Idiopathische fibrosierende Alveolitis: Ursachen und Pathogenese

Ursachen der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis

Die Ursachen der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis sind noch nicht vollständig geklärt. Folgende mögliche ätiologische Faktoren werden derzeit diskutiert:

• Virusinfektion - die sogenannten latenten, "langsamen" Viren, in erster Linie das Hepatitis-C-Virus und das menschliche Immunschwächevirus. Die mögliche Rolle von Adenoviren, dem Epstein-Barr-Virus (Egan, 1995) wird ebenfalls angenommen. Es gibt eine Sicht über die doppelte Rolle von Viren bei der Entwicklung von idiopathischen fibrosierende Alveolitis - Viren die primären Auslöser von Lungengewebeschäden sind, und zusätzlich gibt es eine Virusreplikation in den bereits geschädigte Geweben, die von der Krankheit auf die Progression trägt natürlich. Es wird auch festgestellt, dass die Viren mit den Genen interagieren, die das Zellwachstum regulieren und somit die Kollagenproduktion, Fibro-Oozyten-Bildung, stimulieren. Viren können auch bereits bestehende chronische Entzündungen verschlimmern;
• ökologische und berufliche Faktoren - es gibt Daten über den Zusammenhang von idiopathischer fibrosierender Alveolitis mit längerem beruflichem Kontakt mit Metall- und Holzstaub, Messing, Blei, Stahl, einigen Arten von anorganischem Staub - Asbest, Silikat. Die ätiologische Rolle aggressiver ätiologischer Faktoren ist nicht ausgeschlossen. Es sollte jedoch betont werden, dass diese berufsbedingten Faktoren Pneumokoniose verursachen und in Bezug auf die idiopathische fibrosierende Alveolitis wahrscheinlich als auslösende Faktoren angesehen werden können;
• genetische Veranlagung - die Rolle dieses Faktors wird durch die Anwesenheit von Familienformen der Krankheit bestätigt. Es wird angenommen, dass die Grundlage für eine genetische Prädisposition für akute interstitielle Pneumonitis ist erblich Polymorphismus der Gene, die Proteine beteiligt bei der Verarbeitung und prezentatsiiantigenov T-Lymphozyten kodieren. In der letzten Jahren bei der Entwicklung des idiopathischen fibrosierende Alveolitis große Rolle genetischen Defektes - ein Mangel an a1-Antitrypsin (es fördert die Abbau mezhalveolyarnyh Trennwände, Zwischengewebe, die Entwicklung von Lungenemphysem), und eine Abnahme von T-Suppressor-Funktion von T-Lymphozyten (die die Entwicklung von Autoimmunreaktionen begünstigen).

Pathogenese der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis

Die wichtigsten pathologischen Prozesse bei der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis sind eine diffuse Entzündung des interstitiellen Lungengewebes und die nachfolgende Entwicklung eines intensiven und weitverbreiteten fibrotischen Prozesses.

Pulmonary interstitielle Gewebe - eine Bindegewebsmatrix Alveolarwände hauptsächlich aus Kollagen Typ I besteht und von epithelialen und endothelialen Basalmembran umgeben. Alveolarwände sind für zwei benachbarte Alveolen üblich, das Alveolarepithel bedeckt die Wand von zwei Seiten. Zwischen den beiden Lagen ist die epitheliale Auskleidung des Interstitium, das Bündel von Kollagen, Reticulum und elastischen Fasern und Zellen angeordnet sind, - Histiozyten, Lymphozyten, neutrophilen Granulozyten, Fibroblasten und das Netzwerk von Blutkapillaren. Das Alveolarepithel und das Endothel der Kapillaren liegen auf der Basalmembran.

Gegenwärtig sind die folgenden wichtigen pathogenetischen Faktoren der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis bekannt.

Entwicklung persistierender Autoimmunprozesse im Lungeninterstitium

Unter dem Einfluss eines unbekannten ätiologischen Faktors auf die Zellmembranen der Lungenbläschen und des interstitiellen Lungengewebes findet eine Antigenexpression statt. Folgendes kann als Autoantigen dienen:

• ein Protein von Lungengewebe mit einem Gewicht von 70-90 kDa. Es ist auf Epithelzellen von Alveolen, insbesondere auf Alveolozyten vom Typ 2 lokalisiert;
• natives Kollagen.

