Magnetresonanztomographie der Prostata

Die MRT der Prostata wird bereits seit Mitte der 1980er Jahre eingesetzt, allerdings waren Aussagekraft und Genauigkeit dieser Methode aufgrund technischer Unvollkommenheiten der MRT-Geräte und unzureichender Entwicklung der Untersuchungsmethodik lange Zeit eingeschränkt.

Die veraltete Bezeichnung der Methode – Kernspinresonanztomographie (NMR) – wird nicht mehr verwendet, um falsche Assoziationen mit ionisierender Strahlung zu vermeiden.

Der Zweck der Durchführung einer MRT der Prostata

Der Hauptzweck der MRT des Beckens ist die lokale und regionale Stadieneinteilung des onkologischen Prozesses gemäß dem TNM-System.

Grundlagen der Magnetresonanztomographie

Die MRT basiert auf dem Phänomen der Kernspinresonanz, das 1946 von den Physikern F. Bloch und E. Purcell (Nobelpreis für Physik 1952) entdeckt wurde. Dieses Phänomen beruht auf der Fähigkeit der Kerne einiger Elemente, unter dem Einfluss eines statischen Magnetfelds die Energie eines Radiofrequenzimpulses zu empfangen. Parallel dazu führte Professor E. K. Sawoisky an der Kasaner Staatlichen Universität Arbeiten zur Untersuchung der Elektronenspinresonanz durch. 1973 schlug der amerikanische Wissenschaftler P. Lauterbur vor, das Phänomen der Kernspinresonanz durch die Wirkung eines magnetischen Wechselfelds zu ergänzen, um die räumliche Position des Signals zu bestimmen. Unter Verwendung der Bildrekonstruktionstechnik, die damals in der Computertomographie verwendet wurde, gelang ihm die erste MRT eines Lebewesens. Im Jahr 2003 erhielten P. Lauterbur und P. Mansfield (der Erfinder der ultraschnellen MRT, mit der ein Bild in 50 ms aufgenommen werden kann) den Nobelpreis für Physiologie oder Medizin. Heute gibt es weltweit über 25.000 MRT-Scanner, die täglich über eine halbe Million Untersuchungen durchführen.

Der wichtigste Vorteil der MRT gegenüber anderen Diagnosemethoden ist das Fehlen ionisierender Strahlung und damit die vollständige Beseitigung der Auswirkungen von Karzinogenese und Mutagenese.

Vorteile der Magnetresonanztomographie:

• hohe räumliche Auflösung;
• Fehlen ionisierender Strahlung, krebserregender und mutagener Wirkungen;
• hoher Weichteilkontrast;
• die Fähigkeit, Infiltrationen und Gewebeschwellungen genau zu erkennen;
• die Möglichkeit der Tomographie in jeder Ebene.

Die MRT verfügt über einen hohen Weichteilkontrast und ermöglicht die Untersuchung in jeder Ebene unter Berücksichtigung der anatomischen Gegebenheiten des Patientenkörpers. Bei Bedarf können dreidimensionale Bilder zur genauen Beurteilung des pathologischen Prozesses erstellt werden. Darüber hinaus ist die MRT die einzige nicht-invasive Diagnosemethode mit hoher Sensitivität und Spezifität bei der Erkennung von Ödemen und Infiltrationen in jedem Gewebe, einschließlich Knochen.

Der wichtigste technische Parameter der MRT ist die magnetische Feldstärke, die in Tesla (T) gemessen wird. Hochfeldtomographen (von 1,0 bis 3,0 T) ermöglichen ein breites Spektrum an Untersuchungen aller Bereiche des menschlichen Körpers, einschließlich Funktionsstudien, Angiographie und Schnelltomographie. Die Nieder- und Mittelfeldtomographie (weniger als 1,0 T) liefert keine klinisch relevanten Informationen über den Zustand der Prostata. In den letzten 2-3 Jahren haben MRT-Tomographen mit einer magnetischen Feldstärke von 3,0 T an Bedeutung gewonnen und sind für den vollwertigen klinischen Einsatz verfügbar geworden. Ihre Hauptvorteile sind die Fähigkeit, Bilder mit hoher räumlicher Auflösung (weniger als 1 mm), hoher Geschwindigkeit und Empfindlichkeit gegenüber minimalen pathologischen Veränderungen zu erhalten.

