Primäre Myelofibrose: Symptome, Diagnose, Behandlung und Prognose

Die primäre Myelofibrose ist eine chronische, klonale maligne Erkrankung des hämatopoetischen Systems, eine Form der myeloproliferativen Neoplasie. Bei dieser Erkrankung initiieren abnorm veränderte Blutstammzellen eine exzessive und abnorme Proliferation, vorwiegend der megakaryozytären und granulozytären Zelllinien, während das Knochenmark allmählich durch Retikulin- und Kollagenfibrose ersetzt wird. Gleichzeitig verlagert sich die Hämatopoese über das Knochenmark hinaus, vorwiegend in Milz und Leber, was zu extramedullärer Hämatopoese und Splenomegalie führt. [1]

Diese Erkrankung lässt sich nicht einfach auf eine „Knochenmarksvernarbung“ reduzieren. Neuere Studien betonen, dass die Ursache nicht allein in der Fibrose liegt, sondern in einem komplexen, entzündlich-klonalen Prozess mit Hyperaktivierung des JAK/STAT-Signalwegs, exzessiver Zytokinproduktion, Akkumulation atypischer Megakaryozyten und fortschreitender Umgestaltung des Knochenmarkmilieus. Daher manifestiert sich die primäre Myelofibrose nicht nur mit Anämie und Milzvergrößerung, sondern auch mit systemischen Symptomen, thrombohämorrhagischen Komplikationen und dem Risiko einer Transformation in eine akute myeloische Leukämie. [2]

Die moderne Diagnose und Behandlung der primären Myelofibrose haben sich deutlich verändert. Heute wird die Erkrankung nicht nur anhand klinischer und morphologischer Merkmale, sondern auch mittels molekularer Profilierung, Zytogenetik und Prognosescores beurteilt. Mehrere Januskinase-Inhibitoren haben sich als Behandlungsoptionen etabliert, und die allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation ist nach wie vor die einzige potenziell kurative Therapie für einige Hochrisikopatienten. [3]

Hauptmerkmal	Was bedeutet das?
Krankheitsart	Myeloproliferative Neoplasie
Der Hauptprozess	Klonale Proliferation mit Knochenmarkfibrose
Ein häufiges Ergebnis	Anämie, Splenomegalie, systemische Symptome
Biologische Grundlage	Aktivierung des JAK-STAT-Signalwegs und Zytokin-Entzündung
Eine potenziell heilende Methode	allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation

Die Tabelle fasst die grundlegenden Eigenschaften der Krankheit zusammen. [4]

Kodierung gemäß ICD-10 und ICD-11

In der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) wird die primäre Myelofibrose üblicherweise mit D47.4 – Osteomyelitis – kodiert. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und andere Referenzsysteme führen die chronische idiopathische Myelofibrose, die Myelofibrose mit myeloider Metaplasie und die megakaryozytäre Myelofibrose explizit auf. Dies ist für die Praxis von Bedeutung, da sich dieser Code spezifisch auf die klassische primäre Myelofibrose bezieht und nicht auf sekundäre fibrotische Veränderungen des Knochenmarks anderer Genese. [5]

Die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-11) enthält bereits einen spezifischen Code, 2A20.2, für die primäre Myelofibrose. Dieser Code umfasst die chronische idiopathische Myelofibrose, die Myelofibrose mit myeloider Metaplasie und die agnogene myeloide Metaplasie. Dadurch ist die ICD-11 für die moderne Onkohämatologie praktischer und genauer, da die Erkrankung als eigenständige Nomenklatur innerhalb der myeloproliferativen Neoplasien definiert ist. [6]

Einstufung	Code	Name
Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision	D47.4	Osteomyelofibrose
Internationale Klassifikation der Krankheiten, 11. Revision	2A20.2	Primäre Myelofibrose

Die Tabelle gibt die am häufigsten verwendeten Operationscodes für diese Krankheit wieder.[7]

Epidemiologie

Die primäre Myelofibrose ist eine seltene Erkrankung. Laut einer Übersichtsarbeit von StatPearls und anderen klinischen Quellen liegt die Inzidenz schätzungsweise zwischen 0,8 und 2,1 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr, und das durchschnittliche Alter bei der Diagnose beträgt etwa 67 Jahre. Dies bedeutet, dass die Erkrankung überwiegend ältere Menschen betrifft, obwohl sie auch in jüngerem Alter auftreten kann. [8]

Orphanet schätzt die Prävalenz der primären Myelofibrose auf 1 bis 9 Fälle pro 100.000 Einwohner. Dies ist für die klinische Praxis von Bedeutung, da die Seltenheit der Erkrankung häufig zu Verzögerungen bei der Diagnosestellung führt: Unspezifische Symptome werden oft fälschlicherweise als Folgen einer Anämie, chronischen Entzündung oder anderer hämatologischer Erkrankungen interpretiert, insbesondere in frühen Stadien. [9]