Zu Autoantigenen werden Antikörper produziert. Bei 80% der Patienten mit idiopathischer fibrosierender Alveolitis werden Autoantikörper gegen das Lungengewebe und die Kollagene I, P, III und IV im Blut nachgewiesen. Darüber hinaus bilden sich Immunkomplexe in den Lungen (Autoantigene + Autoantikörper), der entzündungshemmende Prozess entwickelt sich im Lungeninterstitium und erwirbt anhaltenden Fluss.

Proliferation und Aktivierung von Alveolarmakrophagen

Derzeit wird der Alveolarmakrophage als zentrale Entzündungszelle angesehen. Alveolare Makrophagen werden durch Immunkomplexe aktiviert und spielen die folgende Rolle bei der Entwicklung von idiopathischer fibrosierender Alveolitis;

• bei der Entwicklung von Entzündung in der Lunge Zwischengewebe, Herstellung von Interleukin-1 und chemischen Lockstoffe für Neutrophile, was ihre Akkumulation und Steigerung der Aktivität, sowie die Allokation von Leukotrien B4 mit ausgesprochen pro-inflammatorischen Effekten aktiv zu beteiligen;
• fördern das Wachstum und die Vermehrung von Fibroblasten und anderen mesenchymalen Zellen, die Entwicklung von Fibrose im interstitiellen Lungengewebe. Alveolare Makrophagen setzen Wachstumsfaktoren (Plättchen, insulinähnlicher Wachstumsfaktor, transformierender Wachstumsfaktor) sowie Fibronektin frei. Unter dem Einfluss von Wachstumsfaktoren gibt es eine Aktivierung und Proliferation von Fibroblasten, Fibronektin hat eine chemotaktische Wirkung auf Fibroblasten. Aktivierte Fibroblasten synthetisieren intensiv Kollagenmatrix, Elastin, Inhibitor von proteolytischen Enzymen und verursachen so die Entwicklung von Fibrose;
• Sauerstoffradikale isolieren, die eine schädigende Wirkung auf das Lungenparenchym haben.

Aktivierung und Proliferation von neutrophilen Leukozyten, Eosinophilen, Mastzellen

Neben Aktivierung von Alveolarmakrophagen Aktivierung und Proliferation anderer Zellen, die eine wichtige Rolle in der Pathogenese von ELISA spielen:

• Aktivierung von neutrophilen Leukozyten - Neutrophile akkumulieren in Alveolarsepten, direkt in den Alveolen selbst, sie gelten als Haupteffektorzellen in der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis. Neutrophile setzen eine Reihe von schädlichen Faktoren frei - Proteasen (Kollagenase, Elastase), Sauerstoffradikale;
• Aktivierung von Eosinophilen - wird begleitet von der Freisetzung einer Anzahl von Substanzen, die eine entzündungsfördernde und schädigende Wirkung ausüben (Leukotriene, Proteasen, Sauerstoffradikale, eosinophiles kationisches Protein, großes Basenprotein usw.);
• Akkumulation und Aktivierung von Mastzellen - in den Bereichen der Fibrose ist die Anzahl der Mastzellen dramatisch erhöht, was auf ihre Rolle bei der Fibrose hinweist; Darüber hinaus, Mastzellen degranuliruyut und sekretieren eine Reihe von Entzündungsmediatoren - Leukotriene, Histamin, Pro-inflammatorische Prostaglandine, etc.

Schädigung von epithelialen Alveolarzellen

Die Arbeit von Adamson et al. (1991) fanden heraus, dass eine Schädigung von Zellen des Alveolarepithels die Entwicklung des darunter liegenden Bindegewebes und der interstitiellen Fibrose fördert. Dies liegt daran, dass neben der Schädigung von Alveolozyten, Regenerationsprozessen und regenerierenden Epithelzellen, vor allem Alveolozyten vom Typ 2, fibrogene Faktoren entstehen: ein transformierender Faktor, ein Tumornekrosefaktor.

