Schönlein-Genoch-Krankheit - Ursachen und Pathogenese

Die Ursachen der Purpura Schönlein-Henoch sind Infektionen, Nahrungsmittelallergien, Arzneimittelunverträglichkeiten und Alkoholkonsum. In den meisten Fällen geht der Erkrankung eine Infektion des Nasen-Rachen-Raums oder des Darms voraus. Die Entwicklung einer hämorrhagischen Vaskulitis wird mit einer Reihe von Bakterien und Viren in Verbindung gebracht. Am deutlichsten ist der Zusammenhang der Erkrankung mit einer Infektion durch Streptokokken und Staphylokokken, Cytomegalievirus, Parvovirus B19 und das humane Immundefizienzvirus (HIV). Seltener wird eine Assoziation mit Darmbakterien, Yersinien und Mykoplasmen beobachtet.

Die Entwicklung einer Purpura Schönlein-Henoch wurde nach der Einnahme bestimmter Medikamente beschrieben, darunter Impfstoffe und Seren, Antibiotika (Penicillin), Thiaziddiuretika und Chinidin.

Die Pathogenese der Purpura Schönlein-Henoch ist noch nicht vollständig erforscht. Derzeit wird IgA, seinen makromolekularen Polymeren und IgA-haltigen Immunkomplexen eine wichtige pathogenetische Rolle zugeschrieben. Es wurde festgestellt, dass 40-50 % der Patienten eine erhöhte IgA-Konzentration im Blut aufweisen, hauptsächlich aufgrund einer Zunahme polymerer Formen des IgA-Isotyps _r. In einigen Fällen weisen diese IgA die Eigenschaften von Rheumafaktor und Antikörpern gegen das Zytoplasma von Neutrophilen auf und bilden Komplexe mit Fibronektin. Die Ursache für den Anstieg von IgA ist sowohl eine erhöhte Synthese als auch eine verminderte Clearance, möglicherweise als Folge einer defekten biochemischen Struktur von IgA, die zu einer Verlängerung der Zirkulationsdauer von IgA-Polymeren und IgA-haltigen Immunkomplexen im systemischen Blutkreislauf beiträgt.

Die Entwicklung einer Glomerulonephritis bei hämorrhagischer Vaskulitis ist mit der Ablagerung IgA-haltiger Immunkomplexe im glomerulären Mesangium verbunden, mit anschließender Aktivierung des Komplements über den alternativen Weg. Die Möglichkeit der Bildung von Immunkomplexen in situ wird ebenfalls diskutiert. Letzterer Mechanismus wird durch das Vorhandensein mesangialer IgA-Ablagerungen bei Patienten mit normalen IgA-Werten im Blut und das Fehlen IgA-haltiger Immunkomplexe in den Glomeruli der meisten HIV-Infizierten mit hohen Werten von polymerem IgA im Blutplasma unterstützt. Auf Grundlage dieser Tatsachen wurde eine Hypothese über die Existenz eines Mechanismus formuliert, der die Ablagerung von IgA in den Glomeruli erleichtert. Der derzeit festgestellte Defekt in der Glykosylierung von IgA-Molekülen bei der Purpura Schönlein-Henoch wird als ein solcher Mechanismus angesehen. Infolgedessen kann sich die Struktur von IgA verändern, was wiederum seine Interaktion mit Proteinen der Mesangialmatrix, Rezeptoren auf der Oberfläche von Mesangialzellen und Komplement stört (verändertes IgA, das infolge einer abnormalen Glykosylierung entsteht, aktiviert das Komplement wirksamer als normal), was zur Ablagerung von Immunkomplexen mit anschließender Schädigung des Glomerulus führt.

Veränderungen der IgA-Konzentration im Blut, das Vorhandensein seiner polymeren Formen und IgA-haltigen Ablagerungen in den Glomeruli der Niere sowie die klinischen und morphologischen Merkmale der Glomerulonephritis bei Purpura Schönlein-Henoch unterscheiden sich nicht von denen bei IgA-Nephropathie. In diesem Zusammenhang wird bis heute diskutiert, ob Morbus Berger als lokale renale Form der Purpura Schönlein-Henoch angesehen werden kann. Kürzlich wurde die mögliche Rolle einer chronischen Entzündung der Darmwand in der Pathogenese der Purpura Schönlein-Henoch diskutiert, die offenbar durch eine Funktionsstörung des lokalen Immunsystems verursacht wird. Diese Annahme basiert auf der in neueren Studien festgestellten erhöhten Durchlässigkeit des Darms für Makromoleküle während einer Verschlimmerung der Erkrankung sowie der Entdeckung eines Zusammenhangs zwischen der Durchlässigkeit der Darmschleimhaut und dem Schweregrad ihrer Lymphozyteninfiltration.

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Pathomorphologie der Henoch-Schönlein-Krankheit

Die morphologischen Veränderungen der Nieren bei Purpura Schönlein-Henoch sind vielfältig.

Das am häufigsten beobachtete Bild ist eine fokale oder diffuse mesangioproliferative Glomerulonephritis.

Seltener ist die diffuse proliferative endokapilläre Glomerulonephritis, die durch eine Kombination aus intensiver mesangialer Proliferation mit einer Zunahme der mesangialen Matrix, dem Vorhandensein von Leukozyten im Lumen der glomerulären Kapillaren und Herden einer Verdoppelung der glomerulären Basalmembran gekennzeichnet ist.

Bei einem kleinen Teil der Patienten wird eine diffuse proliferative Glomerulonephritis mit endo- und extrakapillärer Proliferation nachgewiesen, bei der je nach Schwere der Schädigung neben diffusen proliferativen Veränderungen auch eine Halbmondbildung in weniger oder mehr als 50 % der Glomeruli sowie eine mesangiokapilläre Glomerulonephritis beobachtet werden.

Tubulo-interstitielle Veränderungen sind in den frühen Stadien der Erkrankung minimal ausgeprägt und äußern sich in späteren Stadien durch tubuläre Atrophie und interstitielle Sklerose, die mit dem Schweregrad der glomerulären Pathologie korreliert. Bei erwachsenen Patienten werden im Gegensatz zu Kindern häufig Arteriosklerose und Arteriolenhyalinose festgestellt.

Die Immunfluoreszenzmikroskopie von Patienten mit Purpura Schönlein-Henoch zeigt diffuse granuläre Ablagerungen mit überwiegend IgA im Mesangium. Diese Ablagerungen können dann die Kapillarwand durchdringen und befinden sich subendothelial. Eine subepitheliale Lokalisation von Ablagerungen ist äußerst selten. In einigen Fällen werden IgG-Ablagerungen in Kombination mit IgA nachgewiesen. Fast alle Patienten mit IgA-Nephritis bei Purpura Schönlein-Henoch weisen C3-Ablagerungen und in über 80 % der Fälle Fibrinogenablagerungen im Mesangium auf, was auf eine lokale intravaskuläre Gerinnung in den Glomeruli der Niere hindeutet.