Hypertrophie der Gaumenmandeln

Eine Hypertrophie der Gaumenmandeln (hypertrophe Tonsillitis) tritt, wie auch eine Hypertrophie der Rachenmandeln, meist im Kindesalter als Manifestation der allgemeinen lymphatischen Konstitution auf. In den meisten Fällen zeigen hypertrophierte Mandeln keine entzündlichen Veränderungen.

ICD-10-Code

Chirurgische Erkrankungen der Mandeln und Polypen.

• J31.1 Tonsillenhypertrophie (vergrößerte Mandeln).
• J35.3 Hypertrophie der Mandeln mit Hypertrophie der Polypen.
• J35.8 Sonstige chronische Erkrankungen der Mandeln und Polypen,
• J35.9 Chronische Erkrankung der Mandeln und Polypen, nicht näher bezeichnet.

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Epidemiologie der Hypertrophie der Gaumenmandeln

Sie wird vor allem in der frühen Kindheit vor dem Hintergrund einer altersbedingten physiologischen Immunschwäche beobachtet.

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Ursachen der Hypertrophie der Gaumenmandeln

Die Hypertrophie der Gaumenmandeln gilt als eine Immunreaktionserkrankung, die eine der Erscheinungsformen der Mobilisierung der Kompensationsfähigkeiten des lymphatischen Rachenrings im Anpassungsprozess des Körpers an sich ständig ändernde Lebensbedingungen ist. Begünstigt wird dies durch die ständige Kühlung der Mandeln und die Folge der Mundatmung bei Hypertrophie der Polypen, insbesondere im Winter: Infizierter Schleim aus dem Nasopharynx reizt die Gaumenmandeln bei rezidivierender Adenoiditis. Begünstigt wird die Hyperplasie durch wiederholte entzündliche Erkrankungen des Nasopharynx und Oropharynx, Infektionskrankheiten im Kindesalter, Unterernährung, schlechte Lebensbedingungen und andere Faktoren, die die Schutzfunktionen des Körpers reduzieren. Von bekannter Bedeutung sind lymphatisch-hypoplastische Konstitutionsanomalien, endokrine Störungen, insbesondere Unterfunktion der Nebennierenrinde, Hypovitaminose und langfristige Exposition gegenüber niedrigen Strahlendosen. Grundlage der Hypertrophie des lymphatischen Gewebes der Mandeln ist eine Zunahme der Anzahl lymphatischer Zellen, insbesondere eine übermäßige Proliferation unreifer T-Lymphozyten.

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Pathogenese der Hypertrophie der Gaumenmandeln

Es gibt viele Faktoren, die zu einer Hypertrophie der Gaumenmandeln führen.

• Kinder unter 3 Jahren haben einen T-Helfer-Mangel, der keine ausreichende Differenzierung von B-Lymphozyten in Plasmazellen und dementsprechend die Produktion vollwertiger Antikörper ermöglicht. Störungen des Immunsystems infolge häufiger Infektionskrankheiten vor dem Hintergrund einer physiologischen Immunschwäche bei Kleinkindern, ständiger antigener bakterieller und viraler Stimulation führen zu einer kompensatorischen Zunahme des Lymphgewebes. Als kritische Phase für die Entwicklung der immunologischen Reaktivität eines Kindes gilt das Alter von 4-6 Jahren, entsprechend der größten Anzahl vorbeugender Impfungen.
• Unter einer Hypertrophie der Gaumenmandeln versteht man eine Manifestation einer besonderen immunpathologischen Prädisposition des kindlichen Körpers in Form einer lymphatischen Diathese (Lymphatismus), die auf einer erblichen Neigung zur Insuffizienz des Lymphsystems beruht.
• Als Hauptsymptom der lymphatischen Diathese gilt eine echte Hypertrophie des lymphatischen Gewebes der Mandeln, die zu einer Zunahme der Anzahl von Lymphzellen führt, die sich in ihrer Struktur und Funktion unterscheiden.
• Die Hauptbedeutung bei der Entstehung einer Hypertrophie der Gaumenmandeln kommt den allergischen Reaktionen zu, die im lymphatischen Gewebe der Mandeln auftreten. Dies wird durch den Nachweis einer großen Anzahl von Mastzellen in verschiedenen Stadien der Degranulation, der Plasmatisierung des lymphatischen Gewebes und großer Ansammlungen von Eosinophilen in den entfernten Fragmenten hypertrophierter Mandeln bestätigt.