Die Beteiligung von Lymphozyten bei der Entwicklung und Progression der Krankheit

Lymphozyten nehmen an der Pathogenese wie folgt teil:

• es entsteht ein Ungleichgewicht im Verhältnis von T-Helfern und T-Suppressoren mit deutlicher Abnahme der Aktivität des letzteren. Dadurch werden T-Lymphozyten-Helfer und B-Lymphozyten aktiviert und somit günstige Bedingungen für die Produktion von Autoantikörpern und die Entwicklung von Autoimmunreaktionen geschaffen;
• zytotoxische T-Lymphozyten sind signifikant aktiviert; sie werden aus ruhenden T-Zellen-Vorläufern durch die Wirkung von Interleukin-2, produziert von T-Helferzellen, und dem differenzierenden Faktor von T-Zellen gebildet. Aktivierte zytotoxische T-Lymphozyten interagieren direkt mit Autoantigenen im interstitiellen Gewebe, unterstützen den Entzündungsprozess und stimulieren die Entwicklung von Fibrose. Das von T-Lymphozyten produzierte Gamma-Interferon aktiviert auch Makrophagen, deren Rolle bei der Entwicklung von ELISA oben erwähnt ist;
• Die Rolle der Lymphozyten bei der Entwicklung der Lungenfibrose nimmt zu. Normalerweise setzen Lymphozyten einen migrierenden Hemmfaktor frei, der die Kollagensynthese um 30-40% inhibiert. Mit ELISA wird die Produktion dieses Faktors deutlich reduziert oder vollständig eingestellt. Zusammen damit produzieren Lymphozyten eine große Anzahl von Lymphokinen, die die Proliferation von Fibroblasten fördern und die Fähigkeit von Alveolarmakrophagen aktivieren, Kollagen zu synthetisieren.

Verletzungen im System "proteolytische Aktivität - Antiproteolyse"

Für die idiopathische fibrosierende Alveolitis ist eine hohe Aktivität proteolytischer Enzyme charakteristisch. Die Quellen der Proteasen sind in erster Linie Neutrophile - sie setzen Kollagen frei, spalten Kollagen und Elastase. Collagenolytische Aktivität besitzen auch Zellen, die am Prozess der Fibrose teilnehmen - Alveolarmakrophagen, Monozyten, Fibroblasten, Eosinophile. Intensiver Kollagenabbau, hauptsächlich unter dem Einfluss von neutrophiler Collagenase, stimuliert die verstärkte Resynthese von pathologischem Collagen im interstitiellen Lungengewebe. Das anti-proteolytische System ist nicht in der Lage, hohe Mengen an Proteasen, insbesondere Kollagenase, zu inaktivieren, insbesondere da die inhibitorische Wirkung von a1-Antitrypsin hauptsächlich auf Elastase und in viel geringerem Ausmaß auf Kollagenase gerichtet ist.

Infolge eines Ungleichgewichts im Protease-Antiprotease-System entstehen Bedingungen für die Spaltung von Kollagen und noch mehr für die Entwicklung von Fibrose im interstitiellen Lungengewebe.

Aktivierung der Lipidperoxidation

Die Aktivierung der Lipidperoxidation (LPO) ist äußerst charakteristisch für die idiopathische fibrosierende Alveolitis. Als Ergebnis intensiver Lipidperoxidation Bildung von freien Sauerstoffradikalen, Peroxide, die eine schädigende Wirkung auf das Lungengewebe haben, erhöhte Durchlässigkeit der lysosomalen Membranen und erleichtern den Ausgang dieser proteolytischen Enzymen, stimulieren die Entwicklung der Fibrose. Zusammen mit der Aktivierung von LPO wird die Aktivität des Antioxidans-Systems, das LPO hemmt, signifikant reduziert.

Aufgrund der oben genannten pathogenetischen Faktoren entwickeln sich Schädigung und Entzündung der Epithel- und Endothelzellen des Lungenparenchyms, gefolgt von Proliferation von Fibroblasten und der Entwicklung von Fibrose.

