Krebs der Gallenblase

Unter allen bösartigen Neubildungen innerer Organe bilden Gallenblasenkrebs, extrahepatische Gänge und Pankreas eine besondere Gruppe. Ihre Vereinheitlichung beruht auf der Lokalisation in einer anatomischen Zone, der Gleichförmigkeit der von ihnen verursachten funktionellen und strukturellen Veränderungen sowie auf der Ähnlichkeit pathogenetischer Mechanismen, klinischer Manifestationen, Komplikationen und Behandlungsmethoden.

In der allgemeinen Struktur der onkologischen Pathologie ist Gallenblasenkrebs nicht üblich und beträgt nicht mehr als 4-6%. In dieser Hinsicht kennen viele Ärzte und noch mehr Studenten die Einzelheiten ihrer Erkennung und Behandlung nicht.

Der Krebs der Gallenblase nimmt den 5.-6. Platz in der Struktur der bösartigen Geschwulst des Gastrointestinaltraktes ein, der Anteil in der Struktur aller bösartigen Geschwülste übertritt 0,6% nicht.

Häufiger tritt der Gallenblasenkrebs bei Frauen im Alter von über 40 Jahren auf dem Hintergrund von Cholelithiasis auf.

Maligne Tumoren der extrahepatischen Gänge und große Zwölffingerdarmnippel sind selten, aber häufiger als Gallenblasenkrebs. Sie machen 7-8% aller malignen Tumoren der periampulösen Zone und 1% aller Tumoren aus. Klatskintumor (56,3% der Fälle) mit dem Anschlussteil der allgemeinen Strömung (43,7% der Fälle) - Gallenblasenkrebs kann in jedem Teil der Kanäle von der Leberpforte lokalisiert werden.

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Was verursacht Gallenblasenkrebs?

Progressive Umweltzerstörung, Mangel an guter Ernährung System, Haushaltsrisiken erhöhen, einschließlich Rauchen und Alkoholkonsum, in der Anzahl der Patienten in dieser Gruppe zu einem stetigen Anstieg beitragen.

Was verursacht Gallenblasenkrebs ist noch unbekannt. Derzeit ist es schwierig, den ätiologischen Faktor bei jedem Patienten zu unterscheiden, so dass bei der Suche nach Personen mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung des neoplastischen Prozesses diejenigen Bedingungen berücksichtigt werden, die am häufigsten zur Realisierung des Onkogens beitragen. Dazu gehören die folgenden Risikoparameter:

• eindeutige Urteile über die Rolle von Lebensmitteln bei der Entstehung von Neoplasmen, insbesondere die Verwendung von tierischem Protein und Fleisch sowie den Gehalt an gesättigten und ungesättigten Fettsäuren;
• in der Debatte über die Rolle des Alkohols bei der Entstehung von Prostatakrebs hat einen Kompromiss Urteil - Alkohol verantwortlich für die Entwicklung einer chronischen Pankreatitis prädisponiert für die Entwicklung des Tumors;
• eine große Gruppe schädlicher chemischer und physikalischer Faktoren erhöht das Risiko der Entwicklung eines Tumors mit verlängerter Produktion und Haushaltskontakt;
• genetische Veranlagung - das Vorhandensein von Krebs bei Verwandten;
• Parasitenbefall (Opisthorchiasis, Clonorchosis), Colitis ulcerosa.

Krebserkrankungen der Gallenblase und der extrahepatischen Gänge haben folgende prädisponierende Erkrankungen:

• der führende Faktor bei der Entstehung einer solchen Erkrankung wie Gallenblasenkrebs und in gewissem Maße der Tumor der extrahepatischen Gänge ist die lange bestehende Cholelithiasis. Offenbar sind häufige Schleimhauttraumata und chronische Entzündungen der Auslöser der Epitheldysplasie;
• primär sklerosierende Cholangitis kombiniert mit Neubildung der Gänge bei ca. 14% der Patienten;
• adenomatöse Polypen, insbesondere solche mit einem Durchmesser von mehr als 1 cm, sind oft bösartig;
• chronische Cholezystitis mit Komplikation von Typhus Paratyphus-Infektion kann ein Hintergrund für die Entwicklung dieser Krankheit sein;
• Bei der Entstehung des Klatskin-Tumors wird der biliären Zirrhose, der kongenitalen Fibrose und der Polyzystose der Leber eine gewisse Bedeutung beigemessen.

