Porokeratose

Porokeratose ist eine Gruppe von Krankheiten, die durch eine gestörte Verhornung gekennzeichnet sind.

Porokeratose ist eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung. Es wurden mehrere klinische Varianten der Porokeratose beschrieben, die sich in Gruppierung, Menge und Lokalisation der eruptiven Elemente unterscheiden: Porokeratose Mibelli, gekennzeichnet durch einzelne, vorwiegend an den Extremitäten lokalisierte Elemente; oberflächliche disseminierte eruptive Porokeratose Resshigi, gekennzeichnet durch multiple, im Kindesalter auftretende Läsionen; lineare, nävusförmige (oder zosteriforme) Porokeratose, die meist an den Extremitäten auftritt und einem linearen, warzenartigen Nävus ähnelt; disseminierte oberflächliche aktinische Porokeratose, die häufiger bei Erwachsenen nach Sonneneinstrahlung auftritt und an unbedeckten Körperstellen lokalisiert ist; punktförmige Porokeratose, gekennzeichnet durch diffuse Ausschläge an Fingern, Handflächen und Fußsohlen; palmoplantare und disseminierte Porokeratose in Form multipler Ausschläge, zunächst an Handflächen und Fußsohlen, später am Rumpf und den Extremitäten. Es wurden drei weitere Varianten beschrieben: eine diskrete Porokeratose der Fußsohlen mit einzelnen oder mehreren kegelförmigen Papeln, die Plantarwarzen ähneln, eine retikuläre Porokeratose mit erythematösen Ausschlägen in Form eines Netzes, die am Rumpf lokalisiert sind, und eine disseminierte bilaterale hyperkeratotische Variante der Mibelli-Porokeratose.

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Ursachen Porokeratose

Porokeratose ist eine autosomal-dominant vererbte Erbkrankheit mit reduzierter Penetranz. Immungeschwächte Zustände, immunsuppressive Erkrankungen, insbesondere AIDS, und ultraviolette Strahlung können Porokeratose verursachen oder verschlimmern. In den Läsionen wurden Dysplasien unterschiedlichen Schweregrades sowie die Bildung pathologischer Klone von Zellen festgestellt, die empfindlicher auf ultraviolette Strahlung reagieren als die umgebenden begabten Zellen. In kultivierten Fibroblasten wurde eine Instabilität des Chromosoms 3 festgestellt, die das Risiko für die Entwicklung von Hautneoplasien erhöht. In der Literatur finden sich Beschreibungen familiärer Fälle.

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Pathogenese

Im zentralen Teil des Elements befindet sich eine kegelförmige Keratineinstülpung in die Epidermis, die manchmal deren gesamte Dicke bedeckt. Im Zentrum der Einstülpung ist in den Hornmassen eine parakeratotische Säule (Platte) sichtbar – ein charakteristisches Zeichen der Erkrankung. Unter der Säule fehlt die Körnerschicht, aber im Allgemeinen ist diese Schicht verdünnt. In der Dermis - Gefäßerweiterung, perivaskuläre lymphohistozytäre Infiltrate.

