Neurogene Blase - Symptome und Diagnose

Symptome einer neurogenen Blase

Symptome einer neurogenen Blase äußern sich vor allem in charakteristischen Stauungserscheinungen: dringendes (imperatives) und häufiges Wasserlassen tagsüber und nachts sowie dringende Harninkontinenz. Diese Symptome sind charakteristisch für eine neurogene Detrusorüberaktivität.

Zu den Symptomen der Blasenentleerung zählen ein dünner, schwacher Harnstrahl, das Bedürfnis nach Bauchdruck beim Wasserlassen, intermittierendes Wasserlassen und das Gefühl einer unvollständigen Blasenentleerung. Sie treten bei verminderter Detrusorkontraktilität und unzureichender Entspannung des quergestreiften Harnröhrenschließmuskels auf.

Häufig ist eine Kombination von Symptomen der Blasenstauung und -entleerung zu beobachten. Dieses Krankheitsbild ist charakteristisch für eine Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie.

Es ist auch notwendig, auf Symptome einer neurogenen Blase wie Schmerzen, Hämaturie, Fieber und Schüttelfrost zu achten. Sie treten bei akuter und chronischer Pyelonephritis, Ureterohydronephrose, Entzündungen der Prostata, des Hodensacks und der Harnröhre auf, die häufig mit einer neurogenen Funktionsstörung der unteren Harnwege einhergehen.

Diagnose einer neurogenen Blase

Es ist wichtig zu bedenken, dass eine späte Diagnose einer neurogenen Blase aufgrund irreversibler Veränderungen des anatomischen und funktionellen Zustands der Blase und der oberen Harnwege gefährlich ist. Daher sollte die Diagnose und anschließende Behandlung neurogener Störungen der unteren Harnwege so früh wie möglich beginnen.

Die Untersuchung beginnt mit einer Befragung und Anamneseerhebung. Dabei werden die Beschwerden des Patienten abgeklärt. Neurologische Patienten können aufgrund von Sprach- oder kognitiven Beeinträchtigungen ihre Beschwerden und ihre Krankheitsgeschichte oft nicht klar beschreiben. Daher ist neben der Einsicht in die Krankenakte auch eine ausführliche Befragung der Angehörigen notwendig.

Die erhaltenen Ergebnisse sind zusammen mit den Daten früherer neurologischer Untersuchungen äußerst wichtig, da nur ein Neurologe eine neurologische Erkrankung kompetent feststellen, eine topische Diagnostik durchführen, die Prävalenz von Schäden am Nervensystem bestimmen und eine Prognose erstellen kann. Darüber hinaus bewerten sie den mentalen Zustand und die Intelligenz des Patienten, sein Gedächtnis, seine Aufmerksamkeit, seine Einstellung zur eigenen Position, seine Fähigkeit, sich in Raum und Zeit zurechtzufinden usw.

Um die Integrität der sensorischen Innervation zu bestimmen, wird eine Untersuchung der Hautempfindlichkeit im Perineum, im Perianalbereich, an der Rückseite der Oberschenkel in der Dermatomzone S2 und im Gesäßbereich in den Zonen S3 und S4 durchgeführt. Eine Abnahme oder ein vollständiger Verlust der Hautempfindlichkeit weist auf eine generalisierte periphere Neuropathie (aufgrund von Diabetes mellitus, Alkoholvergiftung, toxischen Wirkungen) oder eine Schädigung des Rückenmarks oder der Nervenwurzeln hin.

Die Untersuchung der Sehnenreflexe liefert wertvolle Informationen über segmentale und suprasegmentale Funktionen des Rückenmarks. Eine erhöhte Aktivität des tiefen Sehnenreflexes (Babinski-Reflex) weist auf eine Schädigung der Nervenbahnen vom Gehirn zu den Vorderhörnern des Rückenmarks oberhalb von S1-S2 (oberes Motoneuron) hin und ist meist mit einer neurogenen Detrusorüberaktivität verbunden. Eine verminderte Aktivität dieses Reflexes weist auf eine Schädigung der Nervenbahnen von den Vorderhörnern des Rückenmarks auf S1-S2-Ebene zu den peripheren Organen (unteres Motoneuron) hin.

Die Bestimmung der analen und bulbokavernösen (bzw. klitoralen) Reflexe hilft, die Integrität des sakralen Rückenmarks zu beurteilen. Bei der Reproduktion dieser Reflexe gelangt eine Reizung entlang der afferenten Fasern des Pudendus- und/oder Beckennervs in das sakrale Rückenmark und kehrt entlang der efferenten Fasern des Pudendusnervs zurück.

