Koronarographie (Koronarangiographie)

Die Koronarangiographie ist nach wie vor der „Goldstandard“ für die Diagnose einer Koronarstenose und bestimmt die Wirksamkeit der medikamentösen Therapie, der PCI und der CABG.

Bei der Koronarangiographie handelt es sich um die Kontrastierung der Koronararterien unter Röntgenkontrolle. Dabei werden Gefäßverschlüsse (RVC) in die Arterienmündungen eingeführt und das Bild auf Röntgenfilm oder Videokamera aufgezeichnet. Computerfestplatten und CDs werden zunehmend verwendet, und die Bildqualität verschlechtert sich nicht.

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Indikationen zur Koronarangiographie

In den letzten Jahrzehnten haben sich die Indikationen für die Koronarangiographie aufgrund der Verbreitung von Behandlungsmethoden wie TBCA mit Stentimplantation und CABG stetig erweitert. Die Koronarangiographie dient der Beurteilung des Koronarbetts (Verengung und Länge, Schweregrad und Lokalisation atherosklerotischer Veränderungen), der Festlegung von Behandlungstaktiken und der Prognose bei Patienten mit Symptomen einer koronaren Herzkrankheit. Sie ist auch sehr nützlich für die Untersuchung der Dynamik des Koronartonus sowie der unmittelbaren und langfristigen Folgen von TBCA, CABG und medikamentöser Therapie. Kurz gesagt lassen sich die Indikationen für die Koronarangiographie wie folgt formulieren:

1. unzureichende Wirksamkeit der medikamentösen Therapie bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Entscheidung über andere Behandlungstaktiken (TBCA oder CABG);
2. Abklärung der Diagnose und Differentialdiagnose bei Patienten mit unklarer Diagnose des Vorliegens oder Nichtvorliegens einer koronaren Herzkrankheit, Kardialgie (schwer zu interpretierende oder fragwürdige Daten aus nichtinvasiven und Belastungstests);
3. Bestimmung des Zustands des Herzkranzgefäßes bei Vertretern von Berufen mit erhöhtem Risiko und erhöhter Verantwortung bei Verdacht auf Anzeichen einer koronaren Herzkrankheit (Piloten, Astronauten, Transportfahrer);
4. AMI in den ersten Stunden der Erkrankung zur (intrakoronaren) thrombolytischen Therapie und/oder Angioplastie (TBCA), um den nekrotischen Bereich zu verkleinern; frühe Angina pectoris nach einem Infarkt oder wiederkehrender MI;
5. Bewertung der Ergebnisse einer CABG (Durchgängigkeit von aortokoronaren und mammären Koronarbypässen) oder PCI bei wiederkehrenden Anfällen von Angina Pectoris und Myokardischämie.

Methodik zur Durchführung einer Koronarangiographie

Eine Koronarangiographie kann entweder separat oder in Kombination mit einer Rechtsherzkatheterisierung und einer Katheterisierung der linken (seltener rechten) Pulmonalarterie sowie einer Myokardbiopsie durchgeführt werden. Neben der Beurteilung des Herzkranzgefäßes sind zusätzlich die Druckparameter im rechten Ventrikel, im rechten Vorhof und in der Pulmonalarterie, das Minutenvolumen und der Herzindex sowie die Indikatoren der allgemeinen und lokalen ventrikulären Kontraktilität (siehe oben) zu kennen. Bei der Durchführung einer Koronarangiographie sollten eine ständige EKG- und Blutdrucküberwachung sichergestellt, ein großes Blutbild erstellt und biochemische Parameter, die Elektrolytzusammensetzung des Blutes, ein Koagulogramm, Harnstoff- und Kreatininwerte im Blut sowie Tests auf Syphilis, HIV und Hepatitis beurteilt werden. Wünschenswert sind außerdem eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und Duplexsonographiedaten der Gefäße des Iliofemoralsegments (falls die Femoralarterie punktiert ist, was in den meisten Fällen immer noch der Fall ist). Indirekte Antikoagulanzien werden 2 Tage vor der geplanten Koronarangiographie unter Überwachung der Blutgerinnung abgesetzt. Patienten mit erhöhtem Risiko für systemische Thromboembolien (Vorhofflimmern, Mitralklappenerkrankung, systemische Thromboembolien in der Anamnese) können während der Koronarangiographie unter Absetzen indirekter Antikoagulanzien intravenös unfraktioniertes Heparin oder subkutan niedermolekulares Heparin erhalten. Bei einer geplanten CAG wird der Patient nüchtern in den Röntgen-OP gebracht; die Prämedikation besteht aus der parenteralen Gabe von Sedativa und Antihistaminika. Der behandelnde Arzt muss vom Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung für den Eingriff einholen, in der auf die seltenen, aber möglichen Komplikationen hingewiesen wird.

