Lokalisierter Prostatakrebs (Prostatakrebs): Operation

Die aktive Überwachung von Patienten mit lokalisiertem Prostatakrebs beinhaltet regelmäßige gründliche Untersuchung und PSA-Messung (zum Beispiel einmal täglich für 3 Monate) ohne Behandlung, solange es eine Krankheit oder Symptome PSA-Wert war ein bestimmtes Niveau nicht überschreitet.

Die konservative Behandlung von Prostatakrebs (Prostatakrebs) ist im Allgemeinen nur für Patienten über 70 Jahre angemessen, mit einem begrenzten (T1a) Stadium der Krankheit und einer geschätzten Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren. Diese Form der Krankheit wird oft nach TUR für Prostataadenom identifiziert. In diesem Fall wird Prostatakrebs nur bei 10-25% der Patienten für 10 Jahre fortschreiten, selten reicht es für 5 Jahre in eine gewöhnliche Form. Bei Patienten mit hochdifferenziertem Prostatakarzinom wächst der Tumor in der Regel langsam genug und breitet sich langsam aus. Für die meisten älteren Männer ist keine Behandlung unter aktiver Überwachung erforderlich.

Einige retrospektive Studien mit einer Follow-up-Periode von 5-10 Jahren stellen die Notwendigkeit einer radikalen Behandlung von Patienten mit Stadium T1 in Frage.

Viele Argumente weisen jedoch auf die Verwendung eines Erwartungsmanagements im Frühstadium von Prostatakrebs hin. Aus et al. Festgestellt, dass von der Gruppe der Patienten mit nicht metastasiertem Prostatakrebs, die mehr als 10 Jahre gelebt haben - 63% schließlich an der Krankheit gestorben sind. Es besteht kein Zweifel. Dass Patienten mit klinischem Stadium von Prostatakrebs T2, die eine konservative Behandlung erhalten, ein hohes Risiko haben, Metastasen zu entwickeln und an dieser Krankheit zu sterben.

Die genannten Daten bestätigen die Meinung vieler Fachleute über die Zweckmäßigkeit der Taktik der aktiven Überwachung von Patienten in einer Gruppe von Patienten mit einer erwarteten Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren. Derzeit besteht kein Zweifel über die Bestimmung, dass Patienten mit klinischem Stadium von Prostatakrebs T2. Die beobachtet werden oder eine konservative Behandlung erhalten, haben ein hohes Risiko, Metastasen und Tod durch diese Krankheit zu entwickeln

So ist die Politik der aktiven Beobachtung widersprüchlich, oft lehnen Ärzte sie ab.

Im Moment ist die radikalste Prostatektomie und Strahlentherapie die realistischste Alternative zur aktiven Überwachung bei den lokalisierten Formen des Prostatakrebses.

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Radikale Prostatektomie

Die radikale Prostatektomie (RPE) ist die Hauptmethode zur Behandlung von Patienten mit lokalisierten Formen von Prostatakrebs. Hinweise für die Umsetzung:

• lokalisierte Formen von Krebs (mit T1-2);
• Lebenserwartung über 10 Jahre;
• Abwesenheit von Kontraindikationen für die Anästhesie.

Für die Durchführung der radikalen Prostatektomie werden zwei Arten operativer Ansätze verwendet: der Rücken und der Perineal. Beide Operationstechniken sind hinsichtlich der Radikalität, der nachfolgenden Überlebensrate und der Häufigkeit positiver chirurgischer Ränder ähnlich. Einige Autoren schlagen eine etwas höhere Inzidenz des positiven apikalen chirurgischen Rands mit Zugang zum Zugang vor als der häufigere anteriore positive chirurgische Rand mit Zugang zum Schritt, aber es ist unklar, welche klinische Bedeutung diese Tatsache hat.

