Offener Biss: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Der offene Biss (Mordex apertus) tritt laut Literatur bei 1,7 % der Kinder auf, wobei dieser Anteil im höheren Alter häufiger ist als im jüngeren.

Diese Bissart macht 1–2 % aller Verstöße aus.

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Was verursacht einen offenen Biss?

Ein offener Biss ist in der Regel mit Rachitis, Unterentwicklung des Zwischenkieferknochens, schlechten Angewohnheiten und unzureichendem biologischen Durchbruchspotenzial verbunden, was sich in Zahnretention oder zu spätem Durchbruch äußert. Von großer Bedeutung ist die Störung der Nasenatmung in der frühen Kindheit.

Ein offener Biss ist keine eigenständige nosologische Form der Erkrankung, sondern nur ein Symptom einer von vielen Erkrankungen des Zahn-Kiefer-Systems. So kann er als Folge einer Unterentwicklung eines der Alveolarfortsätze (Ober- oder Unterkiefer) oder beider gleichzeitig entstehen.

Ein offener Biss kann ein Symptom für eine übermäßige Entwicklung und Vorwölbung des gesamten Ober- oder Unterkiefers oder nur seines vorderen Teils sein. In all diesen Fällen ist es aufgrund des fehlenden Kontakts zwischen den Vorderzähnen unmöglich, Nahrung abzubeißen. Bei einem offenen Biss besteht somit weder vertikal noch horizontal Kontakt zwischen den Vorder- und Seitenzähnen.

Es gibt 4 Formen des offenen Bisses:

• I - aufgrund von Deformationen des vorderen Teils des Oberkiefers;
• II – verursacht durch Deformation des distalen Teils des Oberkiefers;
• III – verursacht durch Deformation des Unterkiefers;
• IV – verursacht durch Deformation beider Kiefer.

Symptome eines offenen Bisses

Charakteristisch für einen offenen Biss ist, dass sich beim Schließen der Zähne ein mehr oder weniger ausgeprägter vertikaler schlitzartiger Spalt zwischen den Front- und Seitenzähnen des Ober- und Unterkiefers bildet.

Die Symptome eines offenen Bisses werden maßgeblich durch die Länge der Lücke in vertikaler und horizontaler Richtung bestimmt. Abhängig von der vertikalen Größe gibt es 3 Grade der Lückengröße:

1. bis zu 2 mm;
2. von 3 bis 5 mm;
3. 5 mm und mehr.

Je nach Länge gibt es auch 3 Arten von Lücken:

1. Artikulieren Sie nicht alle oder einen Teil der Vorderzähne;
2. Die Vorderzähne und Prämolaren sind nicht artikuliert;
3. Nur die zweiten Backenzähne artikulieren.

Infolge der oben genannten Veränderungen ist der Mund des Patienten offen oder halb geöffnet, die Lippen schließen sich nicht. Die Vorderzähne weisen oft mehr oder weniger ausgeprägte Anzeichen einer Hypoplasie auf. Die Schneidkantenlinie der Vorderzähne ist konkav. In diesem Fall kann ein offener Biss durch die Konkavität einer (oberen oder unteren) Okklusionskurve oder beider verursacht werden.

Es kommt zu einer Überentwicklung der Alveolarfortsätze in den seitlichen Kieferpartien und einer Unterentwicklung im vorderen Bereich, insbesondere des Zwischenkieferknochens.

Der Abstand der Zähne im Frontalbereich kann 1,5 cm oder mehr erreichen. Die Oberlippe nimmt in einigen Fällen eine gestreckte Position ein, die untere Lippenfalte ist geglättet, da die Patienten sich bemühen, ihren Defekt zu verbergen und versuchen, ihren Mund zu bedecken.

In anderen Fällen, wenn der Musculus orbicularis oris inaktiv ist, kann die Oberlippe verkürzt, unterentwickelt und abgeflacht sein. In diesem Fall klafft der Mundspalt und weist ovale Konturen auf, was zu undeutlicher Sprache und Spucken während des Gesprächs führt.

Ständige Trockenheit der Zahnfleisch- und Zungenschleimhaut führt zu deren chronischer Entzündung.

Solche Patienten sind zurückgezogen, schüchtern und fühlen sich minderwertig.