Die epidemiologische Bedeutung der Erkrankung wird nicht nur durch ihre Seltenheit, sondern auch durch ihren Schweregrad bestimmt. Aktuellen Übersichtsarbeiten zufolge birgt die primäre Myelofibrose ein signifikantes Risiko für Progression, infektiöse Komplikationen, Thrombosen, Blutungen und leukämische Transformation. Neuere Beobachtungen deuten zudem darauf hin, dass sich die Überlebensrate von Patienten mit Myelofibrose in den letzten Jahren verbessert hat, vermutlich aufgrund einer besseren Erkennung der Erkrankung, einer intensiveren supportiven Therapie und der Einführung von Januskinase-Inhibitoren. Dennoch bleibt die Erkrankung klinisch schwerwiegend. [10]

Epidemiologischer Indikator	Ungefährer Wert
Morbidität	0,8 bis 2,1 Fälle pro 100.000 Einwohner pro Jahr
Durchschnittsalter bei der Diagnose	etwa 67 Jahre alt
Prävalenz	1-9 Fälle pro 100.000 Einwohner
Art der Erkrankung	Eine seltene, chronische, fortschreitende bösartige Erkrankung

Die Tabelle fasst die wichtigsten epidemiologischen Daten zusammen. [11]

Gründe

Die genaue primäre Ursache der Erkrankung, d. h. ein einzelner externer Auslöser, ist noch nicht vollständig geklärt. Aktuelle Studien betonen, dass es sich bei der primären Myelofibrose um eine klonale Erkrankung der hämatopoetischen Stammzellen handelt, die auf erworbenen somatischen Mutationen beruht und nicht um eine klassische entzündliche oder infektiöse Erkrankung. Das heißt, die Erkrankung beginnt mit einer genetisch veränderten Blutzelle, die einen Wachstumsvorteil erlangt und eine abnorme Hämatopoese auslöst. [12]

Die wichtigsten sind die sogenannten Treibermutationen. Bei Patienten mit primärer Myelofibrose findet sich in etwa 50–60 % der Fälle eine JAK2-Mutation, in etwa 25–30 % eine CALR-Mutation, in etwa 5 % eine MPL-Mutation und in etwa 5–10 % eine dreifach negative Variante, bei der keine der drei Hauptmutationen nachgewiesen wird. Diese genetischen Ereignisse führen zu einer anhaltenden Aktivierung des JAK/STAT-Signalwegs und fördern die klonale Proliferation. [13]

Zusätzliche Mutationen, wie beispielsweise in ASXL1, EZH2, SRSF2, IDH1, IDH2, U2AF1 und anderen Genen, tragen nicht nur zur Biologie der Erkrankung bei, sondern verschlechtern auch die Prognose. Aktuelle molekulare Übersichtsarbeiten betonen, dass die Kombination aus Treiber- und zusätzlichen Mutationen maßgeblich die Progressionsrate, das Transformationsrisiko und die Einordnung des Patienten in moderne Prognosemodelle bestimmt. [14]

Risikofaktoren

Einige Risikofaktoren stehen nicht im Zusammenhang mit der Mutation selbst, sondern mit der allgemeinen Wahrscheinlichkeit, an myeloproliferativen Neoplasien zu erkranken. In der Literatur wird ein Zusammenhang mit dem Alter sowie ein möglicherweise erhöhtes Risiko durch hohe Dosen ionisierender Strahlung und Benzolbelastung beschrieben. Diese Faktoren erklären jedoch nicht die Mehrzahl der Fälle und erlauben keine Vorhersage des Krankheitsverlaufs bei einem bestimmten Individuum. [15]

Vorbestehende myeloproliferative Erkrankungen spielen eine besondere Rolle, dies gilt jedoch nur für die sekundäre, nicht für die primäre Myelofibrose. Für diesen Artikel ist es wichtig zu betonen, dass die Diagnose einer primären Myelofibrose gestellt wird, wenn Fibrose und klonale Myeloproliferation ohne zuvor dokumentierte essentielle Thrombozythämie oder Polycythaemia vera auftreten. Dies ist für die korrekte Klassifizierung der Erkrankung unerlässlich. [16]

Zu den Faktoren, die zu einem ungünstigen Krankheitsverlauf beitragen, zählen Alter, Anämie, Allgemeinsymptome, zirkulierende Blasten, ein ungünstiger Karyotyp, Transfusionsabhängigkeit und Hochrisiko-Mutationen. Diese Faktoren verursachen die Erkrankung nicht, verschlechtern aber die Prognose und beeinflussen die Behandlungsentscheidungen, einschließlich der Frage einer Transplantation. [17]

