Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür: Symptome

Es sollte verstanden werden, dass die anamnestischen Daten über die zuvor identifizierte Helicobacter pylori-Infektion und die Langzeitaufnahme bei Patienten mit NSAIDs kein entscheidender Faktor bei der Diagnose von Magengeschwüren sein können. Die anamnestische Identifizierung von Risikofaktoren für Magengeschwüre bei Patienten, die NSAIDs einnehmen, kann hilfreich sein, um Nachweise für die Durchführung von FGDS zu erbringen.

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Die wichtigsten Symptome von Magengeschwüren

Die Hauptsymptome eines Magengeschwürs (Ulcus pepticum) sind Schmerzen und dyspeptische Syndrome (das Syndrom ist eine stabile Kombination von Symptomen, die für die Krankheit charakteristisch sind).

Schmerz ist das häufigste Symptom von Ulcus pepticum des Magens und des Zwölffingerdarms. Es ist nötig, die Natur, die Periodizität, die Zeit des Erscheinens und das Verschwinden der Schmerzen, die Verbindung mit der Aufnahme der Nahrung festzustellen.

Bei Schmerzen in der oberen Hälfte des Abdomens (häufiger im Oberbauch) klagen bis zu 75% der Patienten. Etwa 50% der Patienten leiden an Schmerzen von geringer Intensität, und etwa ein Drittel der Patienten hat starke Schmerzen. Der Schmerz kann bei körperlicher Aktivität auftreten oder sich intensivieren, scharfes Essen, eine lange Pause beim Essen, Alkohol trinken. Im typischen Verlauf des Ulcus pepticum haben die Schmerzen einen deutlichen Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme, sie treten auf, wenn sich die Krankheit verschlimmert und saisonal, häufiger im Frühjahr und Herbst. Darüber hinaus eine eher charakteristische Abnahme oder sogar das Verschwinden von Schmerzen nach der Einnahme von Soda, Essen, antisekretorische (Omez, Famotidin, etc.) und Antazida (Almagel, Gastal, etc.) Drogen.

Frühe Schmerzen treten 0,5-1 Stunden nach dem Essen auf, nehmen allmählich an Intensität zu, bleiben 1,5-2 Stunden bestehen, nehmen ab und verschwinden, wenn sich der Mageninhalt in den Zwölffingerdarm bewegt; charakteristisch für Geschwüre des Magenkörpers. Wenn die kardialen, subkardialen und Fundaläsionen betroffen sind, treten unmittelbar nach dem Essen Schmerzen auf.

Späte Schmerzen treten 1,5-2 Stunden nach einer Mahlzeit auf, erhöhen sich allmählich als Evakuierung von Inhalten aus dem Magen; sind charakteristisch für Geschwüre des Pylorus Teil des Magens und der Zwölffingerdarm.

"Hungrige" (Nacht) Schmerzen treten nach 2,5-4 Stunden nach dem Essen auf, verschwinden nach einer weiteren Einnahme; sind charakteristisch für Geschwüre des Zwölffingerdarms und pylorischen Teils des Magens. Die Kombination von frühen und späten Schmerzen wird bei kombinierten oder multiplen Ulzera beobachtet.

Die Intensität des Schmerzes kann vom Alter abhängen (ausgeprägter - bei jungen Menschen), dem Vorhandensein von Komplikationen.

Die typischste Projektion von Schmerz, abhängig von der Lokalisation des Colitis-Prozesses, ist wie folgt:

• mit Geschwüren der kardialen und subcardialen Teile des Magens - der Bereich des Xiphoid-Prozesses;
• mit Geschwüren des Magenkörpers - der epigastrischen Region auf der linken Seite der Mittellinie;
• bei Pylorus- und Zwölffingerdarmgeschwüren, die epigastrische Region rechts von der Medianlinie.

Palpation der epigastrischen Region kann schmerzhaft sein.

Das Fehlen eines typischen Schmerzcharakters widerspricht nicht der Diagnose eines Ulcus pepticum.

