Eine Fersenzyste

Die erste Fersenzyste wurde Ende des 19. Jahrhunderts vom deutschen Arzt Virchow beschrieben. Zuvor wurde die Zyste durch mehrere Begriffe definiert – Sinus calcaneus, intraossäres Lipom, Chondrom, Osteodystrophie des Fersenbeins. Es kommt immer noch häufig vor, dass selbst erfahrene Ärzte eine Fersenzyste als Schleimbeutelentzündung diagnostizieren, obwohl dies klinisch und pathogenetisch falsch ist.

Das Fersenbein gilt als Hauptstütze des Fußes, da der Calcaneus der größte Knochen in der Gesamtstruktur des Unterschenkels ist. Es verbindet sich mit dem Talus und dem Würfelbein und trägt die Hauptstützlast in aufrechter Körperhaltung sowie beim Gehen.

Der Fersenknochen besteht aus einem Körper und einem Tuberculum; ein zystischer Tumor ist am häufigsten im Körper des Fersenknochens lokalisiert, was auf die strukturellen Merkmale des Knochengewebes und seine Fähigkeit zurückzuführen ist, in bestimmten Altersphasen intensiv zu wachsen.

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Symptome einer Fersenzyste

Die wichtigsten klinischen Anzeichen einer gutartigen tumorartigen Formation im Fersenbein:

• Der Zerstörungsfokus hat eine runde Form.
• Die Zerstörung des Knochengewebes ist klar begrenzt und vom gesunden Gewebe getrennt.
• Die Zyste entwickelt sich in der Regel langsam in einer inaktiven Form.
• Die Rindenschicht ist erweitert und ihre Ausdünnung ist erkennbar.
• Es liegt keine Periostreaktion vor.
• Der Tumor wird als nicht aggressiv und kleiner als 5–6 Zentimeter definiert.

Die inaktive Form der Fersenzyste ist asymptomatisch und verschwindet oft spontan, wenn das Skelett fertiggestellt ist. Aggressiver sind aktive Zysten, die sich durch Schmerzen beim Gehen und Laufen, deutliche Schwellung der Ferse im Bereich der Tumorentwicklung, vorübergehende Lahmheit und Beschwerden beim Tragen von Schuhen äußern. Häufig sind auch Mikrofrakturen, die bei einem langen Krankheitsverlauf und ständiger Belastung des Fußes unvermeidlich sind.

Die Symptome einer pathologischen Fraktur können auch längere Zeit unbemerkt bleiben, insbesondere wenn der Patient unter anderen Knochenschmerzen leidet – im Knie- oder Hüftgelenk. Eine pathologische Knochenfraktur kann mit Schwellungen des Fußes, der Ferse und motorischen Einschränkungen einhergehen, wobei der Bewegungsumfang im Knöchel vollständig erhalten bleibt.

Knochenzyste des Fersenbeins

Osteodystrophische Prozesse im Fersenbein treten hauptsächlich im Kindesalter auf. Viel seltener wird in jungen Jahren eine Knochenzyste der Ferse diagnostiziert. Dies ist bei einem ständigen traumatischen Faktor möglich, beispielsweise im Profisport. Laut Statistik wird ACC oder SCC in den Fersenknochen nur bei 1-1,5% der Gesamtzahl der erkannten Knochenzysten festgestellt.

Knochenzyste des Fersenbeins, Symptome:

• Asymptomatische Entwicklung einer Zyste.
• Die ersten klinischen Manifestationen treten in der Adoleszenz auf.
• Fersenschmerzen beim Gehen, Laufen.
• Fersenbeinschmerzen beim Sport.
• An der Stelle der Zystenbildung kann es zu einer einseitigen Schwellung des Fußes kommen.
• Eine pathologische Fraktur, die häufig wiederkehrt und die Bewegung einschränkt.