Die häufigsten histologischen Formen sind Adenokarzinom und Scirrus.

Krebs der Gallenblase: Symptome

Gallenblasenkrebs hat Symptome, besonders in den frühen Stadien, die im Allgemeinen durch das Fehlen von spezifischen Zeichen gekennzeichnet sind. Vor allem eine lange Zeit, abgesehen von Anzeichen von Hintergrundkrankheiten, gibt es keine anderen Manifestationen. Ungefähr 10% der Patienten erleben eine paraneoplastische Tussaud-Syndrom-migrierende Thrombophlebitis.

Im Laufe der Erkrankung dieser Gruppe werden verschiedene Dosen für den Zeitraum der anicteric und ikterischen Perioden bemerkt. Frühe Symptome in der Voreiperiode sind völlig unspezifisch. Die Patienten klagen möglicherweise über epigastrische Schwellung, ein Gefühl von Schwere im rechten Hypochondrium, Übelkeit, Stuhlbeschwerden, allgemeines Unwohlsein, Schwäche, Gewichtsverlust. Die Dauer der Voreiperiode hängt direkt von der Lokalisation des pathologischen Fokus und der Nähe zu den Gallengängen ab. So ist bei Neubildungen extrahepatischer Gänge, einer großen Duodenalpapille, dem Pankreaskopf, diese Periode viel kürzer, als wenn der pathologische Fokus im Körper und Schwanz der Bauchspeicheldrüse lokalisiert ist.

Führend, und in einigen Fällen, das erste, aber nicht das früheste, ist der symptomatische Komplex der mechanischen Gelbsucht. Es tritt aufgrund der Keimung oder Kompression des gemeinsamen Ganges und der Verletzung des Abflusses von Galle in den Zwölffingerdarm auf. Die Ikterusperiode ist gekennzeichnet durch anhaltende und intensive mechanische Gelbsucht, eine Zunahme der Lebergröße (ein Symptom von Courvoisier), das Auftreten von verfärbtem Kot und dunkelbraunem Urin.

Ikterus in Tumoren der extrahepatischen Kanäle in 90-100% der Fälle beobachtet, Tumoren des Kopfes des Pankreas - von 50 bis 90% der Fälle, die Pathologie parapapillyarnoy Duodenum Zone - in 50% der Fälle. Es ist begleitet von einem Syndrom der endogenen Intoxikation, Leber-Nierenversagen, Unterdrückung des Gerinnungssystems, eine Abnahme des immunologischen Status, eine Stoffwechselstörung, eine Entzündung der Gänge usw.

Implantationsmetastasen in Neoplasien der biliopankreatinoduodenalen Zone werden nicht häufig beobachtet und treten durch Kontakttransfer von Tumorzellen entlang des Peritoneums mit der Entwicklung von Karzinomatose und Krebsaszites auf.

Infolge der Verallgemeinerung des Tumorprozesses gelangen die meisten Patienten zum Onkologen im fortgeschrittenen Endstadium und haben keine wirkliche Chance auf Heilung.

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Wie erkennt man Gallenblasenkrebs?

Der Krebs der Gallenblase ist schwer zu diagnostizieren. Dies liegt daran, dass in der Phase der diagnostischen Poliklinik häufig Fehler gemacht werden und die meisten Patienten den Onkologen erreichen, wenn die Heilungschancen minimal bleiben.

Diagnostische und taktische Fehler im präklinischen Stadium sind oft mit einer geringen onkologischen Kompetenz von Erstkontaktärzten, einer unzureichenden Kenntnis dieser fatalen Pathologie, Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnose und anderen Faktoren verbunden.