Der Patient wird auf den Operationstisch gelegt, EKG-Elektroden werden an den Extremitäten angelegt (ggf. sollten auch präkordiale Elektroden bereitliegen). Nach der Aufbereitung der Punktionsstelle und deren Isolierung mit sterilem Tuch wird eine Lokalanästhesie an der arteriellen Punktionsstelle verabreicht und die Arterie in einem Winkel von 45° punktiert. Sobald der Blutstrom vom Pavillon erreicht ist, wird ein 0,038 × 0,035 Zoll großer Führungsdraht in die Punktionsnadel eingeführt, die Nadel wird entfernt und ein Einführbesteck in das Gefäß eingeführt. Anschließend werden üblicherweise 5000 IE Heparin als Bolus verabreicht oder das System kontinuierlich mit heparinisierter isotopischer Natriumchloridlösung gespült. Ein Katheter wird in den Einführbesteck eingeführt (für die linke und rechte Koronararterie werden unterschiedliche Arten von Koronarkathetern verwendet), dieser wird unter Durchleuchtungskontrolle bis zum Bulbus der Aorta vorgeschoben und unter Blutdruckkontrolle werden die Öffnungen der Koronararterien vom Steißbein des Katheters aus katheterisiert. Die Größe (Dicke) der Katheter variiert je nach Zugang zwischen 4 und 8 F (1 F = 0,33 mm): Für den femoralen Zugang werden 6-8 F-Katheter verwendet, für den radialen Zugang 4-6 F. Unter Verwendung einer Spritze mit 5-8 ml RVC werden die linke und rechte Koronararterie in verschiedenen Projektionen selektiv manuell kontrastiert, wobei eine kraniale und kaudale Angulation verwendet wird, um alle Abschnitte der Arterie und ihre Äste darzustellen.

Wenn eine Stenose festgestellt wird, wird eine Untersuchung in zwei orthogonalen Projektionen durchgeführt, um den Grad und die Exzentrizität der Stenose genauer beurteilen zu können: Wenn es sich um die linke Koronararterie handelt, stehen wir normalerweise in der rechten vorderen schrägen Projektion oder geraden Projektion (auf diese Weise wird der linke Koronararterienstamm besser kontrolliert), in der rechten (RCA) in der linken schrägen Projektion.

Die LCA entspringt mit einem kurzen (0,5–1,0 cm) Stamm aus dem linken Koronarsinus der Aorta und teilt sich danach in die Arteria descendens anterior (AD) und die Arteria circumflexa (CV). Die ADA verläuft entlang des vorderen interventrikulären Sulcus des Herzens (auch Arteria interventricularis anterior genannt) und bildet diagonale und septale Äste. Sie versorgt einen großen Bereich des LV-Myokards mit Blut – die Vorderwand, das interventrikuläre Septum, die Spitze und einen Teil der Seitenwand. Der CV befindet sich im linken atrioventrikulären Sulcus des Herzens und bildet stumpfe Randäste, den linken Vorhof und, bei der linken Blutversorgung, den hinteren absteigenden Ast. Er versorgt die Seitenwand des LV und (seltener) die Unterwand des LV mit Blut.

Die RCA entspringt der Aorta aus dem rechten Koronarsinus, verläuft entlang der rechten atrioventrikulären Furche des Herzens, gibt im proximalen Drittel Äste an den Konus- und Sinusknoten ab, im mittleren Drittel an die rechte Ventrikellarterie, im distalen Drittel an die Arterie des akuten Randes, posterolateral (von der ein Ast zum atrioventrikulären Knoten führt) und posterior absteigende Arterien. Die RCA versorgt den RV, den Truncus pulmonalis und den Sinusknoten, die untere Wand des LV und das angrenzende interventrikuläre Septum mit Blut.