Faktorengruppe	Beispiele
Mögliche Risikofaktoren für das Auftreten	Alter, hohe Strahlenbelastung, Benzol
Molekulare Grundlagen der Krankheit	JAK2-, CALR-, MPL- und weitere Mutationen
Faktoren eines ungünstigen Verlaufs	Anämie, Vergiftungssymptome, zirkulierende Blasten, ungünstiger Karyotyp, Hochrisikomutationen

Die Tabelle hilft dabei, Risikofaktoren für das Auftreten der Erkrankung und Faktoren mit ungünstiger Prognose zu unterscheiden. [18]

Pathogenese

Die Pathogenese beruht auf einer klonalen Mutation in einer hämatopoetischen Stammzelle, die zu einer konstitutiven Aktivierung des JAK-STAT-Signalwegs führt. Dies löst die autonome Proliferation von myeloiden Zellen, insbesondere atypischen Megakaryozyten, aus. Letztere werden zu einer wichtigen Quelle von Zytokinen und Wachstumsfaktoren, die Entzündungen, die Umgestaltung des Knochenmarkstromas und Fibrose fördern. [19]

Allmählich verstärken sich Retikulin- und anschließend Kollagenfibrose im Knochenmark, es entwickelt sich Osteosklerose, und die normale Blutbildung wird unterdrückt. Als Reaktion darauf aktiviert der Körper die extramedulläre Blutbildung, und Blutzellen beginnen sich in Milz, Leber und anderen Organen zu bilden. Hier haben Splenomegalie, Hepatomegalie und eine Reihe systemischer Manifestationen der Erkrankung ihren Ursprung. [20]

Aktuelle Studien betonen ebenfalls die Rolle chronischer Entzündungen. Überschüssige Zytokine sind die Ursache für Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Fieber, Juckreiz, Kachexie und schwere Asthenie. Daher ist die primäre Myelofibrose sowohl eine klonale als auch eine entzündliche Erkrankung. [21]

Symptome

Das klassische klinische Bild umfasst Splenomegalie, Anämie, Leukoerythroblastose im peripheren Blut und Tränenzellen im Blutausstrich. Eine Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2025 identifizierte diese Merkmale explizit als klassisch für die Erkrankung. Im Verlauf der Erkrankung kommen Zytopenien, eine erhöhte Infektanfälligkeit und Blutungen hinzu. [22]

Die subjektiven Beschwerden sind sehr vielfältig. Patienten berichten häufig von Schwäche, starker Müdigkeit, Atemnot bei Belastung, frühem Sättigungsgefühl, Schweregefühl und Schmerzen im linken Oberbauch, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Juckreiz, Knochenschmerzen und Fieber. Ein erheblicher Teil dieser Symptome ist nicht nur auf den Tumor selbst, sondern auch auf eine durch Zytokine ausgelöste Entzündung und eine massive Milzvergrößerung zurückzuführen. [23]

Im Frühstadium, insbesondere im präfibrotischen Stadium, kann die Erkrankung weniger schwerwiegend verlaufen und sogar zufällig im Rahmen einer Blutuntersuchung oder einer vergrößerten Milz bei einer Routineuntersuchung festgestellt werden. Schreitet die Erkrankung jedoch zum fibrotischen Stadium fort, verschlimmern sich die Symptome und die Lebensqualität nimmt deutlich ab. [24]

Häufige Erscheinungsformen	Was steckt hinter dem Symptom?
Schwäche und Kurzatmigkeit	Anämie
Frühes Sättigungsgefühl und Schweregefühl im Magen	Vergrößerte Milz
Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Fieber	Zytokin-Entzündung
Blutungen und Infektionen	Progressive Zytopenien
Knochen- und Bauchschmerzen	Extramedulläre Hämatopoese und Splenomegalie

Die Tabelle zeigt, dass die Symptome der primären Myelofibrose durch mehrere Mechanismen gleichzeitig hervorgerufen werden. [25]

Klassifizierung, Formen und Stadien

Moderne Klassifikationen unterteilen die primäre Myelofibrose in präfibrotische (frühe) und manifest fibrotische Formen. Die präfibrotische Form ist durch eine atypische Megakaryozytenproliferation und minimale oder fehlende Fibrose gekennzeichnet, während das fibrotische Stadium durch eine Retikulin- oder Kollagenfibrose Grad 2 oder 3 charakterisiert ist. Die präfibrotische Form hat eine günstigere Prognose, kann aber mit einer essentiellen Thrombozythämie verwechselt werden. [26]

Die Diagnose beider Formen erfordert die Erfüllung aller drei Hauptkriterien und mindestens eines Nebenkriteriums, die in zwei aufeinanderfolgenden Untersuchungen bestätigt werden müssen. Zu den Hauptkriterien zählen die Knochenmarkmorphologie, das Vorhandensein eines klonalen Markers und der Ausschluss anderer myeloischer Erkrankungen. Zu den Nebenkriterien gehören Anämie, Leukozytose, palpable Splenomegalie, erhöhte Laktatdehydrogenase und, bei der fibrotischen Form, zusätzliche Leukoerythroblastose. [27]

