Paracetamol-Vergiftung

Eine Paracetamolvergiftung kann innerhalb weniger Stunden eine Magen-Darm-Entzündung und innerhalb von 1-3 Tagen nach der Einnahme eine Leberschädigung verursachen. Der Schweregrad der Leberschädigung nach einer einzelnen akuten Überdosis lässt sich anhand der Paracetamolkonzentration im Plasma vorhersagen.

Die Behandlung mit Acetylcystein verhindert oder minimiert die Lebertoxizität von Paracetamol.

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Pathogenese

Paracetamol ist in über 100 rezeptfreien Medikamenten enthalten, darunter auch in Kinderarzneimitteln (Kapseln, Tabletten und Sirupe) sowie in Präparaten gegen Husten und Erkältung. Auch viele verschreibungspflichtige Medikamente enthalten Paracetamol. Daher kommt es häufig zu Paracetamol-Überdosierungen. Der wichtigste toxische Metabolit von Paracetamol, N-Acetyl-b-benzochinoneimin, wird vom Cytochrom-P450-Enzymsystem der Leber produziert und in der Leber durch Glutathion entgiftet. Eine akute Überdosierung erschöpft die Glutathionspeicher in der Leber. Infolgedessen akkumuliert N-Acetyl-b-benzochinoneimin, was zur Nekrose der Leberzellen und möglichen Schäden an anderen Organen (Nieren, Bauchspeicheldrüse) führt. Theoretisch können alkoholbedingte Lebererkrankungen und schlechte Ernährung das Verletzungsrisiko erhöhen, da das Enzymsystem der Leberzellen verändert ist und vermehrt N-Acetyl-b-benzochinoneimin produziert. Aufgrund der Erschöpfung (typisch für Alkoholiker) kommt es zu verminderten Glutathionspeichern. Es ist jedoch unklar, ob das Risiko tatsächlich erhöht ist. Alkoholkonsum kann schützend wirken, da die P450-Enzyme der Leber bevorzugt Ethanol verstoffwechseln und daher kein toxisches N-Acetyl-b-benzochinoneimin produzieren können.

Für eine Vergiftung ist eine akute Überdosierung von insgesamt >150 mg/kg Körpergewicht (ca. 7 g für Erwachsene) innerhalb von 24 Stunden erforderlich.

Chronischer Übergebrauch oder wiederholte Überdosierungen führen in seltenen Fällen zu Leberschäden. Chronische Überdosierungen entstehen meist durch die Einnahme einer unangemessen hohen Menge des Medikaments zur Schmerzbehandlung und nicht durch eine absichtliche Vergiftung.

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Symptome Paracetamolvergiftung

Eine leichte Vergiftung kann asymptomatisch verlaufen oder die Symptome können innerhalb von 48 Stunden nach Einnahme des Arzneimittels minimal sein.

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Akute einmalige Überdosis Paracetamol

Klinische Symptome, die vier Stadien durchlaufen, umfassen Anorexie, Erbrechen, Übelkeit und Schmerzen im rechten Hypochondrium. Die Aktivität der Aspartataminotransferase (AST) und der Alaninaminotransferase (ALT) kann ansteigen, bei schwerer Vergiftung auch die des Gesamtbilirubins und der INR. Ein Anstieg der AST-Aktivität >1000 U/l ist eher auf eine Paracetamolvergiftung zurückzuführen als auf chronische Hepatitis oder eine alkoholbedingte Lebererkrankung. Nierenversagen und Pankreatitis sind möglich, manchmal ohne Leberversagen. Nach fünf Tagen bildet sich der Leberschaden entweder zurück oder führt zu einem Multiorganversagen, das oft tödlich verläuft.

Eine Paracetamol-Überdosierung sollte bei allen Patienten mit nicht versehentlicher Einnahme, die einen Suizidversuch darstellen könnte, in Betracht gezogen werden, da Überdosierungen häufig sind. Darüber hinaus sind die Symptome einer Überdosierung im Frühstadium minimal, potenziell tödlich, aber behandelbar, und Patienten mit Bewusstseinsstörungen oder postsuizidalen Symptomen berichten möglicherweise nicht darüber.

Die Wahrscheinlichkeit und der Schweregrad einer Leberschädigung lassen sich anhand der eingenommenen Arzneimittelmenge oder genauer anhand ihrer Konzentration im Blut vorhersagen. Ist der Zeitpunkt der Arzneimitteleinnahme bekannt, kann das Ramack-Matthew-Nomogramm zur Vorhersage des Schweregrads der Leberschädigung verwendet werden. Ist der Zeitpunkt der Arzneimitteleinnahme unbekannt, kann das Nomogramm nicht verwendet werden. Im Falle einer einmaligen akuten Überdosis der traditionellen oder schnell wirkenden Form (wird 7–8 Minuten schneller aufgenommen) von Paracetamol wird dessen Konzentration 4 Stunden nach der Einnahme gemessen und die Werte in das Nomogramm eingetragen. Beträgt die Konzentration 150 µg/ml (990 mmol/l) und liegen keine Vergiftungssymptome vor, ist das Risiko einer Leberschädigung sehr gering. Eine höhere Konzentration weist auf die Möglichkeit eines Leberversagens hin. Im Falle einer Überdosis von Paracetamol mit verlängerter Wirkstofffreisetzung (mit 2 Konzentrationsspitzen im Abstand von 4 Stunden) wird dessen Konzentration 4 Stunden nach der Einnahme und erneut 4 Stunden später gemessen. Eine Behandlung ist angezeigt, wenn einer der Indikatoren die Parameter der Rumack-Matthew-Linie überschreitet.