Pathomorphologie

Alle beschriebenen klinischen Varianten der Porokeratose weisen das gleiche histologische Bild auf. Das wichtigste histologische Zeichen ist die Bildung einer Hornhautplatte in einer mit Hornhautmassen gefüllten Vertiefung der Epidermis, einer Säule parakeratotischer Zellen. Die Vertiefung kann sich an der Mündung einer Schweißdrüsen, an der Mündung eines Haarfollikels und intrafollikulär befinden. Unter der Säule parakeratotischer Zellen fehlt die Körnerschicht, und es finden sich vakuolisierte dyskeratotische Zellen. In der Epidermis findet sich Hyperkeratose, und um die Hornhautplatte herum werden Akanthose und Papillomatose beobachtet. Eine vakuoläre Degeneration der Zellen der Malpighischen Schicht ist möglich. In der Dermis findet sich unter der Basalmembran ein unspezifisches lymphozytäres Infiltrat mit einzelnen Plasmazellen. Bei der oberflächlichen aktinischen Porokeratose werden neben den beschriebenen Anzeichen eine Ausdünnung der Malpighischen Schicht, eine vakuoläre Degeneration der basalen Epithelzellen und ein oberflächliches streifenförmiges Infiltrat mit basophiler Degeneration des Kollagens beobachtet. N. Inamoto et al. (1984) beobachteten einzelne nekrotische Epithelzellen und eosinophile Spongiose bei Porokeratose. Die Untersuchung mit dem Elektronenmikroskop ergab, dass die Hornplatte aus zwei Arten von Zellen besteht. Einige von ihnen haben eine ähnliche Form wie Stachelzellen und enthalten einen pyknotischen Kern, Bündel von Tonofilamenten unterschiedlicher Dichte, Melanosomen und Reste von Organellen, während andere abgerundet sind, keine Desmosomen aufweisen und in ihrer Struktur dyskeratotischen Zellen ähneln. Entlang der Peripherie der Hornplatte befinden sich flache Zellen, die eine normales Keratin ähnliche Substanz enthalten, sowie organellenähnliche Strukturen mit niedriger Elektronendichte. In den Zellen unter der Hornplatte ist die Zahl der Keratohyalin-Granula und Tonofilamente deutlich reduziert. Unter diesen Zellen befanden sich abgerundete Zellen, deren Struktur den „runden Körpern“ bei der Darier-Krankheit ähnelt. Einige der stacheligen Zellen unter der Hornplatte wurden teilweise oder vollständig zerstört, sie enthalten pyknotische Kerne, Vakuolen, Hetero- und Autophagosomen und Tonofilamente, die entlang der Peripherie der Wand aggregiert sind. Die intraepidermale Zerstörung von Epithelzellen ist pathognomonisch für Porokeratose und kann als diagnostisches Zeichen dienen. An einigen Stellen in der Basalschicht werden interzelluläre Ödeme und eine Verdoppelung der Basalmembran beobachtet. Fibroblasten der Dermis befinden sich ebenfalls in einem Zustand der Dystrophie, einige von ihnen enthalten phagozytierte Kollagenfasern. Es wird eine Dystrophie der Kollagenfasern beobachtet.

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Histogenese

Einigen Autoren zufolge ist die Bildung der Hornplatte das Ergebnis zweier Prozesse: der Zerstörung intraepidermaler Zellen (Apoptose) und Verhornungsstörungen wie Dyskeratose. T. Wade und AB Ackerman (1980) schreiben entzündlichen Veränderungen der Dermis eine wesentliche Bedeutung bei der Bildung der Hornplatte zu, S. Margheseu et al. (1987) führten sie auf Mikrozirkulationsstörungen zurück und R. Heed und P. Leone (1970) schlugen vor, dass die Histogenese der Porokeratose auf dem Auftreten eines Klons veränderter Epithelzellen an der Basis der parakeratotischen Säule beruht, die die Hornplatte bildet. Der Prozess der Zerstörung der Dornzellen wird durch eine gewisse Zunahme der mitotischen Aktivität basaler Epithelzellen kompensiert. Ein Ungleichgewicht zwischen mitotischer Aktivität und Apoptose sowie das Auftreten mutierter Epithelzellen sind die Ursache für Malignität in Porokeratoseherden. Es wurden pathologische DNA-Ploidie und ein neoplastischer Klon in Epidermiszellen festgestellt. Es wurde vermutet, dass Porokeratose nicht nur eine epidermale Anomalie ist. Ihre Entwicklung könnte durch eine Pathologie zweier Keimblätter verursacht werden.

Symptome Porokeratose

Es gibt mehrere klinische Varianten der Porokeratose.

Klinisch sind alle Varianten der Porokeratose durch dasselbe morphologische Element gekennzeichnet – ringförmige Plaques unterschiedlicher Größe mit einem eingesunkenen atrophischen Zentrum und einem erhabenen, hyperkeratotischen schmalen Rand mit einer Rille an der Oberfläche. Die Entwicklung eines solchen Elements beginnt mit der Bildung einer keratotischen Papel, die allmählich an Größe zunimmt und eine ringförmige Plaque bildet, nach deren Rückbildung ein Bereich mit Hautatrophie zurückbleibt. Die an den Handflächen und Fußsohlen lokalisierten Elemente sehen etwas anders aus. So handelt es sich bei der punktförmigen Porokeratose um kleine, mit Keratin gefüllte Vertiefungen von 1–3 mm Durchmesser, bei der diskreten plantaren Porokeratose um kegelförmige Papeln, die Plantarwarzen ähneln. Manchmal treten atypische Ausschläge auf – hyperkeratotische, warzige, ulzerierende, exsudative und riesige. Die Möglichkeit, verschiedene klinische Varianten der Porokeratose beim selben Patienten zu kombinieren, bestätigt die Gemeinsamkeit ihrer Pathogenese.