Die einzelnen Stadien des Krankheitsverlaufs werden separat beurteilt. Eine Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2025 erwähnt Akzelerationsphasen mit 10–19 % Blasten und eine Blastenphase mit 20 % oder mehr Blasten, die im Wesentlichen der leukämischen Transformation entspricht. Dies ist einer der ungünstigsten Verläufe der Krankheitsentwicklung. [28]

Variante der Krankheit	Hauptmerkmale
Präfibrotische primäre Myelofibrose	Atypische Megakaryozyten, Fibrose nicht höher als Grad 1
Fibrotische primäre Myelofibrose	Retikulin- oder Kollagenfibrose Grad 2 oder 3
Beschleunigungsphase	10–19 % Explosionen
Explosionsphase	20 % oder mehr Explosionen

Die Tabelle zeigt die wichtigsten klinischen und morphologischen Formen und Stadien des Krankheitsverlaufs. [29]

Komplikationen und Folgen

Die primäre Myelofibrose birgt neben Anämie und einer vergrößerten Milz weitere Risiken. Zu den schwerwiegenden Komplikationen zählen Thrombosen, Blutungen, Infektionen, schwere Kachexie, portale Hypertension, eine ausgeprägte symptomatische Splenomegalie, die Notwendigkeit regelmäßiger Bluttransfusionen und ein fortschreitendes Knochenmarksversagen. All dies führt zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität und des Funktionsstatus. [30]

Die Transformation in eine akute myeloische Leukämie ist besonders gefährlich. Eine Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2025 schätzte das Risiko einer leukämischen Transformation bei primärer Myelofibrose auf etwa 20 %, deutlich höher als bei essentieller Thrombozythämie und Polycythaemia vera. Sie ist eine der Haupttodesursachen bei einigen Patienten mit langjähriger Erkrankung. [31]

Schließlich kann die Therapie selbst auch mit Komplikationen verbunden sein. Januskinase-Inhibitoren können Zytopenien verschlimmern und das Infektionsrisiko erhöhen, eine Splenektomie birgt das Risiko von Thrombosen und postoperativen Komplikationen, und eine Transplantation ist mit hoher Toxizität und Graft-versus-Host-Reaktion assoziiert. Daher erfordern Behandlungsentscheidungen stets eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken. [32]

Wann sollte man einen Arzt aufsuchen?

Sie sollten einen Arzt aufsuchen, wenn bei Ihnen eine Kombination aus unerklärlicher Schwäche, fortschreitender Anämie, durch die Milz bedingter Bauchaufblähung, frühem Sättigungsgefühl, anhaltendem Nachtschweiß, unerklärlichem Gewichtsverlust, anhaltendem leichtem Fieber, Blutungen oder häufigen Infektionen auftritt. Diese Symptome sind nicht spezifisch für Myelofibrose, erfordern aber bei Fortbestehen eine umfassende hämatologische Untersuchung. [33]

Eine dringende Konsultation ist besonders wichtig bei schwerer Atemnot, starken Schmerzen im linken Oberbauch, einer ausgeprägten Milzvergrößerung, Thrombose, signifikanter Blutung, Fieber mit Zytopenie oder Anzeichen einer Blastenkrise, wie z. B. einer raschen Verschlechterung der Blutwerte und zunehmender Intoxikation. [34]

Diagnostik

Die Diagnose beginnt mit einem kompletten Blutbild und einem peripheren Blutausstrich. Die primäre Myelofibrose ist in den frühen Stadien durch Anämie, Anisozytose und Poikilozytose, Tränenerythrozyten, Leukoerythroblastose und gelegentlich Leukozytose oder Thrombozytose gekennzeichnet, gefolgt von Thrombozytopenie und anderen Zytopenien. Erhöhte Laktatdehydrogenase-Werte zählen ebenfalls zu den Nebenkriterien der Diagnose. [35]

Der nächste obligatorische Schritt ist eine Knochenmarkstanze mit morphologischer Beurteilung. Diese ermöglicht die Identifizierung charakteristischer Megakaryozytenatypien, die Beurteilung der Knochenmarkzellularität, des Fibrosegrades und die Differenzierung zwischen präfibrotischer und fibrotischer Form. Die aktuellen Kriterien der Weltgesundheitsorganisation und der Internationalen Konsensusklassifikation fordern genau diese morphologische Überprüfung. [36]