Die Art der Blutversorgung des Herzens wird dadurch bestimmt, welche Arterie den hinteren absteigenden Ast bildet: In etwa 80 % der Fälle kommt sie aus der RCA – die rechte Art der Blutversorgung des Herzens, in 10 % aus der OA – die linke Art der Blutversorgung und in 10 % aus der RCA und OA – eine gemischte oder ausgewogene Art der Blutversorgung.

Arterieller Zugang für die Koronarangiographie

Die Wahl des Zugangs zu den Koronararterien hängt in der Regel vom operierenden Arzt (seiner Erfahrung und seinen Vorlieben) und vom Zustand der peripheren Arterien sowie dem Gerinnungsstatus des Patienten ab. Der femorale Zugang wird am häufigsten verwendet, ist sicher und weit verbreitet (die Femoralarterie ist ziemlich groß, kollabiert auch bei Schock nicht und befindet sich weit entfernt von lebenswichtigen Organen), obwohl in einigen Fällen andere Wege der Kathetereinführung (axillär oder axillär; brachial oder radial) verwendet werden müssen. Daher wird bei Patienten mit Arteriosklerose der Gefäße der unteren Extremitäten oder bei Patienten, die aus diesem Grund zuvor operiert wurden, bei ambulanten Patienten eine Punktion der Arterien der oberen Extremitäten (brachial, axillär, radial) angewendet.

Bei der femoralen Methode wird die Vorderwand der rechten oder linken Femoralarterie gut abgetastet und 1,5–2,0 cm unterhalb des Leistenbandes mit der Seldinger-Methode punktiert. Eine Punktion oberhalb dieses Niveaus führt zu Schwierigkeiten bei der digitalen Blutstillung nach Entfernung des Einführbestecks und zu einem möglichen retroperitonealen Hämatom unterhalb dieses Niveaus - zur Entwicklung eines Pseudoaneurysmas oder einer arteriovenösen Fistel.

Bei der axillären Methode wird am häufigsten die rechte Achselarterie punktiert, seltener die linke. Am Rand des distalen Achselbereichs wird der Puls der Arterie abgetastet, die nach örtlicher Betäubung und anschließender Installation eines Einführkatheters wie die Femoralarterie punktiert wird (für diese Arterie versuchen wir, Katheter mit einer Größe von nicht mehr als 6 F zu verwenden, um Blutungen leichter zu stoppen und die Wahrscheinlichkeit einer Hämatombildung an dieser Punktionsstelle nach der Untersuchung zu verringern). Diese Methode wird von uns derzeit aufgrund der Einführung des radialen Zugangs vor einigen Jahren nur noch selten angewendet.

Die Brachial- oder Schultermethode wird seit langem angewendet: Sones verwendete sie 1958 zur selektiven Katheterisierung von Koronararterien. Dabei wurde ein kleiner Hautschnitt vorgenommen und die Arterie am Ende des Eingriffs durch Anlegen einer Gefäßnaht isoliert. Als der Autor diese Methode anwandte, gab es keinen großen Unterschied in der Anzahl der Komplikationen im Vergleich zur Punktion der Femoralarterie, aber seine Nachfolger hatten eine höhere Häufigkeit von Gefäßkomplikationen (distale Embolisation, arterieller Krampf mit eingeschränkter Blutversorgung der Extremität). Aufgrund der oben genannten Gefäßkomplikationen und der Schwierigkeit, die Brachialarterie während ihrer perkutanen Punktion (ohne Hautschnitt) zu fixieren, wird dieser Ansatz nur in Einzelfällen angewendet.

Die radiale Methode – Punktion der Arteria radialis am Handgelenk – wird in den letzten 5–10 Jahren immer häufiger zur ambulanten Koronarangiographie und zur schnellen Mobilisierung der Patienten eingesetzt; die Dicke des Einführbestecks und der Katheter überschreitet in diesen Fällen 6 F (normalerweise 4–5 F) nicht, und bei femoralem und brachialem Zugang können 7- und 8-F-Katheter verwendet werden (dies ist besonders wichtig bei komplexen endovaskulären Eingriffen, wenn 2 oder mehr Führungsdrähte und Ballonkatheter benötigt werden, bei der Behandlung von Bifurkationsläsionen mit Stenting).