Vorteile und Nachteile jedes der beschriebenen Ansätze wurden wiederholt diskutiert. Einer der Hauptvorteile der Zugänglichkeit ist der fehlende Kontakt mit der Bauchhöhle, was das Risiko postoperativer Darmverstopfung reduziert, postoperative Schmerzen und Krankenhausaufenthalte reduziert; die Hauptnachteile sind die Möglichkeit einer Beschädigung des Enddarms, die Schwierigkeit der Sichtbarmachung der neurovaskulären Bündel, manchmal Schwierigkeiten bei der Präparation von Samenbläschen. Vorteile des retropubischen Zugangs - die Möglichkeit der bilateralen Becken-Lymphadenektomie, sowie die Erhaltung aller neurovaskulären Bündel und Potenz. Der Hauptnachteil ist die Notwendigkeit eines Bauchschnittes, der die Dauer des Krankenhausaufenthaltes verlängert. Die endgültige Wahl ist individuell, es hängt auch von den Vorlieben des Urologen ab (basierend auf seinen Erfahrungen).

Eine der häufigsten Komplikationen der radikalen Prostatektomie, die in 30-100% der Fälle auftritt, ist die erektile Dysfunktion, die vom Alter und der Operationstechnik des Patienten abhängt (nervenschonend oder nicht). Eine weitere häufige Komplikation ist die Harninkontinenz, die bei 2-18% der Patienten nach der Operation auftritt (27,5% in leichter Form). Ein Teil des Problems der Impotenz und Harninkontinenz wird durch einige Operationstechniken gelöst: Erhaltung des längeren distalen Endes der Harnröhre, des Blasenhalses und der vaskulären Neuralbündel. Verwendung der intraurethralen und intrakorporalen Verabreichung von Prostaglandinen. Sowie Inhibitoren der Phosphodiesterase-5, sind sehr wirksame Möglichkeiten, Impotenz nach radikaler Prostatektomie zu behandeln.

Wie bereits erwähnt, ist das pathomorphologische Stadium häufig nach Abschluss der radikalen Prostatektomie höher als das klinische Stadium, das bei 30-40% der Patienten auftritt. Bei solchen Patienten schreitet der Tumor in der Regel viel schneller voran. Darüber hinaus wurde bei der Untersuchung von 7.500 Patienten gefunden, dass die Inzidenz des chirurgischen Randes 14 bis 41% beträgt.Für Patienten mit einem positiven chirurgischen Rand und einem nicht nachweisbaren PSA-Level scheint eine nachfolgende adjuvante Behandlung notwendig zu sein.

Zusammenfassend ist die radikale Prostatektomie sicherlich eine wirksame Behandlung für Patienten mit lokalisierten Prostatakrebs, trotz der Tatsache, dass es mit einem Verlust an Lebensqualität einhergeht.

Endoskopische radikale Prostatektomie

Zum ersten Mal wurde die laparoskopische radikale Prostatektomie 1990 von WW Schüßler durchgeführt. Französische Urologen präsentierten ein verbessertes Verfahren für die Operation. Ein Raboe, 1997, entwickelte eine extraperitoneale endoskopische radikale Prostatektomie und Bollens R. (2001) und Stolzenburg JU (2002) modifizierten und perfektionierten es. Die Vorteile der endoskopischen Prostatektomie sind geringe Invasivität, Präzision, weniger Blutverlust, eine kurze Hospitalisierung und Rehabilitation. Die Unzulänglichkeiten dieser Technik umfassen die Notwendigkeit für spezielle Geräte und Werkzeuge, eine lange Zeit des Trainings für Urologen.

Indikationen für die endoskopische radikale Prostatektomie sind die gleichen wie für Prostatektomie mestnorasprostranonny nämlich Prostatakrebs und wird voraussichtlich eine Lebensdauer von Patienten mindestens 10 Jahren haben. Kontraindikationen für sie. Wie für die anderen laparoskopischen Verfahren, sind Störungen des Blutgerinnungssystems und ausgeprägte Veränderungen der Atmungsfunktion und der Herzaktivität, gemeinsame Infektionskrankheiten, eitrige Entzündung der vorderen Bauchwand. Für relatives Gegenübergewicht, kleines und großes Prostata - Volumen (weniger als 20 cm umfasst ² und 80 cm ⁵ ), portierte neoadjuvant Behandlung vorherige Prostata - Operation (TUR transvesikalen oder retropubischen Prostatektomie). Diese Faktoren erschweren die Isolierung der Prostata und tragen zum Auftreten intraoperativer Komplikationen bei.