Parallel dazu werden molekulargenetische Tests auf JAK2-, CALR- und MPL-Mutationen durchgeführt. Falls erforderlich, erfolgt eine erweiterte Sequenzierung, um nach weiteren klonalen Mutationen zu suchen, darunter ASXL1, EZH2, SRSF2, IDH1, IDH2, U2AF1 und andere. Dies ist nicht nur zur Bestätigung der Klonität, sondern auch zur Beurteilung der Prognose und zur Entscheidung über eine Transplantation notwendig. [37]

Karyotypisierung, Beurteilung der Milz- und Lebergröße, häufig mittels Ultraschall, sowie die klinische Beurteilung der Allgemeinsymptome sind ebenfalls obligatorisch. Zur Prognose werden das Internationale Prognostische System, das Dynamische Internationale Prognostische System, ein System, das um Karyotyp und Transfusionsabhängigkeit ergänzt wird, und bei jüngeren Patienten, die eine Intensivtherapie benötigen, moderne, molekulargenetisch erweiterte Scores verwendet. [38]

Bei Verdacht auf eine Transplantation oder bei Vorliegen eines Hochrisikoverlaufs erfolgt eine gründliche Beurteilung von Begleiterkrankungen, Infektionsstatus, Spendersuche und Transplantationsrisiko. Dies ist nicht mehr nur ein diagnostischer, sondern ein therapeutischer und strategischer Schritt, da er darüber entscheidet, ob der Patient für einen potenziell kurativen Ansatz in Frage kommt. [39]

Diagnostisches Stadium	Wonach suchen sie?
Allgemeiner Bluttest und Blutausstrich	Anämie, Tränenerythrozyten, Leukoerythroblastose, Zytopenien
Laktatdehydrogenase	Biochemischer Marker der Krankheitsaktivität
Knochenmarkstrepanbiopsie	Megakaryozytenmorphologie und Fibrosegrad
Molekulartests	JAK2-, CALR-, MPL- und weitere Mutationen
Zytogenetik	Ungünstiger oder sehr risikoreicher Karyotyp
Organvisualisierung	Größen von Milz und Leber
Prognostische Skalen	Risikobewertung und Wahl der Taktik

Die Tabelle spiegelt die moderne, schrittweise Diagnose der Krankheit wider. [40]

Differenzialdiagnose

Die schwierigste Differenzialdiagnose besteht zwischen essentieller Thrombozythämie und Polycythaemia vera, insbesondere bei der präfibrotischen Form. Neuere Übersichtsarbeiten betonen, dass eine präfibrotische primäre Myelofibrose fälschlicherweise als essentielle Thrombozythämie interpretiert werden kann, wenn keine vollständige morphologische Beurteilung des Knochenmarks erfolgt. [41]

Auch eine BCR-ABL1-positive chronische myeloische Leukämie, eine myelodysplastische Erkrankung mit Fibrose, andere myeloische Neoplasien und eine reaktive Knochenmarkfibrose müssen ausgeschlossen werden. Ein Review aus dem Jahr 2025 betont ausdrücklich, dass die Diagnosekriterien den Ausschluss dieser Erkrankungen vor der Diagnose einer primären Myelofibrose erfordern. [42]

Zusätzliche Komplexität entsteht durch sekundäre Formen der Myelofibrose, die nach einer essentiellen Thrombozythämie oder Polycythaemia vera auftreten. Eine Vorgeschichte mit einer bereits diagnostizierten myeloproliferativen Erkrankung ist hierbei von entscheidender Bedeutung, da sich der Klassifizierungsansatz und einige Prognosemodelle unterscheiden. [43]

Behandlung

Die Behandlung der primären Myelofibrose erfolgt stets individuell anhand von vier Schlüsselparametern: dem Progressionsrisiko, dem Schweregrad der Symptome, dem Vorliegen einer Anämie und Thrombozytopenie sowie der Eignung des Patienten für eine allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation. Aktuelle Übersichtsarbeiten betonen, dass die meisten verfügbaren Medikamente primär palliativ wirken und Splenomegalie, Symptome und Zytopenien reduzieren, die Erkrankung jedoch nicht vollständig heilen. Die allogene Transplantation bleibt die einzige potenziell kurative Therapie. [44]

Bei einigen Patienten, insbesondere solchen mit der präfibrotischen Form, niedrigem Risiko und fehlenden ausgeprägten Symptomen, ist ein abwartendes Vorgehen oder ein minimalinvasiver Ansatz mit regelmäßiger Überwachung, Blutuntersuchungen und Beurteilung des Thrombose- und Progressionsrisikos akzeptabel. Neuere Publikationen aus dem Jahr 2025 betonen, dass es keinen einheitlichen Standard für eine frühzeitige aggressive Behandlung der asymptomatischen präfibrotischen Form gibt und der Ansatz individuell angepasst werden sollte. [45]

