Nierentuberkulose - Symptome und Diagnose

Symptome einer Nierentuberkulose

Symptome einer Nierentuberkulose sind leider selten und unspezifisch. Im parenchymatösen Stadium, wenn Entzündungsherde nur im Organgewebe vorhanden sind, können die klinischen Manifestationen minimal und spärlich sein: leichtes Unwohlsein, gelegentlich subfebrile Temperatur. Bei 30–40 % der Patienten können klinische Manifestationen fehlen. Im weiteren Verlauf können Schmerzen im Lendenbereich, Makrohämaturie und Dysurie auftreten.

Schmerzen auf der betroffenen Seite werden bei 7% der Patienten im Anfangsstadium und bei 95% - bei einem fortgeschrittenen destruktiven Prozess - beobachtet; es kann ein dumpfer Schmerz vor dem Hintergrund des Fortschreitens einer infiltrativen Entzündung und sich allmählich entwickelnder Prozesse sein, die den Urinabfluss aus der Niere stören. Bei Zerstörung, Abstoßung nekrotischer käsiger Massen, insbesondere bei Veränderungen im ureteropelvinen Segment und im Harnleiter, können die Schmerzen einer Nierenkolik mit all ihren klinischen Merkmalen ähneln, begleitet von Schüttelfrost, Fieber und Anzeichen einer Vergiftung. Es können jedoch helle Symptome eines akuten Entzündungsprozesses in der Niere fehlen.

Bei 17 % der Patienten wird eine schmerzlose Makrohämaturie beobachtet. Arterielle Hypertonie als Zeichen einer spezifischen Nierenschädigung tritt bei 1 % der Fälle im Anfangsstadium und bei 20 % bei fortgeschrittener Tuberkulose auf. Makroskopische Hämaturie tritt laut zusammenfassender Statistik nur in 8-10 % der Fälle auf, ist nicht massiv und wird selten von Blutgerinnseln im Urin begleitet.

Die häufigsten Symptome einer Nierentuberkulose sind: Dysurie, häufiges, schmerzhaftes Wasserlassen (2 % im Anfangsstadium und 59 % bei subtotaler und vollständiger Zerstörung). Dysurie entsteht durch eine frühe Blasenschädigung. Die Anamnese liefert wichtige Informationen: Eine Vorgeschichte von Tuberkulose der Lunge, der Lymphknoten, exsudativer Pleuritis, Tuberkulose der Knochen und Gelenke usw. sollte den Verdacht auf eine mögliche Nierentuberkulose wecken. Langfristiger Kontakt mit Tuberkulosepatienten in der Familie und zu Hause, in Arbeitsteams, in Haftanstalten usw. ist von großer anamnestischer Bedeutung.

Diagnose von Nierentuberkulose

Lungen- oder andere Organtuberkulose in der Anamnese; extrarenale Tuberkulose zusammen mit Nierentuberkulose; Tuberkulose bei nahen Verwandten; Kontakt mit Tuberkulosepatienten; für eine frühere Tuberkulose charakteristische Veränderungen durch Röntgenuntersuchung der Lunge – all dies lässt Rückschlüsse auf die spezifische Natur der Nierenerkrankung zu. Bei den meisten Patienten mit Nierentuberkulose kann eine umfassende Untersuchung Schäden an anderen Organen und Systemen durch einen bestimmten Prozess aufdecken. Diagnostik und Therapie der Urogenitaltuberkulose sind heute besonders relevant, da in unserem Land eine ausgeprägte Tendenz zur Zunahme der Lungentuberkulose besteht.

Leider wird die Diagnose nicht immer rechtzeitig gestellt, was dem Patienten die Möglichkeit einer umfassenden konservativen Behandlung nimmt und den Krankheitsverlauf oft günstig gestaltet. Viele Patienten mit neu diagnostizierter Nierentuberkulose leiden an schweren, fortgeschrittenen Formen der Erkrankung und benötigen eine Nephrektomie. Die späte Diagnose einer Nierentuberkulose ist weniger auf den atypischen oder latenten Krankheitsverlauf zurückzuführen, sondern auf unzureichende Informationen praktizierender Ärzte über diese schwere und häufige Erkrankung.