Eine Verletzung der Okklusion und Artikulation führt zu einer erheblichen Störung der Kaufunktion – der Unfähigkeit abzubeißen und Schwierigkeiten beim Zerkleinern und Mahlen von Nahrungsmitteln.

Den Kaudaten zufolge waren bei allen untersuchten Patienten die Gesamtkaudauer und die Anzahl der Kauwellen erhöht.

Die Phase der anfänglichen Nahrungsfragmentierung (normalerweise 1–2 Sekunden) dauert bei Patienten 3 bis 10 Sekunden, und die Dauer der Kauphase (normalerweise 14–14,5 Sekunden) erhöht sich auf 44 Sekunden.

Bei einer Kaufunktionsstörung mit einer Kombination aus offenem Biss und Deformation beider Kiefer beträgt der Verlust der Kaueffizienz 75,8 %, bei einer Kombination aus offenem Biss und Deformation des Oberkiefers 62,1 % und bei einer Kombination mit Deformation des Unterkiefers 47,94 %. Der Verlust der Kaueffizienz liegt bei verschiedenen Patienten zwischen 27 und 88 %.

Eine beeinträchtigte Kaufunktion führt zu verschiedenen Magen-Darm-Beschwerden (bei ca. 30 % der Patienten).

Die Patienten klagen über Beeinträchtigungen beim Kauen (Beißen und Zerkauen der Nahrung) und ein unästhetisches Erscheinungsbild aufgrund der Verlängerung des unteren Gesichtsdrittels.

Wenn ein offener Biss mit Prognathie einhergeht, leiden die Patienten unter dem raubtierhaften Gesichtsausdruck, der durch das vorstehende Kinn entsteht.

Sie leiden häufig unter Mundtrockenheit, da sie überwiegend oral statt nasal atmen. Darüber hinaus klagen die Patienten über reichlich Zahnsteinablagerungen im Bereich der inaktiven Zähne (die sich nicht mit den Antagonisten schließen).

Offene Bissdiagnostik

Die Diagnose eines offenen Bisses sollte unter Berücksichtigung der Notwendigkeit erfolgen, andere, begleitende oder sekundäre Zahn- und Kieferdeformationen zu identifizieren, damit der Arzt auf der Grundlage einer so detaillierten Diagnose die Aussichten für eine konservative und chirurgische Behandlung bestimmen kann. In diesem Fall ist es ratsam, sich an der Klassifikation von PF Mazanov zu orientieren, der 4 Formen des offenen Bisses identifiziert:

• I - offener Biss, kombiniert mit Unterentwicklung oder Deformation des vorderen Teils des Alveolarfortsatzes des Ober- oder Unterkiefers;
• II – offener Biss in Kombination mit Unterkieferprognathie;
• III – offener Biss in Kombination mit Prognathie des Oberkiefers;
• IV - Mischform, bei der ein offener Biss mit einer Anomalie in der Entwicklung eines oder beider Kiefer, Alveolarfortsätze und Zähne kombiniert wird.

AV Klementov (1957) empfiehlt, 3 Grade jeder Form des offenen Bisses zu unterscheiden:

1. der Abstand zwischen den ersten oberen und unteren Schneidezähnen beträgt weniger als 0,5 cm;
2. dieser Abstand beträgt 0,5 bis 0,9 cm;
3. der Abstand zwischen den Schneidezähnen beträgt 1 cm oder mehr, jedoch ohne Anzeichen einer beginnenden Zahnartikulation.

Diese Klassifikation unterscheidet sich von den anderen dadurch, dass sie alle Formen des offenen Bisses abdeckt, auch als Bestandteil einer komplexeren Deformation des gesamten Zahnsystems.

Zur Bestimmung des Abstands zwischen den antagonistischen Schneidezähnen schlägt AV Klementov die Verwendung einer dreieckigen Plexiglasplatte mit einer darauf angebrachten Skala vor.

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Behandlung des offenen Bisses

Die Behandlung eines offenen Bisses kann je nach Alter des Patienten sowie Art und Schwere der Deformation konservativ (kieferorthopädisch), chirurgisch oder kombiniert erfolgen. Im frühen Kindesalter erfolgt die Behandlung daher meist kieferorthopädisch, wobei die Behandlungsmethode vom Alter und Krankheitsbild des Kindes abhängt.

