Infektiöse Endokarditis und Nierenschäden - Behandlung

Die Behandlung von Nierenschäden bei infektiöser Endokarditis hängt von den Eigenschaften des Erregers, der Lokalisation und Schwere der Klappenschädigung sowie dem Vorhandensein systemischer Manifestationen der Erkrankung (bei der Entwicklung einer Glomerulonephritis vom Zustand der Nierenfunktion) ab. Die antibakterielle Therapie ist eine Methode zur etiotropen Behandlung der infektiösen Endokarditis. Die wichtigsten Prinzipien der Anwendung antibakterieller Medikamente sind nachstehend aufgeführt.

• Es ist notwendig, antibakterielle Medikamente mit bakterizider Wirkung zu verwenden.
• Um eine hohe Konzentration des antibakteriellen Arzneimittels in der Vegetation zu erreichen (die für eine wirksame Behandlung erforderlich ist), ist die intravenöse Verabreichung von Arzneimitteln in hohen Dosen über einen langen Zeitraum (mindestens 4–6 Wochen) angezeigt.
• Wenn der Zustand des Patienten schwerwiegend ist und keine Informationen über den Infektionserreger vorliegen, sollte mit einer empirischen Therapie begonnen werden, bis die Ergebnisse der mikrobiologischen Blutuntersuchungen vorliegen.
• Bei einer subakuten infektiösen Endokarditis oder einem atypischen Krankheitsbild sollte nach Identifizierung des Erregers eine etiotrope antibakterielle Therapie erfolgen.
• Nach der Heilung einer infektiösen Endokarditis sind antibakterielle Medikamente angezeigt, um ein Wiederauftreten der Infektion in Situationen zu verhindern, in denen eine vorübergehende Bakteriämie auftritt.

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Empirische Behandlung von Nierenschäden bei infektiöser Endokarditis

• Das Mittel der Wahl für die empirische Therapie der akuten infektiösen Endokarditis sind antibakterielle Medikamente, die gegen Staphylococcus aureus, den Hauptverursacher dieser Form der Krankheit, wirksam sind: intravenöses Oxacillin 2 g 6-mal täglich oder Cefazolin 2 g 3-mal täglich für 4-6 Wochen in Kombination mit Gentamicin in einer Dosis von 1 mg / kg 3-mal täglich für 3-5 Tage. Bei Verdacht auf eine akute infektiöse Endokarditis durch resistente Staphylokokken oder Enterokokken werden intravenöses Vancomycin 1 g 2-mal täglich und Gentamicin 1 mg / kg 3-mal täglich verschrieben. Eine Alternative zu Vancomycin bei hohem Nephrotoxizitätsrisiko ist Rifampicin intravenös in einer Dosis von 300-450 mg 2-mal täglich.
• Bei einer subakuten infektiösen Endokarditis der nativen Klappe ist Ampicillin intravenös über 4 Wochen in einer Dosis von 2 g 6-mal täglich in Kombination mit Gentamicin 1 mg/kg 3-mal täglich oder Benzylpenicillin 3-4 Millionen IE 6-mal täglich in Kombination mit Gentamicin 1 mg/kg 3-mal täglich angezeigt.
• Bei einer subakuten infektiösen Endokarditis der Trikuspidalklappe (bei Drogenabhängigen, die Drogen intravenös einnehmen) ist das Mittel der Wahl Oxacillin 2 g 6-mal täglich in Kombination mit Gentamicin 1 mg/kg 3-mal täglich intravenös für 2-4 Wochen. Alternative Medikamente werden ebenfalls empfohlen: Cefazolin 2 g in Kombination mit Gentamicin 1 mg/kg intravenös 3-mal täglich für 2-4 Wochen oder Vancomycin 1 g 2-mal täglich in Kombination mit Gentamicin 1 mg/kg 3-mal täglich intravenös für 4 Wochen.

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Etiotrope Behandlung von Nierenschäden bei infektiöser Endokarditis