Derzeit gibt es noch keine onkologischen Fernresultate der laparoskopischen und endoskopischen Prostatektomie. Vorläufige Ergebnisse deuten jedoch auf eine gleiche onkologische Wirksamkeit der offenen und laparoskopischen Prostatektomie hin. Je nach Stadium der Erkrankung liegt der positive chirurgische Rand bei 11-50%. Insgesamt und bereinigt 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 98,6 und 99,1%, 3-Jahres-Rezidiv-freie Überlebensrate beträgt 90,5%.

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Alternative Behandlung von Prostatakrebs

Die Suche nach wirksamen und sicheren Methoden zur Behandlung von Prostatakrebs in den letzten zehn Jahren bleibt eines der aktuellen Themen in der Urologie. Die gebräuchlichsten modernen minimal-invasiven Verfahren zur Behandlung von lokalisiertem Prostatakrebs sind Brachytherapie, Kryoablation, hochfrequenter fokussierter Ultraschall.

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Kryoablation

Cryoablation ist die Zerstörung des Prostatagewebes durch Einfrieren. Dies wird durch die Zerstörung von Zellmembranen durch Eiskristalle, Dehydration von Geweben und Mikrozirkulationsstörungen auf dem Hintergrund von Hypothermie erreicht. Dies gewährleistet in bestehenden Systemen die Zirkulation von Argon in den in das Drüsengewebe eingebrachten Nadeln. Gleichzeitig ist es notwendig, die Harnröhre zu erhitzen, um eine Nekrose mit einem speziellen Katheter zu verhindern. Der Prozess wird von mehreren Sensoren gesteuert. Die Temperatur im Drüsengewebe sinkt auf -40 ° C. Kryoablation ist für Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom Formen, die Grenze für das Volumen der Prostata - 40 cm ³, mit einem größeren Volumen der Drüse er die Knochen des Beckens abdeckt, sowie am Schritt Brachytherapie. Um das Volumen der Prostata zu reduzieren, ist eine vorläufige Hormonbehandlung möglich. Zu Beginn der ersten Generation von Systemen zur Kryotherapie von Prostatakrebs sorgten die Einfachheit der Methode, die Notwendigkeit der Gewebebestrahlung, niedriges Trauma und gute Verträglichkeit für Begeisterung. Mit der Ansammlung von Erfahrung wurden jedoch die negativen Aspekte der Methode entdeckt: ein hohes Risiko der Beschädigung der rektalen Wand mit der Bildung von Fisteln, Impotenz, die Schwierigkeit der Überwachung der Grenze der Eiskugelzone um die Sonde, Harninkontinenz. Große Hoffnungen werden auf die sogenannte dritte Generation von Kryochirurgieanlagen gesetzt, die Argon zur Kühlung von Geweben und Helium für deren Erwärmung verwenden. Sie verfügen über ein ausgeklügeltes Temperaturkontrollsystem für Gewebe mit mehreren Temperatursensoren im Blasenhals und am externen Sphinkter sowie Visualisierung mit rektalem Ultraschall in Echtzeit.

Indikation zur Kryoablation ist lokalisierter Prostatakrebs, insbesondere bei Patienten. Nicht daran interessiert, die Potenz zu erhalten oder nicht zum Zeitpunkt der Behandlung zu haben. Bei Patienten mit kleinen Tumoren, die die Kapsel auskeimen, ist es möglich, eine Kryoablation durchzuführen, wenn die Möglichkeit besteht, in die Gefrierzone des extrastorostatischen Teils des Tumors zu gelangen. Das Volumen der Drüse von mehr als 50 cm ³ kann die Durchführung des Verfahrens aufgrund der problematischen einstufigen adäquaten Einfrierung eines großen Gewebevolumens und der Interferenz durch das Pektoralgelenk schwierig machen. In solchen Fällen ist eine vorläufige hormonelle Behandlung möglich, um das Volumen der Prostata zu reduzieren.
Die Beurteilung der Wirksamkeit hängt von den verwendeten Erfolgskriterien und der Risikogruppe des Patienten ab. Wenn die Schwellen PSA von 0,5 ng / ml und 1 ng / ml von 5-Jahres - krankheitsfreien bei niedriger Risikogruppe (weniger als 10 PSA, Score Gleason weniger als 6 und weniger als T2a Stufe) erreicht 60 und 76% betragen.