Während der Milchbissphase greifen sie beispielsweise auf vorbeugende Maßnahmen zurück, um die Wirkung des pathogenetischen Faktors (Rachitis, schlechte Angewohnheiten usw.) zu verringern. Hierzu verwenden sie neben allgemeinen therapeutischen Effekten speziell entwickelte Myogymnastik und eine Kinnschlinge mit elastischer Traktion von unten nach oben.

Während der Wechselgebissphase werden neben der Myogymnastik auch biologische und apparative Behandlungsmethoden eingesetzt, um den Biss der Krone (z. B. am sechsten Zahn) oder Mundschutz etc. zu verstärken.

Bei älteren Kindern (in der zweiten Hälfte des Wechselgebisses und während der Phase des bleibenden Gebisses) sollten therapeutische Maßnahmen darauf abzielen, die Entwicklung des vorderen Abschnitts der Alveolarfortsätze zu fördern: Intermaxilläre Traktion nach ZF Vasilevskaya, Abschleifen von Kontaktpunkten an Gelenkzähnen, Angle-Federbogen usw.

Hauptarten chirurgischer Eingriffe bei offenem Biss

Einige der Operationen wurden bereits im Abschnitt zur Überentwicklung des Unterkiefers besprochen.

Zwei Varianten der sanften Osteotomie des vorderen Oberkieferteils nach Yu. I. Bernadsky

• Option I ist indiziert, wenn der offene Biss durch eine Unterentwicklung des vorderen Abschnitts des Alveolarfortsatzes des Oberkiefers verursacht wird, ohne dass Anzeichen eines Vorstehens vorliegen. In diesem Fall ist lediglich eine leichte Absenkung des resezierten Kieferabschnitts erforderlich, um Kontakt mit den unteren Zähnen herzustellen.
• Die Variante II der Operation kommt dann zum Einsatz, wenn ein offener Biss mit einer Protrusion (Vorwölbung) des vorderen Alveolarfortsatzanteils und der gesamten oberen Frontzahngruppe einhergeht.

Beide Versionen der Operation haben viel mit ähnlichen Operationen von Cohn-Stock, Spanier (Abb. 296), GI Semenchenko, PF Mazanova, Wassmund und anderen gemeinsam.

Meine Technik zeichnet sich erstens dadurch aus, dass sie eine submuköse Osteotomie des Knochens sowohl von der Seite des Mundvorhofs als auch von der Seite der Mundhöhle (von der Gaumenseite) her beinhaltet. Dadurch können wir eine Dissektion der Schleimhaut, ihre weite Ablösung und die damit verbundene Gefahr einer Nekrose des gesamten mobilisierten vorderen Oberkieferabschnitts in der postoperativen Phase vermeiden. Zweitens werden im Bereich der Apertura piriformis und der Nasenscheidewand keine horizontalen Dissektionen der Schleimhaut vorgenommen, sondern man beschränkt sich auf ihre Ablösung und eine submuköse Fraktur der Basis der Nasenscheidewand. Folglich beinhaltet meine Technik eine maximale Erhaltung aller Blutversorgungsquellen für die Weichteile innerhalb des bewegten Kieferabschnitts.

Variante I der Operation zeichnet sich dadurch aus, dass die Osteotomie mit extrem dünnen (Nr. 3) Fissuren und speerförmigen Bohrern durchgeführt wird. In diesem Fall ist es möglich, einen signifikanten Verlust an Knochensubstanz entlang der Osteotomielinie zu vermeiden und dadurch die Verschiebung des mobilisierten Kieferfragments nach hinten zu verhindern, sodass es sich nur nach unten verschieben kann.

Bei Option II wird die Osteotomie nicht mit einem dünnen Bohrer, sondern mit einem breiten (0,5–0,6 cm) Fräser durchgeführt, sodass gleichzeitig mit der Mobilisierung des vorderen Oberkieferfragments auch ein Teil davon reseziert wird, wodurch der Alveolarfortsatz und die vordere Zahngruppe nicht nur nach unten, sondern auch nach hinten verschoben und 2 Defekte - offener Biss und Prognathie - beseitigt werden können.