Die Hypertrophie der Gaumenmandeln ist ein reversibler Prozess; bei Jugendlichen beginnt eine altersbedingte Involution des lymphatischen Gewebes.

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Symptome einer Hypertrophie der Gaumenmandeln

Eine Hypertrophie der Gaumenmandeln geht häufig mit einer Hypertrophie des gesamten Rachenlymphrings einher, insbesondere mit einer Hypertrophie der Rachenmandel.

Stark vergrößerte Gaumenmandeln sehen anders aus. Sie können sich auf einem Stiel befinden, der schwach an die Gaumenbögen angrenzt, mit glatter Oberfläche und freien Lücken. Häufiger haben vergrößerte Gaumenmandeln eine dicht-elastische Konsistenz. In einigen Fällen sind sie abgeflacht, von weicher Konsistenz, mit einem entwickelten unteren Pol, ohne Anzeichen einer Entzündung und Verklebung mit den Gaumenbögen, haben eine blassgelbliche oder leuchtend rosa Farbe, werden von den Gaumenbögen und einer dreieckigen Falte darunter begrenzt, Lücken von normaler Struktur, nicht erweitert.

Histologisch wird die Prävalenz einer Lymphgewebehyperplasie durch eine Zunahme der Follikelfläche und der Anzahl der Mitosen bei Abwesenheit von Makrophagen und Plasmazellen bestimmt.

Bei schwerer Hypertrophie stellen die Gaumenmandeln ein erhebliches Hindernis für Atmung und Schlucken dar, was zu schwerer Dysphonie, Dysphagie und lauter Atmung führt. Die Sprachbildung ist schwierig, nasale und undeutliche Sprache sowie eine falsche Aussprache einiger Konsonanten können ausgeprägt sein. Die Entwicklung einer Dysphonie erklärt sich durch eine Veränderung der Form der Resonanzhöhlen (Ergänzungsröhre) sowie eine eingeschränkte Beweglichkeit des weichen Gaumens, insbesondere bei intramuraler Hypertrophie der Gaumenmandeln, wenn ein erheblicher Anteil davon tief in den Bögen verborgen ist. Charakteristisch sind unruhiger Schlaf aufgrund von Hypoxie, Schnarchen im Schlaf, Anfälle von obstruktiver Apnoe aufgrund der Entspannung der Rachenmuskulatur und nächtlicher Husten. Aufgrund einer Tubenfunktionsstörung ist das Gehör beeinträchtigt und es entwickelt sich eine exsudative Mittelohrentzündung.

Klassifikation der Hypertrophie der Gaumenmandeln

Es gibt drei Grade der Hypertrophie der Gaumenmandeln. Beim ersten Grad der Hypertrophie nehmen die Gaumenmandeln das äußere Drittel der Strecke vom Gaumenbogen bis zur Mittellinie des Rachens ein, beim zweiten Grad nehmen sie 2/3 dieser Strecke ein und beim dritten Grad berühren sich die Mandeln und überlappen sich manchmal.

Nach den ätiopathogenetischen Merkmalen werden drei Formen der Hypertrophie der Gaumenmandeln unterschieden: hypertrophe, entzündliche und hypertroph-allergische.

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Screening

Untersuchung der Mundhöhle mittels Pharyngoskopie in jedem Stadium der medizinischen Versorgung.

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Diagnose einer Hypertrophie der Gaumenmandeln

Die Anamnese zeigt anhaltende Atem- und Schluckbeschwerden bei fehlender Mandelentzündung und wiederkehrenden viralen Atemwegsinfekten.

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Körperliche Untersuchung

Ultraschall des Rachenraums.

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Laborforschung

Bestimmung der Artenzusammensetzung der Mikroflora mit der Untersuchung ihrer Empfindlichkeit gegenüber den verwendeten Medikamenten, klinischen Blut- und Urintests sowie der Untersuchung der Säure-Basen-Zusammensetzung des Blutes.

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Instrumentelle Forschung

Pharyngoskopie, starre Endoskopie und Fibrosindoskopie.

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Differentialdiagnostik der Gaumenmandelhypertrophie

Eine Hypertrophie der Gaumenmandeln ist bei Tuberkulose, infektiösen Rachengranulomen, Mandeltumoren, Leukämie und Lymphogranulomatose möglich.