Der Analreflex wird durch leichtes Berühren der Schleimhautverbindung des Anus festgestellt, was normalerweise eine für das Auge sichtbare Reflexkontraktion des Analschließmuskels auslöst. Das Ausbleiben einer Kontraktion weist in der Regel auf eine Schädigung des Sakralnervs hin (Ausnahme: ältere Menschen, bei denen das Ausbleiben einer Kontraktion nicht immer ein pathologisches Zeichen darstellt).

Der bulbokavernöse (oder Klitoris-)Reflex wird durch die Aufzeichnung der Kontraktion des Analschließmuskels und der Beckenbodenmuskulatur als Reaktion auf das Zusammendrücken der Klitoris oder der Eichel mit den Fingern bestimmt. Das Fehlen des bulbokavernösen Reflexes wird als Folge einer Schädigung der Sakralnerven oder der S2-S4-Segmente des Rückenmarks angesehen. Es sollte jedoch berücksichtigt werden, dass etwa 20 % der Menschen normalerweise keinen bulbokavernösen Reflex haben.

Es ist wichtig, den Tonus des Analschließmuskels und seine Fähigkeit zur willkürlichen Kontraktion zu beurteilen. Das Vorhandensein eines Tonus ohne willkürliche Kontraktionen des Anus weist auf eine suprasakrale Läsion der Nervenbahnen hin, bei der eine neurogene Distrusorhyperaktivität vermutet werden kann.

Bei der neurologischen Untersuchung werden häufig evozierte Potentiale des Nervus tibialis posterior gemessen, um die Durchgängigkeit der Nervenfasern zu bestimmen.

Die urologische Untersuchung beginnt mit der Beurteilung der für Erkrankungen der unteren Harnwege charakteristischen Symptome. Der Zeitpunkt ihres Auftretens und ihre Dynamik werden analysiert, was für die Bestimmung der Ursachen von Harnwegsstörungen wichtig ist.

Symptome einer neurogenen Blase können unmittelbar nach dem Auftreten einer neurologischen Erkrankung (Schlaganfall und andere) oder einer Schädigung des Nervensystems (Rückenmarksverletzung) oder zu einem späteren Zeitpunkt auftreten. Es ist bemerkenswert, dass bei etwa 12 % der Patienten mit Multipler Sklerose das erste Symptom der Erkrankung eine Verletzung des Wasserlassens ist.

Ein Miktionstagebuch und der internationale Fragebogen zum IPSS-Bewertungssystem dienen der Beurteilung der Symptome von Erkrankungen der unteren Harnwege. Das Führen eines Miktionstagebuchs umfasst die Aufzeichnung der Anzahl der Harnläsionen und Harndrangepisoden, des Harnvolumens und der Episoden dringender Harninkontinenz über mindestens 72 Stunden. Ein Miktionstagebuch ist wichtig für die Beurteilung der Beschwerden von Patienten mit eingeschränkter Blasenspeicherfunktion.

Ursprünglich wurde der IPSS-Fragebogen zur Beurteilung von Harnwegsstörungen bei Prostataerkrankungen vorgeschlagen. Heute wird er erfolgreich zur Beurteilung der Symptome von Erkrankungen der unteren Harnwege eingesetzt, die durch andere, auch neurologische Erkrankungen verursacht werden. Der IPSS-Fragebogen enthält sieben Fragen zu Symptomen von Blasenspeicherungs- und Entleerungsstörungen.

Die für Erkrankungen der unteren Harnwege typischen Symptome können nicht nur die Folge neurologischer Erkrankungen und Störungen, sondern auch verschiedener urologischer Nosologien sein. Daher ist es wichtig, insbesondere bei Männern eine vollständige urologische Untersuchung durchzuführen.

Die Labordiagnostik der neurogenen Blase umfasst biochemische und klinische Blutuntersuchungen, Urinsedimentanalysen und bakteriologische Urinanalysen. Die Ergebnisse biochemischer Blutuntersuchungen können erhöhte Kreatinin- und Harnstoffwerte aufgrund einer eingeschränkten Stickstoffausscheidungsfunktion der Nieren zeigen. Dies ist häufig auf einen vesikoureteralen Reflux und eine Ureterohydronephrose bei neurologischen Patienten mit eingeschränkter Blasenentleerungsfunktion zurückzuführen. Bei der Untersuchung des Urinsediments liegt das Hauptaugenmerk auf dem Vorhandensein von Bakterien und der Anzahl der Leukozyten. Die bakteriologische Urinanalyse ermöglicht die Bestimmung der Art der Mikroorganismen und ihrer Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika.