Das dyspeptische Syndrom ist gekennzeichnet durch Sodbrennen, Aufstoßen, Übelkeit, Erbrechen, Stuhlstörung sowie Appetitveränderungen, Völlegefühl oder Blähungen, Unbehagen im Oberbauch. Sodbrennen wird bei 30-80% der Patienten festgestellt, es kann störrisch sein und tritt in der Regel nach 1,5-3 Stunden nach dem Essen auf. Mindestens 50% der Patienten klagen über Aufstoßen. Übelkeit und Erbrechen treten häufig bei Magengeschwüren auf, meist entwickelt sich Erbrechen auf der Höhe des Schmerzes und bringt dem Patienten Erleichterung, so dass Patienten künstlich Erbrechen herbeiführen können. Verstopfung betrifft fast 50% der Patienten, was häufiger mit einer Verschlimmerung des Prozesses beobachtet wird. Durchfall ist nicht typisch. Die geäusserten Verstöße des Appetites bei der Ulkuskrankheit werden in der Regel nicht beobachtet. Der Patient kann sich bei der Ernährung auf starke Schmerzen beschränken, die bei Verschlimmerung auftreten.

Es ist notwendig, den Patienten das Vorhandensein von Episoden von Erbrechen von Blut oder schwarzem Stuhl (Melena) zu klären. Darüber hinaus ist es im Falle einer körperlichen Untersuchung notwendig, zu versuchen, Anzeichen für einen möglichen malignen Charakter der Ulzeration oder das Vorhandensein von Komplikationen der Magengeschwüre zu identifizieren.

Bei günstigem Krankheitsverlauf treten Komplikationen ohne Komplikationen auf, mit abwechselnden Exazerbationsstadien von 3 bis 8 Wochen und Remissionszeiten, deren Dauer von einigen Monaten bis zu mehreren Jahren reichen kann. Es kann auch einen asymptomatischen Verlauf der Krankheit geben: Die Diagnose von Magengeschwüren während des Lebens ist nicht in 24,9-28,8% der Fälle festgestellt.

Symptome von Magengeschwüren in Abhängigkeit von der Lokalisation des Geschwürs

Symptome von Ulcus cruris und subcardialis

Diese Geschwüre sind entweder direkt in der Speiseröhre-Magen-Übergang oder distal zu ihm lokalisiert, aber nicht mehr als 5-6 cm.

Charakteristisch für kardiale und subkardiale Ulzera sind folgende Merkmale:

• Männer sind im Alter von über 45 Jahren häufiger krank;
• Schmerzen treten früh auf, 15-20 Minuten nach dem Essen und sind hoch im Epigastrium nahe dem Xiphoid-Prozess lokalisiert;
• Schmerzen werden oft auf das Herzgebiet abgestrahlt und können fälschlicherweise als Stenokardie angesehen werden. Differentialdiagnostisch sollte berücksichtigt werden, dass Schmerzen bei der koronaren Herzerkrankung beim Gehen auftreten, auf der Höhe körperlicher Aktivität und im Ruhezustand verschwinden. Schmerzen in dem Herzen und subcardial Geschwüre deutlich mit der Nahrungsaufnahme verbunden ist und hängen nicht von der physischen nagouzki, zu Fuß, nicht sesshaft nicht nach Nitroglyzerin unter der Zunge wie Angina nehmen, und Antazida nach der Einnahme, Milch;
• gekennzeichnet durch einen leichten Grad des Schmerzsyndroms;
• Schmerzen werden oft von Sodbrennen, Aufstoßen, Erbrechen aufgrund eines fehlenden Herzschließmuskels und der Entwicklung von gastroösophagealen Reflux begleitet;
• oft Geschwüre der kardialen und subcardialen Teile des Magens sind kombiniert mit Hernie der Speiseröhre des Zwerchfells, Reflux-Ösophagitis;
• Die charakteristischste Komplikation ist Blutung, Perforation des Geschwürs ist sehr selten.

Symptome von kleinen Magengeschwüren

Die kleine Krümmung ist die häufigste Lokalisation der Magengeschwüre. Charakteristische Merkmale sind die folgenden:

• das Alter der Patienten übersteigt gewöhnlich 40 Jahre, oft treten diese Geschwüre bei älteren und älteren Menschen auf;
• Schmerzen, die in der epigastrischen Region lokalisiert sind (etwas links von der Medianlinie), entstehen 1-1,5 Stunden nach dem Essen und hören nach der Evakuierung der Nahrung aus dem Magen auf; manchmal gibt es verspätete, "nächtliche" und "hungrige" Schmerzen;
• Schmerzen sind normalerweise laut, ihre Intensität ist mäßig; In der Exazerbationsphase können jedoch sehr starke Schmerzen auftreten.
• Sodbrennen, Übelkeit und selten Erbrechen;
• Magensekretion ist normalerweise normal, aber es ist in einigen Fällen auch möglich, die Acidität des Magensaftes zu erhöhen oder zu verringern;
• in 14% der Fälle werden durch die Blutung, selten - durch die Perforation erschwert;
• in 8-10% der Fälle sind bösartige Geschwüre möglich, und es wird allgemein angenommen, dass die Malignität am charakteristischsten für Geschwüre ist, die sich an der Krümmung mit geringer Krümmung befinden. Geschwüre im oberen Teil der kleinen Krümmung sind meist gutartig. 

Symptome von Geschwüren großer Krümmung des Magens

Geschwüre mit großer Krümmung des Magens haben folgende klinische Merkmale:

• sind selten;
• bei den Patienten überwiegen ältere Männer;
• Die Symptomatologie unterscheidet sich wenig vom typischen Krankheitsbild eines Magengeschwürs;
• 50% der größeren Krümmung der Magengeschwüre sind bösartig, so sollte ein Arzt die Plage dieser Lokalisation als potenziell maligne und machen wiederholte mehrere Biopsien der Kanten und dem Boden des Geschwürs immer in Betracht ziehen.

Symptome von Milzbrandgeschwüren

Geschwüre des antralen Teils des Magens ("prepiloric") machen 10-16% aller Fälle von Ulcus pepticum aus und haben die folgenden klinischen Merkmale:

• sind vor allem in jungen Menschen zu finden;
• Symptomatologie ist ähnlich wie bei Zwölffingerdarmgeschwüren, spät, "nächtliche", "hungrig" epigastrischen Schmerzen sind charakteristisch; Sodbrennen; Erbrechen mit sauren Inhalten; hoher Säuregehalt des Magensaftes; positives Symptom von Mendel rechts im Epigastrium;
• es ist immer notwendig, eine Differentialdiagnostik mit einer primären ulzerösen Form von Krebs durchzuführen, insbesondere bei älteren Menschen, da die Antrum-Abteilung der bevorzugte Ort für Magenkrebs ist;
• in 15-20% der Fälle sind Magenblutung kompliziert.

Symptome von Magen-Darm-Geschwüren

Pyloruskanalgeschwüre machen etwa 3-8% aller gastroduodenalen Ulzera aus und zeichnen sich durch folgende Merkmale aus:

• der anhaltende Verlauf der Krankheit;
• gekennzeichnet durch starkes Schmerzsyndrom, die Schmerzen sind paroxysmal, dauern etwa 30-40 Minuten, bei 1/3 der Schmerzen sind die Patienten spät, nächtlich "hungrig", aber bei vielen Patienten sind sie nicht mit dem Essen verbunden;
• Schmerzen, oft begleitet von Erbrechen von sauren Inhalten;
• charakteristisches hartnäckiges Sodbrennen, paroxysmale übermäßige Speichelseparation, Völlegefühl und Völlegefühl im Epigastrium nach dem Essen;
• bei mehrjährigem Rezidiv werden Pyloruskanalgeschwüre durch die Pylorusstenose kompliziert; andere häufige Komplikationen sind Blutungen (der Pyloruskanal ist reichlich vaskularisiert), Perforation, Eindringen in die Bauchspeicheldrüse; Malignität wird in 3-8% beobachtet.

Symptome von Geschwüren der Zwölffingerdarmbirne

Geschwüre der Zwölffingerdarmbirne sind häufiger an der Vorderwand lokalisiert. Das Krankheitsbild der Krankheit weist folgende Merkmale auf:

• das Alter der Patienten beträgt normalerweise weniger als 40 Jahre;
• mehr kranke Männer;
• Schmerzen vepigastrii (mehr rechts) erscheinen 1,5-2 Stunden nach dem Essen, oft gibt es nächtliche, frühmorgendliche und auch "hungrige" Schmerzen;
• Erbrechen ist selten;
• typische Saisonalität von Exazerbationen (hauptsächlich im Frühjahr und Herbst);
• das positive Symptom von Mendel im Epigastrium rechts wird bestimmt;
• Die häufigste Komplikation ist die Perforation des Ulkus. 