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Labordiagnostik der Nierentuberkulose

Die Labordiagnostik der Nierentuberkulose spielt eine wichtige Rolle. Klinische Blutuntersuchungen sind weitgehend unspezifisch. Der Enzymimmunoassay ermöglicht den Nachweis von Antikörpern gegen humane und bovine Mykobakterien. Er ist hochspezifisch für den Nachweis der Tuberkulose, kann jedoch deren Lokalisation nicht bestimmen.

Wichtige und zuverlässige Informationen, die den Verdacht auf Tuberkulose zulassen, liefert eine allgemeine Urinanalyse. Es zeigt eine anhaltende, stark saure Reaktion, Proteinurie (92 % der Patienten), die falsch ist, 0,001 g nicht überschreitet und nicht mit der Bildung von Zylindern einhergeht; signifikante Leukozyturie (70-96 % der Patienten), weniger ausgeprägte Mikrohämaturie (30-95 %) in Abwesenheit banaler Mikroflora. In diesem Fall ist eine routinemäßige Urinkultur trotz zuverlässiger Anzeichen einer Nieren- und Harnwegsentzündung in der Regel steril (aseptische Pyurie). Es sollte betont werden, dass die Kombination der beschriebenen Laborsymptome jeden Arzt hinsichtlich einer spezifischen tuberkulösen Nierenschädigung alarmieren sollte.

Ein quantitativer Urintest (Nechiporenko-Test) kann zuverlässigere Daten liefern, wenn der Urin durch Katheterisierung direkt aus der betroffenen Niere gewonnen wird. In Zweifelsfällen ist eine vergleichende Analyse der Leukozyturie vor und während der Provokation durch subkutane Verabreichung von Tuberkulin (dem Prototyp des Koch-Tests) möglich, das seine Intensität bei Vorhandensein eines bestimmten Prozesses erhöht. Nicht weniger wertvoll sind die Ergebnisse der Aussaat und bakteriologischen Untersuchung von Urin, der direkt aus der betroffenen Niere gewonnen wurde.

Nierentuberkulose kann mit einer unspezifischen Pyelonephritis kombiniert werden, insbesondere bei Patienten, die sich instrumentellen diagnostischen Untersuchungen und einer massiven antimikrobiellen Therapie unterzogen haben. Eine solche Kombination erschwert die Erkennung des Tuberkuloseprozesses erheblich, da sich eine sekundäre unspezifische Flora anschließt (bis zu 70 % der Beobachtungen) und sich die Urinreaktion in Richtung neutral oder alkalisch ändert. Das Ausbleiben der gewünschten Wirkung vor dem Hintergrund einer banalen antibakteriellen und entzündungshemmenden Therapie bei Patienten mit Pyelonephritis, selbst bei Vorhandensein einer unspezifischen Flora, sollte ein Hinweis auf Polymerase-Kettenreaktion, Urinkulturen und bakteriologische Untersuchungen zur Diagnose von Tuberkulose sein.

Eine der führenden Methoden zur Diagnose dieser Krankheit kann zu Recht als bakteriologisch angesehen werden. Zu diesem Zweck wird unter aseptischen Bedingungen unter Aufsicht von medizinischem Personal eine Morgenportion Urin in einem sterilen Behälter gesammelt, um sie auf spezielle Wahlmedien zu säen. Dies ermöglicht es, nach 2-3 Wochen das anfängliche Wachstum von Mykobakterien mittels Fluoreszenzmikroskopie zu identifizieren und eine ungefähre Antwort zu geben, und innerhalb von 2-3 Monaten ihr Wachstum mit Bestimmung der Arzneimittelempfindlichkeit zu erhalten. Biologische Tests durch intraperitoneale Einführung des Patientenurins in ein Meerschweinchen und Beobachtung für 2-4 Wochen werden trotz der Empfindlichkeit (sie können selbst bei einem extrem niedrigen Titer des Erregers bis hin zu einzelnen Mykobakterien positiv sein) heute aufgrund der erheblichen finanziellen Kosten nicht weit verbreitet eingesetzt.