Ein weiterer wichtiger technischer Faktor, der die Aussagekraft der MRT bei Beckenuntersuchungen bestimmt, ist die Art des verwendeten HF-Sensors bzw. der verwendeten Spule. Üblicherweise werden phasengesteuerte HF-Spulen für den Körper verwendet, die um den Untersuchungsbereich herum platziert werden (ein Element in Lendenwirbelhöhe, das zweite an der vorderen Bauchdecke). Endorektale Sensoren haben die diagnostischen Möglichkeiten der MRT deutlich erweitert, da sie die räumliche Auflösung und das Signal-Rausch-Verhältnis im Untersuchungsbereich deutlich verbessern und die Prostatakapsel sowie die neurovaskulären Bündel klar visualisieren. Derzeit wird an der Entwicklung endorektaler Sensoren für MRT-Scanner mit einer Magnetfeldstärke von 3,0 T gearbeitet.

Die Genauigkeit der MRT-Diagnostik und die Charakterisierung hypervaskulärer Prozesse (Tumoren, Entzündungen) können durch den Einsatz künstlicher Kontrastmittel deutlich gesteigert werden.

Mit der Einführung spezialisierter endorektaler Sensoren (Radiofrequenzspulen), dynamischer Kontrastierung und Spektroskopie erregte die MRT schnell die Aufmerksamkeit vieler Kliniker und Forscher und wurde allmählich Teil der diagnostischen Untersuchung von Patienten mit Prostatakrebs. Die langsame Entwicklung dieses Bereichs der radiologischen Diagnostik in unserem Land war auf die unzureichende Verbreitung radikaler Behandlungsmethoden für Prostatakrebs (einschließlich Prostatektomie und Strahlentherapie), die geringe Verfügbarkeit moderner Tomographen und den Mangel an geeigneten Ausbildungsprogrammen für Spezialisten in Strahlendiagnostik und Urologen zurückzuführen. In den letzten Jahren hat sich die Situation vor dem Hintergrund zunehmender staatlicher Anschaffungen medizinischer Geräte und der Entstehung spezialisierter Zentren für die Diagnose und Behandlung von Prostatakrebs zum Besseren gewendet.

Hinweise für das Verfahren

Die Hauptindikationen für die Magnetresonanztomographie bei Patienten mit Prostatakrebs sind:

• Differenzierung der Stadien T2 und T3 zur Bestimmung der Indikation für eine chirurgische oder Strahlenbehandlung bei Patienten mit mittlerem und hohem Risiko einer extraprostatischen Tumorausbreitung;
• Beurteilung des Zustands regionaler Lymphknoten und Erkennung von Metastasen in den Knochen des Beckens und der Lendenwirbelsäule (genauere Diagnostik im Vergleich zur CT);
• der Tumordifferenzierungsgrad nach Gleason liegt über 6;
• Stadium T2b gemäß digitaler rektaler Untersuchung;
• Beurteilung der Dynamik des Zustands der Prostata, der Lymphknoten und des umgebenden Gewebes bei Patienten mit anhaltendem Wachstum von Prostatakrebs vor dem Hintergrund der Behandlung;
• Erkennung lokaler Rezidive von Prostatakrebs oder Metastasen in regionalen Lymphknoten im Falle eines biochemischen Rezidivs von Krebs nach radikaler Prostatektomie;
• PSA-Wert >10 ng/ml.

Bei der Indikationsstellung zur MRT muss die Abhängigkeit der Genauigkeit dieser Methode vom Vorliegen eines lokal fortgeschrittenen Prostatakrebses, bestimmt durch den PSA-Wert und den Grad der Tumordifferenzierung, berücksichtigt werden.

Diagnostische Wirksamkeit der Magnetresonanztomographie in Abhängigkeit vom Vorliegen eines lokal fortgeschrittenen Prostatakrebses

	Geringes Risiko (PSA <10 ng/ml, Gleason 2-5)	Durchschnittliches Quietschen (PSA = 10–20 ng/ml, Gleason 5–7)	Hohes Risiko (PSA>20 ng/ml, Gleason 8 10)
Tumorerkennung	Niedrig	Groß	Groß
Bestimmung der lokalen Prävalenz	Groß	Groß	Groß
Erkennung einer Lymphadenopathie	Durchschnitt	Durchschnitt	Groß

Darüber hinaus wird eine Magnetresonanztomographie der Prostata durchgeführt, um die Merkmale zystischer Prostata- und periprostatischer Strukturen zu klären, Komplikationen einer Prostatitis und die Merkmale eines Prostataadenoms zu identifizieren.