Wenn sich das Geschwür an der Rückwand des Zwölffingerdarmknöllchens befindet, sind im Krankheitsbild folgende Symptome am typischsten:

• die Hauptsymptomatologie ist den oben beschriebenen Symptomen ähnlich, typisch für die Lokalisation des Geschwürs an der Vorderwand des Bulbus des Zwölffingerdarms;
• häufig Spasmus des Sphinkters von Oddi, Dyskinesie der Gallenblase des hypotonischen Typs (ein Gefühl von Schwere und dumpfer Schmerz im rechten Hypochondrium mit Bestrahlung in die rechte subscapulare Region);
• Die Krankheit wird oft durch das Eindringen des Geschwürs in die Bauchspeicheldrüse und das Duodenal-Leber-Ligament, die Entwicklung von reaktiven Pankreatitis kompliziert.

Geschwüre des Zwölffingerdarms, im Gegensatz zu Magengeschwüren, sind nicht bösartig.

Symptome von extra-bulbigen (postbulbarnye) Geschwüren

Vnutrikulichnymi (postbulbarnymi) Geschwüre genannt Geschwüre, befindet sich distal der Zwölffingerdarmzwiebel. Sie machen 5-7% aller gastroduodenalen Ulcera aus und haben die charakteristischen Merkmale:

• Am häufigsten bei Männern im Alter von 40-60 Jahren beginnt die Krankheit 5-10 Jahre später im Vergleich zu Zwölffingerdarmgeschwüren;
• In der Phase der Exazerbation sind starke Schmerzen im rechten oberen Quadranten des Abdomens, die in die rechte Subskapularregion und zurück strahlen, sehr charakteristisch. Oft sind die Schmerzen paroxysmal und können einem Anfall von Urolithikum oder Cholelithiasis ähneln;
• die Schmerzen treten 3-4 Stunden nach dem Essen auf und das Essen, insbesondere die Milch, stoppt das Schmerzsyndrom nicht sofort, sondern nach 15-20 Minuten;
• die Krankheit wird oft durch Darmblutungen , die Entwicklung von Perivisceitis, Perigastritis, Penetration und Stenose des Zwölffingerdarms kompliziert ;
• die Perforation des Geschwürs wird im Gegensatz zur Lokalisation an der Vorderwand des Zwölffingerdarms viel seltener beobachtet;
• Bei einigen Patienten ist es möglich, mechanische (subhepatische) Gelbsucht zu entwickeln, die durch Kompression des Gallengangs mit entzündlichem periluminösem Infiltrat oder Bindegewebe verursacht wird.

Symptome von kombinierten und multiplen gastroduodenalen Ulzera

Kombinierte Ulzera treten bei 5-10% der Patienten mit Ulcus pepticum auf. Zunächst entwickelt sich das Geschwür des Zwölffingerdarmgeschwürs, und ein paar Jahre später - ein Magengeschwür. Der vermutliche Mechanismus dieser Ulzerationsfolge ist der folgende.

Bei einem Geschwür des Zwölffingerdarmgeschwürs entwickeln sich Ödeme der Schleimhaut, Spasmen des Darmes und oft Narbenverengungen des primären Duodenums. All dies erschwert die Entleerung des Mageninhaltes, es kommt zu einer Streckung der Aspiralabteilung (Antralstase), die eine Magenhyperestimation stimuliert und dementsprechend eine Magenhypersekretion verursacht. Dadurch werden die Voraussetzungen für die Entstehung eines sekundären Magengeschwürs geschaffen, das häufiger im Bereich des Magenwinkels lokalisiert ist. Die Entwicklung eines Geschwürs zunächst im Magen und dann im Duodenum 12 ist äußerst selten und gilt als eine Ausnahme. Vielleicht auch ihre gleichzeitige Entwicklung.

