Komplikationen nach der Transplantation

Kontraindikationen für die Transplantation

Absolute Kontraindikationen für die Transplantation sind aktive Infektionen, Neoplasien (mit Ausnahme des hepatozellulären Karzinoms, begrenzt auf die Leber) und Schwangerschaft. Relative Kontraindikationen sind Alter über 65 Jahre, schwere Funktionsstörungen und Essstörungen (einschließlich schwerer Adipositas), HIV-Infektion, Multiorganversagen, Stoffwechselstörungen, hohe Wahrscheinlichkeit der Nichtverpflanzung. Die Entscheidung über die Möglichkeit der Transplantation für Patienten mit relativen Kontraindikationen unterscheidet sich in den verschiedenen medizinischen Zentren; Bei HIV-infizierten Patienten, die einer Transplantation unterzogen wurden, ist der Einsatz von Immunsuppressiva sicher und wirksam.

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Ablehnung nach der Transplantation

Die Abstoßung fester Organe kann fulminant, beschleunigt, akut oder chronisch (spät) sein. Diese Art der Zurückweisung überschneidet sich in gewissem Maße zeitlich, unterscheidet sich jedoch im histologischen Bild. Die Symptomatik der Abstoßung variiert je nach Organ.

Fulminante Abstoßung beginnt innerhalb von 48 Stunden nach der Transplantation und wird durch vorbestehende Komplement-bindende Antikörper gegen Transplantatantigene verursacht (Präsensibilisierung). Sobald das Prä-Transplantations-Screening etabliert ist, tritt diese Abstoßung selten auf (1%). Hyperostrotische Abstoßung ist durch Thrombose von kleinen Gefäßen und einen Transplantationsinfarkt gekennzeichnet. Keine Behandlung hat eine Wirkung, außer für die Transplantatentfernung.

Beschleunigte Abstoßung beginnt 3-5 Tage nach der Transplantation; seine Ursache ist die Anwesenheit von bereits vorhandenen nichtkomplementbindenden Antikörpern gegen Transplantatantigene. Beschleunigte Ablehnung ist ebenfalls selten. Histopathologisch ist es durch zelluläre Infiltrate mit oder ohne Gefäßveränderungen gekennzeichnet. Die Behandlung besteht in der Ernennung der Pulstherapie mit hohen Dosen von Glukokortikoiden oder, wenn es Gefäßveränderungen gibt, Antilymphozyten-Medikamente. Gebrauchte Plasmapherese, die hilft, zirkulierende Antikörper schnell zu entfernen.

Akute Abstoßung ist die Zerstörung des Transplantats vom 6. Tag bis zum 3. Monat nach der Transplantation und ist das Ergebnis einer T-vermittelten verzögerten Überempfindlichkeitsreaktion auf die Histokompatibilitätsantigene des Allotransplantats. Diese Komplikation ist die Hälfte aller Fälle von Abstoßung, die innerhalb von 10 Jahren auftreten. Die akute Abstoßung ist durch eine Infiltration von mononukleären Zellen mit unterschiedlicher Schwere von Blutungen, Ödemen und Nekrosen gekennzeichnet. Die Gefäßintegrität wird gewöhnlich beibehalten, obwohl das primäre Ziel das Endothel der Gefäße ist. Die akute Abstoßung wird vor dem Hintergrund der intensiven immunsuppressiven Therapie (zum Beispiel, die Pulptherapie mit Glukokortikoiden und ALG) oft umgekehrt entwickelt. Erheblich beschädigte Teile durch die Graft Bereiche Fibrose ersetzt werden, funktionierende Rückstände Transplantation normalerweise, Immunsuppressiva Dosis zu niedrig reduziert werden kann, kann Allograft für eine lange Zeit überleben nach der Unterdrückung der Abstoßungsreaktion.