Die Diagnose von Gallenblasenkrebs sollte, wie bei anderen malignen Neoplasmen, komplex und mehrstufig sein. Es ist nötig die Daten der Anamnese, die Ergebnisse der objektiven Untersuchung zu berücksichtigen, die Routine und die hochtechnologischen instrumentellen diagnostischen Methoden zu verwenden und, unbedingt die morphologische Überprüfung des pathologischen Prozesses zu bekommen.

Der Gallenblasenkrebs hat die folgenden diagnostischen Schritte:

1. primäre Diagnostik;
2. Verifizierung des Tumorprozesses;
3. Definition der Inszenierung;
4. Merkmale der funktionellen Fähigkeiten von Organen und Systemen.

Primäre Diagnose

Von großer Bedeutung in dieser diagnostischen Phase sind die Verlaufsdaten, die das Vorhandensein von Risikofaktoren, Präkanzerosen, anzeigen. Es ist notwendig, die Dynamik des Verlaufs des pathologischen Prozesses vor der Aufnahme des Patienten in das Krankenhaus zu studieren: die Manifestationen der Gelbsucht und Ikterusperiode usw.

Labormethoden

Unter den Labormethoden ist die Definition von Tumormarkern weit verbreitet: CA-19-9, CEA, CA-50, etc.

Der Marker CA-19-9 ist nicht vollständig spezifisch, hat aber eine wichtige prognostische Bedeutung. Der Marker ist fast immer positiv für Tumore größer als 3 cm, und sein Level steigt, wenn der Tumorprozess vernachlässigt wird.

Fast die Hälfte der Patienten mit Gallenblasenkarzinom haben ein karzinoembryonales CEA-Antigen, das es erlaubt, gutartige von malignen zu unterscheiden.

Der Bluttest bestimmt Anämie, Leukopenie, beschleunigte ESR, erhöhte Lipase und Amylase, alkalische Phosphatase, Trypsin-Inhibitoren.

Instrumentelle Diagnostik

Diese Gruppe von diagnostischen Methoden ist in nicht-invasive und invasive unterteilt. Die erste umfasst Röntgen und Ultraschall, Computertomographie und Diagnostik mit Kernspinresonanz. Invasive Methoden umfassen verschiedene Arten der endoskopischen Diagnostik, Laparoskopie und morphologische Diagnostik.

Röntgendiagnostik beinhaltet:

• Röntgen des Magens und Zwölffingerdarms. Mit diesem Routineverfahren können verschiedene Deformitäten der Organe aufgrund der Kompression oder Keimung ihres Neoplasmas und der Verletzung der Motilität des Zwölffingerdarms festgestellt werden;
• die Relaxationsduodenographie ermöglicht die Erkennung von Darmdeformationen, deren Verschiebung, die Ausdehnung des "Hufeisens";
• Die Irrigoskopie ermöglicht in einigen Fällen die Herstellung einer Kompression oder Keimung des Colon transversum.

Das routinemäßige Lächeln des Lächelns lässt zu, die Cholelithiasis zurückzuweisen und, den Krebs der Choliblase festzustellen. In der Studie ist es möglich, eine Zunahme der Größe der Drüse und ihres Kopfes, die Unschärfe der Konturen, den Zustand des Parenchyms der Drüse und das Vorhandensein heterogener Echostrukturen zu erkennen. Symptome der hepatischen Hypertonie können definiert werden: Vergrößerung der intra- und extrahepatischen Gänge.

Computertomographie ist genauer und stabiler als Ultraschall, es zeigt die Gallenblase Krebszustand der hepatobiliären Zone, ermöglicht es, das Stadium der Krankheit richtig zu bestimmen. Bei 90% der Patienten wird ein indirektes Zeichen festgestellt - die Erweiterung der Gänge mit mechanischer Gelbsucht.

Die Methode der Kernspinresonanz- und Positronenemissionstomographie (PET) ist für praktische Institutionen immer noch schwierig, aber sie können kleinflächigen Gallenblasenkrebs, lokale Invasion von Gefäßen und differentialdiagnostische Untersuchungen nachweisen.

