Nierenarterienstenose: Ursachen und Pathogenese

Ursachen der Stenose der Nierenarterien

Die Ursache der Stenose der Nierenarterien wird durch das Konzept der Risikofaktoren beschrieben, die allgemein für andere klinische Varianten der Atherosklerose akzeptiert werden. Es wird allgemein angenommen, dass eine atherosklerotische Stenose der Nierenarterien durch die Kombination mehrerer kardiovaskulärer Risikofaktoren und deren Schwere - "Aggression" - gebildet wird.

Der wichtigste nicht-veränderbare Risikofaktor für arteriosklerotische Nierenarterienstenose behandeln Alter bei denen die Wahrscheinlichkeit von stenotischen atherosklerotischen Läsionen des viszeralen Aorta-Zweiges, einschließlich den Nierenarterien, viele Male erhöht.

Atherosklerotische Stenosen der Nierenarterien sind bei Männern etwas häufiger, aber der Unterschied zu Frauen ist nicht ausreichend ausgeprägt, um das männliche Geschlecht als unabhängigen Risikofaktor für eine atherosklerotische Stenose der Nierenarterien zu betrachten.

Störungen des Lipoproteinstoffwechsels sind typisch für die Mehrzahl der Patienten mit atherosklerotischer renovaskulärer Hypertonie. Zusammen mit Hypercholesterinämie, einem Anstieg von LDL und einer Abnahme von HDL ist Hypertriglyceridämie typisch und nimmt häufig zu, wenn sich die Störungen in der Filtrationsfunktion der Nieren verschlechtern.

Die essentielle arterielle Hypertonie geht oft einer atherosklerotischen Stenose der Nierenarterien voraus; Mit dem Erhalt der hämodynamischen Signifikanz beobachten sie fast immer einen weiteren Blutdruckanstieg. Eine besonders klare Beziehung besteht zwischen der ischämischen Nierenerkrankung und einem Anstieg des systolischen Blutdrucks.

Diabetes mellitus Typ 2 ist einer der Hauptrisikofaktoren für eine arteriosklerotische Nierenarterienstenose, die sich häufig vor einer diabetischen Nierenschädigung entwickelt.

Wie bei anderen Varianten der atherosklerotischen Läsion großer Gefäße (z. B. Claudicatio intermittens) ist auch die Bildung atherosklerotischer Stenosen der Nierenarterien mit dem Rauchen verbunden.

Die Beziehung von arteriosklerotischen Nierenarterienstenose mit Adipositas ist schlecht untersucht, zusammen mit der Bedeutung von Übergewicht, insbesondere Bauch, als Risikofaktor von atherosklerotischen Nierenarterienstenose, fast außer Zweifel.

Unter den Risikofaktoren für atherosklerotische renovaskuläre Hypertonie ist die Hyperhomocysteinämie von besonderer Bedeutung, die bei diesen Patienten zuverlässiger auftritt als bei intakten Nierenarterien. Offensichtlich ist eine Zunahme des Plasmaspiegels von Homocystein besonders bemerkenswert mit einer signifikanten Abnahme der GFR.

Eine atherosklerotische Stenose der Nierenarterien bei nahen Verwandten kann in der Regel nicht nachgewiesen werden, obwohl einige mögliche genetische Determinanten dieser Krankheit festgestellt worden sind. Atherosklerotische Stenose der Nierenarterien ist mit einer signifikant höheren Trägerfrequenz des D-Allels des ACE-Gens verbunden, einschließlich in der homozygoten (DD-Genotyp) Variante. Die Prädisposition für atherosklerotische renovaskuläre Hypertonie könnte auch auf den Träger von Asp am Locus des 298. Gens der endothelialen NO-Synthase zurückzuführen sein.

Der Hauptunterschied zwischen atherosklerotischen Nierenarterienstenose aus anderen klinischen Formen liegt darin, dass das Fortschreiten der Niereninsuffizienz neben bevölkerungsweite kardiovaskulären Risikofaktoren bei diesen Patienten gibt es urämischen Risikofaktoren sogenannten (Anämie, Störungen der Kalzium- und Phosphorstoffwechsel), die weiter maladaptiven Umbau des kardiovaskulären Systems, einschließlich des Wachstums von atherosklerotischen Läsionen der Nierenarterien.

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Risikofaktoren für Nierenarterienstenose

Gruppen	Optionen
Unmodifiziert	Älteres Alter Der Träger des D-Allels des ACE-Gens und Asp im Locus des 298. Gens der endothelialen NO-Synthase 1 Störungen des Lipoproteinstoffwechsels (Hypercholesterinämie, erhöhter LDL-Spiegel, verminderter HDL-Spiegel, Hypertriglyceridämie) Wesentliche arterielle Hypertonie (insbesondere eine Erhöhung des systolischen Blutdrucks) Diabetes mellitus Typ 2
Änderbar	Rauchen Bauchfettleibigkeit Fettleibigkeit Hyperhomocysteinämie 2 Urämische Faktoren (Anomalien im Phosphor-Kalzium-Stoffwechsel, Anämie)

• ^{1 Die} Kommunikation ist nicht endgültig festgelegt, die klinische Bedeutung ist derzeit wegen der Unzugänglichkeit des Screenings umstritten.
• ² Kann in einer Gruppe von Faktoren berücksichtigt werden, die mit Niereninsuffizienz assoziiert sind ("urämisch").