In Bezug auf die Sensitivität (mehr als 1 Mykobakterium in 1 ml) kann nur die Polymerase-Kettenreaktion des Urins mit dem Bioassay mithalten. Nach 5 Stunden kann Nierentuberkulose mit einer Sensitivität von 94 % und einer Spezifität von 100 % bestätigt werden. Daher kann unter modernen Bedingungen eine zuverlässige Diagnose von Tuberkulose nur mithilfe diagnostischer Methoden gestellt werden: Polymerase-Kettenreaktion des Urins, bakteriologische (Wachstum von Mycobacterium tuberculosis in der Urinkultur) und morphologische, wenn die histologische Untersuchung von Nierengewebe, Harnwegen und Blasenwandbiopsie charakteristische Anzeichen einer tuberkulösen Entzündung mit dem Vorhandensein von Pirogov-Langhans-Riesenzellen zeigt.

Tuberkulindiagnostik

Neben anderen diagnostischen Methoden, insbesondere in Zweifelsfällen, kommen sogenannte Provokationstests mit Tuberkulin zum Einsatz. Die Dosis beträgt hierfür üblicherweise 20 TE, kann bei Bedarf aber auf 100 TE erhöht werden. Nach der subkutanen Gabe wird die fokale Reaktion durch eine Urinuntersuchung beurteilt. In diesem Fall wird die spezifische Art der Entzündung durch einen Anstieg des Titers der gebildeten Elemente im Sediment bestätigt, insbesondere bei der Untersuchung des Nierenurins. Gelegentlich kann es zum Wachstum von Mykobakterien-Tuberkulose kommen. Da der tuberkulöse Prozess in der Niere oft einseitig verläuft und der Urin in der Blase aufgrund der nicht betroffenen Niere verdünnt ist, sinkt der Titer der Zellen, insbesondere der Mykobakterien, stark ab, und die Ergebnisse der Provokation bei der Untersuchung des Blasenurins können negativ sein. Daher ist es gegebenenfalls ratsam, Provokationstests mit einer Katheterisierung des entsprechenden Harnleiters zur direkten Uringewinnung aus der Niere und einer retrograden Ureteropyelographie zu kombinieren, um die Aussagekraft der Untersuchungen zu erhöhen.

Ultraschalldiagnostik der Nierentuberkulose

Leider erlaubt diese Methode keine Diagnose früher Manifestationen einer Nierentuberkulose und ist nur bei destruktiven, kavernösen Formen des Prozesses wirksam. Bei kavernösen Nierenläsionen können abgerundete echonegative Formationen identifiziert werden, die von einer dichten echopositiven Membran umgeben sind, da die Grenze der Kaverne im Gegensatz zur Zyste dicht ist. Manchmal sind im Zentrum der Kaverne aufgrund des heterogenen Inhalts einzelne echopositive Einschlüsse im Flüssigkeitsinhalt sichtbar. Die Ultraschalldiagnostik erlaubt keine zuverlässige Diagnose eines bestimmten Prozesses in der Niere, hilft aber erheblich bei der Feststellung des Schweregrads und der genauen Lokalisierung destruktiver Veränderungen. Die Ergebnisse einer Ultraschalluntersuchung ermöglichen die Klärung von Indikationen für andere Strahlenuntersuchungen und ermöglichen auch die Beurteilung der Regression oder Progression eines bestimmten Prozesses während der Therapie.