Kombinationen von Porokeratose und Psoriasis wurden beschrieben. Fälle von bösartigen Tumoren wie Plattenepithelkarzinomen, Basaliomen und Morbus Bowen bei Patienten mit Porokeratose sind keine Seltenheit, weshalb einige Autoren sie als präkanzeröse Erkrankung betrachten. In diesem Fall beginnt das bösartige Wachstum meist im Bereich des atrophischen Zentrums der ringförmigen Plaques.

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Klassische Mibeli-Porokeratose

Die Krankheit tritt häufiger bei Kindern auf, kann sich aber in jedem Alter entwickeln. Das Ausgangselement ist eine Hornpapel, die durch exzentrisches Wachstum an Größe zunimmt und sich in eine ringförmige Plaque verwandelt. Der Ausschlag ist in der Regel gering, die Plaques sind unterschiedlich groß – von einigen Millimetern bis zu einigen Zentimetern – und haben eine abgerundete Form. Der zentrale Teil des Elements sieht eingefallen, trocken, leicht atrophisch, manchmal de- oder hyperpigmentiert, warzig oder hyperkeratosebehaftet aus. In der peripheren Zone der Läsion ist ein erhabener keratotischer Grat (Rand) deutlich sichtbar. Bei genauer Betrachtung mit einer Lupe ist auf der Oberfläche des Randes ein charakteristisches Zeichen zu erkennen – parallele und paarweise angeordnete Reihen von Hyperkeratose.

Die Läsionen treten am häufigsten am Körper, an den Armen und Beinen auf. Auch die Genitalien, die Mundschleimhaut und die Hornhaut können betroffen sein.

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Disseminierte oberflächliche aktinische Porokeratose

Die aktinische Porokeratose tritt am häufigsten im dritten oder vierten Lebensjahrzehnt an sonnenexponierten Hautstellen auf. Die Läsionen sind meist multipel und ähneln klinisch der klassischen Mibeli-Porokeratose. Bei der aktinischen Porokeratose finden sich jedoch häufig keine parallelen, paarigen Reihen von Hyperkeratosen an der Oberfläche des Randes.

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Palmoplantare und disseminierte Porokeratose

Eine seltene Form der Porokeratose, die häufiger bei Erwachsenen auftritt. Die Erkrankung beginnt mit dem Auftreten zahlreicher kleiner, leicht erhabener Papeln oder Plaques an Handflächen und Fußsohlen. Die Läsionen breiten sich dann auf andere Körperbereiche aus. Bei dieser Art der Porokeratose ist die Prädisposition von Läsionen an sonnenexponierten Körperstellen nicht bekannt. Bei 25 % der Patienten kommt es jedoch im Sommer zu einer Verschlimmerung der Erkrankung.

Lineare Porokeratose

Beginnt meist im Kindesalter. Es treten multiple runde Papeln auf, die einseitig, linear, segmental oder zosterförmig am Rumpf oder an den Extremitäten lokalisiert sind, oft entlang der Blaschko-Linie. Klinisch ähnelt die lineare Porokeratose stark dem epidermalen Nävus. Erosive und ulzerative Varianten der linearen Porokeratose im Gesicht wurden beschrieben.

Verlauf der Porokeratose

Die Krankheit besteht seit vielen Jahren, es wurden jedoch Fälle einer spontanen Rückbildung beschrieben. In allen Varianten des klinischen Verlaufs kann sich der Hautprozess in einen neoplastischen Prozess verwandeln.

Differenzialdiagnose

Zu den Differentialdiagnosen zählen Psoriasis, Lichen ruber planus, Warzen, Basalzellkarzinom, Granuloma anulare, diskoider Lupus erythematodes, seborrhoisches und horniges Ekzem sowie epidermale Nävi.

Behandlung Porokeratose

Es werden keratolytische Mittel, Kryodestruktion, intraläsionale Gabe von Kortikosteroiden und 5%ige 5-Fluoracil-Salbe verschrieben; bei der aktinischen Form werden Sonnenschutzcremes verschrieben; bei weit verbreiteten Formen werden aromatische Retinoide oder hohe Dosen von Vitamin A empfohlen.