Zur Diagnostik sind neben der äußeren Untersuchung und Palpation des Fußes axiale Bildgebung, Röntgen, Ultraschalluntersuchung des Gelenks und vorzugsweise ein Tomogramm zur Differenzierung osteodystropher Pathologien angezeigt.

Eine Knochenzyste an der Ferse wird selten punktiert; häufiger wird sie operativ entfernt, wobei gleichzeitig die ausgeschabte Höhle mit einem speziellen Biomaterial, einem Allograft-Komposit, gefüllt wird.

Bei pathologischen Frakturen erfordert eine Fersenbeinzyste vom Chirurgen eine wichtige Entscheidung über die Wahl der Methode, Technik und des Zeitpunkts der Operation:

1. Eine dringende Notfalloperation kann erforderlich sein, wenn beim Patienten die folgende Erkrankung diagnostiziert wird:
   • Offene Fraktur.
   • Bei einem Bruch werden Nervenenden und Blutgefäße geschädigt und es kommt zu deutlichen Symptomen eines inneren Hämatoms – Kompartmentsyndrom.
   • Trümmerbruch und Gefahr der Gewebedruckbelastung durch Fragmente.
2. Geplante Operation.

Ablehnung einer chirurgischen Behandlung und Wahl konservativer Methoden:

• Das Alter des Patienten beträgt weniger als 2–3 Jahre und mehr als 60 Jahre.
• Der Bruch führt nicht zu einer Verschiebung des Gelenks.
• Medizinische Kontraindikationen für eine Operation (akute und schwere chronische Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und andere).

Eine durch eine Fraktur komplizierte Fersenbeinzyste kann wie folgt konservativ behandelt werden:

• Der erste Tag – kalte Kompressen.
• Eine Woche lang erhöhte Beinposition.
• Verschreibung von abschwellenden Mitteln und Schmerzmitteln.
• Anlegen einer hinteren Schiene für 5–7 Tage.
• Einschränkung der körperlichen Aktivität für einen Monat.
• Verwendung von Krücken und Gehstöcken zur Reduzierung der axialen Belastung der Ferse.
• Dynamische Überwachung des Zustandes des Fersenbeins über eineinhalb bis zwei Monate mittels Röntgen.

Bei einer chirurgischen Behandlung einer Fersenzyste kann die Genesungszeit ein bis anderthalb Jahre dauern. Dies liegt an der komplexen Struktur des Fußes, der Fülle an Blutgefäßen in diesem Bereich, dem Thromboserisiko und verschiedenen Osteopathien. Auch die Implantation des zur Füllung des Resektionsdefekts verwendeten Materials kann zu Komplikationen führen. Die einzige Möglichkeit, die vielfältigen Risiken eines chirurgischen Eingriffs zu vermeiden, ist eine rechtzeitige Diagnose. Eine kleine Knochenzyste lässt sich mithilfe einer Punktion deutlich leichter heilen und die Stützfunktion von Ferse und Fuß innerhalb von 4-6 Monaten wiederherstellen.

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Solitäre Fersenzyste

Der Fuß gilt als ein recht komplexer anatomischer Teil des menschlichen Bewegungsapparates, da er aus 26 Knochen besteht, von denen der Fersenknochen der größte ist. Es ist der Fersenknochen, der während der Bewegung starren Halt bietet und hilft, das Gewicht des menschlichen Körpers zu tragen. Statistiken besagen, dass sich die Belastung der Fersen beim einfachen Gehen um das 1,5-fache und beim Laufen um fast das 3-fache erhöht. Dies macht den Fersenknochen trotz seiner Stärke grundsätzlich anfällig. Bei angeborenen Anomalien der Knochengewebebildung kann er einer langsamen Zerstörung und Deformation unterliegen.