Vor der Punktion der Arteria radialis wird ein Allen-Test mit Kompression der Arteria radialis und Arteria ulnaris durchgeführt, um das Vorhandensein einer Kollateralisierung festzustellen, falls nach dem Eingriff eine Komplikation – ein Verschluss der Arteria radialis – auftreten sollte.

Die Arteria radialis wird mit einer dünnen Nadel punktiert, anschließend wird über einen Führungsdraht ein Einführbesteck in das Gefäß eingeführt, durch das sofort ein Cocktail aus Nitroglycerin oder Isosorbiddipitrat (3 mg) und Verapamil (2,5–5 mg) injiziert wird, um arteriellen Spasmen vorzubeugen. Zur subkutanen Anästhesie werden 1–3 ml einer 2%igen Lidocainlösung verwendet.

Beim radialen Zugang können aufgrund der Windungen der Arteria brachialis, der rechten Arteria subclavia und des Truncus brachiocephalicus Schwierigkeiten beim Einführen des Katheters in die aufsteigende Aorta auftreten. Um die Ostien der Koronararterien zu erreichen, sind häufig andere Koronarkatheter (keine Judkins-Katheter wie beim femoralen Zugang) wie Amplatz- und Multiprofilkatheter erforderlich.

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Kontraindikationen für die Koronarangiographie

Derzeit gibt es keine absoluten Kontraindikationen für große Katheterangiographie-Labore, außer der Weigerung des Patienten, sich diesem Verfahren zu unterziehen.

Relative Kontraindikationen sind wie folgt:

• unkontrollierte ventrikuläre Arrhythmien (Tachykardie, Flimmern);
• unkontrollierte Hypokaliämie oder Digitalisintoxikation;
• unkontrollierte arterielle Hypertonie;
• verschiedene fieberhafte Zustände, aktive infektiöse Endokarditis;
• dekompensierte Herzinsuffizienz;
• Blutgerinnungsstörungen;
• schwere Allergie gegen RVC und Jodunverträglichkeit;
• schweres Nierenversagen, schwere Schäden an Parenchymorganen.

Folgende Risikofaktoren für Komplikationen nach Herzkatheteruntersuchung und Koronarangiographie sind zu berücksichtigen: hohes Alter (über 70 Jahre), komplexe angeborene Herzfehler, Übergewicht, Mangelernährung oder Kachexie, unkontrollierter Diabetes mellitus, pulmonale Insuffizienz und chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, Nierenversagen mit einem Kreatininspiegel im Blut über 1,5 mg/dl, Dreigefäßerkrankung der Koronararterien oder Erkrankung des linken Hauptstamms, Angina pectoris Klasse IV, Mitral- oder Aortenklappendefekte (sowie das Vorhandensein von Klappenprothesen), LVEF < 35 %, geringe Belastungstoleranz laut Laufbandtest (oder anderen Belastungstests) begleitet von Hypotonie und schwerer Myokardischämie, pulmonale Hypertonie (systolischer Pulmonalarteriendruck über 30–35 mmHg), Pulmonalarterien-Keildruck über 25 mmHg. Vaskuläre Risikofaktoren für Komplikationen der Koronarangiographie: Störungen des Blutgerinnungssystems und erhöhte Blutungen, arterielle Hypertonie, schwere Arteriosklerose peripherer Gefäße, kürzlich aufgetretener Schlaganfall, schwere Aorteninsuffizienz. Patienten mit diesen Risikofaktoren sollten nach der Koronarangiographie und Katheterisierung mindestens 18–24 Stunden lang engmaschig mit hämodynamischem Monitoring und EKG überwacht werden. Eine aus Notfallindikationen durchgeführte Koronarangiographie birgt zudem ein erhöhtes Risiko für Komplikationen während und nach dem Eingriff, was eine Abwägung des Risiko-Nutzen-Prinzips für den Patienten erfordert.

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Bestimmung des Stenosegrades und der Varianten der koronaren Herzkrankheit

Koronarstenosen werden in lokale und diffuse (erweiterte), unkomplizierte (mit glatten, gleichmäßigen Konturen) und komplizierte (mit unebenen, unregelmäßigen, unterminierten Konturen, Leckagen der Koronarstenose in Plaque-Ulzerationsstellen, parietale Thromben) unterteilt. Unkomplizierte Stenosen treten in der Regel bei stabilem Krankheitsverlauf auf, komplizierte - in fast 80 % der Fälle - treten sie bei Patienten mit instabiler Angina pectoris, ACS, auf.