Bei Patienten mit negativen Ergebnissen wiederholter Biopsien (mehr als zwei) in der Anamnese, einem PSA-Wert innerhalb der „Grauskala“ (4–10 ng/ml) und ohne Pathologie in der TRUS-Untersuchung und der digitalen rektalen Untersuchung wird empfohlen, sich einer MR-Planung der Biopsie zu unterziehen, bei der Bereiche identifiziert werden, die verdächtig auf das Vorhandensein eines neoplastischen Prozesses sind.

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Vorbereitung

Bei Patienten mit Verdacht auf Prostatakrebs kann eine MRT des Beckens sowohl vor der transrektalen Biopsie (bei Vorliegen eines Serum-PSA-Ergebnisses) als auch 3-4 Wochen danach (nach Verschwinden der postbioptischen Blutungsbereiche in der Prostata) durchgeführt werden. Die Untersuchung sollte möglichst auf einem Hochfeldtomographen (mindestens 1 T) mit endorektalem Sensor in mindestens zwei senkrechten Ebenen unter Verwendung von dynamischem Kontrast durchgeführt werden.

Die Vorbereitung auf die MRT-Untersuchung der Prostata (endorektal und oberflächlich) besteht in der Reinigung des Rektums mit einem kleinen Einlauf. Die Untersuchung erfolgt nach Möglichkeit mit voller Blase – nach Unterdrückung der Peristaltik durch intravenöse Gabe von Glucagon oder Giosnipbutylbromid.

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Technik MRT der Prostata

Der Endorektalsensor wird auf Höhe der Prostata installiert und mit Luft (80–100 ml) gefüllt, was eine klare Visualisierung der Prostatakapsel, der rektoprostatischen Winkel und der rektoprostatischen Faszie gewährleistet. Die Verwendung eines Endorektalsensors schränkt die Visualisierung regionaler Lymphknoten (bis zur Bifurkation der Bauchaorta) nicht ein, da die Untersuchung mit einer Kombination aus Becken- (externen) und Endorektal- (internen) Spulen durchgeführt wird.

Der Patient wird in Rückenlage in den Tomographen gelegt. Die Untersuchung beginnt mit einer schnellen Tomographie (Lokalisator), um die Position des Sensors zu kontrollieren und nachfolgende Programme zu planen. Anschließend werden T2-gewichtete Bilder in der Sagittalebene aufgenommen, um die allgemeine Anatomie des Beckens zu beurteilen. T1-gewichtete Bilder in der Axialebene dienen der Beurteilung von Lymphadenopathiezonen, dem Nachweis von Blut in der Prostata und Metastasen in den Beckenknochen. Gezielte axiale T2-gewichtete Tomogramme mit einer Schichtdicke von etwa 3 mm sind zur Beurteilung der Prostata am aussagekräftigsten. Eine schnelle Tomographie mit T1-gewichteten Bildern und Signalunterdrückung des Fettgewebes wird zur dynamischen Kontrastierung der Prostata und zur Beurteilung der Lymphknoten verwendet. Die Gesamtdauer der Untersuchung beträgt etwa 25–30 Minuten.

Protokoll der endorektalen Magnetresonanztomographie bei Prostatakrebs

Pulssequenz	Flugzeug	Scheibendicke/Intervall, mm	Aufgabe
T2-VI (Spin-Echo)	SP	5/1	Beurteilung der allgemeinen Anatomie der Beckenorgane
T1-VI (Spin-Echo)	AP (durch das Becken)	5/1	Suche nach Lymphadenopathie, Beurteilung der Beckenknochen
T2-WI (Spin-Echo) zur Darstellung der Prostata	AP	3/0	Beurteilung der Prostata und der Samenbläschen
	Kp/sp	3/0	Beurteilung der Prostata und der Samenbläschen
T1-WI (Gradientenecho) mit Fettunterdrückung, intravenösem Kontrast und Mehrphasen-Scanning	AP	(1-3)/0	Beurteilung der Prostata und der Samenbläschen

Hinweise: SP – Sagittalebene; AP – Axialebene; CP – Koronalebene; VI – gewichtetes Bild.