Das kombinierte gastroduodenale Ulkus hat folgende charakteristische klinische Merkmale:

• die Anheftung eines Magengeschwürs verschlimmert selten den Verlauf der Krankheit;
• die Schmerzen im Epigastrium werden intensiv, zusammen mit späten, nächtlichen, "hungrigen" Schmerzen treten frühe Schmerzen auf (die bald nach dem Essen auftreten);
• die Zone der Schmerzlokalisation im Epigastrium wird häufiger;
• nach dem Essen gibt es ein schmerzhaftes Gefühl des Überfließens des Magens (selbst nach Einnahme einer kleinen Menge Nahrung), starkes Sodbrennen, oft besorgt um Erbrechen;
• bei der Untersuchung der Sekretionsfunktion des Magens wird eine ausgeprägte Hypersekretion beobachtet, während die Produktion von Salzsäure sogar noch höher werden kann als bei einem isolierten Zwölffingerdarmgeschwür;
• gekennzeichnet durch die Entwicklung von Komplikationen wie Narbenverengung des Pylorus, Pilorospasmus, gastrointestinale Blutung, Perforation des Ulkus (oft Zwölffingerdarm);
• in 30-40% der Fälle ändert sich die Anheftung eines Ulcus ventriculi an ein Zwölffingerdarmgeschwür nicht signifikant das Krankheitsbild der Erkrankung und ein Magengeschwür kann nur bei Gastroskopie nachgewiesen werden. 

Mehrere Geschwüre werden 2 oder mehr Geschwüre genannt, die gleichzeitig im Magen oder Zwölffingerdarm lokalisiert sind. Bei multiplen Ulzera sind folgende Merkmale charakteristisch:

• Tendenz zur Verlangsamung der Vernarbung, häufiges Wiederauftreten, Entwicklung von Komplikationen;
• bei einer Reihe von Patienten darf der klinische Verlauf nicht vom Verlauf eines einzelnen Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwürs abweichen.

Symptome von Geschwüren von Magen-und Zwölffingerdarmgeschwüren

Nach IHM Ryss und YI-Fishzon Ryss (1995), genannt einem Durchmesser von mehr als 2 cm Riesengeschwür. Loginov (1992) mit einem Durchmesser von mehr als 3 cm bis hin zu riesigen Geschwüren betrifft.

Riesige Geschwüre zeichnen sich durch folgende Merkmale aus:

• befinden sich hauptsächlich an der kleinen Krümmung des Magens, seltener im subkardialen Bereich, an einer großen Krümmung und sehr selten im Zwölffingerdarm;
• die Schmerzen sind sehr ausgeprägt, ihre Häufigkeit verschwindet oft, sie können fast konstant werden, was eine Differentialdiagnostik mit Magenkrebs erfordert; In seltenen Fällen kann das Schmerzsyndrom mild sein;
• gekennzeichnet durch einen schnellen Beginn der Erschöpfung;
• Komplikationen entwickeln sich oft - massive Magenblutung, Pinguin-Pinguin, seltener - Perforation des Geschwürs;
• Eine sorgfältige Differenzialdiagnose eines riesigen Geschwürs mit einer primär-ulzerativen Form von Magenkrebs ist erforderlich; Es ist möglich, Malignität von riesigen Magengeschwüren.

Symptome von lang anhaltenden nicht heilenden Geschwüren

Laut AS Loginov (1984), VM Mayorov (1989), werden langfristige Nicht-Heilung Geschwüre genannt, die innerhalb von 2 Monaten nicht vernarben. Die Hauptgründe für die dramatische Verlängerung der Heilungszeiten eines Geschwürs sind:

• erbliche Belastung;
• Alter über 50 Jahre;
• Rauchen;
• Alkoholmissbrauch;
• Vorhandensein von ausgeprägter Gastroduodenitis;
• Narbenverformung des Magens und Zwölffingerdarms;
• Persistenz der Helicobacter pylori-Infektion.

Für die langdauernden nicht heilenden Geschwüre ist mit den gelöschten Symptomen charakterisiert, auf dem Hintergrund der Therapie sinkt die Sehschärfe des Schmerzes. Solche Geschwüre sind jedoch oft durch Perivisceitis, Penetration kompliziert, und dann wird der Schmerz stur, konstant, monoton. Es kann zu einem progressiven Abfall des Körpergewichts des Patienten kommen. Diese Umstände diktieren die Notwendigkeit einer sorgfältigen Differentialdiagnose von Langzeit-Heilungsgeschwüren mit einer primär-ulzerativen Form von Magenkrebs.

