Perforation von Magen-und Zwölffingerdarmgeschwüren

Nach I. I. Neimark (1988) wird bei 3% der Patienten mit Ulcus pepticum und Zwölffingerdarmgeschwür 12 Perforation eines Ulcus beobachtet. Gemäß anderen Daten - in 6-20% von Patienten. Laut Studien wurde das Vorherrschen der Perforationsfrequenz, abhängig von der Lage des Geschwürs im Magen oder Zwölffingerdarm, nicht bemerkt. F. I. Komarov (1995) weist auf eine hohe Perforationsfrequenz des Ulcus duodeni hin. Häufiger sind perforierte Ulcera der Vorderwand des prepilorischen Magens und der Zwölffingerdarmzwiebel. Perforation (Perforation) des Geschwürs tritt häufiger bei Personen im Alter von 19 bis 45 Jahren. Im Alter ist eine Perforation des Geschwürs selten, aber wenn es auftritt, ist es schwierig und mit Komplikationen. Bei Männern ist die Perforation des Geschwürs häufiger als bei Frauen.

Die Perforation des Geschwürs verläuft gewöhnlich typischerweise in die freie Bauchhöhle. Seltener Ulzeration des Ulkus, Perforation im retroperitonealen Gewebe.

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Typische Perforation des Ulkus (in die freie Bauchhöhle)

Im klinischen Bild der typischen Perforation des Ulkus (in der freien Peritoneumhöhle) werden drei Perioden unterschieden: Schmerzschock, imaginäres (falsches) Wohlbefinden und Peritonitis.

Die Periode des Schmerzschocks weist die folgenden klinischen Symptome auf:

• plötzlich gibt es einen extrem starken, schweren "Dolch" im Unterleib. Dieser Schmerz tritt auf, wenn das Geschwür getestet wird und der Inhalt des Magens oder Duodenums in die Bauchhöhle eintritt. In den ersten Stunden wird der Schmerz im Oberbauch lokalisiert, breitet sich dann aber über die rechte (häufigere) oder linke Bauchseite aus. In Zukunft werden die Schmerzen im gesamten Abdomen diffus. Wenn er auf den Bauch klopft, sich im Bett umdreht und hustet, nimmt der Schmerz stark zu;
• zum Zeitpunkt des Beginns des Schmerzes und wenn sich das klinische Bild der Perforation fortsetzt, nimmt der Patient eine Zwangsstellung ein - auf der Rückseite oder auf der Seite mit den Beinen, die zum Abdomen gebracht werden;
• es gibt ein sehr wichtiges Symptom - die "gewölbte" (ausgeprägte) Spannung der vorderen Bauchwand, zuerst in der oberen Hälfte des Bauches, in der Zukunft wird die Spannung weit verbreitet. Der Magen ist etwas zurückgezogen, nimmt nicht am Atmen teil. Gemäß dem figurativen Ausdruck von G. Mondor ist "die Spannung der Muskeln der vorderen Bauchwand ein Übermaß aller Bauchkatastrophen. Die Spannung der Bauchmuskeln ist Reflex und ist mit Reizung des Bauchfells verbunden ";
• ist gekennzeichnet durch das Shchetkin-Blumberg-Symptom, das wie folgt verifiziert wird. Finger der rechten Hand, sanft und flach flach sollte auf die vordere Bauchwand gedrückt werden, warten 3-5 Sekunden, und dann schnell nehmen Sie die Hand. Diese Methode verursacht eine leichte Gehirnerschütterung des Peritoneums, und bei einer Peritonitis mit raschem Zurückziehen der Hand nimmt der Schmerz stark zu. Das Symptom von Schetkina-Blumberg ist äußerst charakteristisch für akute Entzündung des Peritoneums. Es ist zu beachten, dass bei einer ausgeprägten Anstrengung der vorderen Bauchwand dieses Symptom nicht überprüft werden muss. Dieses Symptom erhält jedoch einen großen diagnostischen Wert, wenn das Kardinalzeichen eines perforierten Ulkus darin besteht, dass die Spannung der Bauchmuskeln nicht vorhanden oder sehr schwach ausgeprägt ist. Dies geschieht bei alten Menschen und Menschen mit schwerer Fettleibigkeit und übermäßiger Fettablagerung im Bauchraum;
• mit Perkussion des Oberbauchs ergab sich das Jeber-Symptom - Tympanitis über der Leberregion. Dies ist auf die Ansammlung von Gas (aus dem Magen freigesetzt) unter der rechten Kuppel des Zwerchfells, die durch Röntgenaufnahmen und Radiographie der Bauchhöhle bestätigt wird;
• kann durch ein positives Frenicus-Symptom bestimmt werden - ein ausgeprägter Schmerz beim Drücken zwischen den Beinen m. Sternocleidomastoideus (normalerweise rechts) wegen Reizung des Zwerchfellnervs;
• das Gesicht des Patienten ist blass mit einem aschzyanotischen Farbton, Schweiß auf seiner Stirn; Hände und Füße sind kalt;
• Etwa 20% der Patienten haben ein Erbrechen. Es sollte betont werden, dass Erbrechen für ein perforiertes Geschwür etwas charakteristisch ist;
• der Puls ist selten, die Bradykardie ist reflexiv;
• Die Atmung ist oberflächlich, intermittierend, schnell.