Eine solitäre Zyste kann sich bereits in jungen Jahren im Fersenbein entwickeln. Dieser Prozess dauert manchmal bis zur Pubertät des Kindes an, wenn im gesamten Körper erhebliche Veränderungen auftreten, auch im hormonellen Bereich und im Bewegungsapparat. Außerdem wird bei Kindern im Alter von 5–7 Jahren eine solitäre Zyste im Fersenbein diagnostiziert, aufgrund des schnellen Wachstums des Skelettsystems häufiger bei Jungen. Die Faktoren, die die Entwicklung einer Fersenzyste auslösen, sind noch nicht geklärt. Es ist offensichtlich, dass der Prozess auf degenerativ-dystrophischen Veränderungen gutartiger Natur beruht, die keine Anzeichen einer Entzündung oder blastomatösen pathologischen Veränderungen aufweisen. Der Bewegungsapparat kann sich allmählich erholen. Nach einer lakunären Resorption wird das Knochengewebe im Laufe der Zeit aufgrund von Metaplasie und Neubildung von Knochensubstanz wieder aufgebaut. Tumorartige Wucherungen im Fersenbein werden relativ selten diagnostiziert, da das Fersenbein ein kurzer, schwammartiger Knochen ist, während solitäre Knochenzysten typischerweise in langen Röhrenknochen lokalisiert sind. Plattenepithelkarzinome des Fersenbeins sind asymptomatisch, oft kann nur eine Fraktur zu einem manifesten klinischen Symptom und einem Grund für einen Arztbesuch werden. Da dieser Zystentyp trotz vieler veröffentlichter Arbeiten noch immer unzureichend erforscht ist, ist die Diagnose einer solitären Fersenzyste oft falsch. Plattenepithelkarzinome werden oft als Bursitis, Chondrom oder Osteoblastoklastom definiert. Die Schwierigkeit der Diagnose liegt auch an den eher seltenen Fällen von Plattenepithelkarzinomen in der Ferse und dem Fehlen klarer Kriterien zur Bestimmung einer Knochenzyste in dieser Lokalisation.

Eine einfache, solitäre Zyste des Fersenbeins, die nicht durch Frakturen kompliziert ist, kann von selbst verschwinden. Periodische Schmerzen können durch körperliche Aktivität wie Laufen oder Sport verursacht werden. Die trägen Symptome bleiben lange bestehen, bis der Fuß seinen Wachstums- und Entstehungsprozess abgeschlossen hat. Komplexe Situationen, in denen sich das Plattenepithelkarzinom in der aktiven Phase befindet und von einer Fraktur begleitet wird, erfordern eine chirurgische Behandlung und eine relativ lange Genesungsphase. Die Zyste wird entfernt und der Bereich, in dem die Resektion durchgeführt wurde, mit Knochentransplantaten aufgefüllt. In den meisten Fällen wird eine solitäre Zyste im Fersenbein erfolgreich behandelt und neigt nicht zu Rezidiven, im Gegensatz zu aneurysmatischen Neoplasien, die mehrkammerig und recht schwierig zu behandeln sein können.

Zyste des linken Fersenbeins

Der Fersenknochen (Os calcis, Calcaneus) ist der größte Teil des Fußes und gehört zu den Fußwurzelknochen. Er ist für die Bildung des Fußes verantwortlich und erfüllt Stütz- und Federfunktionen. Regelmäßige Schmerzen im Fersenbereich werden nicht nur von Patienten selbst, sondern leider auch von Ärzten mit Fersensporn und Schleimbeutelentzündung in Verbindung gebracht. Dies liegt an der komplexen Struktur des Fußes sowie daran, dass Knochenzysten in diesem Bereich recht selten und wenig erforscht sind.