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Hoch fokussierter Ultraschall

Hoch fokussierter Ultraschall nimmt auch bei der Behandlung von lokalisiertem Prostatakrebs einen festen Platz ein.

Neben der primären Behandlung von Krebs wird in der Rettungstherapie bei lokalen Rezidiven nach externer Strahlenbehandlung High-Fidelity-Ultraschall eingesetzt. Die Methode besteht in der Einwirkung von Ultraschallwellen auf das Gewebe. Der Temperaturanstieg führt zu ihrer tödlichen Schädigung, das Auftreten von Nekrosenfoci. Der endgültige Effekt wird durch die Verletzung von Lipidmembranen und Proteindenaturierung sowie mechanische Zerstörung der normalen Gewebestruktur während der Bildung von Gasblasen und Kavitation erreicht. Die letzten zwei Momente erzeugen ein technisches Problem einer sehr genauen Energiedosierung. Weil es schwierig ist, die genauen Grenzen der Nekrosenherde vorherzusagen. Sein Volumen ist klein, so dass es notwendig ist, das Verfahren wiederholt für die Behandlung großer Gewebebereiche zu wiederholen. In der bestehenden Vorrichtung wird Ultraschall sowohl zur Gewebezerstörung als auch zur Visualisierung verwendet, zwei Kristalle mit unterschiedlichen Frequenzen oder ein Kristall mit variabler Frequenz werden im Rektalkopf kombiniert. Während des Eingriffs ist es wichtig, die Position der Rektumwand ständig zu überwachen, um Schäden zu vermeiden. Verwenden Sie neoadjuvante hormonelle Behandlung oder TUR Prostata, bevor das Verfahren möglich ist, sein Volumen zu reduzieren. Die Größe ist auf 60 cm ^{2 beschränkt}. Es ist auch möglich, zwei aufeinanderfolgende Sitzungen durchzuführen, da nach der ersten die Größe der Prostata reduziert wird. Hoch fokussierter Ultraschall ist ein minimalinvasives und sicheres Verfahren, das keinen längeren Krankenhausaufenthalt erfordert. In der Regel bleibt ein Urethralkatheter einige Tage nach dem Eingriff stehen.

Unter den möglichen, wenn auch selten, können Komplikationen Harnröhren, rektales sWISH (1%), postoperative Harnverhaltung häufiger bei Patienten, die sich nicht Prostata vorläufige TUR erwähnt werden, kann es notwendig oder epiiistostomiya Katheterisierung sein. Impotenz tritt bei jedem zweiten Patienten auf. Harninkontinenz kann eine Folge der thermischen Schädigung des äußeren Schließmuskels sein und bei 12% der Patienten unterschiedlich stark ausgeprägt sein.

Erfolgskriterien waren eine negative Kontrollbiopsie, eine Senkung des PSA-Spiegels auf einen Schwellenwert von 0,6 ng / ml (erreicht nach 3 Monaten nach dem Eingriff) und das Fehlen einer Wachstumsdynamik während des Follow-up. Momentan reichen Daten zur Beurteilung von Langzeitergebnissen nicht aus. Bei Patienten mit einem geringen Risiko für eine Kontrollbiopsie 6 Monate nach der Behandlung tritt jedoch bei 87% der Beobachtungen ein negatives Ergebnis auf. Im Allgemeinen ist die Technik in vielen europäischen Ländern bereits weit verbreitet, mit der gesammelten Erfahrung findet sie ihren Platz in der Behandlung von Prostatakrebs.

