Portosystemische Enzephalopathie: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Die portosystemische Enzephalopathie ist ein reversibles psychoneurologisches Syndrom, das sich bei Patienten mit portosystemischem Shunting entwickelt. Die Symptome der portosystemischen Enzephalopathie sind hauptsächlich psychoneurologisch (zum Beispiel Verwirrung, "klatschender" Tremor, Koma). Die Diagnose basiert auf klinischen Anzeichen. Die Behandlung der portosystemischen Enzephalopathie besteht gewöhnlich in der Beseitigung der akuten Ursache, der Einschränkung des Nahrungsproteins und der Verabreichung von oraler Lactulose.

Der Ausdruck "portosystemische Enzephalopathie" spiegelt die Pathophysiologie eines Zustands besser wider als die hepatische Enzephalopathie oder ein hepatisches Koma, aber alle drei Begriffe sind austauschbar.

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Ursachen der portosystemischen Enzephalopathie

Portosystemische Enzephalopathie kann sich entwickeln, wenn fulminante Hepatitis durch virale Infektion, Drogen oder Toxine verursacht, aber es ist eher typisch für eine Leberzirrhose oder anderen chronischen Krankheiten, bei denen erzeugen erhebliche portosystemischen Kollateralen resultierende Portal giperten-sion. Enzephalopathie entwickelt nach portosystemischen Shunts, zum Beispiel nach der Gründung von Anastomosen zwischen der Pfortader und Vena [Portocavaler Anastomose oder transyugulyarnoe intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS)].

Bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung werden akute Enzephalopathie-Episoden in der Regel durch Ursachen ausgelöst, die eliminiert werden können. Die häufigste von diesen sind metabolischem Stress (z.B. Infektion, Elektrolytstörungen, insbesondere Hypokaliämie, Dehydratation, Verwendung von Diuretika), Bedingungen, unter denen erhöht Proteinabsorption aus dem Darm (zum Beispiel gastrointestinale Blutungen, proteinreiche Diät) und nicht-spezifische Mittel, die hemmen CNS (zB Alkohol, Sedativa, Analgetika).

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Pathophysiologie der portosystemischen Enzephalopathie

Der portosystemische Shunt führt zur Aufnahme von Metaboliten im Blutkreislauf, die von der Leber unschädlich gemacht werden müssen und für das Gehirn, insbesondere den Kortex, toxisch sind. Welche Substanzen eine toxische Wirkung auf das Gehirn haben, ist nicht bekannt. Ammoniak spielt eine wichtige Rolle, die das Produkt der Verdauung von Protein ist, aber andere Faktoren [z.B. Veränderungen der zerebralen Benzodiazepin-Rezeptoren und Neurotransmission von Gamma-Aminobuttersäure (GABA)] können auch beitragen. Das Niveau der aromatischen Aminosäuren im Serum ist gewöhnlich hoch und die verzweigtkettigen Aminosäuren sind niedrig, aber diese Verhältnisse verursachen höchstwahrscheinlich keine Enzephalopathie.

Symptome der portosystemischen Enzephalopathie

Symptome und Manifestationen von Enzephalopathie neigen dazu, Fortschritte zu machen. Bis eine moderate Fehlfunktion des Gehirns auftritt, sind normalerweise Anzeichen einer Enzephalopathie impliziert. Eine konstruktive Apraxie, bei der der Patient kein einfaches Muster (z. B. Einen Stern) reproduzieren kann, entwickelt sich früh. Erregung und manisches Syndrom können sich entwickeln, aber nicht unbedingt. Ein charakteristischer "flatternder" Tremor (Asterixis) zeigt sich, wenn der Patient seine Hände mit nach unten gebeugten Handgelenken ausgestreckt hält. Neurologische Störungen sind in der Regel symmetrisch. Neurologische Manifestationen im Koma reflektieren normalerweise bilaterale diffuse hemisphärische Dysfunktion. Anzeichen einer Hirnstammdysfunktion entwickeln sich erst mit dem Fortschreiten des Komas, oft innerhalb weniger Stunden oder Tage vor dem Tod. Ein muffiger, süßlicher Geruch beim Atmen (Lebergeruch aus dem Mund) kann unabhängig vom Stadium der Enzephalopathie beobachtet werden.

Diagnose der portosystemischen Enzephalopathie

Die Diagnose basiert in der Regel auf klinischen Daten, aber eine zusätzliche Untersuchung hilft bei der Formulierung. Eine psychometrische Studie kann unausgesprochene neuropsychiatrische Störungen aufdecken, die helfen, frühe Symptome der Enzephalopathie zu verifizieren. Der Gesamtgehalt an Ammoniak dient als Labormarker für Enzephalopathie, aber diese Analyse ist weder spezifisch noch hochsensitiv und charakterisiert nicht die Schwere der Enzephalopathie. Das EEG zeigt normalerweise eine diffuse Niedrigwellenaktivität selbst bei moderater Enzephalopathie und kann eine ziemlich empfindliche Technik sein, aber es ist nicht spezifisch für frühe Stadien der Enzephalopathie. Eine Liquoruntersuchung ist normalerweise nicht notwendig. Die einzige permanente pathologische Veränderung ist ein moderater Anstieg des Proteins.