Als hämodypamisch signifikant, d. h. den koronaren Blutfluss einschränkend, gilt eine Verengung des Gefäßdurchmessers um 50 % oder mehr (dies entspricht jedoch 75 % der Fläche). Stenosen von weniger als 50 % (die sogenannte nicht-obstruktive, nicht-stenotische Koronararteriensklerose) können jedoch im Falle einer Plaqueruptur, der Bildung eines Wandthrombus mit der Entwicklung einer Instabilität des Koronarkreislaufs und eines AMI prognostisch ungünstig sein. Verschlüsse – vollständige Überlappung, Verstopfung des Gefäßes durch die morphologische Struktur – können kegelförmig sein (langsames Fortschreiten der Verengung, gefolgt von einem vollständigen Verschluss des Gefäßes, manchmal sogar ohne Myokardinfarkt) und mit einer scharfen Ruptur des Gefäßes (thrombotischer Verschluss, am häufigsten mit AMI).

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, das Ausmaß und den Schweregrad der koronaren Atherosklerose quantitativ zu beurteilen. In der Praxis wird häufiger eine einfachere Klassifizierung verwendet, bei der die drei Hauptarterien (LA, OA und RCA) als die wichtigsten betrachtet und zwischen Koronarläsionen mit einem, zwei oder drei Gefäßen unterschieden werden. Die Läsion des linken Koronarstamms wird separat angezeigt. Eine proximale signifikante Stenose der LCA und OA kann als gleichwertig mit der Läsion des linken Koronarstamms angesehen werden. Große Äste der drei Hauptkoronararterien (intermediär, diagonal, stumpf marginal, posterolateral und posterodescendant) werden bei der Beurteilung des Schweregrads der Läsion ebenfalls berücksichtigt und können wie die Hauptäste einer endovaskulären Behandlung (TBCA, Stent-Implantation) oder einem Bypass unterzogen werden.

Wichtig ist die polypositionelle Kontrastierung der Arterien (mindestens 5 Projektionen der LCA und 3 der RCA). Es ist notwendig, die Überlappung von Ästen im stenotischen Abschnitt des untersuchten Gefäßes auszuschließen. Dadurch kann eine Unterschätzung des Verengungsgrades bei exzentrischer Plaquelage ausgeschlossen werden. Dies sollte bei der Standardanalyse von Angiogrammen berücksichtigt werden.

Die selektive Kontrastierung venöser aortokoronarer und aortoarterieller Bypässe (Arteria thoracica interna und Arteria gastroepiploica) wird bei Patienten nach CABG häufig in den Plan der Koronarangiographie aufgenommen, um die Durchgängigkeit und Funktion der Bypässe zu beurteilen. Für venöse Bypässe, die an der Vorderwand der Aorta etwa 5 cm über der RCA-Öffnung beginnen, werden Koronarkatheter JR-4 und modifizierter AR-2 verwendet, für die Arteria thoracica interna - JR oder IM, für die Arteria gastroepiploica - ein Cobra-Katheter.

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Komplikationen der Koronarangiographie

Die Sterblichkeitsrate bei Koronarangiographien in großen Kliniken liegt unter 0,1 %. Schwerwiegende Komplikationen wie Herzinfarkt, Schlaganfall, schwere Herzrhythmusstörungen und Gefäßschäden treten in weniger als 2 % der Fälle auf. Es gibt sechs Patientengruppen, die ein erhöhtes Risiko für schwerwiegende Komplikationen haben:

• Kinder und Menschen über 65 Jahre, wobei ältere Frauen einem höheren Risiko ausgesetzt sind als ältere Männer;
• Bei Patienten mit Angina Pectoris FC IV ist das Risiko höher als bei Patienten mit Angina Pectoris FC I und II.
• bei Patienten mit einer Schädigung des linken Koronararterienstamms ist die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen zehnmal höher als bei Patienten mit einer Schädigung von 1–2 Koronararterien.
• Patienten mit Herzklappenfehlern;
• Patienten mit Linksherzinsuffizienz und LVEF < 30–35 %;
• Patienten mit verschiedenen nicht-kardialen Pathologien (Nierenversagen, Diabetes, zerebrovaskuläre Pathologie, Lungenerkrankungen).