Die linke Fersenbeinzyste unterscheidet sich in ihrer Pathogenese nicht von zystischen Neoplasien der rechten Ferse. Meistens ist die Fersenbeinzyste asymptomatisch, bis sie sich als pathologische Fraktur manifestiert. Häufige Fersenbeinfrakturen sind Verletzungen, die in 90 % der Fälle durch Stürze aus großer Höhe entstehen. Stressfrakturen sind dagegen selten; laut Statistik machen sie nicht mehr als 10 % aller Fußwurzelverletzungen aus. Es ist kein Zufall, dass eine pathologische Fersenbeinfraktur als „Marschfraktur“ bezeichnet wird, da sie am häufigsten bei Sportlern oder Militärdienstleistenden auftritt. Eine sich allmählich entwickelnde Zyste, die hauptsächlich im Bereich zwischen dem Talusfortsatz und dem Dreiecksbein sowie in der Sesamzone (Sesambeinchen) lokalisiert ist, verursacht Schmerzen bei längerem Gehen und führt anschließend zu einer Verletzung der Fersenbeinintegrität.

Nur eine gründliche und umfassende Diagnose kann helfen, festzustellen, ob eine Zyste des linken Fersenbeins vorliegt, da Ferse und Fuß im topografisch-anatomischen Sinne nicht vom Sprunggelenk getrennt sind und daher ebenfalls untersucht werden müssen. Diagnosemethoden, die helfen, das Vorhandensein oder Fehlen einer Knochenzyste zu klären:

• Röntgenaufnahme des Talus, Calcaneus und Sprunggelenks.
• Röntgenaufnahme des Fersenbeins in verschiedenen Projektionen, trotz Schmerzsymptom - unbedingt in der axialen Projektion.
• Röntgenaufnahme der vorderen und mittleren Zone des Fußes in schräger, seitlicher und plantarer Projektion – mit direkter Vergrößerung des Bildes.
• Computertomographie des Fußes einschließlich des Sprunggelenks.

Die Behandlung einer Knochenzyste, die durch eine Fersenbeinfraktur kompliziert ist, ist immer sehr schwierig. Der Chirurg muss zwischen zahlreichen Methoden wählen und das Komplikationsrisiko bestimmen. Zeigt die CT eine Fraktur des oberen Teils des Fersenbeinhöckers entlang der oberen Zystenwand, wird eine Exkochleation des Tumors und eine parallele Füllung der Höhle mit Osteomaterial durchgeführt. Auch eine Osteosynthese mit einer speziellen Fersenbeinplatte oder eine geschlossene Reposition mit Fixierung des Fersenbeinhöckers kann angewendet werden.

Die Dauer der Behandlung und Genesungszeit hängt von der Größe, Art der Zyste und der Schwere des Bruchs ab und beträgt zwischen drei Monaten und einem Jahr.

Diagnose einer Fersenbeinzyste

Praktizierende Chirurgen stellen fest, dass bei Kindern unter 10 Jahren in 75 % der Fälle eine aktive Fersenbeinzyste diagnostiziert wird, dann nimmt die Resorptionsintensität ab, die Zyste kollabiert oft und schließt sich, was zeitlich mit dem Ende des Bildungsprozesses des Bewegungsapparates des Kindes zusammenfällt.

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Behandlung von Fersenbeinzysten

Eine Knochenzyste in diesem Bereich entwickelt sich meist ohne offensichtliche klinische Anzeichen, sodass eine Person sie einfach nicht spürt und daher nicht behandelt. Die Behandlung einer Fersenknochenzyste beginnt, wenn beim Gehen periodische Schmerzen auftreten, pathologische Frakturen hauptsächlich im Bereich des Subtalargelenks.

Die Hauptbehandlungsmethode einer Fersenzyste ist die chirurgische Behandlung. Dabei wird der Hohlraum ausgeschabt und anschließend mit einem speziellen Kunststoffmaterial gefüllt. In sehr seltenen Fällen erfordert eine komplizierte Zyste eine subtotale Resektion oder Perforation des Knochens im Zystenbereich, gefolgt von einer Spülung des Hohlraums und einer Füllung mit Allograft-Material.

Indikationen für einen chirurgischen Eingriff bei der Diagnose einer Fersenbeinzyste:

• Stetiges Fortschreiten der Symptome und des Wachstums der Zyste.
• Deutliche radiologische Anzeichen weisen auf einen aggressiven Krankheitsverlauf hin.
• Röntgenaufnahmen bestätigten das Risiko einer pathologischen Fraktur.
• Große Fersenzyste, die die Beweglichkeit einschränkt.