Die Periode des imaginären (falschen) Wohlbefindens entwickelt sich in einigen Stunden vom Moment der Perforation. Es zeichnet sich durch folgende Symptome aus:

• der Bauchschmerz nimmt ab (aufgrund der Lähmung der Nervenendigungen) und kann sogar verschwinden, was vom Patienten als signifikante Verbesserung des Zustandes wahrgenommen wird;
• es gibt einen Zustand der Euphorie verschiedener Schweregrade;
• Es gibt objektive Hinweise auf Beschwerden in der Bauchhöhle - die Spannung der vorderen Bauchwand (bei manchen Patienten kann dieses Zeichen reduziert sein); ein positives Symptom von Shchetkin-Blumberg; Abnahme oder Verschwinden der hepatischen Dumpfheit; es entwickelt sich eine Parese des Darms, die sich durch Blähungen und das Verschwinden von peristaltischen Darmgeräuschen im Abdomen äußert;
• Zunge und Lippen sind trocken;
• Bradykardie wird durch Tachykardie ersetzt, Palpation des Pulses bestimmt ihre schlechte Füllung, oft Arrhythmien;
• Blutdruck ist reduziert, Herzgeräusche sind taub.

Die Periode des imaginären Wohlbefindens dauert etwa 8-12 Stunden und wird durch Peritonitis ersetzt.

Peritonitis ist das dritte Stadium einer typischen Perforation des Magens oder Zwölffingerdarmgeschwürs in die freie Bauchhöhle. Die Peritonitis ist schwer und durch folgende Symptome gekennzeichnet:

• Durst; mögliches Erbrechen;
• der Patient ist gehemmt, im Endstadium der Bauchfellentzündung ist der Verlust des Bewusstseins möglich;
• Haut feucht, klebrig, erdig; Körpertemperatur ist hoch;
• Gesichtszüge schärfen, Augen versunken ("Gesicht des Hippokrates");
• die Zunge ist sehr trocken, rau (wie ein "Pinsel"), die Lippen trocken, rissig;
• Der Unterleib bleibt bei der Palpation noch stark angespannt; in den abfallenden Stellen des Abdomens wird das stumpfe Perkussionsgeräusch bestimmt; entwickelt Parese des Darms, die sich durch Blähungen und abrupte Schwächung manifestiert, und dann durch das Verschwinden der peristaltischen Geräusche während der Auskultation des Abdomens; Schmerzhafte Empfindungen mit weit reichender Peritonitis können erheblich schwächen;
• Puls häufig, schwache Füllung, kann fadenartig sein, Arrhythmie, arterieller Druck ist deutlich reduziert, im Endstadium der Peritonitis ist die Entwicklung des Kollapses möglich;
• atmen flach, häufig;
• die Diurese ist bis auf Anurie signifikant reduziert.

Perforation der hinteren Wand des unteren Teils des Zwölffingerdarms

Diese Art der Perforation ist sehr selten. Der Duodenalinhalt fällt nicht in die freie Bauchhöhle, sondern in die retroperitoneale Cellulose. Klinisch äußert sich diese Möglichkeit durch plötzliche und sehr scharfe Schmerzen in der Oberbauchregion, die in den Rücken ausstrahlen. In Zukunft wird die Intensität des Schmerzes geschwächt. Während der ersten zwei Tage bildet sich eine retroperitoneale Phlegmone, deren Hauptreflexe Fieber mit ungeheuren Schüttelfrost sind, eine schmerzhafte Schwellung rechts von der Wirbelsäule auf Höhe des X-XII-Brustwirbels. Bei Palpation im Bereich dieser Schwellung wird Krepitation festgestellt, und für die Röntgenuntersuchung - Gas (das wichtigste diagnostische Merkmal).