Die Aufnahme erfolgt ohne Anhalten des Atems. Bei der Tomographie in der Axialebene ist die transversale Phasenkodierung (von links nach rechts) in den Feldern erforderlich, um Artefakte durch Gefäßpulsation und Bewegung der vorderen Bauchdecke zu reduzieren. Möglich ist auch eine Vorsättigung des vorderen Bauchdeckenbereichs. Die Verarbeitung der erhaltenen Bilder sollte ein Programm zur Korrektur der Signalintensität der Oberflächenspule (BOS) umfassen, das ein gleichmäßiges Signal aus dem gesamten Beckenbereich und nicht nur aus der Prostata gewährleistet.

Von den MR-Kontrastmitteln werden üblicherweise 0,5 M Kontrastmittel (GD-DTPA) in einer Menge von 0,1 mmol oder 0,2 ml pro 1 kg Körpergewicht des Patienten verwendet (das Kontrastmittelvolumen überschreitet normalerweise nicht 15-20 ml pro Untersuchung). Bei MR-Untersuchungen mit dynamischem Mehrphasenkontrast ist die Verwendung von 1,0 M Kontrastmitteln (Gadobutrol) vorzuziehen, da mit einem geringeren Injektionsvolumen (7,5-10 ml) im Vergleich zu 0,5 M Kontrastmitteln eine optimalere Bolusgeometrie erreicht werden kann, wodurch der Informationsgehalt der arteriellen Kontrastphase erhöht wird.

Kontraindikationen für das Verfahren

Kontraindikationen für die MRT sind mit der Belastung durch Magnetfelder und hochfrequente (nichtionisierende) Strahlung verbunden.

Absolute Kontraindikationen:

• künstlicher Herzschrittmacher;
• intrakranielle ferromagnetische hämostatische Clips;
• intraorbitale ferromagnetische Fremdkörper;
• Mittel- oder Innenohrimplantate;
• Insulinpumpen;
• Neurostimulatoren.

Die meisten modernen medizinischen Geräte, die im Körper des Patienten eingesetzt werden, sind bedingt MRT-kompatibel. Das bedeutet, dass die Untersuchung von Patienten mit eingesetzten Koronarstents, intravaskulären Coils, Filtern und Herzklappenprothesen nach Absprache mit einem Spezialisten für Strahlendiagnostik und basierend auf den Herstellerinformationen zu den Eigenschaften des Metalls, aus dem das eingesetzte Gerät besteht, durchgeführt werden kann. Befinden sich im Körper des Patienten chirurgische Materialien und Instrumente mit minimalen magnetischen Eigenschaften (einige Stents und Filter), kann eine MRT frühestens 6–8 Wochen nach der Operation durchgeführt werden, wenn fibröses Narbengewebe eine zuverlässige Fixierung des Geräts gewährleistet.

Die epirektale MRT ist außerdem für 2–3 Wochen nach einer multifokalen transrektalen Prostatabiopsie, für 1–2 Monate nach chirurgischen Eingriffen im anorektalen Bereich und bei Patienten mit schweren Hämorrhoiden kontraindiziert.

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Normale Leistung

Die MRT der Beckenorgane umfasst die Visualisierung der zonalen Anatomie der Prostata, ihrer Kapsel, der Samenbläschen, des umgebenden Gewebes, der Harnblase, der Peniswurzel, des Rektums, der Magenknochen und der regionalen Lymphknoten.

Normale MRT-Anatomie der Prostata

Die zonale Anatomie der Prostata wird anhand von T2-gewichteten Bildern beurteilt: Die periphere Zone ist hyperintens, die zentrale Zone ist im Vergleich zum Muskelgewebe iso- oder hypointens.

Die Pseudokapsel der Prostata ist als dünner hypointense Rand dargestellt, der an seiner Vorderseite in das fibromuskuläre Stroma übergeht. Auf T1-gewichteten Bildern ist die zonale Anatomie der Prostata nicht differenziert.