Moderne Biokompositmaterialien ermöglichen nicht nur die Linderung von Schmerzsymptomen, sondern auch eine nahezu vollständige Wiederherstellung der Osteogenese und der muskuloskelettalen Funktion der gesamten unteren Extremität.

Unkomplizierte Fersenzysten bei Kindern werden konservativ behandelt, wobei dem Kind Beinruhe und Bettruhe verordnet werden. Die Zyste wird punktiert. Wächst sie nach einem Monat Behandlung weiter, wird der Tumor operativ entfernt. Die Excochleation der Tumorhöhle erfolgt mit paralleler Füllung des Defekts mit einem Knochentransplantat (Allostraw).

Eine einfache Fraktur wird ebenfalls konservativ behandelt. Der Fuß wird mit einem Gipsverband ruhiggestellt, der vom Knie bis zu den Zehenspitzen reicht. Das Bein bleibt mindestens vier Wochen im Gipsverband, manchmal auch länger. Nach einer gewissen Zeit wird der Gipsverband entfernt und eine Kontrollröntgenaufnahme des Fußes durchgeführt. Normalerweise trägt eine Fraktur zur Verkleinerung der Zystenhöhle bei, sie verschwindet und das Knochengewebe erholt sich allmählich. Bewegungstherapie, Massage und physiotherapeutische Verfahren tragen zur vollständigen Wiederherstellung der normalen Stützfunktion des Fußes bei. Die Genesung dauert bis zu sechs Monate. Geht die Fraktur mit einer Verschiebung einher, die häufig bei Verletzungen in diesem Bereich diagnostiziert wird, selbst bei einer Verkleinerung der Zyste, wird eine Operation zur Wiederherstellung der Osteosynthese mit dem Ilizarov-Apparat und anderen intraossären Strukturen durchgeführt. Solche Methoden sind recht traumatisch und bergen das Risiko von Komplikationen, gelten aber als die wirksamsten bei der Behandlung komplexer Trümmerfrakturen. Es ist zu beachten, dass Frakturen mit Verschiebung nicht typisch für eine zystische Knochendystrophie sind, sie werden jedoch häufig im Fußbereich diagnostiziert. Dies erklärt sich durch die komplexe Struktur, das Vorhandensein vieler kleiner, anfälliger Knochen und die aggressive Entwicklung der Zyste, die eine Gewebezerstörung hervorruft.

Leider ist die Behandlung von Fersenzysten bei erwachsenen Patienten in den meisten Fällen nicht ohne eine Operation möglich, die mit Komplikationen in Form von Plattfüßen und Knochendeformationen (Vorsprüngen) posttraumatischer Natur behaftet ist. Eine langfristige und adäquate Therapie, einschließlich einer Operation, trägt dazu bei, die Stützfunktion der Ferse und des gesamten Fußes wiederherzustellen, vorausgesetzt, dass rechtzeitig ein Arzt konsultiert wird, wenn die ersten schmerzhaften Symptome in der unteren Extremität auftreten.

Operation bei Fersenbeinzysten

Eine Operation bei einer Fersenbeinzyste ist in den meisten Fällen angezeigt, da der Tumor in diesem Bereich einen aggressiven Verlauf aufweist, die normale Blutversorgung des Fußes stört, Knochengewebe zerstört und den Patienten häufig bewegungsunfähig macht. Die Art der chirurgischen Behandlung richtet sich nach der Zugangsmöglichkeit zum geschädigten Bereich. Die Operation einer Fersenbeinzyste wird sowohl in örtlicher Betäubung als auch in Vollnarkose durchgeführt, wenn eine pathologische Fraktur vorliegt oder die Zyste riesig groß ist. Vor der Operation muss der Chirurg die folgenden klinischen Symptome sorgfältig untersuchen und berücksichtigen:

• Der Zeitraum, in dem die Manifestation der Symptome auftrat, ist die Kindheit bis zum 10. Lebensjahr, die Pubertät, das Alter über 45 oder 55 Jahre.
• Dauer der Krankheit.
• Die Art der konservativen Behandlung vor der Operation, falls vorhanden.
• Das Volumen der angrenzenden Weichteile (im Bereich der geplanten Resektion).
• Schwere der motorischen Beeinträchtigung und Risiken einer postoperativen Immobilisierung.
• Zustand der Fußhaut, Zustand des Gefäßsystems.
• Blutgerinnungswert, Thromboserisiko.

Indikationen zur Operation der Fersenbeinzyste:

• Fehlende positive Dynamik bei konservativer Therapie über eineinhalb Monate.
• Fortschreitende Entwicklung, Vergrößerung der Zyste.
• Pathologische Fersenbeinfraktur mit Verschiebung.
• Ein Bruch, der eine Gelenkinkongruenz verursacht.
• Die Zyste ist groß – mehr als 4–5 Zentimeter.

Die Kriterien für die Wahl einer chirurgischen Behandlungsmethode sind nicht standardisiert; der Chirurg muss seine Entscheidung auf der Grundlage der Untersuchungsergebnisse und seiner eigenen praktischen Erfahrung treffen. Die folgenden Behandlungsarten werden am häufigsten angewendet:

• Excochleation, Kürettage, gefolgt von der Füllung des Defekts mit einem alloplastischen Füllmaterial, das die Wiederherstellung des Knochengewebes fördert. Die subtotale Resektion der Zyste ohne Füllung des Defekts geht mit häufigen Rückfällen einher, die laut Statistik etwa 45-50% ausmachen.
• Eine kleine Zyste kann nicht operativ behandelt werden, sie muss einer dynamischen Beobachtung, ggf. mit wiederholter Aspiration, unterzogen werden.
• Die häufigste Methode zur Behandlung von Frakturen ist die geschlossene Knochenreposition mithilfe eines Geräts, das die Fußknochen fixiert (im Falle einer pathologischen Fraktur mit Verschiebung).

Die Wahl des chirurgischen Zugangs ist auch für den Chirurgen eine schwierige Aufgabe, da die Operation selbst komplex ist und schwerwiegende Komplikationen verursachen kann. Zugänge können wie folgt sein:

• Externer Zugang, bei dem das Gewebe bis zum Periost präpariert wird. Diese Option erfordert vom Arzt höchstes Geschick, da die Gefahr einer Verletzung der Perforansarterien, des Nervus surralis und der Peronealsehnen besteht.
• Der interne Zugang wird bei der Diagnose einer pathologischen Trümmerfraktur selten verwendet.

Operationen bei Fersenzysten gelten als komplex, jede Operationsart hat ihre Vor- und Nachteile. Segmentale oder marginale Resektion, Exkochleation – all dies sind radikale Behandlungsmethoden, die ohne Transplantationen nicht möglich sind. Die Osteoplastik, die den Knochendefekt ersetzt, birgt wiederum das Risiko einer Gewebeabstoßung oder -vereiterung. Daher ist es nach der Operation sehr wichtig, die Ruhigstellung des Fußes strikt einzuhalten. Der folgende postoperative Plan wird empfohlen:

• Der Fuß bleibt 3–5 Tage in Hochlagerung.
• Die Gelenkentwicklung sollte möglichst früh, am 3. Tag nach der Operation, erfolgen.
• Die Fäden werden nach 10–14 Tagen entfernt.
• Dem Patienten wird empfohlen, eineinhalb Monate lang mit Hilfe von Krücken zu gehen.
• Eine dynamische Überwachung des Knochen- und Zystenzustands mittels Röntgenstrahlen ist für 2–3 Monate erforderlich.
• Eine Belastung ist erst 2 Monate nach der Operation wieder möglich.