Die Ultraschalluntersuchung von Nieren, Blase und Prostata bei Männern sowie die Bestimmung des Restharns sind eine obligatorische Untersuchungsmethode für alle Patienten mit neurogener Dysfunktion der unteren Harnwege. Dabei wird auf die anatomischen Verhältnisse der oberen Harnwege geachtet (Nierenverkleinerung, Parenchymverdünnung, Erweiterung des Nierenbeckens und der Harnleiter), das Blasenvolumen und der Restharn werden bestimmt. Beim Nachweis eines Prostataadenoms bei neurologischen Patienten ist es wichtig, die Hauptursache für die Symptome von Blasenentleerungsstörungen zu ermitteln.

Die Röntgendiagnostik der neurogenen Blase erfolgt je nach Indikation mittels Ausscheidungsurographie und retrograder Urethrozystographie. Die retrograde Urethrozystographie wird am häufigsten zum Ausschluss einer Harnröhrenstriktur eingesetzt.

Die wichtigste moderne Methode zur Diagnose neurogener Funktionsstörungen der unteren Harnwege ist die UDI. Forscher gehen davon aus, dass die Behandlung dieser Patientengruppe erst nach Feststellung der Form der Funktionsstörung der unteren Harnwege mittels urodynamischer Untersuchung möglich ist. 48 Stunden vor der UDI müssen Medikamente, die die Funktion der unteren Harnwege beeinträchtigen können, (wenn möglich) abgesetzt werden. Bei allen Patienten mit Schäden an der Hals- und Brustwirbelsäule sollte während der Studie der Blutdruck überwacht werden, da bei ihnen ein erhöhtes Risiko für eine autonome Dysreflexie (sympathischer Reflex) als Reaktion auf die Blasenfüllung in Form von Kopfschmerzen, erhöhtem Blutdruck, Gesichtsrötung und Schwitzen besteht.

UFM ist eine nicht-invasive urodynamische Methode zur Bestimmung der Harnflussparameter. UFM ist neben der Ultraschallbestimmung des Restharnvolumens die wichtigste instrumentelle Methode zur Beurteilung von Funktionsstörungen der unteren Harnwege. Zur korrekten Bestimmung der Harnflussparameter und des Restharnvolumens wird empfohlen, diese mehrmals zu verschiedenen Tageszeiten und immer vor der Durchführung invasiver Untersuchungsmethoden zu wiederholen. Eine beeinträchtigte Blasenentleerungsfunktion ist gekennzeichnet durch eine Abnahme der maximalen und durchschnittlichen Harnflussrate, eine Unterbrechung des Harnflusses sowie eine Verlängerung der Urinier- und Harnflusszeit.

Die Zystometrie misst den Zusammenhang zwischen Blasenvolumen und Blasendruck während des Füllens und Entleerens. Die Zystometrie wird üblicherweise mit gleichzeitiger EMG der Beckenbodenmuskulatur durchgeführt. Die Fähigkeit des Detrusors, sich als Reaktion auf Flüssigkeitseinfluss in die Blase zu dehnen und den Druck in der Blase ausreichend niedrig (maximal 15 cm H2O) zu halten, ohne dass es zu einer Kontraktion des Detrusors kommt, wird als Anpassungsfähigkeit des Detrusors bezeichnet. Eine Beeinträchtigung dieser Fähigkeit tritt bei suprasakralen Verletzungen auf und führt zu einer phasischen oder terminalen Detrusorhyperaktivität (Druckanstieg um mehr als 5 cm H2O).

Die Füllzystometrie bestimmt die Empfindlichkeit der Blase als Reaktion auf die Flüssigkeitszufuhr. Normalerweise bemerkt der Patient als Reaktion auf die Blasenfüllung eine Zunahme des Harndrangs bis hin zu einem ausgeprägten und unwiderstehlichen Drang, es treten jedoch keine unwillkürlichen Kontraktionen des Detrusors auf. Eine erhöhte Empfindlichkeit der Blase ist gekennzeichnet durch das Auftreten des ersten Gefühls ihrer Füllung sowie den ersten und starken Harndrang als Reaktion auf eine verringerte Flüssigkeitsmenge, die in die Blase eingeführt wird. Bei verminderter Blasenempfindlichkeit wird eine Abschwächung des Harndrangs beobachtet, wenn die Blase bis zu ihrer vollständigen Abwesenheit gefüllt ist.

Der wichtigste Parameter der Füllungszystometrie ist der Detrusorleckpunktdruck. Dies ist der niedrigste Detrusordruck, bei dem Urin ohne Bauchpressung oder Detrusorkontraktion durch die Harnröhre austritt. Liegt der Detrusorleckpunktdruck über 40 cm H2O, besteht ein hohes Risiko für vesikoureteralen Reflux und Verletzungen der oberen Harnwege.