Überdachte Perforation des Ulkus

Covered heißt eine Perforation, bei der das perforierte Loch nach dem Einströmen in die Bauchhöhle eines Teils des Mageninhalts am häufigsten durch das Omentum oder die Wand eines anderen Organs (Leber, Darm) bedeckt wird. Die gedeckte Perforation des Magengeschwürs tritt in 2-15% aller Perforationen auf. Die Abdeckung des Lochs ist nur möglich, wenn folgende Bedingungen vorliegen:

• kleiner Durchmesser des Perforationslochs;
• leichte Füllung des Magens zum Zeitpunkt der Perforation;
• die Nähe der Perforationsöffnung zu Leber, Epiploon, Darm, Gallenblase.

Im klinischen Bild der okkludierten Perforation werden drei Phasen unterschieden: Perforation des Ulkus, Remission der klinischen Symptome, Phase der Komplikationen.

Die erste Phase - Perforation des Ulkus - beginnt plötzlich mit heftigen ("Dolch") Schmerzen im Epigastrium, die auch von Kollaps begleitet sein können. Die Muskelspannung der vorderen Bauchwand entwickelt sich, meist jedoch lokal (im Oberbauch oder in der oberen Bauchhälfte).

Dann entwickelt sich die zweite Phase - Remission der klinischen Symptome. Die Perforationsöffnung ist bedeckt, die akuten Erscheinungen der ersten Phase klingen ab, der Schmerz und die Spannung der Muskeln der vorderen Bauchwand nimmt ab. Jedoch können viele Patienten in dieser Phase ein Schmerzsyndrom haben, obwohl ihre Intensität signifikant geschwächt ist. Charakteristisch ist die Abwesenheit von freiem Gas in der Bauchhöhle.

In der dritten Phase entwickeln sich Komplikationen - begrenzte Abszesse der Bauchhöhle und manchmal - diffuse Peritonitis.

In einigen Fällen wird die gedeckte Perforation nicht diagnostiziert, sondern zur üblichen Exazerbation des Ulcus pepticum herangezogen.

Wenn Ulkusperforation zwischen den Blättern der kleinen Drüse klinischen Symptome langsam entwickeln, intensiv der Schmerz genug, gibt es eine Klinik gebildet Abszess Omentum minus - wieder verstärkt lokale Schmerzen, fühlbar begrenzt Entzündungsinfiltrat (in der Projektion der verdeckten Perforation). Das Infiltrat wird durch Ultraschalluntersuchung der Bauchhöhle nachgewiesen.

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Labor- und instrumentelle Daten

1. Allgemeine Analyse von Blut: Leukozytose charakteristischen Verschiebung Leukozyten formulyvlevo, um die Anzahl der Leukozyten-Band toxischer Granularität der Neutrophilen zu erhöhen (insbesondere wenn razvitiiperitonita), ESR erhöht wird.
2. Allgemeine Analyse des Urins: kleine Mengen von Protein können erscheinen.
3. Biochemischer Bluttest: Erhöhung der Bilirubin- und Alanin-Aminotransferase-Spiegel im Blut (insbesondere wenn die perforierte Öffnung von der Leber bedeckt ist), ein Anstieg des Gehalts an y-Globulinen, Beta-Globulinen ist möglich.
4. Mit der Entwicklung von Peritonitis und Oligoanurie ist eine Erhöhung des Harnstoffblutgehaltes möglich.
5. EKG - diffuse (dystrophische) Veränderungen im Myokard werden in Form einer Abnahme der Amplitude der T-Welle in den Thorax- und Standardableitungen detektiert, es ist möglich, das ST-Intervall entlang der Linie, extrasystolische Arrhythmie, zu verschieben.
6. Durchleuchtungs-Durchleuchtung oder Radiographie der Bauchhöhle zeigt das Vorhandensein von Gas in Form einer Sichel rechts unter dem Zwerchfell.
7. Ultraschall der Organe der Bauchhöhle zeigt ein entzündliches Infiltrat im Bauchbereich mit einer perforierten Abdeckung oder im retroperitonealen Bereich mit Perforation in diese Zone.