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Chronische Paracetamol-Überdosis

Symptome können fehlen oder denen einer akuten Überdosierung ähneln. Das Ramek-Matthew-Nomogramm wird nicht verwendet, aber die Wahrscheinlichkeit eines klinisch signifikanten Leberversagens kann anhand der Aminotransferaseaktivität und der Paracetamolkonzentration im Blut abgeschätzt werden. Bei normalen AST- und ALT-Werten (<50 U/l) und einer Paracetamolkonzentration <10 μg/ml ist eine Leberschädigung unwahrscheinlich. Liegt die Aminotransferaseaktivität im Normbereich, die Paracetamolkonzentration jedoch über 10 μg/ml und besteht die Möglichkeit einer Leberschädigung, sollten die AST- und ALT-Aktivität innerhalb von 24 Stunden erneut gemessen werden. Ist die Enzymaktivität bei wiederholter Messung nicht erhöht, ist das Risiko eines Leberversagens gering; bei erhöhter Aktivität kann von einer Leberschädigung ausgegangen werden. Auch bei initial erhöhter Aminotransferaseaktivität ist von einer Leberschädigung auszugehen, unabhängig von der Paracetamolkonzentration im Blut.

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Bühnen

Bühne	Zeit seit der Aufnahme	Beschreibung
ICH	0-24 Stunden	Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen
II	24-72 Stunden	Schmerzen im rechten Hypochondrium (charakteristisch); ALT, AST und bei schwerer Vergiftung können Gesamtbilirubin und INR erhöht sein
III	72-96 Stunden	Erbrechen und Anzeichen von Leberversagen; ALT, AST, Gesamtbilirubin und INR-Spitzenwerte; in einigen Fällen kommt es zu Nierenversagen und Pankreatitis
IV	>5 Tage	Rückbildung der Leberschädigung oder deren Fortschreiten zum Multiorganversagen (manchmal tödlich)

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Behandlung Paracetamolvergiftung

Bei Verdacht auf Paracetamol im Magen-Darm-Trakt wird Aktivkohle verschrieben. Das Gegenmittel bei einer Paracetamolvergiftung ist Acetylcystein. Es ist eine Vorstufe von Glutathion, die die Toxizität von Paracetamol durch Erhöhung der Glutathionreserve in der Leber und möglicherweise durch andere Mechanismen reduziert.

Bei akuter Vergiftung wird Acetylcystein verschrieben, wenn die Wahrscheinlichkeit einer Leberschädigung von der Paracetamol-Dosis oder deren Konzentration im Blutplasma abhängt. Das Medikament ist in den ersten 8 Stunden nach der Vergiftung am wirksamsten.

Bei chronischer Vergiftung wird Acetylcystein für die ersten 24 Stunden verschrieben, wenn eine Leberschädigung wahrscheinlich ist (ALT und AST sind nicht erhöht, Paracetamolkonzentration ist leicht erhöht). Wenn ALT und AST bei einer Wiederholungsuntersuchung (nach 24 Stunden) nicht erhöht sind, wird die Acetylcysteingabe abgebrochen. Bei einem Anstieg von AST und ALT sind eine tägliche Enzymüberwachung und die Fortsetzung der Acetylcysteintherapie bis zur Normalisierung dieser Parameter erforderlich. Bei einer wahrscheinlichen Leberschädigung (insbesondere bei hoher Transaminasenaktivität bei Aufnahme) wird eine vollständige Acetylcysteintherapie verabreicht.

Acetylcystein ist bei intravenöser und oraler Gabe gleichermaßen wirksam. Intravenös wird das Medikament als Dauerinfusion verabreicht. Eine Initialdosis von 150 mg/kg in 200 ml 5%iger Glukose- oder 0,9%iger Natriumchloridlösung wird über 15 Minuten verabreicht; anschließend wird eine Erhaltungsdosis von 50 mg/kg in 500 ml 5%iger Glukose- oder 0,9%iger Natriumchloridlösung über 4 Stunden verabreicht; anschließend werden 100 mg/kg in 1000 ml 5%iger Glukose- oder 0,9%iger Natriumchloridlösung über 16 Stunden verabreicht. Bei der Behandlung von Kindern sind Dosisanpassungen erforderlich, um die verabreichte Flüssigkeitsmenge zu reduzieren; eine Rücksprache mit dem Giftinformationszentrum wird empfohlen.

Die Initialdosis von Acetylcystein beträgt bei oraler Einnahme 140 mg/kg, danach werden alle 4 Stunden 17 weitere Dosen von 70 mg/kg verschrieben. Wegen des unangenehmen Geschmacks wird das Medikament 1:4 mit einem kohlensäurehaltigen Getränk oder Saft verdünnt verschrieben. Dennoch kann die Einnahme Erbrechen auslösen. Tritt Erbrechen auf, können Antiemetika verschrieben werden. Tritt innerhalb einer Stunde nach Einnahme eines Antiemetikas Erbrechen auf, wird dieses erneut eingenommen.

Die Behandlung eines Leberversagens ist unterstützend. Bei Patienten mit fulminantem Leberversagen kann eine Lebertransplantation erforderlich sein.

Prognose

Bei entsprechender Behandlung ist die Sterblichkeit gering. Nach 24–48 Stunden sind folgende Anzeichen für eine schlechte Prognose zu nennen:

• pH <7,3 nach adäquater Infusionstherapie;
• INR>3;
• Kreatinin >2,6;
• hepatische Enzephalopathie im Stadium III (Verwirrtheit und Schläfrigkeit, halbbewusster Zustand) oder Stadium IV (Stupor und Koma);
• Hypoglykämie und Thrombozytopenie.

Die oben genannten Parameter werden 24 und 48 Stunden nach der Vergiftung untersucht. Eine akute Paracetamolvergiftung führt nicht zur Entwicklung einer Leberzirrhose.

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