Um Neubildungen extrahepatischer Gänge zu diagnostizieren, werden derzeit hochtechnologische und informative röntgenendoskopische und röntgenchirurgische Techniken eingesetzt:

• Die retrograde endoskopische Cholangiopanoskopie und Cholangiopankreatikographie kann den Gallenblasenkrebs und seine Lokalisation visuell bestimmen. Der Hauptvorteil der Methode ist die Möglichkeit der morphologischen Überprüfung des Neoplasmas der großen Zwölffingerdarmnippel und extrahepatischen Gänge;
• perkutane transhepatischen Cholangiographie (CHCHHG) ist nicht nur diagnostische, sondern auch therapeutische Aktivität: stellt den Pegel und den Grad der Verstopfung der Leitungen und deren Trockenlegung eliminiert Hypertonie, lindert entzündliches Ödem im Tumorbereich Striktur;
• Die endoskopische Ultraschalluntersuchung ermöglicht eine genaue topische Diagnose des Tumors und des Zustandes regionaler Lymphknoten.

Der Gallenblasenkrebs ist morphologisch schwer zu bestätigen und in einigen Fällen eine unlösbare Aufgabe im präoperativen Stadium.

Mit der Einführung von High-Tech-Methoden werden nun möglich, ein Material für die morphologischen Untersuchungen durch perkutane Biopsie Pankreastumoren und Lymphknoten unter der Kontrolle von endoskopischen und transabdominale Ultraschall zu erzeugen. Die retrograde endoskopische Cholangiopankoskopie ermöglicht die Biopsie von Neoplasien extrahepatischer Gänge.

Diese Methoden sind im allgemeinen medizinischen Netzwerk noch nicht weit verbreitet und werden in spezialisierten Krankenhäusern verwendet.

Definition der Bühne

Die Aufgabe dieses Diagnose-Stadiums sowie anderer Tumorlokalisationen besteht darin, die lokale Ausbreitung des pathologischen Prozesses und das Vorhandensein von Metastasen in entfernten Organen zu identifizieren.

Um das erste Problem in der Praxis Verwendung solcher informativen und Verarbeitungsverfahren, wie beispielsweise einfacher und endoskopischer Ultraschall, Röntgen-Computertomographie, zu lösen, die ein räumliches Bild zu erhalten, ermöglicht es, ihre Beziehung zu den umgebenden Geweben, die großen Gefäße und Nervenstämmen; sie geben Auskunft über den Zustand regionaler Lymphknoten und ermöglichen eine gezielte Punktions-Biopsie.

Radiographie der Lunge, Ultraschall und CT der Lunge und Leber, Radioisotop-Diagnostik sind von großer Bedeutung für die Erkennung von entfernten Organmetastasen. Die Szintigraphie der Knochen des Skeletts bei Vorliegen von Indikationen erlaubt es, das Vorhandensein von intraossären Metastasen viel früher als die Radiographie festzustellen.

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Bestimmung der funktionellen Fähigkeiten von Organen und Systemen

Unter dem Einfluss der Entwicklung des bösartigen Geschwulsts im Körper des Patienten gibt es verschiedene Verstöße gegen die kompensatorischen Mechanismen, die funktionalen Fähigkeiten der basalen lebenserhaltenden Systeme, den immunologischen Status. Die Aufgabe dieses Stadiums besteht darin, diese Störungen, insbesondere mechanische Gelbsucht, zu erkennen und zu korrigieren.

Als Ergebnis der Untersuchung wird eine detaillierte Diagnose mit den Merkmalen des Primärtumors und der Prävalenz des Tumorprozesses erstellt.

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Wie wird Gallenblasenkrebs behandelt?

Die Behandlung von Patienten mit Gallenblasenkrebs ist ein komplexer mehrstufiger und hochtechnologischer Prozess. Die Behandlung wird zu folgenden Zwecken durchgeführt:

• wenn eine radikale Behandlung vorgesehen ist, wenn möglich, vollständige Entfernung des Neoplasmas und bestehender Satelliten-Mikrofabriken, die Prävention von Metastasen und Rückfällen;
• Das Ziel der palliativen und symptomatischen Behandlung ist die Eliminierung solcher schrecklichen Komplikationen des Tumors als mechanische Gelbsucht, Cholangitis; Verbesserung der Qualität und Lebenserwartung.