Pathogenese der Stenose der Nierenarterien

Die Entstehung und Progression einer atherosklerotischen Stenose der Nierenarterien wird durch die zunehmende globale Hypoperfusion des Nierengewebes bestimmt. Die Intensivierung der Reninsynthese (die Hyperenemie ist besonders bei der Messung der Nierenvene, deren Arterie am stärksten verengt ist) wird durch die Aktivierung des lokalen Nierenpools von Angiotensin II ergänzt. Letztere, die den Tonus der Glomerulusherkunft und - arteriolen unterstützen, für eine bestimmte Zeit, fördert die Aufrechterhaltung der GFR und eine ausreichende Blutversorgung der Strukturen des renalen Tubulointerstitiums, einschließlich der proximalen und distalen Tubuli. Die Hyperaktivierung von RAAS verursacht die Bildung oder Zunahme von systemischer arterieller Hypertonie.

Hämodynamisch signifikante Stenose der Nierenarterie wird in Betracht gezogen, um 50% oder mehr in seinem Abstand zu einer Abnahme führt. Allerdings sind die Faktoren, die zu hypoperfusion Nierengewebe durch die bcc Dilatation und abführenden Arteriolen Verringerung der glomerulären und Embolie intrarenalen Gefäße, können zu einem signifikanten Rückgang der GFR, insbesondere Ischämie Tubuli mit der Entwicklung ihrer Dysfunktion (bedrohlichsten seine Manifestation - Hyperkaliämie) beitragen und mit weniger signifikanten Verengungen der Nierenarterien (Tabelle 20-2). In dieser Hinsicht kann man über die Relativität der hämodynamischen Bedeutung der Stenose sprechen. Die Hauptaufgabe der Provokation erhöht Nierenversagen in atherosklerotischen Stenose der Nierenarterien Arzneimittel spielen, insbesondere mit ACE-Hemmer und Angiotensin II-Rezeptor-Blocker.

Eine besondere Ausführungsform Pathogenese schnell fortschreitende Verschlechterung der Nierenfunktion charakteristische intrarenalen arteriellen Cholesterins Embolie. Quelle Embolien - Lipidkern von atherosklerotischen Plaques, lokalisiert in der Bauchaorta oder weniger häufig direkt in den Nierenarterien. Freisetzung von Cholesterin aus Detritus es in den Blutstrom und anschließend Blockierung der einzelnen Teilchen von kleinen intrarenalen Arterien und Arteriolen tritt durch Bruch fibrösen Kappe der arteriosklerotischen Plaque in der Katheterisierung der Aorta und große seinen Zweigen sowie seine Destabilisierung (insbesondere Oberflächen Thrombus) Antikoagulantien ausreichend große Schlagen Dosen. Provozieren des Cholesterinembolie intrarenalen arterielle Verletzung kann auch (vor allem bei den Wasserfällen und Beulen im Magen). Direkt das Nierengewebe Cholesterin-Kontakt verursacht die Aktivierung von Komplement C5a Fraktion anziehenden Eosinophilen. Anschließend entwickelt sich eosinophile tubulointerstitielle Nephritis durch die weitere Verschlechterung der Konzentration und der Filtration der Nierenfunktion, Oligo- und Anurie und systemische Entzündungsreaktion begleitet wird (Fieber, Blutsenkungsgeschwindigkeit beschleunigt, erhöhten Serumkonzentrationen von C-reaktivem Protein Hyperfibrinogenämie). Der Verbrauch von Komplement in Nierengewebe Entzündung Loci kann gipokomplementemiya reflektieren.

Faktoren, die eine Zunahme des Nierenversagens bei atherosklerotischer Stenose der Nierenarterien verursachen

Faktor	Beispiele	Wirkmechanismus
Arzneimittel Drogen	ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker	Dilatation der Glomerulus-tragenden und unteren Arteriolen mit verringertem intraluminalem Druck und GFR Exazerbation der Hypoperfusion und Ischämie der Nierentubuli
	Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente	Hemmung der Synthese von intrarenalen Prostaglandinen Exazerbation der Hypoperfusion und Ischämie der Nierentubuli
	Röntgenopake Vorbereitungen	Provokation der glomerulären endothelialen Dysfunktion Die Verschlimmerung der Hypoperfusion und Ischämie der Nierentubuli aufgrund der Depression der Synthese von Nierenprostaglandinen Induktion von tubulointerstitiellen Entzündungen
Gypovolämie	Diuretika	Verringerung des Volumens von zirkulierendem Blut mit einer Erhöhung seiner Viskosität Hyponatriämie Wachstum der globalen Hypoperfusion von Nierengewebe, hauptsächlich Strukturen der renalen Tubulointerstitia
	Unterernährungssyndrom 2	Hypovolämie aufgrund unzureichender Flüssigkeitsaufnahme Störungen der Elektrolythomöostase (einschließlich Hyponatriämie) Verschlechterung der globalen Hypoperfusion des Nierengewebes
Thrombose und Embolie der Nierenarterien	Thrombose der Hauptnierenarterien	Verschlechterung der globalen Hypoperfusion des Nierengewebes
	Thromboembolie der intrarenalen Arterien	Weitere Verschlechterung des intrarenalen Blutflusses Stärkung der renalen Fibrogenese (einschließlich im Prozess der Organisation von Thromben)
	Embolie der inneren Arterien und Arteriolen mit Cholesterinkristallen	Weitere Verschlechterung des intrarenalen Blutflusses Induktion von Migration und Aktivierung von Eosinophilen mit der Entwicklung von akuten tubulointerstitiellen Nephritis