Bei Vorliegen von Splenomegalie, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Fieber, Juckreiz oder schwerer Asthenie bilden Januskinase-Inhibitoren die Basis der medikamentösen Therapie. Derzeit stehen Ruxolitinib, Fedratinib, Momelotinib und Pacritinib zur Verfügung. Die Wahl des jeweiligen Wirkstoffs hängt primär von der Thrombozytenzahl, dem Schweregrad der Anämie, der Vortherapie und der Verträglichkeit ab. [46]

Ruxolitinib ist nach wie vor das am besten untersuchte Medikament und für viele Patienten die erste Wahl zur Behandlung der Splenomegalie und der Allgemeinsymptome. Aktuelle Studien zeigen, dass ein früherer Therapiebeginn mit Ruxolitinib mit einem besseren Ansprechen der Milz und der Symptome einhergeht, während ein späterer Therapiebeginn, Transfusionsabhängigkeit und schwere Zytopenien die Wahrscheinlichkeit eines Ansprechens verringern. Das Medikament kann zudem Anämie und Thrombozytopenie verschlimmern, insbesondere zu Beginn der Behandlung. [47]

Fedratinib gilt als wichtige Behandlungsoption sowohl in der Erstlinientherapie als auch nach Therapieversagen mit Ruxolitinib. Laut Studien aus dem Jahr 2025 führt es bei einigen Patienten nach vorheriger Behandlung mit Ruxolitinib zu einer signifikanten Reduktion des Milzvolumens und der Symptome. Bei der Verordnung ist besonders auf gastrointestinale Nebenwirkungen und die Überwachung des Thiaminspiegels aufgrund des Risikos einer Wernicke-Enzephalopathie zu achten. [48]

Momelotinib nimmt bei Patienten mit Anämie eine besondere Stellung ein. Durch die Hemmung von JAK1, JAK2 und ACVR1 reduziert es nicht nur die Milzgröße und die Symptome, sondern kann auch den Hämoglobinwert verbessern und den Transfusionsbedarf senken. Aktuelle Übersichtsarbeiten und Daten aus der klinischen Praxis unterstreichen seinen entscheidenden Vorteil – seine antianämische Wirkung – und machen es daher besonders wertvoll für Patienten mit Myelofibrose in Kombination mit Transfusionsabhängigkeit oder einem starken Hämoglobinabfall. [49]

Pacritinib ist besonders wichtig für Patienten mit schwerer Thrombozytopenie. Im Jahr 2022 wurde es für Erwachsene mit intermediärer oder Hochrisiko-Myelofibrose und einer Thrombozytenzahl unter 50 × 10⁹/l zugelassen. Studien aus dem Jahr 2025 bestätigen seine Bedeutung bei Patienten mit schwerer Zytopenie, bei denen andere JAK-Inhibitoren oft schwer in wirksamen Dosen anzuwenden sind. Das Nebenwirkungsprofil, einschließlich gastrointestinaler Nebenwirkungen, erfordert jedoch eine engmaschige Überwachung. [50]

Die Behandlung der Anämie bei primärer Myelofibrose stellt weiterhin eine Herausforderung dar. Traditionell werden Erythropoese-stimulierende Substanzen, Danazol, Kortikosteroide, Immunmodulatoren und Transfusionen eingesetzt, die Therapieerfolge sind jedoch oft unvollständig und von kurzer Dauer. Ein Review aus dem Jahr 2025 hob hervor, dass die Anämie mit verschiedenen Mechanismen zusammenhängt, darunter Knochenmarkfibrose, Hypersplenismus, erhöhte Hepcidinwerte und Myelosuppression als Folge bestimmter Medikamente. [51]

Bei Patienten ohne schwere Anämie, aber mit ausgeprägten hyperproliferativen Manifestationen, kann Hydroxyharnstoff eingesetzt werden. Aktuelle Studien zeigen, dass er die Milzgröße reduzieren und den hyperproliferativen Phänotyp kontrollieren kann, jedoch ist sein Einsatz durch das Risiko einer Myelosuppression begrenzt. Interferone werden in einigen frühen oder präfibrotischen Fällen diskutiert, haben sich aber bei primärer Myelofibrose nicht im gleichen Maße als Standardtherapie etabliert wie bei der Polycythaemia vera. [52]

Bei medikamentenresistenter massiver Milzvergrößerung, starken Schmerzen, portaler Hypertension oder schwerer Transfusionsabhängigkeit kann eine Splenektomie erwogen werden. Dieser Eingriff ist nicht routinemäßig und mit einem signifikanten Komplikationsrisiko, einschließlich Thrombose, verbunden. In ausgewählten Fällen, insbesondere vor einer Transplantation und nach Versagen von Januskinase-Inhibitoren, wird auch eine Strahlentherapie der Milz als palliative Maßnahme in Betracht gezogen. [53]