Die Größe und das Volumen der Prostata werden mithilfe der folgenden Formel geschätzt:

V (mm ³ oder ml) = x • y • z • 0,1

Die Rektoprostatawinkel sollten frei und nicht obliteriert sein. Die Rektoprostatafaszie zwischen Prostata und Rektum ist in axialen Tomogrammen in der Regel deutlich sichtbar. Neurovaskuläre Bündel sollten auf beiden Seiten der posteriorlateralen Oberfläche der Prostata sichtbar sein. Der dorsale Venenkomplex ist an der Vorderseite sichtbar und aufgrund des langsamen Blutflusses in T2-gewichteten Bildern meist hyperintens. Die Samenbläschen werden als Flüssigkeitshöhlen (hyperintens in T2-gewichteten Bildern) mit dünnen Wänden dargestellt.

Bei der Untersuchung mit dynamischem Kontrastmittel reichert sich das Medikament im Inhalt der Vesikel nicht an. Der membranöse Teil der Harnröhre wird auf sagittalen oder frontalen T2-gewichteten Tomogrammen dargestellt.

Normale Lymphknoten sind auf T1-gewichteten Bildern vor einem Fetthintergrund am besten zu erkennen. Wie bei der MSCT ist die Knotengröße der Hauptindikator für eine metastasierte Erkrankung.

Normales Knochengewebe ist auf T1- und T2-gewichteten Bildern aufgrund des hohen Fettgewebeanteils im Knochenmark hyperintens. Hypointense Herde (in den Knochen des Bauches, der Wirbelsäule und des Oberschenkelknochens) weisen meist auf metastatische osteoblastische Läsionen hin.

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Benigne Prostatahyperplasie

MR-Anzeichen der Erkrankung hängen von der vorherrschenden Komponente ab; glanduläre Hyperplasie ist auf T2-gewichteten Bildern hyperintens (mit Bildung zystischer Veränderungen), stromale Hyperplasie ist hypointens. Vor dem Hintergrund der stromalen Hyperplasie der Prostata ist es am schwierigsten, Krebs in ihren zentralen Teilen zu erkennen. Die periphere Zone bei einem großen Adenom ist komprimiert, was die Krebserkennung ebenfalls erschwert. Bei einem sehr großen Adenom kann die periphere Zone so komprimiert sein, dass sie eine chirurgische Kapsel der Prostata bildet.

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Prostatitis

Grundlage der Prostatitisdiagnostik ist die klinische Untersuchung in Kombination mit mikrobiologischen Untersuchungen. Bei Verdacht auf Komplikationen (Abszessbildung) sowie bei Patienten mit Beckenschmerzen unklarer Ätiologie wird in der Regel eine Ultraschall- oder MRT-Untersuchung durchgeführt. Hypointense Läsionen in der peripheren Zone der Prostata auf T1-gewichteten Bildern können sowohl entzündlichen Veränderungen als auch neoplastischen Läsionen entsprechen. MRT-Kriterien für Prostatitis-Läsionen sind kegelförmige hypointense Läsionen, klare Konturen und kein Masseneffekt.

Prostatazysten

Zystische Veränderungen im zentralen Bereich der Prostata können bei benigner Hyperplasie (drüsenförmige Form) auftreten; Retentions- oder postinflammatorische Zysten treten meist im peripheren Bereich auf. Angeborene Prostata- oder periprostatische Zysten können mit anderen Entwicklungsanomalien einhergehen und Unfruchtbarkeit verursachen, was eine Diagnose und entsprechende Behandlung erfordert. Angeborene Zysten können unterschiedliche Lokalisationen aufweisen; die aussagekräftigste Methode zur Bestimmung ist die MRT.

Am häufigsten entstehen intraprostatische Zysten im Utriculus prostaticus oder im Samenleiter, während extraprostatische Zysten in den Samenbläschen und den Resten des Müller-Gangs entstehen.

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Adenokarzinom der Prostata

Das Prostataadenokarzinom ist durch eine geringe Signalintensität auf T1-gewichteten Bildern bei gleichzeitig hoher Signalintensität in der normalen peripheren Zone der Prostata gekennzeichnet.

