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Strabismus paralyticus
Zuletzt überprüft: 07.07.2025
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[ Symptome eines paralytischen Strabismus
Es ist hauptsächlich durch eine eingeschränkte oder fehlende Beweglichkeit des schielenden Auges in Richtung des gelähmten Muskels gekennzeichnet. Der Blick in diese Richtung verursacht Doppeltsehen oder Diplopie. Wenn bei gleichzeitigem Strabismus das Doppeltsehen durch ein funktionelles Skotom eliminiert wird, dann tritt bei paralytischem Strabismus ein anderer Anpassungsmechanismus auf: Der Patient dreht seinen Kopf in Richtung des betroffenen Muskels, was seine funktionelle Insuffizienz kompensiert. Somit tritt das dritte für paralytischen Strabismus charakteristische Symptom auf – eine erzwungene Drehung des Kopfes. So wird im Falle einer Lähmung des Nervus abducens (Dysfunktion des äußeren geraden Muskels), zum Beispiel des rechten Auges, der Kopf nach rechts gedreht. Eine erzwungene Drehung des Kopfes und Neigung zur rechten oder linken Schulter bei Zyklotropie (Verschiebung des Auges nach rechts oder links vom vertikalen Meridian) wird als Schiefhals bezeichnet. Ein okulärer Schiefhals muss von einem neurogenen, orthopädischen (Schiefhals) oder labyrinthischen (bei otogener Pathologie) unterschieden werden. Durch die erzwungene Drehung des Kopfes wird das Bild des Fixationsobjekts passiv auf die zentrale Fovea der Netzhaut übertragen, wodurch Doppelbilder vermieden werden und ein binokulares Sehen möglich ist, das jedoch nicht ganz perfekt ist.
Bei frühzeitigem Auftreten und längerfristigem Bestehen eines Lähmungsschielens kann es zu einer Bildunterdrückung im schielenden Auge und zum Verschwinden der Diplopie kommen.
Ein Zeichen für paralytischen Strabismus ist auch die Ungleichheit des primären Schielwinkels (des schielenden Auges) zum sekundären Ablenkungswinkel (des gesunden Auges). Fordert man den Patienten auf, mit dem schielenden Auge einen Punkt zu fixieren (zum Beispiel in die Mitte des Ophthalmoskops zu blicken), weicht das gesunde Auge zu einem deutlich größeren Winkel ab.
Diagnose von paralytischem Strabismus
Bei paralytischem Strabismus ist es notwendig, die betroffenen Augenmuskeln zu bestimmen. Bei Vorschulkindern wird dies anhand des Grades der Augenbeweglichkeit in verschiedene Richtungen (Definition des Sichtfeldes) beurteilt. Im höheren Alter werden spezielle Methoden angewendet - Koordinametrie und induzierte Diplopie.
Eine vereinfachte Methode zur Bestimmung des Sichtfeldes ist wie folgt. Der Patient sitzt dem Arzt in einem Abstand von 50–60 cm gegenüber. Der Arzt fixiert den Kopf des Patienten mit der linken Hand und bittet ihn, mit jedem Auge (das zweite Auge ist zu diesem Zeitpunkt abgedeckt) die Bewegung eines Gegenstandes (Bleistift, Handophthalmoskop usw.) in acht Richtungen zu verfolgen. Eine Muskelinsuffizienz wird anhand der eingeschränkten Augenbeweglichkeit in die eine oder andere Richtung beurteilt. Hierzu werden spezielle Tabellen verwendet. Mit dieser Methode können nur ausgeprägte Einschränkungen der Augenbeweglichkeit erkannt werden.
Bei einer sichtbaren vertikalen Abweichung eines Auges kann eine einfache Adduktions-Abduktions-Methode verwendet werden, um den paretischen Muskel zu identifizieren. Der Patient wird gebeten, einen Gegenstand anzuschauen, dieser nach rechts und links zu bewegen und zu beobachten, ob die vertikale Abweichung bei extremen Blickauslenkungen zunimmt oder abnimmt. Der betroffene Muskel wird mit dieser Methode ebenfalls anhand spezieller Tabellen bestimmt.
Die Schachkoordinatemetrie basiert auf der Trennung der Gesichtsfelder des rechten und linken Auges durch rote und grüne Filter.
Zur Durchführung der Studie wird ein koordinatenmetrisches Set verwendet, das einen Rasterbildschirm, rote und grüne Taschenlampen sowie eine Rot-Grün-Brille umfasst. Die Studie findet in einem halbdunklen Raum statt, an dessen einer Wand ein in kleine Quadrate unterteilter Bildschirm befestigt ist. Die Seite jedes Quadrats entspricht drei Winkelgraden. Im mittleren Teil des Bildschirms sind neun Markierungen in Form eines Quadrats angeordnet, deren Position der isolierten physiologischen Wirkung der Okulomotorikmuskulatur entspricht.