Röntgendiagnostik der Nierentuberkulose

Auf dem Übersichtsbild und den nativen Nephrotomogrammen sind eine Zunahme der Nierenkonturen, Verkalkungsbereiche, häufiger eine Verkalkung eines Abschnitts oder der gesamten Niere, zu erkennen. Die Ausscheidungsurographie und die retrograde Ureteropyelographie sind traditionell von großer Bedeutung, um Informationen über Art, Lokalisation und Prävalenz tuberkulöser Läsionen zu erhalten.

Computertomographie und Magnetresonanztomographie der Nierentuberkulose

Der Einsatz von Multispiral-CT und MRT, insbesondere mit Kontrastmittel, bei Patienten mit Nierentuberkulose ermöglicht die eindeutige Identifizierung von Destruktionsherden im Parenchym. Diese Methoden ermöglichen die visuelle Beurteilung der Beziehung destruktiver Herde zum Kelch-Becken-System, zu Elementen des Nierensinus und zu den Hauptgefäßen sowie die Klärung der Beteiligung regionaler Lymphknoten am Entzündungsprozess.

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Radionukliddiagnostik der Nierentuberkulose

Radionukliduntersuchungen (dynamische Nephroszintigraphie) geben Aufschluss über die Funktionsfähigkeit der Niere insgesamt und segmentweise und erfassen die Dynamik der Aufnahme, Akkumulation des Radiopharmakons im Nierenparenchym und seiner Ausscheidung über die Harnwege. Dabei können Isotopenpräparate eingesetzt werden, die eine stärkere Tropizität auf das Gefäß-, Glomerulum- und Tubulussystem der Niere haben. Kombinationen solcher Untersuchungen mit Tuberkulinprovokation werden erfolgreich eingesetzt. Eine Verschlechterung der Nierenfunktionsparameter nach Tuberkulingabe im Vergleich zum Ausgangswert weist indirekt auf die Möglichkeit einer spezifischen Schädigung hin.

Morphologische Diagnostik der Nierentuberkulose

Aufgrund des fokalen Charakters des pathologischen Prozesses ist eine Nierenbiopsie mit anschließender histologischer Untersuchung bei tuberkulösen Läsionen ineffektiv und aufgrund der Ausbreitung der Infektion in das umliegende Gewebe gefährlich. Bei Dysurie ermöglichen endoskopische Untersuchungen mit Biopsie veränderter Schleimhautareale die Diagnose tuberkulöser Läsionen. Bei mehr als 50 % der Patienten mit Nierentuberkulose können jedoch auch ohne sichtbare Veränderungen der Blasenschleimhaut bei einer gründlichen histologischen Untersuchung der endoskopisch gewonnenen Biopsieproben riesige Pirogov-Langhans-Zellen in der Submukosa nachgewiesen werden, die auf eine spezifische Läsion hinweisen.

Differentialdiagnose der Nierentuberkulose

Die Differentialdiagnostik der Nierentuberkulose sollte bei Hydronephrose, Ureterohydronephrose, Pyelonephritis, insbesondere bei Pyonephrose und eitrigen Fisteln im Lendenbereich, durchgeführt werden. Röntgenologische Anzeichen des Prozesses müssen von Marknekrose unterschieden werden, die den Verlauf der eitrigen Pyelonephritis, Anomalien der Marksubstanz (Schwammniere, Kelchdivertikel, Megakelch, Megakaliose) kompliziert. Ausgeschlossene destruktive Herde bei Tuberkulose können zystischen und dichten tumorartigen Formationen im Parenchym ähneln und die Konturen der Niere und des Kelch-Becken-Systems deformieren. Das Hauptkriterium sollte eine Kombination aus klinischen, Labor-, Ultraschall-, radiologischen und anderen Daten sein. Bei anhaltender Dysurie und Pyurie sollte eine banale chronische Entzündung durch Laboruntersuchungen des Urins in zwei (bei Männern drei, mit Untersuchung der Prostatasekretion) Portionen und bakteriologische Untersuchungen sowie eine Urethrozystoskopie und eine endovesikale Biopsie ausgeschlossen werden.

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