Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre - Diagnose

Ein Magengeschwür sollte vermutet werden, wenn der Patient Schmerzen bei der Nahrungsaufnahme verspürt, verbunden mit Übelkeit und Erbrechen im Oberbauch, im Pyloroduodenalbereich oder im rechten und linken Hypochondrium.

Das klinische Bild kann von der Lokalisation des Ulkusdefekts, seiner Größe und Tiefe, der sekretorischen Funktion des Magens und dem Alter des Patienten abhängen. Die Möglichkeit einer asymptomatischen Verschlimmerung der Ulkuskrankheit sollte stets berücksichtigt werden.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

• Chirurg: bei Verdacht auf Komplikationen – Blutung, Perforation, Ulkuspenetration, Stenose.
• Onkologe: wenn der Verdacht auf eine bösartige Natur des Geschwürs besteht.
• Fachärzte: falls Konsultationen zu Begleiterkrankungen erforderlich sind.

Untersuchungsplan bei Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren

Anamnese und körperliche Untersuchung.

Obligatorische Labortests

• allgemeiner Bluttest;
• allgemeine Urinanalyse;
• allgemeine Stuhlanalyse;
• Test auf verborgenes Blut im Stuhl;
• der Gesamtprotein-, Albumin-, Cholesterin-, Glukose- und Serumeisenspiegel im Blut;
• Blutgruppe und Rhesusfaktor;
• Fraktionierte Untersuchung der Magensekretion.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Obligatorisches Instrumentalstudium

• FEGDS mit der Entnahme von 4–6 Biopsien vom Boden und den Rändern des Geschwürs, wenn es im Magen lokalisiert ist, und mit deren histologischer Untersuchung;
• Ultraschall der Leber, Bauchspeicheldrüse, Gallenblase.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Zusätzliche Labortests

• Feststellung einer Helicobacter-pylori-Infektion mittels endoskopischem Ureasetest, morphologischer Methode, Enzymimmunoassay oder Atemtest;
• Bestimmung des Serum-Gastrinspiegels.

[ 14 ], [ 15 ]

Zusätzliche Instrumentalstudien (wie angegeben)

• intragastrische pH-Metrie;
• endoskopische Ultraschalluntersuchung;
• Röntgenuntersuchung des Magens;
• Computertomographie.

[ 16 ]

Laboruntersuchung

Es gibt keine pathognomonischen Laborbefunde für ein Magengeschwür.

Es sollten Untersuchungen durchgeführt werden, um Komplikationen, vor allem ulzerative Blutungen, auszuschließen:

• großes Blutbild (CBC);
• Test auf verborgenes Blut im Stuhl.

Instrumentelle Diagnostik von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren

• FEGDS ermöglicht eine zuverlässige Diagnose und Charakterisierung des Ulkusdefekts. Darüber hinaus ermöglicht FEGDS die Überwachung der Heilung, die zytologische und histologische Beurteilung der morphologischen Struktur der Magenschleimhaut und den Ausschluss einer malignen Ulzeration. Bei einem Magengeschwür sind 4-6 Biopsien vom Boden und den Rändern des Geschwürs mit anschließender histologischer Untersuchung erforderlich, um das Vorhandensein eines Tumors auszuschließen.
• Auch die Kontraströntgenuntersuchung des oberen Gastrointestinaltrakts ermöglicht die Erkennung von ulzerativen Defekten, allerdings ist die Röntgenmethode hinsichtlich Sensitivität und Spezifität der endoskopischen Methode unterlegen.
• Röntgenzeichen von Magengeschwüren und Zwölffingerdarmgeschwüren
  • Das Nischensymptom ist der Schatten einer Kontrastmittelmasse, die den Ulkuskrater ausfüllt. Die Ulkussilhouette ist im Profil (Konturnische) oder im gesamten Gesicht vor dem Hintergrund der Schleimhautfalten (Reliefnische) sichtbar. Kleine Nischen sind durch Röntgendurchleuchtung nicht erkennbar. Die Konturen kleiner Ulzera sind glatt und klar. Bei großen Ulzera werden die Umrisse durch die Bildung von Granulationsgewebe, Schleimansammlungen und Blutgerinnseln ungleichmäßig. Eine Reliefnische erscheint als hartnäckige runde oder ovale Ansammlung von Kontrastmittelmasse an der Innenseite des Magens oder Zwölffingerdarms. Indirekte Anzeichen sind Flüssigkeit im Magen auf nüchternen Magen und eine beschleunigte Bewegung der Kontrastmittelmasse im Ulkusbereich.
  • Das Symptom des „zeigenden Fingers“ – im Magen und Bulbus tritt ein Krampf auf Höhe des Geschwürs auf, jedoch auf der dem pathologischen Prozess gegenüberliegenden Seite.
• Intragastrische pH-Metrie. Bei Magengeschwüren ist der häufigste Befund eine erhöhte oder erhaltene säurebildende Funktion des Magens.
• Ultraschall der Bauchorgane zum Ausschluss begleitender Pathologien.

Nachweis von Helicobacter pylori

Invasive Diagnostik von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren

Es werden mindestens fünf Biopsien der Magenschleimhaut entnommen: zwei aus dem Antral- und Fundusabschnitt und eine aus dem Magenwinkel. Um den Erfolg der Keimeradikation zu bestätigen, wird diese Untersuchung frühestens 4–6 Wochen nach Abschluss der Therapie durchgeführt.