Chronische Abstoßung - ist Graft Dysfunktion tritt oft ohne Fieber beginnt in der Regel Monate oder Jahre nach der Transplantation, aber manchmal für ein paar Wochen. Die Gründe dafür können vielfältig sein und frühen Antikörper-vermittelte Abstoßung, Ischämie um Transplantation, Reperfusionsschaden, Medikamententoxizität, Infektionen, Gefäßerkrankungen (Hypertonie, Hyperlipidämie) umfassen. Die chronische Abstoßung bildet die zweite Hälfte aller Fälle von Abstoßung. Vermehren den Neointima, bestehend aus glatten Muskelzellen und extrazelluläre Matrix (Transplantation Atherosklerose), mit der Zeit allmählich okkludiert das Gefäßlumen, was zu Ischämie und Fibrose fragmentarischen Transplantats. Die chronische Abstoßung schreitet trotz immunsuppressiver Therapie allmählich fort; keine Behandlung mit nachgewiesener Wirksamkeit existiert nicht.

Infektionen

Immunsuppressiva, sekundäre Immundefizienzzustände, die mit Organschäden einhergehen, und chirurgische Eingriffe machen Patienten anfälliger für Infektionen. Seltener sind die transplantierten Organe (z. B. Cytomegalovirus) die Infektionsquelle.

Häufige Anzeichen sind Fieber, oft ohne Anzeichen für eine Lokalisierung des Prozesses. Fieber kann ein Symptom einer akuten Abstoßung sein, wird aber normalerweise von Anzeichen einer Transplantatdysfunktion begleitet. Wenn diese Zeichen fehlen, ist der Ansatz der gleiche wie bei anderen Fieber unbekannter Herkunft; Der Zeitpunkt des Auftretens von Symptomen und objektiven Anzeichen nach der Transplantation hilft bei der Differentialdiagnose.

Im ersten Monat nach der Transplantation ist die Ursache der meisten Infektionen Krankenhausflora und Pilze, die andere chirurgische Patienten infiziert (zum Beispiel Pseudomonas sp, verursacht Lungenentzündung, gram-positive Flora, die Infektion der Wunden verursacht). Die größte Sorge im Hinblick auf eine frühe Infektion wird durch jene Mikroorganismen verursacht, die das Transplantat oder sein Gefäßsystem an der Stelle der Naht infizieren können, was zur Entwicklung eines mykotischen Aneurysmas oder einer Nahtdivergenz führt.

Opportunistische Infektionen treten 1-6 Monate nach der Transplantation auf (siehe Referenz zur Behandlung). Infektionen können bakterielle (z.B. Listeriose, Nokardiose), virale (mit Cytomegalovirus, Epstein-Barr - Virus, aufgrund Infektion Varicella zoster, Pilz- (Aspergillose, Kryptokokkose, Infektion Hepatitis - Virus B und C) Pneumocystis carinii) oder parasitischen (strongyloidiasis, Toxoplasmose , Trypanosomiasis, Leishmaniose).

Das Infektionsrisiko nach 6 Monaten ist bei etwa 80% der Patienten auf das allgemeine Bevölkerungsniveau reduziert. Etwa 10% der Patienten haben Komplikationen frühe Infektionen wie virale Infektionen pfropfen metastasierendem Infektion (CMV-Retinitis, Kolitis) oder virusinduzierten Tumoren (Hepatitis und die hepatozellulären Karzinoms, humanes Papillomavirus, Karzinom Basalzellkarzinom). In den übrigen Patienten eine chronische Abstoßung, die hohe Dosen von Immunsuppressiva (von 5 bis 10%) entwickeln und das Risiko opportunistischer Infektionen zu entwickeln bleibt konstant hoch.

Nach der Transplantation erhalten die meisten Patienten Antibiotika, um das Infektionsrisiko zu verringern. Die Wahl des Medikaments hängt vom individuellen Risiko und der Art der Transplantation ab; Das Behandlungsschema umfasst Trimethoprim-Sulfamethoxazol 80/400 mg oral einmal pro Tag für 4-12 Monate, um die Infektion von Pneumocystis jiroveci oder Harnwegsinfektionen bei Patienten mit Nierentransplantation zu verhindern. Patienten mit Neutropenie werden Chinolon-Antibiotika (Levofloxacin 500 mg oral oder intravenös einmal täglich) verschrieben, um eine Infektion mit Gram-negativer Flora zu verhindern. Die Ernennung inaktivierter Impfstoffe in der Transplantationszeit ist sicher; Das Risiko der Verschreibung von attenuierten Lebendimpfstoffen sollte mit dem potenziellen Nutzen ihrer Anwendung verglichen werden, insbesondere bei Patienten, die niedrige Dosen von Immunsuppressiva erhalten.