• ¹ Unangemessen große Dosen.
• ² Möglich bei älteren Menschen mit vaskulärer Demenz, insbesondere bei allein lebenden Personen.

Angiotensin II und andere Faktoren, die durch Hypoxie aktiviert werden: TGF-beta induzierte Faktoren Typ Hypoxie 1 und 2, - direkt Prozesse renale Fibrogenese verschlimmern auch Vasokonstriktoren (Endothelin-1), Hyperaktivität mit denen in chronischer Hypoperfusion Hemmung der endogenen vasodilatatorische Systeme beobachtet ergänzt modulieren (endotheliale NO-Synthase, Nierenprostaglandine). Viele Vermittler (Angiotensin II, TGF-beta) verursachen auch die Aktivierung eines Schlüsselfaktor Ausdruck profibrogenen Chemokine (nuclear factor kappa B). Seine Konsequenz - die Intensivierung der Nephrosklerose, mit der Teilnahme von abhängigem nuclear factor kappa B implementiert und Chemokine, einschließlich Monozyten-chemotaktisches Protein-Typ 1. Persistent renale Hypoperfusion seines Ausdrucks in erster Linie Epithelzellen der distalen Tubuli erhöhen, später aber schnell wird es diffuse . Maximale Intensität der Fibrogenese im geringsten, und Zuführen der am empfindlichsten auf Ischämie renal Tubulointerstitium.

Viele Faktoren, die auf vaskuläres Remodelling (LDL und VLDL, besonders ausgesetzt Peroxidation, Triglyceride, überschüssiges Insulin und Glukose, die Endprodukte der Glykosylierung, Homocystein, erhöhten systemischer arterieller Druck zu den Kapillaren des Nierenglomeruli übertragen wird) tragen nehmen auch an der Bildung Nephrosklerose in atherosklerotischen Stenose Nierenarterien; Das primäre Ziel vieler von ihnen sind glomeruläre Endothelozyten. Darüber hinaus tragen sie zur weiteren Umstrukturierung des unpassenden Gefäßwand und Myokard, ein sehr hohes Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen, die typisch für Patienten mit koronarer Herzkrankheit der Nieren zu definieren.

Mofrologie der Stenose der Nierenarterien

Bei atherosklerotischer Renovaskulärer Hypertonie sind die Nieren reduziert ("faltig"), ihre Oberfläche oft ungleichmäßig. Es ist charakteristisch für eine scharfe Ausdünnung der kortikalen Substanz.

Die histologische Untersuchung von Nierengewebe zeigen Symptome generali Nephrosklerose maximal in Tubulointerstitium ausgedrückt, dass manchmal bewirkt, dass die Bildung einer Art von Muster „atubulyarnogo“ Glomerulus (scharfe tubuläre Atrophie und Sklerose der Glomeruli bei relativ intakt). Charakteristisch ist die Hyalinose der intrarenalen Arteriolen; im Lumen ihrer möglichen Thromben, einschließlich der organisierten.

Bei Cholesterinembolie der intrarenalen Arteriolen findet man weit verbreitete Entzündungszellinfiltrate im renalen Tubulointerstitium. Wenn herkömmliche Farbstoffe (einschließlich Hämatoxylin-Eosin) verwendet werden, löst sich Cholesterin an der Stelle der Embolien und es bilden sich Hohlräume. Die Verwendung von Farbstoffen, die einen Tropismus für Cholesterin aufweisen (beispielsweise Sudan III), bestätigt die Cholesterinembolie der intrarenalen Arterien und Arteriolen.

Bei der Autopsie starben Patienten mit ischämischer Nierenerkrankung immer eine schwere atherosklerotische Läsion der Aorta und ihrer Äste, manchmal okklusiv. Blutgerinnsel finden sich auf der Oberfläche vieler atherosklerotischer Plaques. Typische Hypertrophie des linken Ventrikels, sowie die Ausdehnung seiner Höhle. Oft weist diffuses atherosklerotischen Atherosklerose, bei akuten Herzinfarkt - die wichtigsten Brennpunkte der Nekrose im Herzen und „vaskuläre“ Läsionen im Gehirn, Atrophie seiner weißen Substanz.