Der wichtigste Vorteil der endorektalen MRT ist die Möglichkeit, Herde neoplastischer Läsionen genau zu lokalisieren und Art und Richtung des Tumorwachstums zu bestimmen. Insbesondere ermöglicht die MRT die Identifizierung von Krebsherden in den vorderen Abschnitten der peripheren Zone der Prostata, die mit einer transrektalen Biopsie schwer zugänglich sind. Unregelmäßige Form, diffuse Ausbreitung mit Masseneffekt sowie unklare und ungleichmäßige Konturen sind morphologische Anzeichen von Herden mit geringer Signalintensität in der peripheren Zone der Prostata und deuten auf eine maligne Läsion hin.

Bei der dynamischen Kontrastierung reichern Krebsherde in der arteriellen Phase schnell Kontrastmittel an und entfernen es schnell, was den Grad der Neohistogenese und dementsprechend den Grad der Tumormalignität widerspiegelt.

Vertreter der nordamerikanischen Radiologieschule befürworten zur präzisen Lokalisierung von Krebsherden die MR-Spektroskopie anstelle des dynamischen Kontrasts, der von Vertretern der europäischen Radiologieschule bevorzugt wird. Dies liegt insbesondere daran, dass nur die MR-Spektroskopie eine nicht-invasive Erkennung von Tumorherden nicht nur in der peripheren, sondern auch in der zentralen Zone der Prostata ermöglicht.

Die endorektale MRT ermöglicht eine direkte Visualisierung der Prostatakapsel und die Bestimmung der lokalen Ausdehnung des Tumors.

Die Hauptkriterien für die extraorganische Ausbreitung von Prostatakrebs (gemäß MRT-Daten):

• Asymmetrie der neurovaskulären Bündel;
• Obliteration des Rektoprostatawinkels;
• Ausbeulung der Drüsenkontur;
• extrakapsulärer Tumor;
• breiter Kontakt des Tumors mit der Kapsel;
• asymmetrisch hypointenses Signal vom Inhalt der Samenblase.

Vergleichende Merkmale der MR-Kriterien für die extraprostatische Ausbreitung von Krebs

MR-Kriterium	Genauigkeit, %	Empfindlichkeit, %	Spezifität, %
Asymmetrien neurovaskulärer Bündel	70	38	95
Obliteration des Rekto-Prostata-Winkels	71	50	88
Ausbeulung der Kapsel	72	46	79
Extrakapsulärer Tumor	73	15	90
Gesamteindruck	71	63	72

Eine schwere extrakapsuläre Invasion gemäß MRT-Daten macht eine chirurgische Behandlung nicht nur ungeeignet, sondern gilt auch als ungünstiger Prognosefaktor.

Wege der Samenblasenbeteiligung bei Prostatakrebs:

• Tumorwachstum entlang des Samenleiters;
• direkte Beteiligung von Bläschen durch peripheren Tumor;
• ein Tumor der Blase, der nicht mit einer primären Läsion der Prostata verbunden ist.

Die wichtigsten Anzeichen einer Samenblaseninvasion:

• Fehlen eines hyperintense Signals vom Inhalt auf T2-gewichteten Bildern;
• asymmetrische Vergrößerung, Einblutung in die Blase.

Hypointense Herde in den Samenbläschen können mit einer Blutung nach einer Biopsie, einer Amyloidose (bei etwa 30 % der Männer über 75 Jahren) und einer Kompression durch ein Prostataadenom einhergehen.

Wenn sich ein Prostatatumor auf die Blase oder den Mastdarm ausbreitet, befindet sich dazwischen kein Fettgewebe.

Eine Untersuchung mit intravenösem Kontrastmittel ermöglicht eine genauere Bestimmung der Tumorgrenzen.

Die Hormonablation bei Prostatakrebs führt zu einer Abnahme der MR-Signalintensität und damit zu einer Verkleinerung der Drüse, was die Diagnostik etwas erschwert. Allerdings kommt es vor dem Hintergrund der Hormonablation nicht zu einer zuverlässigen Abnahme der Genauigkeit des MR-Stagings.

In jüngster Zeit rückt die MRT zunehmend in den Fokus von Fachärzten als Methode zur Planung von Behandlungsmaßnahmen (insbesondere Strahlentherapie und chirurgischen Eingriffen), da moderne Behandlungsmethoden in vielen Fällen eine Heilung von onkologischen Erkrankungen ermöglichen und die Frage nach der Lebensqualität nach der Behandlung in den Vordergrund rückt. Aus diesem Grund wird die Strahlentherapie bei Prostatakrebs nach der Markierung des Strahlenexpositionsfeldes anhand von CT- oder MRT-Daten durchgeführt, wodurch benachbarte, nicht betroffene Organe (z. B. der Blasenhals) geschützt werden können.