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Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Zur Vorbereitung einer Mandelteilentfernung ist eine Untersuchung durch einen Therapeuten notwendig.

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Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Nein, da eine Tonsillotomie in der Regel ambulant durchgeführt wird.

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Nichtmedikamentöse Behandlung der Hypertrophie der Gaumenmandeln

UF-Röhrchen an den Mandeln, Ozontherapie. Sanatoriums- und Kurbehandlung – Klimatherapie (klimatische und balneologische Schlammbäder in der warmen Jahreszeit), eine Kombination lokaler Behandlungsmethoden für die Gaumenmandeln mit einer allgemeinen Behandlung unter Verwendung natürlicher physikalischer Faktoren des Badeortes: Ultraschalltherapie an der Projektion der Gaumenmandeln mit dem Gerät ENT-3; Vakuumhydrotherapie der Gaumenmandeln mit Mineralstoffen, Kräuter- und Tierpräparaten mit antiseptischen Eigenschaften; Gurgeln; Spülung der Mandeln mit Meer- oder Mineralwasser; Inhalation von kohlensäurehaltigem Mineralwasser, Schlammlösung, Phytonziden, Salbei- und Kamillenabkochungen, Pflanzenölen; Peloidtherapie – Schlammanwendungen im Unterkiefer- und Kragenbereich; Elektrophorese der Schlammlösung im Unterkieferbereich; Ultraphonophorese mit Schlamm an der Projektion der Gaumenmandeln, Endopharyngeallaser; Sauerstoffversorgung des Rachens – Sauerstoffcocktails, UHF und Mikrowelle auf den submandibulären Lymphknoten.

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Medikamentöse Behandlung der Hypertrophie der Gaumenmandeln

Bei leichten Formen der Hypertrophie der Gaumenmandeln werden adstringierende und ätzende Mittel eingesetzt - Spülen mit einer Tanninlösung (1:1000). Antiseptika, Schmierung mit einer 2-5%igen Silbernitratlösung. Lymphatische Medikamente werden innerlich verschrieben: Umckalor, Lymphomyosot, Tonsilgon, Tonsiltren.

Chirurgische Behandlung der Hypertrophie der Gaumenmandeln

In den meisten Fällen werden die hypertrophierten Anteile der Gaumenmandeln gleichzeitig mit den Polypen entfernt. Die Tonsillotomie wird mit einem Tonsillotom nach Mathieu durchgeführt.

Um solche Mandeln zu entfernen, wurden zu unterschiedlichen Zeiten verschiedene Methoden mechanischer und physikalischer Einwirkung entwickelt. Die mechanische Methode zur Entfernung einer hypertrophierten Gaumenmandel ist die Tonsillotomie, bei der das Mathieu-Tonsillotom verwendet wird, ein spezielles Gerät, das aus einem ringförmigen Messer, einer doppelten „Harpune“ zur Fixierung der Gaumenmandel, einem festen Griff für den ersten Finger und zwei beweglichen für den zweiten und dritten Finger besteht, deren Spannung das Tonsillotommesser in Bewegung setzt und die Gaumenmandel abschneidet.

Die Tonsillotomie mit dem Mathieu-Tonsillotom wird wie folgt durchgeführt. Nach der Anästhesie wird eine der Klammern mit Zahnstange durch ein ringförmiges Messer geführt und der freie Teil der Mandel damit festgeklemmt. Der Messerring wird so tief wie möglich auf die Mandel geführt und eine „Harpune“ in ihren Körper gestochen. Anschließend wird die Mandel mit einer schnellen Bewegung abgeschnitten. Wenn die Mandel mit den Bögen verwachsen ist, werden diese zunächst vom Mandelkörper getrennt, um sie bei der Tonsillotomie nicht zu beschädigen. Anschließend wird wie oben beschrieben vorgegangen. Die Blutung während dieses Eingriffs ist unbedeutend und wird durch einfaches Aufdrücken eines Wattebauschs auf die Wundoberfläche schnell gestillt.