Die allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation ist nach wie vor die einzige Option, die eine Heilung verspricht. Die aktuellen Leitlinien der Europäischen Gruppe für Knochenmarktransplantation und des Europäischen Leukämienetzwerks betonen, dass die Auswahl der Transplantationskandidaten auf einer Kombination aus Alter, Begleiterkrankungen, Risiko gemäß Prognosemodellen, Mutationsprofil und klinischer Aggressivität der Erkrankung basiert. Für Hochrisikopatienten gilt dieses Verfahren als Standard, sofern sie körperlich für den Eingriff geeignet sind. [54]

Neue und potenziell krankheitsmodifizierende Therapieansätze zeichnen sich ab. Übersichtsarbeiten aus dem Jahr 2025 diskutieren Pelabrezib, Navitoclax, Imetelstat, Bomedemstat, Lupstatercept, Elritercept, DISC-0974 und weitere Medikamente, die auf Symptome, Anämie, klonale Belastung und sogar Fibrose-Regression abzielen. Die meisten dieser Wirkstoffe befinden sich jedoch noch in der Erprobung oder sind noch nicht als Standardtherapie etabliert. Daher sollten sie eher als vielversprechende denn als obligatorische Behandlungsoptionen betrachtet werden. [55]

Klinische Situation	Die typischste Vorgehensweise
Geringes Risiko, wenige Symptome	Beobachtung und individualisierte Taktiken
Splenomegalie und systemische Symptome	Januskinase-Inhibitoren
Schwere Anämie	Momelotinib, Transfusionen, Anämie-Unterstützung
Schwere Thrombozytopenie	Pacritinib
Ruxolitinib-Versagen	Fedratinib, Momelotinib, Pacritinib und andere individuelle Lösungen
Hohes Risiko und Eignung für eine intensive Behandlung	allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation
Refraktäre massive Milz	Splenektomie oder palliative Bestrahlung in ausgewählten Fällen

Die Tabelle spiegelt nicht alle Nuancen wider, sondern die allgemeine Logik der Therapiewahl anhand eines klinischen Szenarios. [56]

Verhütung

Es gibt keine spezifische Primärprävention für die primäre Myelofibrose. Die genaue Ursache der Erkrankung ist nicht geklärt, weshalb es unmöglich ist, ein Programm zu entwickeln, das ihre Prävention garantieren würde. Die medizinisch korrekteste Formulierung ist, dass es sich um eine seltene klonale Erkrankung mit wenigen bekannten extrinsischen Risikofaktoren handelt. [57]

Der praktische Schwerpunkt verlagert sich auf die Sekundärprävention von Komplikationen. Dazu gehören die Früherkennung der Erkrankung, die Behandlung der Anämie, die Vorbeugung von Infektionen und Blutungen, die Symptomkontrolle, die rechtzeitige Beurteilung der Transplantationsfähigkeit sowie die Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren und des Rauchens, was angesichts des Thromboserisikos bei myeloproliferativen Neoplasien besonders wichtig ist. [58]

Vorhersage

Die Prognose der primären Myelofibrose ist sehr variabel. Eine Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2025 schätzte das mediane Gesamtüberleben in historischen Kohorten auf etwa 9,2 Jahre, die tatsächliche Überlebenszeit variiert jedoch stark in Abhängigkeit von Alter, Symptomen, Anämie, zirkulierenden Blasten, Karyotyp und Mutationsprofil. Dies ist einer der Gründe, warum in der modernen Praxis so stark auf Prognosescores zurückgegriffen wird. [59]

Das klinische internationale Prognosesystem berücksichtigt Alter, Hämoglobinwert, Leukozytenzahl, Blastenanteil und Allgemeinsymptome. Das dynamische internationale System gewichtet Hämoglobinwerte unter 10 Gramm pro Deziliter doppelt und kann im gesamten Krankheitsverlauf angewendet werden. Ein System, das Karyotyp und Transfusionsabhängigkeit einbezieht, verfeinert die Risikobewertung zusätzlich. Moderne molekulare Modelle berücksichtigen außerdem Mutationen und Zytogenetik. [60]

Zu den ungünstigen Bedingungen zählen das Fehlen von CALR Typ 1 oder einer ähnlichen Variante, das Vorliegen von Mutationen in ASXL1, SRSF2, U2AF1 Q157 sowie ein ungünstiger oder sehr risikoreicher Karyotyp. Diese Daten bilden die Grundlage für genetisch orientierte Modelle, die heute bei der Entscheidung über eine Transplantation und deren Zeitpunkt helfen. [61]

Trotz der Schwere der Erkrankung hat sich die Prognose in den letzten Jahren verbessert. Dies wird auf bessere Diagnostik, eine differenziertere supportive Therapie, Januskinase-Inhibitoren und einen umsichtigeren Einsatz von Transplantationen zurückgeführt. Bei Hochrisikopatienten kann die Erkrankung jedoch weiterhin rasch fortschreiten, einschließlich des Übergangs in die Blastenkrise und die akute myeloische Leukämie. [62]