Magengeschwür im senilen und hohen Alter

Unter Senilen verstehen sich Geschwüre, die sich erst im Alter nach 60 Jahren entwickeln. Geschwüre bei älteren Menschen oder älteren Menschen werden Geschwüre genannt, erschienen zuerst in jungen Jahren, aber behalten einen aktiven Kurs bis ins hohe Alter.

Merkmale von Magengeschwüren in diesen Altersgruppen sind:

• eine Zunahme der Anzahl und des Schweregrads von Komplikationen, hauptsächlich Blutungen, verglichen mit dem Alter, als das erste Geschwür gebildet wurde;
• die Tendenz, den Durchmesser und die Tiefe des Geschwürs zu erhöhen;
• schlechte Heilung von Geschwüren;
• Schmerzsyndrom ist mild oder mäßig;
• akute Entwicklung von "senilen" Geschwüren, deren vorherrschende Lokalisation im Magen, häufige Blutungskomplikationen;
• die Notwendigkeit einer sorgfältigen Differentialdiagnose mit Magenkrebs.

Merkmale der Magengeschwüre bei Frauen

Mit dem gespeicherten normalen Menstruationszyklus verläuft das Ulcus pepticum relativ leicht, die Remission erfolgt schnell, die Ulzeration des Ulcus tritt in regelmäßigen Abständen auf, die langzeit nicht heilenden Ulcera sind nicht charakteristisch. Schmerzsyndrom mit Ulkuskrankheit bei Frauen ist weniger ausgeprägt als bei Männern, Komplikationen sind seltener. Die Schwangerschaft verursacht gewöhnlich eine Remission oder trägt zu ihrem schnellen Beginn bei.

Wenn der Menstruationszyklus verletzt wird und in der Menopause, wird der Verlauf des Ulcus pepticum schwerer.

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Merkmale des Verlaufs von Ulcus pepticum in der Adoleszenz und Adoleszenz

Die Ulkuskrankheit im Jugend- und Jugendalter ist durch folgende Merkmale gekennzeichnet:

• Die Inzidenz von Magen-und Zwölffingerdarmgeschwüren in diesen Altersgruppen ist signifikant höher als bei älteren Menschen;
• die Krankheit tritt häufig latent oder atypisch auf, das Schmerzsyndrom ist mild und kann durch signifikante neurovegetative Manifestationen (Schwitzen, arterielle Hypotonie, erhöhte Reizbarkeit) maskiert werden;
• das Geschwür ist in der Regel im Duodenum lokalisiert;
• Komplikationen entwickeln sich selten;
• das Studium der Funktionsfähigkeit zeigt eine ausgeprägte Magenhochdruck;
• Heilung von Geschwüren tritt relativ schnell auf;
• Komplikationen von Magengeschwüren entwickeln sich selten.

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Atypische Verlauf der Magengeschwüre

Abweichungen vom typischen Verlauf des Ulcus pepticum (atypische Formen) sind wie folgt:

• Schmerz wird oft vor allem im rechten Hypochonder oder in dem rechten Beckenbereich lokalisiert ist, und dann wird der Patient in der Regel mit einem chronischen Cholezystitis (oft calculous), chronische oder akute Appendizitis ( „holetsistitnaya“ oder „appevditsitnaya“ Maske Ulkuskrankheit) diagnostiziert. Es sollte betont werden, dass gegenwärtig nicht alle mit der Existenz der chronischen Blinddarmentzündung einverstanden sind;
• mögliche atypische Lokalisation des Schmerzes: im Bereich des Herzens (mit Geschwür kleiner Krümmung des Magens - "Herz" -Maske); im Lendenbereich ("Radikulitis" -Maske);
• in einer Reihe von Fällen gibt es "stumme" Geschwüre, nicht durch Schmerzen, dyspeptisches Syndrom manifestiert. Solche "dummen" Geschwüre können sich plötzlich als Magenblutung, Perforation manifestieren. Manchmal führen "stumme" Geschwüre allmählich zur Entwicklung einer narbigen Stenose des Pylorus. Eine sorgfältig gesammelte Anamnese gibt jedoch keine Hinweise auf dyspeptische Störungen oder Schmerzen in der prämorbitalen Phase. Patienten mit einer Pylorusstenose sprechen den Arzt erst dann an, wenn sich die subjektive Symptomatik der Stenose manifestiert. Die Ursachen des "stillen" Verlaufs von Ulcus pepticum sind nicht bekannt.

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