In zwei großen Studien mit Patienten, die sich einer Katheterisierung und Koronarangiographie unterzogen, betrug die Mortalität 0,1–0,14 %, die Myokardinfarktrate 0,06–0,07 %, die zerebrale Ischämie oder neurologische Komplikationen 0,07–0,14 %, die Reaktionen auf RCA 0,23 % und die lokalen Komplikationen an der Punktionsstelle der Femoralarterie 0,46 %. Bei Patienten, die die Arteria brachialis und die Arteria axillaris verwendeten, war der Prozentsatz der Komplikationen etwas höher.

Die Zahl der Todesfälle steigt bei Patienten mit Schäden am linken Koronararterienstamm (0,55%) und mit schwerer Herzinsuffizienz (0,3%). Verschiedene Rhythmusstörungen – Extrasystole, ventrikuläre Tachykardie, Kammerflimmern, Blockaden – können in 0,4–0,7 % der Fälle auftreten. Vasovagale Reaktionen treten unseren Daten zufolge in 1–2 % der Fälle auf. Dies äußert sich in Blutdruckabfall und damit verbundener zerebraler Hypoperfusion, Bradykardie, blasser Haut und kaltem Schweiß. Die Entwicklung dieser Phänomene wird durch die Angst des Patienten, seine Reaktion auf Schmerzreize während der arteriellen Punktion und die Stimulation der Chemo- und Mechaporeceptoren der Ventrikel bestimmt. In der Regel genügt die Anwendung von Ammoniak, das Anheben der Beine oder des Fußendes des Tisches, seltener ist die intravenöse Gabe von Atropin oder Mesaton erforderlich.

Lokale Komplikationen treten nach unseren Daten in 0,5–5 % der Fälle bei verschiedenen Gefäßzugängen auf und bestehen aus einem Hämatom an der Punktionsstelle, einem Infiltrat und einem falschen Aneurysma.

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Angeborene Anomalien der Koronarzirkulation

Koronararteriovenöse Fisteln sind eine relativ seltene Erkrankung, die aus einer Verbindung zwischen einer Koronararterie und einer beliebigen Herzhöhle (meistens dem rechten Vorhof oder Ventrikel) besteht. Der Blutfluss ist in der Regel gering, und der Myokardblutfluss ist nicht beeinträchtigt. 50 % dieser Patienten sind symptomfrei, während die andere Hälfte Symptome von Myokardischämie, Herzinsuffizienz, bakterieller Endokarditis und selten pulmonaler Hypertonie entwickeln kann. Fisteln aus der RCA und ihren Ästen sind häufiger als Fisteln der LAD und OA.

Bei 41 % der Fisteln kommt es zu einem Blutabfluss in die rechte Herzkammer, bei 26 % in den rechten Vorhof, bei 17 % in die Lungenarterie, bei 3 % in die linke Herzkammer und bei 1 % in die obere Hohlvene.

Wenn die Fistel vom proximalen Teil der Koronararterie ausgeht, kann der Ursprung mittels Echokardiographie bestimmt werden. Die beste Methode zur Diagnose dieser Pathologie ist die CGA.

Der Ursprung der LCA aus dem Pulmonalarterienstamm ist ebenfalls eine seltene Pathologie. Diese Anomalie manifestiert sich in den ersten Lebensmonaten mit Herzinsuffizienz und Myokardischämie. In diesem Fall wird die allgemeine Perfusion des Myokards durch die LCA unterbrochen und erfolgt nur noch über die RCA. Sie kann ausreichend sein, sofern sich ein kollateraler Blutfluss von der RCA zur LCA entwickelt.

Typischerweise entwickeln solche Patienten in den ersten sechs Lebensmonaten einen Herzinfarkt, der im ersten Lebensjahr zum Tod führt. Nur 10–25 % von ihnen überleben ohne chirurgische Behandlung die Kindheit oder Jugend. Während dieser Zeit entwickeln sie eine anhaltende Myokardischämie, Mitralklappeninsuffizienz, Kardiomegalie und Herzinsuffizienz.