Bei der Operationsvariante I handelt es sich demnach lediglich um eine Osteotomie und bei der Operationsvariante II um eine Kombination aus Osteotomie mit einer Teilresektion der Knochensubstanz des Oberkiefers (entlang der Osteotomielinie).

Methodik der ersten Variante der Submukosachirurgie

Entlang der Zahnwurzeln der Zähne 5 | 5 werden kleine (6–8 mm) vertikale Einschnitte in die Schleimhaut und das Periost auf der vestibulären und lingualen Seite gemacht. Die Schleimhaut und das Periost werden auf beiden Seiten des Alveolarfortsatzes innerhalb der Zähne 543 | 345 abgezogen. Die Weichteile werden mit einem speziellen Winkelraspatorium von der Seite des Mundvorhofs bis zum unteren Rand der Apertura piriformis und von der Seite des Gaumens bis zur medianen Gaumennaht getrennt; im Bereich des Rands der Apertura piriformis und des Bodens der Nasenhöhle wird die Schleimhaut nach innen zur Spina nasalis anterior getrennt.

Die im Vorhof des Mundes abgeblätterten Weichteile werden auf einen schmalen, flachen Hakenhalter genommen, ein Bohrer (Nr. 3-5) wird darunter platziert und ausgehend vom Rand der birnenförmigen Öffnung wird die äußere Platte der kompakten Substanz des Kiefers präpariert (es ist wichtig, die Spitze der Eckzahnwurzel nicht zu beschädigen und das Parodont der Zähne nicht freizulegen).

Die Osteotomielinie im Alveolarfortsatzbereich wird zwischen der Eckzahnwurzel und dem ersten Prämolaren oder zwischen den Wurzeln der Prämolaren gezogen (die Osteotomiestelle wird vor der Operation – während der „Probe“ der zukünftigen Operation an Gipsmodellen – ausgewählt). Ein guter Bezugspunkt ist die klar definierte Wurzelhebung (Juga alveolaria) des Eckzahns. Allmählich tiefer wird der schwammige Teil des Knochens mit Bohrern präpariert (die häufig gewechselt werden müssen, da sie schnell durch Knochenspäne verstopft werden).

Nachdem die abgestoßenen Weichteile am Gaumen mit einem schmalen und flachen Instrument (L-förmig) beiseite geschoben wurden, wird mit denselben Bohrern eine Osteotomie entlang der Linie durchgeführt, die den Raum zwischen den Wurzeln der Zähne 43 | 34 und einem Punkt auf der sagittalen Gaumennaht auf Höhe der Zähne 4 | 4 verbindet, um das kräftige Gefäß-Nerven-Bündel, das am Gaumen aus dem Foramen incisivum austritt, nicht zu beschädigen.

Anschließend wird im Bereich der Basis des vorderen Randes der Nasenscheidewand (unmittelbar über der Spina nasalis anterior) ein vertikaler Hautschnitt (0,5 cm) vorgenommen und auf dieser Höhe die Schleimhaut (mit einem schmalen und dünnen Raspatorium) von der Basis des häutigen Teils der Nasenscheidewand abgezogen und mit einem Skalpell oder einer Schere 1,5–2 cm von vorne nach hinten präpariert. Auf diese Weise wird die Verbindung des osteotomierten Kieferabschnitts mit dem Knorpel der Nasenscheidewand gelöst. Wird das vordere Kieferfragment noch von den ungeschnittenen Brücken des schwammigen Teils gehalten, wird ein schmaler Meißel in den Osteotomiespalt eingeführt und leicht mit einem Hammer darauf geschlagen. Danach wird der Knochen vollständig beweglich.

Das mobilisierte Oberkieferfragment wird abgesenkt und in die richtige Position relativ zu den Unterkieferzähnen gebracht. Es werden Nähte (aus der Vene) angelegt, die die abgelösten Zahnfleischpapillen von der vestibulären und lingualen Seite verbinden, sowie 1–2 Nähte auf der Haut im Bereich der Basis der Nasenscheidewand. Mit einem dünnen Stahl- oder Aluminiumdraht (2 mm Durchmesser) wird eine glatte Zahnschiene am Oberkiefer angebracht; zusätzlich kann eine immobilisierende Schiene aus der Vene und schnellhärtendem Kunststoff angebracht werden. Sie wird nach 5–6 Wochen entfernt.