Die Wahl einer Methode zur Behandlung der pankreoduodenalen Zone wird maßgeblich von zahlreichen Faktoren beeinflusst:

• Klinisch-biologische und morphologische Merkmale des Neoplasmas;
• Tumorlokalisation in diesem oder jenem Organ und Grad seiner Malignität;
• Grad der Tumorempfindlichkeit für verschiedene Arten der Behandlung;
• Schwere des Zustands des Patienten, verursacht durch Komplikationen der Erkrankung und Störungen im Homöostase-System, etc.

Bei der Erstellung eines Behandlungsplans für einen Patienten mit Neoplasie der bipankreatoduodenalen Zone sollten folgende Regeln strikt eingehalten werden:

• Am Ende des diagnostischen Stadiums sollte die endgültige Entscheidung über medizinische Taktiken durch eine Konsultation getroffen werden, die aus einem Onkologen, einem Radiologen und einem Chemotherapeuten besteht;
• die Behandlung sollte oft mehrstufig und mehrkomponentig sein;
• High-Tech-Behandlung mit dem Einsatz moderner Techniken sollte auf der Grundlage einer spezialisierten medizinischen Einrichtung durchgeführt werden;
• Der Einsatz aggressiver und belastender Behandlungsmethoden erfordert die Lösung eines wichtigen Problems: Die Behandlung sollte nicht schwerwiegender als die Krankheit sein und die Lebensqualität verbessern.

Die Wahl der optimalen und individuellen Behandlungsoption ist äußerst schwierig, da ein großer Prozentsatz der Patienten im fortgeschrittenen metastasierten Stadium in das Krankenhaus kommt.

Auf der Basis der Behandlung von Patienten mit Pankreas- und Duktustumoren, wie bei anderen Tumoren, gibt es eine kombinierte, konsistente Verwendung von lokalen, lokoregionalen und systemischen Expositionsmethoden.

Ein gewisser Optimismus bei der Verbesserung der Behandlungsergebnisse von Patienten mit dieser komplexen und manchmal tödlichen Pathologie wird durch den Einsatz von High-Tech-Methoden verursacht:

• perkutane transhepatische Röntgen-Endotrachealdrainage (CHSRBD);
• eine Technik der Intrakontakt-Strahlentherapie mit Ir-191-Filamenten.

Die Hauptmethode der Behandlung von Patienten in dieser Gruppe bleibt chirurgisch in verschiedenen Varianten: von palliativ, hauptsächlich gerichtet auf die Gallenausscheidung, bis zu fortgeschrittenen kombinierten Operationen.

Trotz der hohen Sterblichkeitsraten und unbefriedigenden Langzeitergebnissen hat die palliative biliäre Exkretion das Recht, im schweren Zustand des Patienten und als erste Stufe vor einem radikalen chirurgischen Eingriff zu existieren.

Bei Tumoren des Pankreaskopfes, der großen Zwölffingerdarmnippel und des Endabschnitts des Choledochus umfassen die palliativen Eingriffe verschiedene biliodigestive Anastomosen. Die Methoden der "unblutigen Gallenausscheidung" werden auch verwendet: perkutane transhepatische Rekanalisierung von Hepatitis Choledochus mit endobiliärer Prothese oder Stenting, externe oder extern-interne Drainage von Kanälen.

Die chirurgische Eingriff sollte immer durch eine Entgiftungstherapie vorangestellt werden, und in schwerem Leberversagen mit den Methoden der extrakorporale Detoxifikation: Hämodialyse und lymphosorption, intravaskuläre Laserbestrahlung UV und von Blut und andere.

Bei Neoplasien der proximalen Choledocha (Klatskin) wird das Operationsvolumen als radikal angesehen: Resektion der Hepatitis Choledochus mit Resektion einer Quadratfraktion oder Hemihepatektomie. Solche Operationen werden nur in spezialisierten Abteilungen von hochqualifizierten Chirurgen durchgeführt. Sie liefern jedoch noch keine ermutigenden Ergebnisse: Der Anteil der postoperativen Komplikationen ist hoch (bis zu 56%) und die Fünf-Jahres-Überlebensrate erreicht kaum 17%.