Französische Autoren entwickelten eine Methode zum Abbeißen oder Herausschneiden der Gaumenmandeln, die anstelle einer Tonsillotomie angewendet wird, wenn diese aufgrund der geringen Größe der Mandeln nicht durchgeführt werden kann und eine Tonsillektomie beispielsweise bei Kleinkindern unerwünscht ist. Die Operation besteht darin, die Mandeln mit einem runden Conchotom in Teilen herauszubeißen, wobei besonderes Augenmerk auf die Entfernung des oberen Pols gelegt wird, da sich dort nach Ansicht vieler Kliniker die meisten pathologischen Elemente konzentrieren, die die Grundlage einer chronischen Infektionsquelle bilden.

Zusätzlich zu den oben beschriebenen Methoden der Tonsillotomie wurden zu verschiedenen Zeiten andere Methoden zur destruktiven Behandlung chronischer Mandelentzündung und zur Entfernung „überschüssigen“ Mandelgewebes entwickelt. So entwickelte der französische HNO-Arzt E. Escat (1908) zu Beginn des 20. Jahrhunderts eine Methode zur Elektrotomie der Gaumenmandeln mithilfe einer an eine Stromquelle angeschlossenen Heizschleife. Die Schleife wurde auf den Mandelkörper gelegt. Beim Einschalten des elektrischen Stroms erhitzte sie sich rot und verbrannte die Mandel durch allmähliches Zusammendrücken. Später wurde diese Methode in den USA verwendet, mit dem einzigen Unterschied, dass als destruktiver Faktor das Prinzip der Diathermokoagulation genutzt wurde, das auf der Fähigkeit von Hochfrequenzstrom beruhte, Gewebe auf eine Temperatur zu erhitzen, bei der eine irreversible Proteinkoagulation auftritt. Das allmähliche Zusammendrücken der Schleife führte zum Verbrennen des Mandelgewebes und seiner Trennung von der Hauptmasse.

Das Prinzip der Diathermokoagulation wurde verwendet, um eine tiefe Koagulation der Gaumenmandeln über ihre gesamte Oberfläche zu entwickeln. Trotz der offensichtlichen Vorteile dieser Methode (Unblutigkeit, Fähigkeit zur Regeneration des verbleibenden Lymphgewebes) gegenüber den oben genannten Methoden hat sie eine Reihe erheblicher Nachteile: Die genaue Tiefe der Koagulation ist nie bekannt, die Dosierung ist schwierig, es besteht ein hohes Risiko der Koagulation großer Arterien mit anschließender erosiver Blutung, und es ist nicht möglich, die gesamte Mandel radikal zu entfernen. Unter der Schicht des koagulierten Gewebes verbleiben stets „aktive“ Lakunen, die Mikroorganismen und deren Aktivitätsprodukte enthalten. Aus den entstehenden geschlossenen Lakunenräumen bilden sich Zysten usw. Die Kryochirurgie der Gaumenmandeln, die sich Ende des 20. Jahrhunderts weit verbreitete, basiert auf dem gleichen Prinzip.

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Weiteres Management

Mundhygiene, Gurgeln mit Antiseptika, rechtzeitige Zahnreinigung.

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Prävention der Hypertrophie der Gaumenmandeln

Durch die rechtzeitige Entfernung der Polypen hört bei häufig wiederkehrenden Polypenentzündungen die Reizwirkung des infizierten Schleims aus dem Nasenrachenraum auf die Gaumenmandeln auf, die freie Nasenatmung und die Schutzmechanismen der Nasenhöhle werden wiederhergestellt, das Kind hört auf, durch den Mund zu atmen, die Mandeln werden keiner ständigen Auskühlung und Infektion ausgesetzt und die Sensibilisierung des Körpers wird verringert.

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Vorhersage

Nach einer Tonsillotomie werden normale Atmung, Schlucken und die Bildung einer verständlichen Sprache bei Kleinkindern wiederhergestellt. Bei mäßiger Hypertrophie der Gaumenmandeln, üblicherweise im Laufe der Zeit, nach dem 10. Lebensjahr, entwickeln sich diese „physiologisch hypertrophierten Mandeln“ rückwärts. Manchmal verzögert sich diese Involution, dann kann man auch bei Erwachsenen relativ große Mandeln ohne entzündliche Phänomene beobachten. Wenn sich infolge wiederholter Entzündungsprozesse eine Hypertrophie der Mandeln entwickelt, führen die weitere Entwicklung und Faltenbildung des Bindegewebes zu einer Abnahme und Atrophie der Mandeln.

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