Das Fehlen einer Zunahme der elektromyographischen Aktivität der Beckenbodenmuskulatur während der Füllzystometrie, insbesondere bei großen Mengen injizierter Flüssigkeit, sowie bei einem Anstieg des Bauchdrucks weist auf das Fehlen einer kontraktilen Aktivität des quergestreiften Schließmuskels der Harnröhre hin.

Die Druck-Fluss-Studie umfasst die gleichzeitige Aufzeichnung des intravesikalen und abdominalen Drucks (mit automatischer Berechnung ihrer Differenz, des Detrusordrucks) sowie der Urinflussparameter. Bei neurologischen Patienten wird die elektromyografische Aktivität des quergestreiften Harnröhrenschließmuskels immer gleichzeitig aufgezeichnet. Die Druck-Fluss-Studie ermöglicht die Beurteilung der Koordination zwischen Detrusorkontraktion und Entspannung des quergestreiften Harnröhrenschließmuskels und der Beckenbodenmuskulatur während des Wasserlassens. Die Ergebnisse der Druck-Fluss-Studie werden verwendet, um die Funktion des Detrusors und des quergestreiften Harnröhrenschließmuskels zu bestimmen. Normalerweise entspannen sich bei einer willkürlichen Kontraktion des Detrusors der quergestreifte Harnröhrenschließmuskel und die Beckenbodenmuskulatur, woraufhin die Blase ohne Restharn entleert wird. Eine verringerte Detrusoraktivität ist durch eine Kontraktion des Detrusors mit geringerer Kraft oder Länge während der Blasenentleerung gekennzeichnet. Eine fehlende Detrusoraktivität äußert sich in einer fehlenden Kontraktion des Detrusors beim Versuch, die Blase zu entleeren. Eine Funktionsstörung des quergestreiften Harnröhrenschließmuskels besteht in dessen fehlender ausreichender Entspannung beim Wasserlassen (elektromyografische Aktivität wird aufgezeichnet). Nur während der „Druck-Fluss“-Studie kann ein urodynamischer Zustand wie eine externe Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie festgestellt werden, d. h. eine unwillkürliche Kontraktion des quergestreiften Harnröhrenschließmuskels und der Beckenbodenmuskulatur während der Detrusorkontraktion. Die externe Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie äußert sich in einer erhöhten elektromyografischen Aktivität während der Blasenentleerung.

Die video-urodynamische Untersuchung ermöglicht die Aufzeichnung der oben genannten Parameter der Füll- (Zystometrie) und Entleerungsphasen („Druck-Fluss“ und EMG des quergestreiften Schließmuskels der Harnröhre und der Beckenbodenmuskulatur) der Blase bei gleichzeitiger Röntgenbildgebung der oberen und unteren Harnwege. Bei der video-urodynamischen Untersuchung können im Gegensatz zur Standard-UDI eine gestörte Entspannung der glatten Muskelstrukturen des Blasenhalses (innere Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie) und ein vesikoureteraler Reflux festgestellt werden.

Je nach Indikation werden während der UDI spezielle Tests durchgeführt: der Kaltwassertest. Der Kaltwassertest besteht aus der Messung des Detrusordrucks durch schnelles Einleiten von gekühltem destilliertem Wasser in die Blase. Bei Patienten mit einer Schädigung des oberen Motoneurons kommt es als Reaktion auf die schnelle Einführung von gekühlter Flüssigkeit zu einer starken Kontraktion des Detrusors, oft begleitet von dringender Harninkontinenz.

Ein positives Testergebnis weist auf eine Schädigung der unteren Rückenmarksabschnitte oder der Blasennerven hin.

So ermöglichen urodynamische Untersuchungsmethoden die Aufdeckung aller bestehenden Formen neurogener Dysfunktion der unteren Harnwege. Die Füllzystometrie ermöglicht die Beurteilung der Akkumulationsphase der Blase und die Feststellung einer Abnahme oder Zunahme der Blasenempfindlichkeit, einer Abnahme der Anpassungsfähigkeit (Compliance) des Detrusors, einer Zunahme des Blasenvolumens, einer Detrusorhyperaktivität und einer Schließmuskelakontraktilität.

„Druckfluss“ mit gleichzeitiger EMG der Beckenbodenmuskulatur hilft, die Phase der Blasenentleerung zu beurteilen und eine Abnahme oder das Fehlen der kontraktilen Aktivität des Detrusors, eine externe Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie und eine Verletzung der ausreichenden Entspannung des quergestreiften Schließmuskels der Harnröhre zu erkennen.

Durch die videourodynamische Untersuchung können eine Dyssynergie des inneren Detrusor-Sphinkter-Muskels und eine beeinträchtigte ausreichende Entspannung des Blasenhalses diagnostiziert werden.

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