Bei Tumoren der großen Zwölffingerdarmnippel und proximalen Choledocha wird eine pankreoduodenale Resektion mittels Strahlentherapie als radikale Methode angesehen.

Es gibt immer noch Streitigkeiten über die Wirksamkeit von Strahlentherapie und Chemotherapie bei der komplexen Behandlung von Neoplasien dieser Lokalisation. Viele Onkologen halten Chemotherapie für unwirksam.

Aus praktischen Positionen kommen verschiedene Strahlungsquellen zum Einsatz: Ferngammatherapie, Bremsstrahlung, schnelle Elektronen.

Die Bestrahlung wird vor der Operation (sehr selten), intraoperativ und nach der Operation angewendet.

Intraoperative Bestrahlung wird in einer Dosis von 20-25 Gy durchgeführt und als eine Komponente der komplexen Behandlung kann es mit externer Bestrahlung kombiniert werden, was die Ergebnisse der lokalen Krankheitskontrolle verbessert: mediane Überlebenszeit beträgt 12 Monate.

Als eine Strahlungskomponente in der postoperativen Periode werden die folgenden fortgeschrittenen Technologien für Tumore von extrahepatischen Kanälen verwendet:

• Intraluminale Strahlentherapie von Tumorstrikturen des Ductus communis und Anastomosen nach Resektion von Hepatitis choledocha;
• Intrastrahl-Kontakt-Strahlentherapie mit Ir-191-Filamenten.

Solche Behandlungsmethoden von Patienten mit lokal fortgeschrittenem Krebs, die unter Verwendung hoher Gesamt-Strahlendosen durchgeführt werden, sind eine wirksame therapeutische Maßnahme, die zu einer Verbesserung der Lebensqualität der Patienten und einer Verlängerung ihrer Dauer führt.

Die Wissenschaftler führen Studien über die Ergebnisse der neoadjuvanten und adjuvanten Chemotherapie bei der Behandlung von Neoplasmen der pankreatoduodenalen Zone durch, aber bisher sind sie nicht überzeugend.

Verwenden Sie alt getestete Medikamente wie Fluorouracil, Doxorubicin, Ifosfamid, Nitrosoharnstoffe.

Es wird versucht, mit Hilfe von Ferromagneten (Mikrokapseln) in einem kontrollierten Magnetfeld dem Tumorfokus Medikamente hinzuzufügen und bei der komplexen Behandlung von Tumoren dieser Lokalisation monoklonale Antikörper einzusetzen.

Wie ist die Prognose von Gallenblasenkrebs?

Der Gallenblasenkrebs hat eine extrem ungünstige Prognose und ist vor allem auf die Vernachlässigung des Tumorprozesses schon bei der ersten Überweisung des Patienten an den Onkologen zurückzuführen.

Die chirurgische Behandlung ist nur 5-10% eines Restes in 50% der Patienten mit Gallenblasenkrebs erneut auftritt, und in 90-95% der Patienten pancreatoduodenectomy entwickelt Fernmetastasen im ersten Jahr unterziehen. Die Patienten sterben meist an schnell wachsender Tumorintoxikation, Kachexie, mechanischen Gelbsucht und anderen schwerwiegenden Komplikationen.

Selbst die kombinierte und komplexe Behandlung verbessert die Langzeitergebnisse leicht: Ein Fünfjahresüberleben von Patienten mit Gallenblasenkarzinom beträgt etwa 5%, die meisten Patienten sterben innerhalb von 1,0-1,5 Jahren nach der Operation. Selbst nach einer radikalen Operation leben nur 10% der Patienten seit 5 Jahren.

Die Verbesserung der Behandlungsergebnisse dieser komplexen Pathologie ist in erster Linie auf die Entwicklung von Methoden zur Früherkennung und Komponenten komplexer High-Tech-Behandlung zurückzuführen.