Nierenfunktionsstörung

Die glomeruläre Filtrationsrate ist in den ersten 6 Monaten nach Organtransplantation bei 15-20% der Patienten von 30 auf 50% reduziert. In der Regel entwickeln sie auch Bluthochdruck. Diese Störungen sind am typischsten für Empfänger von intestinalen Transplantaten (21%) und sind am wenigsten charakteristisch für die Herz- und Lungentransplantation (7%). Die nephrotoxische und diabetische Wirkung von Calcineurininhibitoren, sowie der Schlaganfall der Niere um die Transplantationsstelle, Nierenversagen vor der Transplantation oder Hepatitis C, die Verwendung von nephrotoxischen Arzneimitteln, machen einen unbestreitbaren Beitrag. Nach anfänglicher Reduktion stabilisiert sich die glomeruläre Filtrationsrate gewöhnlich oder nimmt langsamer ab; Das Todesrisiko ist jedoch um das Vierfache erhöht, wenn keine Nierentransplantation erfolgt. Nierenversagen nach Transplantation kann durch frühzeitige Aufhebung der Calcineurin-Inhibitoren verhindert werden, aber eine sichere Mindestdosis ist nicht bekannt.

Onkologische Erkrankungen

Längere Immunsuppression erhöht die Häufigkeit von Neoplasmen durch Viren hervorgerufen, vor allem Plattenepithelkarzinom (Plattenepithelkarzinom) und Basalzellkarzinom, lymphoproliferative Erkrankung (zumeist B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom), anogenitalen (einschließlich zervikalem) Krebs, Kaposi-Sarkom. Die Behandlung ist die gleiche wie bei Patienten ohne Transplantation; für minderwertige Tumorreduktion oder Suspension der immunsuppressiven Therapie wird in der Regel nicht erforderlich, aber aggressive Tumoren oder Lymphomen empfohlen. Derzeit untersuchen wir die Möglichkeit der Transfusionsteilweise HLA-relevante zytotoxische T-Lymphozyten als mögliche Behandlung für einige Formen der lymphoproliferative Krankheit. Bei solchen Patienten wird eine Knochenmarkbiopsie empfohlen.

Andere Komplikationen der Transplantation

Immunsuppressiva (insbesondere Corticosteroide und Inhibitoren der Calcineurin) die Knochenresorption erhöhen und das Risiko von Osteoporose bei Patienten erhöhen, die ein ähnliches Risiko vor der Transplantation hat (beispielsweise durch reduzierte körperliche Aktivität, Verwendung von Tabak und Alkohol, oder einer vorbestehenden renalen Dysfunktion). Obwohl ihr Zweck und nicht die Routine, eine Rolle bei der Verhinderung dieser Komplikationen kann eine Vitamin D, Bisphosphonaten oder andere antiresorptiv Drogen spielen.

Das Problem bei Kindern ist eine Störung des Wachstums, hauptsächlich als Folge einer verlängerten Glukokortikoidtherapie. Diese Komplikation kann durch eine allmähliche Verringerung der Glukokortikoiddosis auf ein Mindestmaß gesteuert werden, das eine Abstoßung des Transplantats nicht zulässt.

Systemische Atherosklerose kann eine Folge von Hyperlipidämie aufgrund der Verwendung von Inhibitoren von Calcineurin und Glucocorticoiden sein; es manifestiert sich normalerweise mehr als 15 Jahre nach der Nierentransplantation.

Graft-versus-Host-Krankheit (GVHD-Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit) tritt auf, wenn die Aktivität von Spender-T-Lymphozyten gegen die eigenen Antigene des Empfängers gerichtet ist. BTPX beeinflusst primär die hämatopoetischen Stammzellen des Empfängers, kann aber auch die Leber und die Transplantation des Dünndarms des Empfängers beeinflussen