Patomorphologie

Die moderne Klassifikation von Katzenstein (1994, 1998) identifiziert 4 morphologische Formen:

1. Übliche interstitielle Pneumonie - die häufigste Form (90% aller Fälle von idiopathischer fibrosierende Alveolitis). In den frühen Stadien des pathologischen Prozesses werden morphologische Muster durch Ödeme gekennzeichnet, starke Infiltration des Alveolarwände von Lymphozyten, Monozyten, Plasmazellen, Eosinophile, und der Entstehung von Clustern von Fibroblasten synthetisiert Kollagen. In späteren Stadien der Krankheit innerhalb des beschädigten alveolar Detritus Protein nachgewiesen, Mucin, Makrophagen, Cholesterinkristalle gebildet zystischer erweiterten Bereich der pneumatischen Quaders Alveolarepithel Substitution ausgekleideten tritt alveolocytes 1 alveolocytes Typ-2-Diabetes. Das normale Lungenparenchym wird durch ein grobes Bindegewebe ersetzt. Eine makroskopische Untersuchung zeigt Verdichtung, Faltenbildung des Lungengewebes und ein Bild der "Zelllunge".
2. Desquamative interstitielle Pneumonie - die Häufigkeit dieser Form ist 5% unter allen Formen der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis. Das führende pathomorphologische Merkmal dieser Form ist das Vorhandensein einer großen Anzahl von Alveolarmakrophagen in der Höhle der Alveolen, die Alveolen sind mit hyperplastischen Alveolozyten vom Typ 2 ausgekleidet. Die interalveolaren Septen werden von Lymphozyten, Eosinophilen, Fibroblasten infiltriert, aber im Vergleich zu anderen Formen der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis ist die Fibrose weniger ausgeprägt. Desquamative interstitielle Pneumonie ist durch eine gute Reaktion auf die Behandlung mit Glukokortikoiden gekennzeichnet, die Letalität nicht mehr als 25%.
3. Akute interstitielle Pneumonie - diese Form wurde zuerst von Hamman und Rich im Jahr 1935 beschrieben und es ist diese Form, die im Allgemeinen den Namen dieser Forscher (das Hamman-Rich-Syndrom) genannt wird. Morphologische Veränderungen in dieser Form zu einem gewissen Grad sind ähnlich wie die übliche interstitielle Form (ausgedrückt Entzündung und pulmonale interstitielle Ödeme, diffuse Alveolarschaden, Proliferation alveolocytes Typ 2, die Entwicklung einer interstitiellen Fibrose). Die Krankheit ist jedoch durch einen schweren fulminanten Verlauf gekennzeichnet, hat eine sehr schlechte Prognose, die Letalität erreicht 90%.
4. Die unspezifische interstitielle Pneumonie / Fibrose wird 1994 von Katzenstein und Fiorell beschrieben und macht 5% aller Formen der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis aus. Diese Form ist durch die Homogenität des morphologischen Musters gekennzeichnet, die Intensität der Entzündung und Fibrose in dem Lungeninterstitium ist ziemlich einheitlich, d.h. B. Im Gegensatz zu beispielsweise der häufigsten Form der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis der gewöhnlichen interstitiellen Pneumonie, bei der in den frühen Stadien die Entzündung vorherrscht und in den späten Stadien eine intensive Fibrose vorherrscht. Wahrscheinlich, im Zusammenhang mit solchen morphologischen Merkmalen, ist die unspezifische interstitielle Pneumonie vom subakuten Ablauf charakterisiert, bei 80% der Patientinnen wird die Stabilisierung oder sogar die Regression des pathologischen Prozesses beobachtet, die Letalität beträgt 11-17%.

Verallgemeinern morphologisches Bild Alveolitis idiopathischer fibrosing möglich, wie von M. Ilkovich und Novikova LN (1998), Änderungen in Lungenparenchym in dieser Erkrankung dargestellt als drei miteinander verbundenen Stufen (Phasen) vorgeschlagen: interstitielle (weniger alveolar) Ödem , interstitielle Entzündung (Alveolitis) und interstitielle Fibrose, das zentrale Element Alveolitis. Die ausgeprägtesten pathomorphologischen Veränderungen zeigen sich in den peripheren (subpleuralen) Lungenabschnitten.

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