Bei der Kontrastierung der aufsteigenden Aorta ist nur die RCA sichtbar, die von der Aorta abzweigt. In späteren Aufnahmen ist zu sehen, wie sich RCA und OA entlang der Kollateralen mit Kontrastmittelabfluss in den Truncus pulmonalis füllen. Eine Behandlungsmethode bei erwachsenen Patienten mit abnormer Abzweigung der LCA vom Truncus pulmonalis ist die Anlage eines venösen Shunts an der LCA. Der Ausgang einer solchen Operation und die Prognose hängen maßgeblich vom Grad der Myokardschädigung ab. In sehr seltenen Fällen zweigt die RCA, nicht aber die LCA, von der Pulmonalarterie ab.

Ebenfalls selten beobachtet werden Anomalien wie der Ursprung des LCA vom RCA und des OA vom RCA oder in der Nähe der Öffnung des RCA.

Eine aktuelle Veröffentlichung gibt den Prozentsatz des Auftretens einiger Anomalien des Ursprungs der Koronararterien an: Ursprung der LCA und OA aus getrennten Öffnungen – 0,5 %, Ursprung der OA aus dem rechten Sinus Valsalvae – 0,5 %. Ursprung der RCA-Öffnung aus der aufsteigenden Aorta oberhalb des rechten Sinus Valsalvae – 0,2 % und aus dem linken Koronarsinus – 0,1 %, arteriovenöse Fistel – 0,1 %, Ursprung des LCA-Stammes aus dem rechten Koronarsinus der Aorta – 0,02 %.

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Kollateraler Blutfluss

Bei einem normalen Herzen mit intakten Koronararterien sind Kollateralen (kleine Anastomosenäste, die große Koronararterien verbinden) in der CAG nicht sichtbar, da sie kollabiert sind. Bei einer obstruktiven Läsion einer Arterie entsteht ein Druckgradient zwischen dem distalen Abschnitt des unterperfundierten Gefäßes und dem normal funktionierenden Gefäß, wodurch sich die Anastomosenkanäle öffnen und angiographisch sichtbar werden. Es ist nicht ganz klar, warum manche Patienten gut funktionierende Kollateralen entwickeln und andere nicht. Das Vorhandensein eines kollateralen Blutflusses, der die verstopfte Arterie umgeht, schützt den Bereich der myokardialen Hypoperfusion. Kollateralen werden normalerweise sichtbar, wenn das Gefäß um mehr als 90 % verengt oder verschlossen ist. In einer Studie mit Patienten mit AMI- und ISA-Verschluss wurden bei einer Koronarangiographie erstmals 6 Stunden nach AMI nur in 50 % der Fälle Kollateralen festgestellt, bei einer CAG 24 Stunden nach AMI in fast allen Fällen. Dies bestätigte, dass sich die Kollateralisierung nach einem Gefäßverschluss recht schnell entwickelt. Ein weiterer Faktor bei der Entwicklung des kollateralen Blutflusses ist der Zustand der Arterie, die die Kollateralen bildet.

Der kollaterale intersystemische und intrasystemische Blutfluss spielt eine bedeutende Rolle bei Stenosen des Koronarbetts. Bei Patienten mit vollständigem Gefäßverschluss ist die regionale LV-Kontraktilität in den durch kollateralen Blutfluss versorgten Ventrikelsegmenten besser als bei Patienten ohne Kollateralisierung. Bei Patienten mit AMI ohne vorherige TLT zeigte die Notfall-CAG, dass Personen mit ausreichend entwickelten Kollateralen einen niedrigeren LV-EDP, einen höheren CI und LVEF sowie einen geringeren Prozentsatz an myokardialer Asynergie aufwiesen als Patienten ohne Kollateralen. Während der TBCA verursachte die Balloninflation an der Stelle der arteriellen Stenose bei Patienten mit gut entwickelten Kollateralen eine weniger ausgeprägte Schmerzreaktion und eine Veränderung des ST-Segments im EKG als bei Patienten mit schlecht entwickelten Kollateralen.

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Fehler bei der Koronarangiographie

Eine Einzelbildbeurteilung, eine Mehrprojektionsabbildung des Gefäßes mit der Definition aller proximalen, mittleren und distalen Abschnitte der Arterie und ihrer Äste, qualitativ hochwertige Angiogramme und das erfahrene Auge eines Spezialisten tragen dazu bei, Fehler bei der Durchführung und Interpretation der CAG-Daten zu vermeiden.