Im Falle der Differentialdiagnose sollten andere potenziell potentielle Störungen, die solche Manifestationen verursachen können (z. B. Infektion, Subduralhämatom, Hypoglykämie, Intoxikation), ausgeschlossen werden. Wenn die portosystemische Enzephalopathie bestätigt wird, sollte die Ursache für die Progression angegeben werden.

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Behandlung der portosystemischen Enzephalopathie

In leichten Fällen führt die Beseitigung der Ursache in der Regel zu einer umgekehrten Entwicklung der Enzephalopathie. Die zweite Aufgabe der Therapie ist die Beseitigung von toxischen Verdauungsprodukten aus dem Körper, es wird durch den Einsatz einer Reihe von Methoden erreicht. Der Darm sollte mit einem Einlauf oder häufiger durch Einnahme von Lactulosesirup gereinigt werden, der bei komatösen Patienten zur Durchleitung durch die Sonde verwendet werden kann. Dieses synthetische Disaccharid ist ein osmotischer Reiniger. Es senkt auch den pH-Wert im Dickdarm und reduziert die Bildung von Ammoniak in den Stuhlmassen. Die Anfangsdosis (30-45 ml oral 3 mal am Tag) sollte so angepasst werden, dass der Patient jeden Tag zwei- oder dreimal einen weichen Stuhl hat. Auch Lebensmittelprotein muss eliminiert werden (20-40 g pro Tag für moderate Manifestationen), und der Mangel an Kalorien wird durch Einnahme oder intravenöse Kohlenhydrate kompensiert.

Eine Sedierung verschlimmert die Enzephalopathie und sollte nach Möglichkeit vermieden werden. Bei Koma, das durch fulminante Hepatitis verursacht wird, erhöhen sorgfältige Pflege und eine therapeutische Diät sowie die Vorbeugung und Behandlung von Komplikationen die Überlebenschancen. Glucorticoide in hohen Dosen, Austauschbluttransfusionen und ein Komplex anderer komplexer Maßnahmen, die darauf abzielen, im Blut zirkulierende Toxine zu eliminieren, verbessern im allgemeinen das Ergebnis nicht. Klinische Verschlechterung ist auf die schnelle Entwicklung der Leberinsuffizienz zurückzuführen, und Patienten können nur durch Lebertransplantation gerettet werden.

Andere Behandlungen, einschließlich Levodopa, Bromocriptin, Flumazenil, Natriumbenzoat, verzweigtkettige Aminosäuretransfusionen, basische Aminosäure-Ketoanaloge und Prostaglandine, haben sich als unwirksam erwiesen. Die Ergebnisse der Verwendung komplexer Blutplasma-Filtersysteme (künstliche Leber) sind ermutigend, erfordern jedoch weitere Untersuchungen.

Prognose der portosystemischen Enzephalopathie

Bei chronischen Lebererkrankungen führt die Beseitigung der Ursache der Enzephalopathie in der Regel zu einer Umkehr ohne bleibende neurologische Folgen. Einige Patienten, insbesondere mit portokavalem Shunting oder TIPS, benötigen eine konstante medikamentöse Therapie, selten entwickeln sich irreversible extrapyramidale Störungen oder spastische Paraparesen. Koma (4. Stufe der Enzephalopathie) mit fulminanter Hepatitis ist bei 80% der Patienten trotz Intensivtherapie tödlich; Eine Kombination aus progressivem chronischem Leberversagen und portosystemischer Enzephalopathie ist oft auch tödlich.

Klinische Stadien der portosystemischen Enzephalopathie

Bühne	Kognitive Sphäre und Verhalten	Neuromuskuläre Funktion
0 (subklinisch)	Asymptomatischer Verlust kognitiver Fähigkeiten	Vermisst
1	Schlafstörung; Verletzung der Konzentration; Depression; Angst oder Reizbarkeit	Eine monotone Stimme; Zittern; schlechte Handschrift; konstruktive Apraxie
2	Schläfrigkeit; Orientierungslosigkeit; schlechtes Kurzzeitgedächtnis; Verhaltensstörungen	Ataxie; Dysarthrie; "Flattern" Zittern; Automatismus (Gähnen, Blinzeln, Saugen)
3	Schläfrigkeit; Verwirrung des Bewusstseins; Amnesie; Wut; Paranoia oder anderes seltsames Verhalten	Nystagmus; steife Muskeln; Hyper- oder Hyporeflexie
4	Koma	Erweiterte Schüler; oculocephalische oder oculovestibuläre Reflexe; dezenebrale Pose

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