• Im Falle einer Streptokokken-Ätiologie der Erkrankung (Streptococcus viridans, Strept. bovis) werden die folgenden Schemata gezeigt.
  • Bei hoher Empfindlichkeit gegenüber Viridans-Streptokokken wird Benzylpenicillin in einer Dosis von 2–3 Millionen Einheiten 6-mal täglich intravenös für 4 Wochen oder Ceftriaxon in einer Dosis von 2 g einmal täglich intravenös oder intramuskulär für 4 Wochen verschrieben.
  • Bei hoher Streptokokken-Empfindlichkeit, einer Krankheitsdauer von mehr als 3 Monaten oder dem Vorliegen von Komplikationen wird Patienten ohne Kontraindikationen für die Anwendung von Aminoglykosiden Benzylpenicillin 2–3 Millionen IE 6-mal täglich + Gentamicin 1 mg/kg 3-mal täglich intravenös für 2 Wochen und danach 2 Wochen lang nur Benzylpenicillin verschrieben.
  • Beim Nachweis von penicillinresistenten Streptokokken, Enterococcus faecalis, E. faecium und anderen Enterokokken werden Ampicillin 2 g 6-mal täglich + Gentamicin in einer Dosis von 1 mg/kg 3-mal täglich oder Benzylpenicillin 4-5 Millionen IE 6-mal täglich + Gentamicin 1 mg/kg 3-mal täglich oder Vancomycin 15 mg/kg (oder 1 g 2-mal täglich) + Gentamicin 1-1,5 mg/kg 3-mal täglich intravenös für 4-6 Wochen empfohlen.
• Bei einer Staphylokokken-Ätiologie der Erkrankung sind die folgenden Medikamente angezeigt.
  • Oxacillin-empfindlicher Staphylococcus aureus, Koagulase-negative Staphylokokken: intravenös Oxacillin 2 g 6-mal täglich für 4 Wochen oder Oxacillin 2 g 6-mal täglich + Gentamicin 1 mg/kg 3-mal täglich für 3-5 Tage, danach bis 4-6 Wochen nur Oxacillin oder Cefazolin 2 g 3-mal täglich + Gentamicin 1 mg/kg 3-mal täglich für 3-5 Tage, danach bis 4-6 Wochen nur Cefazolin.
  • Oxacillin-resistenter Staphylococcus aureus: intravenöses Vancomycin 15 mg/kg oder 1 g 2-mal täglich für 4-6 Wochen.
• Bei Infektionen durch Mikroorganismen der HASEK-Gruppe: Ceftriaxon 2 g täglich intravenös oder intramuskulär über 4 Wochen oder Ampicillin 3 g 4-mal täglich intravenös über 4 Wochen + Gentamicin 1 mg/kg 3-mal täglich.
• Bei Infektionen durch Pseudomonas aeruginosa wird 6 Wochen lang Tobramycin in einer Dosis von 5–8 mg/kg pro Tag intravenös verabreicht + Ticarcillin/Clavulansäure 3,2 g 4-mal täglich oder Cefepim 2 g 3-mal täglich oder Ceftazidim 2 g 3-mal täglich.

Eine spezifische Behandlung der Glomerulonephritis bei infektiöser Endokarditis wird nicht durchgeführt. Eine wirksame antibakterielle Therapie der Endokarditis führt bei den meisten Patienten zu einer anhaltenden Remission der Glomerulonephritis. Die Behandlung von Patienten mit Glomerulonephritis mit antibakteriellen Medikamenten sollte unter Kontrolle des Komplementgehalts im Blut erfolgen. Bei Nierenfunktionsstörungen bei Patienten mit Glomerulonephritis, die trotz adäquater antibakterieller Therapie der infektiösen Endokarditis bestehen bleiben, ist Prednisolon in moderaten Dosen (30-40 mg/Tag) angezeigt. Entwickelt sich eine nephrotoxische Wirkung von antibakteriellen Medikamenten, die sich in einer Nierenfunktionsstörung äußert, sollte das antibakterielle Medikament entsprechend dem Empfindlichkeitsspektrum des Erregers ersetzt werden.

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Prognose von Nierenschäden bei infektiöser Endokarditis

Die Prognose von Patienten mit Glomerulonephritis im Rahmen einer infektiösen Endokarditis wird in erster Linie durch die Schwere und Schwere der Infektion und in geringerem Maße durch die Art der Glomerulonephritis bestimmt. Ein ungünstiger Verlauf wird häufiger bei erschöpften und älteren Patienten, bei Septikämie mit der Entwicklung von Abszessen in den inneren Organen sowie bei der Entwicklung einer Vaskulitis (Hautpurpura) beobachtet. Selbst bei einer deutlichen Verschlechterung der Nierenfunktion zu Beginn einer infektiösen Endokarditis hängt die Prognose stärker vom Verlauf der Grunderkrankung als von der morphologischen Variante der Nephritis ab. Eine adäquate antibakterielle Therapie der infektiösen Endokarditis führt bei den meisten Patienten zur Heilung der Glomerulonephritis. Faktoren für die Chronizität der Glomerulonephritis nach Heilung einer infektiösen Endokarditis können jedoch eine Kreatininkonzentration im Blut über 240 μmol/l und ein nephrotisches Syndrom zu Beginn der Erkrankung sowie das Vorhandensein von Halbmonden und interstitieller Fibrose in der Nierenbiopsie sein, falls eine Nephrobiopsie durchgeführt wurde. Bei solchen Patienten können nach Behandlung der infektiösen Endokarditis das Harnsyndrom persistieren und Anzeichen eines Nierenversagens hinzukommen.