Die MRT vor einer radikalen Prostatektomie ermöglicht die Beurteilung der membranösen Harnröhre, deren Länge invers mit dem Schweregrad der Harnfunktionsstörung nach der Operation korreliert. Darüber hinaus wird der Schweregrad des dorsalen Komplexes beurteilt, der bei Überquerung während der Operation eine potenzielle Quelle massiver Blutungen darstellt.

Es ist äußerst wichtig, die Integrität der neurovaskulären Bündel zu beurteilen, entlang derer sich Prostatakrebs in den meisten Fällen ausbreitet. Das Ausbleiben einer Invasion der neurovaskulären Bündel gibt Hoffnung auf den Erhalt der Erektionsfähigkeit nach der Operation (nervenschonende Operation). Es ist auch notwendig, den Grad der extraprostatischen Tumorausbreitung (in Millimetern entlang zweier Achsen) zu bestimmen, da eine lokale Infiltration der Kapsel und des periprostatischen Gewebes bei Patienten mit hochdifferenzierten Tumoren keine Kontraindikation für eine radikale Prostatektomie darstellt.

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Prostataerkrankungen mit geringer Signalintensität

Eine geringe Signalintensität ist auch charakteristisch für entzündliche Veränderungen, insbesondere chronische Prostatitis, fibrose-narbige Veränderungen, fibromuskuläre oder stromale Hyperplasie sowie Folgen einer Hormon- oder Strahlentherapie. Die MRT ohne dynamischen Kontrast ermöglicht keine zuverlässige Differenzierung der meisten der aufgeführten Veränderungen und Erkrankungen.

Veränderungen der Prostatadrüse nach der Biopsie. Charakteristisch sind Unebenheiten der Prostatakapsel, Blutungen und Veränderungen des MR-Signals des Parenchyms.

Eine vollständige MRT-Untersuchung ist erst nach Abklingen der Blutungen möglich, was im Durchschnitt 4–6 Wochen (manchmal 2–3 Monate) dauert.

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Betriebsmerkmale der Prostata-MRT

Die durchschnittliche Sensitivität der MRT bei der Erkennung von Prostatakrebs (vor allem mikroskopische Läsionen) erlaubt es nicht, mit dieser Methode einen neoplastischen Prozess auszuschließen.

Im Falle eines biochemischen Wiederauftretens des Krebses nach radikaler Prostatektomie ermöglicht die MRT die Erkennung eines lokalen Wiederauftretens des Tumors oder von Metastasen in regionalen Lymphknoten mit einer Genauigkeit von 97–100 %.

Die Genauigkeit der MRT bei der Erkennung von neoplastischen Läsionen der Prostata beträgt 50–90 %. Die Sensitivität der MRT bei der Lokalisierung von Prostatakrebs liegt bei etwa 70–80 %, während mikroskopische Krebsherde mittels MRT nicht erkannt werden können. Hyperintensität in T2-gewichteten Bildern eines muzinösen Adenokarzinoms der Prostata erschwert die Diagnose und führt zu falsch-negativen MRT-Ergebnissen.

Klinische Informationen (PSA-Wert, vorherige Behandlung), Kenntnisse über die Anatomie der Prostata, die Verwendung eines endorektalen Sensors, dynamischer Kontrast und Spektroskopie ermöglichen es, die Genauigkeit der Erkennung von Krebsherden mittels MRT näher an 90-95 % zu bringen (die Spezifität steigt stärker).