Adjuvante Behandlung von Prostatakrebs (Prostatakrebs)

Adjuvante Behandlung von Prostatakrebs (Prostatakrebs) hatte einen signifikanten Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit von Rezidiven und Mortalität bei Patienten mit lokalisierten Brustkrebs. Die Extrapolation ähnlicher Ergebnisse auf Patienten mit Prostatakrebs ist wichtig für eine positive chirurgische Kante oder das Erreichen des PSA-Wertes eines Nadirs. Es wird vorgeschlagen, dass die adjuvante Behandlung bei Patienten mit einer begrenzten Form der Erkrankung, einem positiven chirurgischen Rand, einem präoperativen PSA-Wert über 10 ng / ml wirksam ist. Die Gleason-Summe beträgt 7 oder mehr. Mögliche Optionen sind Anti-Androgen-Monotherapie, Monotherapie mit luteinisierenden Hormon-Releasing-Hormon-Analoga (LHRH) und möglicherweise Finasterid. Ein adjuvante Therapie von Orchiektomie und Strahlentherapie bei Patienten mit Stadium T3N0M0 Krankheit, die radikale Prostatektomie unterzogen, verursacht lokale und systemische Progression des Prozesses, signifikante Veränderungen in Überlebensrate beobachtet wurde. Skala placebo-kontrollierte Studie mit 8000 Patienten Aufnahme zur Zeit kurz vor Beendigung Auswertung unter Verwendung von Bicalutamid (150 mg / Tag) in der Monotherapie nach radikaler Prostatektomie oder Strahlentherapie bei Patienten mit Prostatakrebs begrenzt. Die wichtigsten Endpunkte der Studie sind Überleben, Zeit bis zur Progression, die Kosten für jedes "gewonnene" Lebensjahr.

Derzeit gibt es Ergebnisse der Studie der adjuvanten Behandlung bei Patienten mit lokal fortgeschrittener Erkrankung nach Strahlentherapie. Eine aktuelle Studie von der Europäischen Organisation für Forschung und Behandlung von Krebs der Blase, 415 Patienten mit mestnorasprostranonnym Krebs beteiligt, zeigte, dass die Verwendung von Goserelin Depot in unmittelbar vor der Strahlentherapie und für 3 Jahre danach. Verbessert signifikant die lokale Kontrolle und das Überleben nach 45 Monaten Follow-up. Fünf-Jahres-Überlebensraten mit der Schätzung von Kaplan Meier betrug 79 und 62%, bzw. Für die adjuvante „Schulter“ Forschung und „Schulter“ der Patienten mit einer Strahlentherapie behandelt allein (Beobachtungszeit von 5 Jahren). Die adjuvante Behandlung ist auch bei großen Tumoren nach Strahlentherapie wirksam (RTOG unter Verwendung der Depotform von Goserelin).

Daher ist die adjuvante Hormontherapie eine vielversprechende Behandlungsmethode, die jetzt in eingehenden Studien durchgeführt wird. Die Überlebensraten sind objektiv besser nach Strahlentherapie, die Verwendung nach radikaler Prostatektomie erfordert weitere Studien. Das Hauptkriterium für die Verwendung von Hormon-Adjuvans-Behandlung ist Wirksamkeit, gute Verträglichkeit. Erhaltung der Lebensqualität auf einem ausreichenden Niveau (insbesondere sexuelle Funktion), eine bequeme Art der Ernennung und Dosierung.

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Schlussfolgerungen

Das Stadium des Tumorprozesses, das Alter des Patienten und der somatische Status sind von großer Wichtigkeit bei der Bestimmung der Taktik der Behandlung von lokalisiertem Prostatakrebs. Bei Patienten mit lokalisierten Prostatakrebs nach der Behandlung unterscheidet sich die Lebenserwartung nicht von der in der Bevölkerung. Solche positiven Ergebnisse sind eine Folge einer Reihe von Faktoren:

• günstiger latenter Verlauf des Krebses (insbesondere diagnostiziert mit
• Identifizierung und wirksame Behandlung von aggressiven Formen der Krankheit;
• rationale Anwendung der hormonellen Behandlung zur Vermeidung von Rückfällen.