Der Patient mit der Rot-Grün-Brille sitzt 1 m vom Bildschirm entfernt. Zur Untersuchung des rechten Auges erhält er eine rote Taschenlampe (rotes Glas vor dem rechten Auge). Der Untersucher hält eine grüne Taschenlampe, deren Lichtstrahl er abwechselnd auf alle neun Punkte richtet, und bittet den Patienten, den grünen Lichtpunkt mit dem Lichtpunkt der roten Taschenlampe abzugleichen. Beim Versuch, beide Lichtpunkte abzugleichen, macht der Patient meist einen gewissen Fehler. Der Arzt dokumentiert die Position des fixierten grünen und des ausgerichteten roten Punkts auf einem Diagramm (Millimeterpapier), das eine verkleinerte Kopie des Bildschirms darstellt. Während der Untersuchung muss der Kopf des Patienten ruhig sein.
Anhand der Ergebnisse einer koordinatenmetrischen Untersuchung eines Auges ist es nicht möglich, den Zustand des Okulomotorapparats zu beurteilen. Dazu ist ein Vergleich der Ergebnisse der Koordinatemetrie beider Augen erforderlich.
In dem anhand der Untersuchungsergebnisse erstellten Diagramm ist das Gesichtsfeld in Wirkrichtung des geschwächten Muskels verkürzt, während gleichzeitig in Wirkrichtung des Synergisten des betroffenen Muskels des schielenden Auges eine kompensatorische Vergrößerung des Gesichtsfeldes am gesunden Auge zu beobachten ist.
Die Haab-Lancaster-Methode zur Untersuchung des Okulomotorapparats bei induzierter Diplopie basiert auf der Beurteilung der räumlichen Position von Bildern des fixierenden und des abweichenden Auges. Die Diplopie wird durch das Aufsetzen eines roten Glases auf das schielende Auge induziert. Dadurch lässt sich gleichzeitig feststellen, welches der Doppelbilder zum rechten und welches zum linken Auge gehört.
Das Neun-Punkte-Untersuchungsschema ähnelt dem der Koordinometrie, es gibt jedoch nur einen (nicht zwei). Die Untersuchung findet in einem halbdunklen Raum statt. Eine Lichtquelle befindet sich 1–2 m vom Patienten entfernt. Der Kopf des Patienten sollte bewegungslos sein.
Wie bei der Koordinometrie wird der Abstand zwischen den roten und weißen Bildern in neun Blickpositionen aufgezeichnet. Bei der Interpretation der Ergebnisse ist die Regel zu beachten, dass der Abstand zwischen den Doppelbildern beim Blick in Richtung des betroffenen Muskels zunimmt. Wenn das Sichtfeld in der Koordinometrie aufgezeichnet wird (es nimmt bei Parese ab), dann bei "provozierter Diplopie" - der Abstand zwischen den Doppelbildern, der bei Parese abnimmt.
Behandlung von paralytischem Strabismus
Die Behandlung von paralytischem Strabismus erfolgt in erster Linie durch einen Neurologen und einen Kinderarzt. Ein Augenarzt stellt die Diagnose, bestimmt die Refraktion, verschreibt eine Brille bei Fehlsichtigkeit und führt eine Okklusion durch. Bei leichten Lähmungen sind orthoptische Übungen hilfreich. Brillen mit Prismen werden eingesetzt, um Doppelbilder zu eliminieren. Es wird eine medikamentöse Resorptions- und Stimulationstherapie verordnet. Es werden elektrische Stimulation des betroffenen Muskels und Übungen zur Entwicklung der Augenbeweglichkeit durchgeführt. Bei anhaltenden Lähmungen und Paresen ist eine chirurgische Behandlung angezeigt. Die Operation wird frühestens 6–12 Monate nach der aktiven Behandlung und in Absprache mit dem Neurologen durchgeführt.
Bei paralytischem Strabismus ist die chirurgische Behandlung die wichtigste Behandlungsmethode.
Plastische Chirurgie ist oft indiziert. So können bei einer Lähmung des Nervus abducens und fehlender Auswärtsbewegung des Augapfels Fasern des oberen und unteren geraden Muskels (1/3–1/2 der Muskelbreite) an den äußeren geraden Muskel genäht werden.
Chirurgische Eingriffe an den schrägen Muskeln, insbesondere am oberen schrägen Muskel, sind aufgrund ihres komplexen anatomischen Verlaufs komplexer. Für diese sowie für die vertikalen geraden Muskeln (oberer und unterer gerader Muskel) wurden verschiedene Eingriffe vorgeschlagen. Letztere können ebenfalls zurückgesetzt (geschwächt) oder reseziert (gestärkt) werden.
Bei Operationen an den äußeren Augenmuskeln ist Vorsicht geboten, ohne die natürliche Richtung der Muskelebene zu beeinträchtigen, insbesondere wenn dies klinisch nicht gerechtfertigt ist. Spezielle Operationen bei komplexen Strabismusformen können nicht nur die Stärke, sondern auch die Richtung der Muskelaktion verändern. Vor ihrer Durchführung ist jedoch eine gründliche diagnostische Untersuchung erforderlich.
Eine Methode zur Behandlung von paralytischem Strabismus ist die prismatische Korrektur. Sie ist besonders hilfreich bei der Behandlung neu aufgetretener Paresen und Lähmungen der Augenmuskulatur bei Erwachsenen, beispielsweise nach einem Schädel-Hirn-Trauma.
Prismenbrillen gleichen Doppelbilder aus und verhindern so die Entstehung von Diplopie und erzwungener Kopfrotation beim Patienten. Paralytischer Strabismus kann auch mit Medikamenten und Physiotherapie behandelt werden.