Prognostischer Faktor	Auswirkungen auf das Ergebnis
Anämie	Verschlechtert die Prognose
Konstitutionelle Symptome	die Prognose verschlechtern
Zirkulierende Explosionen	das Risiko einer Progression erhöhen
Ungünstiger Karyotyp	Verringert die Überlebensrate
Hohes molekulares Risiko	Verschlechtert die Prognose und beeinflusst die Entscheidung über eine Transplantation.
CALR Typ I oder eine ähnliche Variante	Üblicherweise verbunden mit einer günstigeren Prognose

Die Tabelle fasst vereinfacht die wichtigsten Faktoren zusammen, die die Lebenserwartung und das Progressionsrisiko beeinflussen. [63]

Häufig gestellte Fragen

Ist die primäre Myelofibrose eine Blutkrebsart oder lediglich eine Knochenmarkfibrose?
Es handelt sich um eine maligne myeloproliferative Neoplasie, und die Knochenmarkfibrose ist eines ihrer wichtigsten morphologischen Merkmale, aber nicht die gesamte Erkrankung. [64]

Beginnt die Erkrankung immer mit einer ausgeprägten Fibrose?
Nein. Es gibt eine präfibrotische Form, in der keine oder nur eine minimale Fibrose vorliegt, die Erkrankung aber bereits besteht und fortschreiten kann. [65]

Lässt sich die Krankheit mit Tabletten heilen?
Moderne Medikamente lindern bei einigen Patienten wirksam Symptome, Anämie und Milzvergrößerung, doch die einzige potenziell heilende Methode bleibt die allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation. [66]

Warum ist eine Knochenmarkbiopsie notwendig, wenn bereits eine JAK2- oder CALR-Mutation vorliegt?
Weil eine Mutation allein keine primäre Myelofibrose bestätigt. Die Diagnose erfordert eine morphologische Beurteilung der Megakaryozyten, der Zellzahl und des Fibrosegrades sowie den Ausschluss anderer myeloischer Erkrankungen. [67]

Warum ist die Milz bei dieser Erkrankung so wichtig?
Weil bei einer Unterdrückung der Blutbildung im Knochenmark der Körper die Blutproduktion teilweise in die Milz verlagert. Dies führt zu einer Vergrößerung, Schmerzen, vorzeitigem Sättigungsgefühl und einer Verschlechterung der Lebensqualität. [68]

Benötigen alle Patienten eine Transplantation?
Nein. Eine Transplantation wird primär bei Hochrisikopatienten und solchen, die eine intensive Behandlung tolerieren, in Betracht gezogen. Bei einigen Patienten mit einem weniger aggressiven Verlauf sind medikamentöse und unterstützende Therapie vorzuziehen. [69]

Wichtigste Erkenntnisse von Experten

Ayyalev Tefferi, MD, Hämatologe an der Mayo Clinic, zählt zu den meistzitierten Forschern auf dem Gebiet der myeloproliferativen Neoplasien, einschließlich der primären Myelofibrose. Das offizielle Profil der Mayo Clinic hebt hervor, dass sich seine Arbeit auf die Pathophysiologie, den natürlichen Verlauf und die Behandlung dieser Erkrankungen konzentriert. Seine zentrale praktische These lässt sich wie folgt formulieren: Die primäre Myelofibrose sollte nicht nur anhand des Fibrosegrades, sondern auch anhand ihres Mutationsprofils beurteilt werden, da dieses zunehmend die Prognose und die Wahl der Behandlungsstrategie bestimmt. [70]

Claire Harrison ist Professorin für myeloproliferative Neoplasien und klinische Direktorin am Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust in London. In ihrem offiziellen Profil sind Myelofibrose, klinische Studien, Thrombose und Krankheitsverlauf explizit als Forschungsschwerpunkte aufgeführt. Ihre praxisorientierte These ist besonders relevant für die tägliche Hämatologie: Die Behandlung der Myelofibrose sollte sich nicht nur auf das Überleben, sondern auch auf die Symptomkontrolle, die Milzerkrankung, die Anämie und die Lebensqualität konzentrieren, da diese Parameter den täglichen Zustand eines Patienten bestimmen. [71]

Nikolaus Kröger ist Professor und Leiter der Abteilung für Stammzelltransplantation am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Er zählt zu den führenden europäischen Experten für Transplantation bei Myelofibrose und ist Hauptautor der aktualisierten Leitlinien der Europäischen Knochenmarktransplantationsgruppe und des Europäischen Leukämienetzwerks. Seine zentrale These lautet, dass eine Transplantation bei Hochrisikopatienten nicht unnötig verzögert werden sollte, da sie nach wie vor die einzige potenziell kurative Therapieoption darstellt und eine späte Überweisung dem Patienten diese Chance nehmen könnte. [72]