Mit dem Aufkommen der Ära der Bevölkerung des PSA-Screening verwendet wird, ist es notwendig, das Problem zu lösen, diagnostizieren, ob wir wirklich klinisch signifikanten Prostatakrebs, und ob wir uns das Recht auf alle solchen Patienten haben radikale Prostatektomie durchzuführen - die verfügbaren Informationen zeigen, dass die Mehrheit der diagnostizierten Krebserkrankungen klinisch sinnvoll ist. Trotzdem ist das Screening eine umstrittene Methode; Die American Cancer Association empfiehlt die Verwendung von PSA-Screening bei Männern über 50 Jahren, während sie über ihre potenziellen Risiken und Vorteile informiert. In den USA kann der Rückgang der Morbidität und Mortalität durch Prostatakrebs speziell auf das Screening (PSA + digitale rektale Untersuchung) zurückgeführt werden. Daher besteht ein dringender Bedarf an zusätzlichen randomisierten kontrollierten Studien zu diesem Thema.

Gegenwärtig werden zahlreiche Studien zur Wirksamkeit alternativer Therapien bei Patienten mit Prostatakrebs (radikale Prostatektomie, Fernstrahltherapie, aktive Beobachtung mit verzögerter Hormontherapie) durchgeführt.

Bei einigen Patienten ist der potenzielle Nutzen der Therapie gering. Daher hängen die Behandlungsalternativen weitgehend von der Wahl des Patienten ab.Weitere Analysen zeigen, dass für eine spezifische Gruppe von Patienten (junges Alter und mit hochdifferenziertem Krebs der Drüse) die Wahl radikale Prostatektomie oder Strahlentherapie ist. Aktive Überwachung eignet sich als Alternative für die meisten Menschen, insbesondere mit einem schlechten körperlichen Zustand. Die Genauigkeit der Wahl der Behandlung hängt jedoch auch von der Auswirkung auf die Lebensqualität des Patienten ab, zusätzliche Forschung ist in diesem Bereich erforderlich.

Es ist wichtig, den Indikator der "Kosteneffizienz" zu berechnen, der in Bezug auf "gewonnene" Lebensjahre durchgeführt werden muss. Die radikale Prostatektomie, die in vielen Ländern so beliebt ist, ist eine relativ teure Alternative zur Behandlung. In den USA sind seine Kosten 2 mal höher als die Kosten der Strahlentherapie (18.140 $ gegenüber 9.800 $). Nach den Berechnungen von Versicherungsgesellschaften werden jährlich etwa 60 000 bis 70 000 radikale Prostatektomien durchgeführt, deren Kosten hoch sind. Die Behandlung von Komplikationen wird ebenfalls berücksichtigt.

Im Allgemeinen kann niemand die Tendenz des Tumors vorhersagen, so dass die meisten Ärzte zu einer aktiven chirurgischen Behandlung neigen, insbesondere bei Patienten unter 75 Jahren und mit einer erwarteten Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren. Die Zeit wird zeigen, ob es gerechtfertigt ist oder nicht.

Andererseits sollten bei Patienten mit einer angenommenen Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren eine hormonelle Behandlung und ein Erwartungsmanagement als Alternative in Erwägung gezogen werden. Antiandrogene spielen eine zunehmend wichtige Rolle in der Therapie von frühen Stadien der Krankheit, und Studien bestätigen oder widerlegen diese Position. Bei der Behandlung von Antiandrogenen muss der Urologe auf Bedingungen wie Toleranz und Dosierungsschema achten, um die Compliance zu erreichen. Neoadjuvante Behandlung vor Strahlentherapie ist auch gerechtfertigt, vor der routinemäßigen Behandlung ist ihre routinemäßige Verwendung noch durch das Fehlen von ausreichenden Informationen begrenzt. Vorläufige Tests werden auch solchen Verfahren unterzogen, wie hochfrequente interstitielle Radioablation des Tumors und fokussierter Ultraschall von hoher Intensität. Von Interesse sind Kryotherapie, Laserbehandlung mit photodynamischer Verstärkung und Brachytherapie. Zu diesen Alternativen ist jedoch noch mehr Forschung erforderlich.

Weitere Forschungen auf diesem Gebiet beeinflussen die Rolle von Wachstumsfaktoren, Onkogenen, Tumorsuppressorgenen, Apoptose-Induktoren.

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