Die Interpretation von Koronarangiogrammen wird durch die unzureichend klare Kontrastdarstellung der Koronararterien erschwert. Normale, unveränderte Koronararterien weisen in der Koronarangiographie glatte Konturen auf, mit freiem Durchgang des Kontrastmittels, guter Füllung des distalen Betts und ohne Unschärfe und Konturunregelmäßigkeiten. Für eine gute Visualisierung aller Arteriensegmente sollte das Gefäßbett gut mit Kontrastmittel gefüllt sein, was durch eine dichte Füllung der Arterie mittels manueller Einführung des RCA möglich ist. Die Gefäßfüllung ist häufig mangelhaft, wenn Katheter mit kleinerem Innendurchmesser (4–5 F) verwendet werden, wie sie bei der transradialen Koronarangiographie eingesetzt werden. Eine unzureichende Füllung der Koronararterie mit Kontrastmittel kann zu dem Schluss führen, dass eine ostiale Läsion, Konturunregelmäßigkeiten oder ein Wandthrombus vorliegen.

Eine superselektive Tiefenkatheterisierung der linken Koronararterie, insbesondere bei Patienten mit kurzem Rumpf, mit der Einführung eines Kontrastmittels in die linke Koronararterie kann fälschlicherweise einen Verschluss der linken Koronararterie anzeigen. Andere Ursachen für eine unzureichend dichte Füllung mit einem Kontrastmittel können eine schlechte semiselektive Kanülierung der Arterienöffnung (es ist notwendig, einen der Koronaranatomie entsprechenden Katheter auszuwählen), ein erhöhter Koronarblutfluss bei Myokardhypertrophie (arterielle Hypertonie, hypertrophe Kardiomyopathie, Aorteninsuffizienz) oder ein zu breiter venöser aortokoronarer Bypass sein.

Intravasaler Ultraschall und die Bestimmung des Druckgradienten bei Stenosen helfen in diagnostisch schwierigen Fällen bei der Beurteilung der Bedeutung einer Gefäßverengung.

Unerkannte Verschlüsse von Ästen großer Koronararterien können nur in späten Angiographiebildern festgestellt werden, wenn die distalen Abschnitte des verschlossenen Astes mit Kollateralen gefüllt sind.

Die Überlagerung großer Äste der LCA in den linken und rechten Schrägprojektionen erschwert manchmal die Visualisierung von Stenosen oder Verschlüssen dieser Gefäße. Die Verwendung von kaudalen und kranialen Projektionen hilft, Diagnosefehler zu vermeiden. Der erste Septumast der LCA wird, wenn die LCA selbst unmittelbar nach ihrem Ursprung verschlossen ist, manchmal mit der LCA selbst verwechselt, insbesondere da sich dieser Ast ausdehnt und einen kollateralen Blutfluss zur distalen LCA erzeugt.

„Muskelbrücken“ – systolische Kompression der Koronararterie, wenn ihr epikardialer Anteil in das Myokard „eintaucht“; manifestiert sich durch einen normalen Gefäßdurchmesser in der Diastole und eine Verengung eines kurzen Abschnitts der Arterie, der in der Systole unter dem Myokard verläuft. Am häufigsten werden diese Phänomene im LAD-Becken beobachtet. Obwohl die koronare Blutversorgung hauptsächlich in der diastolischen Phase erfolgt, werden manchmal Fälle von Myokardischämie, Angina pectoris und Myokardinfarkt als Folge einer ausgeprägten systolischen Kompression entlang der „Muskelbrücke“ beschrieben. Es gibt auch Paroxysmen eines atrioventrikulären Blocks, Episoden ventrikulärer Tachykardie während des Trainings oder plötzlichen Herztod. Eine wirksame Therapie dieser Erkrankungen umfasst die Verwendung von Betablockern und in sehr seltenen Fällen eine chirurgische Behandlung.

Herzsondierung und -katheterisierung, Koronarangiographie und Ventrikulographie behalten ihren hohen Informationsgehalt, ihre Genauigkeit und Zuverlässigkeit bei der Diagnose und Behandlung verschiedener Formen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und sind nach wie vor der „Goldstandard“ bei der Festlegung der Behandlungstaktik für verschiedene pathologische Zustände des Herzens und der Blutgefäße.

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