Bei der Durchführung einer Operation mit dieser Methode kann auf verschiedene Arten von Schienen verzichtet werden.

II. Variante der Submukosachirurgie

Die zweite Variante der submukösen Chirurgie beginnt mit der Entfernung von 4 oder 5 Zähnen; die Breite der Zahnkronen entspricht in der Regel der Distanz, um die der vordere Oberkieferabschnitt nach hinten verschoben werden muss. Es ist ratsam, die Prämolaren zu entfernen, die abnormal (vestibulär oder oral) liegen. Anschließend werden die Weichteile wie bei der ersten Variante der Operation exfoliert.

Die Osteotomie wird direkt durch die Alveole des extrahierten Zahns durchgeführt. Dabei kommt ein Fräser zum Einsatz, dessen Durchmesser der Breite des zu resezierenden (d. h. bei der Rotation des Fräsers zu Spänen zerkleinerten) Knochenstreifens entspricht. Die Breite dieses Streifens sollte überall gleich sein und wiederum der Distanz entsprechen, um die der Chirurg den vorderen Oberkieferabschnitt nach hinten verschiebt (diese wird vor der Operation an Gipsmodellen ermittelt, wie bei den oben beschriebenen Eingriffen an der Progenie).

Wenn das subperiostale Bett zu klein ist, um einen Fräser der erforderlichen Breite aufzunehmen, kann ein Klauenskalpell verwendet werden, um das Periost vertikal zu präparieren und dabei die Integrität der Schleimhaut zu erhalten.

Nach der Präparation des Periosts über der Stelle der bevorstehenden Osteotomie kann selbst der dickste Metallschneider in die submuköse Nische eingeführt werden.

Alle weiteren Schritte der Operation werden auf die gleiche Weise wie in der ersten Version durchgeführt.

Das mobilisierte Kieferfragment wird nach hinten verlagert, wodurch die Schneidkanten der Zähne nach unten in eine normognathe Position gedreht werden. Anschließend bildet sich im Bereich der Resektions-Osteotomie meist ein Überschuss an Weichgewebe. Dies sollte den Chirurgen nicht verwirren, da sich das Gewebe bald von selbst glättet.

Am Ende der Operation müssen die durch die Weichteile gebildeten Wülste „in sich selbst“ vernäht werden, damit zwischen Knochen und abgelöstem Gewebe kein Spalt entsteht.

Das nach hinten und unten verschobene Kieferfragment wird mit einer Zahndraht- oder Kunststoffschiene (außerhalb des Labors aus schnellhärtendem Kunststoff hergestellt) für 5–6 Wochen fixiert.

Abschließend müssen noch einige Empfehlungen zur Durchführung der beschriebenen Operationsvarianten gegeben werden.

Wenn während der Osteotomie trotz der getroffenen Vorsichtsmaßnahmen das Gefäß-Nerven-Bündel nahe der Spitze eines Eckzahns oder Prämolaren durchtrennt wird, sollte man sich nicht beeilen, es zu depulpieren und zu füllen, da festgestellt wurde, dass nach dem Durchtrennen des Gefäß-Nerven-Bündels an der Spitze der Zahnwurzel deren Blutversorgung und Innervation wiederhergestellt werden. Geschieht dies nach 2-3 Monaten nicht (was mit einem elektroodontodiagnostischen Gerät überprüft werden kann), sollte der Zahn trepaniert, die Pulpa entfernt und gefüllt werden.

Wenn während der Operation eine Perforation der Kieferhöhlenschleimhaut auftritt, sollte dies keinen großen Anlass zur Sorge geben, da nach der Fixierung des mobilisierten Kieferfragments in einer neuen Position die Möglichkeit einer Infektion der Kieferhöhle aus der Mundhöhle in der Regel ausgeschlossen ist. Darüber hinaus wird eine so kleine fokale Schädigung der gesunden Kieferhöhlenschleimhaut nicht durch eine diffuse traumatische Sinusitis erschwert.