Morphologische Methoden der Diagnostik von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren

Der „Goldstandard“ zur Diagnose von Helicobacter pylori ist die Färbung der Bakterien in histologischen Schnitten der Magenschleimhaut.

• Zytologische Methode - Färbung von Bakterien in Abstrichen-Abdrücken von Biopsieproben der Magenschleimhaut nach Romanovsky-Giemsa und Gram (derzeit als nicht ausreichend aussagekräftig angesehen).
• Histologische Methode – Schnitte werden nach Romanovsky-Giemsa, Warthin-Starry usw. gefärbt.

Biochemische Methode (Urease-Schnelltest) – Bestimmung der Ureaseaktivität in einer Biopsie der Magenschleimhaut durch Einlegen in ein flüssiges oder gelartiges Medium, das Harnstoff und einen Indikator enthält. Ist H. pylori in der Biopsie vorhanden, wandelt dessen Urease Harnstoff in Ammoniak um, wodurch sich der pH-Wert des Mediums und damit die Farbe des Indikators verändert.

Die bakteriologische Methode wird in der klinischen Routinepraxis kaum eingesetzt.

Immunhistochemische Methode mit monoklonalen Antikörpern: weist eine höhere Sensitivität auf, da die verwendeten Antikörper H. pylori selektiv anfärben. Wird in der klinischen Routinepraxis zur Diagnose von H. pylori kaum eingesetzt.

Nicht-invasive Diagnostik von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren

• Serologische Methoden: Nachweis von Antikörpern gegen H. pylori im Blutserum. Die Methode ist besonders aussagekräftig für epidemiologische Studien. Die klinische Anwendung des Tests ist dadurch eingeschränkt, dass er keine Unterscheidung zwischen einer Infektion in der Anamnese und dem aktuellen Vorhandensein von H. pylori ermöglicht. In jüngster Zeit sind sensitivere Systeme erschienen, die eine Eradikation durch Senkung des Titers von Anti-Helicobacter-Antikörpern im Blutserum von Patienten im Standardzeitraum von 4–6 Wochen mittels Enzymimmunoassay ermöglichen.
• _{Atemtest – Bestimmung von mit}^14C- oder ^13C- Isotopen markiertem CO2 in der Ausatemluft des Patienten, das unter Einwirkung von H. pylori-Urease durch den Abbau von markiertem Harnstoff im Magen entsteht. Ermöglicht eine effektive Diagnose des Ergebnisses der Eradikationstherapie.
• PCR-Diagnostik. Es können sowohl Biopsie als auch Stuhlproben des Patienten untersucht werden.

Wenn alle Regeln zur Durchführung der Methoden befolgt werden und die endoskopischen Geräte ordnungsgemäß sterilisiert werden, rechtfertigt die Primärdiagnose H. pylori den Beginn einer Anti-Helicobacter-Therapie, wenn das Bakterium mit einer der beschriebenen Methoden nachgewiesen wird.

Diagnostik des Ergebnisses der Eradikationstherapie von H. pylori

Die Diagnose mit jeder Methode wird frühestens 4–6 Wochen nach Abschluss der Anti-Helicobacter-Therapie durchgeführt.

Als Referenzmethode zur Bestimmung des Therapieerfolgs bei H. pylori-Eradikation dient ein Atemtest mit einem Testfrühstück aus mit ¹⁴ C markiertem Harnstoff. Bei der Anwendung von Methoden zum direkten Bakteriennachweis in einer Biopsie (bakteriologisch, morphologisch, Urease) ist die Untersuchung von mindestens zwei Biopsien aus dem Magenkörper und einer aus dem Antrumabschnitt erforderlich.

Zur Bestimmung der Wirksamkeit der Eradikation ist die zytologische Methode nicht geeignet.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Differentialdiagnostik von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren

Die Differentialdiagnose erfolgt zwischen Geschwüren unterschiedlicher Lokalisation, zwischen Magengeschwüren und symptomatischen Geschwüren sowie zwischen gutartigen Geschwüren und der ulzerativen Form des Magenkrebses.

Wenn ein ulzerativer Defekt im Magen entdeckt wird, ist es notwendig, eine Differentialdiagnose zwischen gutartigen Geschwüren und der primären ulzerativen Form von Magenkrebs durchzuführen. Diese Form von Krebs kann einige Zeit unter der „Maske“ eines gutartigen Geschwürs fortschreiten. Folgendes weist auf ein bösartiges Geschwür hin: seine große Größe (besonders bei jungen Patienten), die Lokalisation des ulzerativen Defekts an der großen Kurvatur des Magens, eine erhöhte BSG. Bei bösartigen Magengeschwüren zeigen Röntgen- und endoskopische Untersuchung einen ulzerativen Defekt von unregelmäßiger Form mit unebenen und holprigen Rändern; die Magenschleimhaut um das Geschwür ist infiltriert, die Magenwand an der Stelle des Geschwürs ist starr. Die endgültige Schlussfolgerung über die Art des Geschwürs wird nach der histologischen Untersuchung der Biopsieproben gezogen. Um falsch negative Ergebnisse zu vermeiden, sollte die Biopsie wiederholt werden, bis das Geschwür vollständig verheilt ist.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]