Die Sensitivität der MRT hinsichtlich einer extraprostatischen Ausdehnung liegt bei 43–87 %, was vor allem auf die Unfähigkeit zurückzuführen ist, eine mikroskopische Invasion der Prostatakapsel sichtbar zu machen. Die Sensitivität zum Erkennen von Ausdehnungen mit einer Tiefe von weniger als 1 mm beträgt mit der endorektalen MRT nur 14 %, während diese Zahl bei einer Tumorinvasion über die Drüse hinaus um mehr als 1 mm auf 71 % steigt. In der Niedrigrisikogruppe (PSA < 10 ng/ml, Gleason-Score < 5) wird eine Tumorausbreitung über die Prostata hinaus nur selten festgestellt, eine makroskopische Ausdehnung wird ziemlich selten beobachtet, was die Häufigkeit falsch-negativer Ergebnisse deutlich erhöht. Die Sensitivität zum Erkennen einer Invasion der Samenbläschen liegt bei 70–76 %. Die höchste Spezifität (bis zu 95–98 %) und der höchste Prognosewert eines positiven MRT-Ergebnisses werden bei der Untersuchung von Patienten mit mittlerem oder hohem Risiko einer extrakapsulären Invasion (PSA > 10 ng/ml, Gleason-Score 7 Punkte oder mehr) erreicht.

Faktoren, die das Ergebnis beeinflussen

Eines der Hauptprobleme bei der Erkennung von Krebsherden und extrakapsulärer Tumorausbreitung ist die hohe Variabilität der Tomogramminterpretation durch verschiedene Spezialisten. Die MRT liefert nur dann zuverlässige Ergebnisse, wenn die Tomogramme von qualifizierten Spezialisten für Strahlendiagnostik mit umfassender Erfahrung in der Urogenitalradiologie analysiert werden. Die Ergänzung der Standard-MRT durch eine dynamische Kontrastverstärkung ermöglicht eine stärkere Standardisierung der Untersuchung und eine höhere Genauigkeit bei der Erkennung extrakapsulärer Invasionen. Die Hauptaufgabe eines Spezialisten für Strahlendiagnostik besteht darin, eine hohe Spezifität der MRT-Diagnostik (auch auf Kosten der Sensitivität) zu erreichen, um operablen Patienten die Chance auf eine radikale Behandlung nicht zu nehmen.

Einschränkungen der Prostata-Magnetresonanztomographie:

• geringe Empfindlichkeit gegenüber mikroskopischen Läsionen;
• falsch negative Ergebnisse aufgrund des Vorhandenseins von Blut in der peripheren Zone nach der Biopsie;
• Übergang des Prostataadenoms in die periphere Zone;
• Erkennung von Krebs in der zentralen Zone der Prostata;
• Pseudoherde im Bereich der Drüsenbasis;
• hohe Abhängigkeit der diagnostischen Genauigkeit von der Erfahrung des Radiologen.

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Komplikationen nach dem Eingriff

In den allermeisten Fällen tolerieren die Patienten die endorektale MRT-Untersuchung gut. Komplikationen sind äußerst selten (kleine Blutungen bei Defekten der Rektumschleimhaut).

Nebenwirkungen bei der Anwendung von MR-Kontrastmitteln sind äußerst selten (weniger als 1 % der Fälle) und in der Regel leichter Natur (Übelkeit, Kopfschmerzen, Brennen an der Injektionsstelle, Missempfindungen, Schwindel, Hautausschlag).

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Perspektiven der Magnetresonanztomographie der Prostata

Dank der ständigen Verbesserung der technischen Möglichkeiten und der diagnostischen Methoden ist die MRT der Prostata heute eine hochwirksame Methode zur Diagnose bösartiger Neubildungen der Prostata. Eine hohe Genauigkeit der Stadienbestimmung von Prostatakrebs mittels MRT kann jedoch nur durch einen multidisziplinären Ansatz in der klinischen Arbeit erreicht werden, der auf der ständigen Zusammenarbeit von Urologen, Strahlendiagnostikern und Pathologen basiert.

Eine wesentliche diagnostische Einschränkung sowohl der CT als auch der MRT ist die geringe Genauigkeit bei der Diagnose metastasierter Lymphknotenläsionen, da deren quantitative und qualitative Zunahme fehlt. Die größten Hoffnungen zur Lösung dieses Problems liegen in der Entwicklung der Molekulardiagnostik und der Entwicklung lymphotroper Kontrastmittel (derzeit in klinischen Studien der Phasen II-III). Mit der Weiterentwicklung der Strahlendiagnostik, der Spektroskopie, des Tumoritrons und lymphotroper Kontrastmittel in der klinischen Praxis könnte sich die MRT zur aussagekräftigsten komplexen Methode zur Diagnose von Prostatakrebs entwickeln, die für Patienten der mittleren und hohen Risikogruppe vor einer Biopsie oder dem Beginn einer Behandlung obligatorisch ist.