Bei einer Perforation der Kieferhöhlenschleimhaut empfehlen wir, dem Patienten 5–7 Tage lang 3–5 Tropfen 2–3-mal täglich Naphthyzin oder Sanorin in die Nase zu träufeln, um einen ungehinderten Abfluss des Exsudats aus der geschädigten Nasennebenhöhle in die Nasenhöhle zu gewährleisten.

Um eine Überhitzung des Knochens beim Sägen mit Bohrern zu vermeiden, sollte dieser regelmäßig mit einer kalten isotonischen Natriumchloridlösung oder einer 0,25%igen Novocainlösung gespült werden. Dazu wird von Zeit zu Zeit das stumpfe Ende einer langen Injektionsnadel an die Osteotomiestelle herangeführt und die Sägelinie sowie der Heizbohrer selbst aus einer Spritze besprüht.

Osteotomie des vorderen Teils des Oberkiefers nach PF Mazanov

Es werden vertikale Schnitte in der Schleimhaut und dem Periost in Richtung vom äußeren Rand der Apertura birnenförmig bis zu den Zähnen 5 | 5 vorgenommen. Die medialen Ränder der Lappen werden sowohl rechts als auch links bis zur Höhe der Linie der geplanten Osteotomie, d. h. bis zu den Zähnen 4 | 4, abgezogen.

Anschließend werden 4 | 4 (bzw. 5 | 5) außerhalb des Bisses liegende Zähne entfernt und durch Zurückziehen der Schleimhaut und des Periosts von der Gaumenseite her in Richtung vom Alveolus des entfernten Zahns links zum Alveolus der Gegenseite „Tunnel“ gebildet.

Eine Osteotomie der Knochenplatte des Oberkiefers wird mit einem Bohrer von der Lippen- und Gaumenseite aus durchgeführt. Ein horizontaler Schnitt wird in der Schleimhaut und dem Periost knapp oberhalb der Übergangsfalte an der Basis des Vomer vorgenommen. Der Vomer wird abgetrennt und die Beweglichkeit des vorderen Oberkieferfragments sichergestellt.

Dieses Fragment wird in den Biss mit dem Unterkiefer verschoben, Nähte werden auf die Mukoperiostlappen gelegt und das gemischte Fragment des Oberkiefers wird mit Gummiringen an den Haken der Schienenvorrichtungen fixiert.

Im Gegensatz zu den oben beschriebenen ähnlichen Operationen mit unserer Methode sieht die Operation nach PF Mazanov daher erstens nicht vor, die Integrität der Schleimhaut und des Periosts auf der vestibulären Seite (vertikal geschnitten) und an der Basis der Nasenscheidewand (horizontal geschnitten) zu erhalten. Dadurch wird die Blutversorgung des vorderen Kieferbereichs unterbrochen. Zweitens sieht die Methode von PF Mazanov keine Einzelkiefer-, sondern eine intermaxilläre Fixierung des resezierten vorderen Kieferfragments vor, wodurch der Patient gezwungen ist, lange Zeit mit geschlossenem Mund zu verweilen.

Wie experimentelle Studien gezeigt haben, sind 1,5–6 Monate nach der Operation nach Yu. I. Vernadsky die morphologischen Veränderungen in der Zahnpulpa weniger ausgeprägt als bei Operationen nach PF Mazanov, KV Tkzhalov; die Schicht der Odontoblasten hat sich unwesentlich verändert, die Anzahl der Reihen dieser Zellen hat sich nur auf 8–10 erhöht, in der Pulpa kommt es zu einer Ansammlung von Makrophagen, einem aktiven Prozess der Fibrillenbildung und der Entwicklung von Granulationsgewebefeldern.

Diese Daten bestätigen, dass es ratsam ist, die Kontinuität der Mukoperiostlappen im Bereich des Alveolarfortsatzes und des Oberkieferkörpers in der Osteotomie- und Osteoektomiezone, d. h. beim submukösen Tunnelzugang zum Knochen, aufrechtzuerhalten. Darüber hinaus werden eine beschleunigte Heilung von Knochen- und Weichteilwunden und die Erhaltung der Pulpa der Oberkieferzähne durch aktive Kontraktionen der Gesichts- und Kaumuskulatur unmittelbar nach der Operation erleichtert, was bei einer intermaxillären Ruhigstellung nicht gewährleistet werden kann.