Blasenschleuder

Eine Blasenmole ist eine Wucherung des Trophoblastengewebes bei schwangeren oder kürzlich schwangeren Frauen. Symptome können Uterusüberdehnung, Erbrechen, vaginale Blutungen und Präeklampsie sein, insbesondere in der Frühschwangerschaft. Die Diagnose erfolgt durch Beta-hCG und Beckensonographie und wird durch eine Biopsie bestätigt. Tumoren werden durch eine separate diagnostische Kürettage entfernt. Wenn die Erkrankung nach der Tumorentfernung persistiert, wird eine Chemotherapie verordnet.

Epidemiologie

Eine gestationsbedingte Trophoblasterkrankung tritt üblicherweise bei Frauen im gebärfähigen Alter auf, nur wenige Fälle kommen bei Frauen in der Perimenopause vor. Bei Frauen nach der Menopause ist sie äußerst selten. [ 1 ]

Blasenmolen treten am häufigsten bei Frauen unter 17 oder über 35 Jahren auf. In den USA werden diese Tumoren mit einer Häufigkeit von 1 zu 2.000 Schwangerschaften diagnostiziert. In asiatischen Ländern werden sie aus unbekannten Gründen mit einer Häufigkeit von 2 zu 1.000 Schwangerschaften diagnostiziert. [ 2 ] Mehr als 80 % der Fälle von Blasenmolen sind gutartig und bilden sich spontan zurück. In anderen Fällen können die Tumoren persistieren und zu invasivem Wachstum neigen; in 23 % der Fälle können sie bösartig werden und ein Chorionkarzinom bilden.

In den USA kommt ein Chorionkarzinom bei etwa 1 von 20.000 bis 40.000 Schwangerschaften vor, in Südostasien und Japan bei 3 bis 9 von 40.000 Schwangerschaften.[ 3 ]

Was verursacht eine Blasenmole?

Die gestationsbedingte Trophoblastenerkrankung ist ein Tumor, der vom Trophoblasten ausgeht, der die Blastozyste umgibt und in Chorion und Amnion eindringt. Diese Erkrankung kann während oder nach einer intrauterinen oder ektopischen Schwangerschaft auftreten. Tritt die Erkrankung während der Schwangerschaft oder eines spontanen Aborts auf, ist das Vorliegen einer Eklampsie und eines intrauterinen Fruchttods charakteristisch; der Fötus überlebt selten. Einige Formen des Tumors sind bösartig, es werden jedoch auch gutartige Tumoren beobachtet, die sich aggressiv verhalten. [ 4 ]

Zu den Risikofaktoren zählen eine späte Schwangerschaft, Mehrlingsschwangerschaften, eine Vorgeschichte spontaner Fehlgeburten, eine Ernährung mit hohem Beta-Carotin-Gehalt oder hohem Fettgehalt, ethnische Zugehörigkeit, Belastung mit Umweltgiften, Rauchen, Alkoholkonsum, sozioökonomischer Status, Belastung mit Herbiziden usw. [ 5 ], [ 6 ]

Pathomorphologie

Die Klassifizierung der Erkrankung basiert auf morphologischen Daten. Die Blasenmole ist eine pathologische Schwangerschaft, bei der die Zotten ödematös werden und das Trophoblastengewebe proliferiert. Das destruktive Chorioadenom (invasive Blasenmole) ist eine lokale Invasion des Myometriums durch eine Blasenmole.

Das Chorionkarzinom ist ein invasiver, meist weit metastasierender Tumor, der aus malignen Trophoblastzellen und defekten ödematösen Zotten besteht; die meisten dieser Tumoren entwickeln sich nach einer Blasenmole. Plazenta-Trophoblasttumoren (die seltensten) bestehen aus intermediären Trophoblastzellen, die nach der Schwangerschaft persistieren. Sie können in benachbarte Gewebe eindringen oder metastasieren.[ 7 ]

Das Risiko eines Chorionkarzinoms steigt bei Frauen unter 20 Jahren und bei Frauen über 39 Jahren. [ 8 ]

Symptome einer Blasenmole

Erste Symptome einer Blasenmole treten meist in der Frühschwangerschaft auf. Die Gebärmutter vergrößert sich unerwartet und erreicht in der 10. bis 16. Schwangerschaftswoche eine Vergrößerung. Diese Erkrankung ist gekennzeichnet durch blutigen Ausfluss, fehlende fetale Bewegungen, fehlende embryonale Herztöne und starkes Erbrechen bei der Schwangeren. Der Nachweis von traubenartigem Gewebe kann einen Verdacht auf diese Erkrankung wecken. Komplikationen wie Infektionskrankheiten der Gebärmutter, Sepsis, hämorrhagischer Schock und Präeklampsie, die in der Frühschwangerschaft auftreten können, können auftreten. Der plazentare Anteil des Trophoblasttumors kann Blutungen verursachen.

Das Chorionkarzinom manifestiert sich symptomatisch durch Metastasierung. Eine Blasenmole beeinträchtigt die Fruchtbarkeit nicht, begünstigt jedoch pränatale oder perinatale Komplikationen (z. B. angeborene Fehlbildungen, Spontanaborte).

Diagnose

Bei Verdacht auf eine Blasenmole werden Serum-hCG-Spiegel bestimmt und eine Becken-Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Bei erhöhten hCG-Spiegeln kann die Diagnose angenommen und durch eine Biopsie bestätigt werden. [ 9 ], [ 10 ]

Behandlung der Blasenmole

Blasenmole, invasive Mole und der plazentare Anteil des Trophoblasttumors werden mittels Vakuumkürettage entfernt. Ist keine Geburt geplant, kann eine Hysterektomie eine Alternative sein. Nach der Tumorentfernung wird die gestationsbedingte Trophoblasterkrankung in der Regel klinisch klassifiziert, um den Bedarf an zusätzlicher Behandlung zu bestimmen. Eine wiederholte Uteruskürettage scheint eine persistierende Erkrankung zu verhindern und den Bedarf an nachfolgender Chemotherapie zu reduzieren.[ 11 ]

Die klinische Klassifikation entspricht nicht der morphologischen. Es wird eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs durchgeführt und der hCG-Serumspiegel bestimmt. Normalisiert sich der hCG-Spiegel nicht innerhalb von 10 Wochen, gilt die Erkrankung als persistierend. Bei persistierender Erkrankung sollte eine CT-Untersuchung von Gehirn, Brustkorb, Bauchraum und Becken durchgeführt werden. Anhand der Untersuchungsdaten wird die Blasenmole als nicht metastasiert oder metastasiert klassifiziert. Bei metastasierter Erkrankung kann das Sterberisiko gering oder hoch sein.

NIH (National Institutes of Health) Prognosekriterien für metastasierte gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen

• Ausscheidung von hCG im Urin von mehr als 100.000 IE innerhalb von 24 Stunden
• Krankheitsdauer mehr als 4 Monate (ab der letzten Schwangerschaft)
• Metastasen im Gehirn oder in der Leber
• Krankheit nach der Schwangerschaft (postpartal)
• Der hCG-Gehalt im Blutserum beträgt mehr als 40.000 mIU/ml
• Unwirksame vorherige Chemotherapie mit mehr als 8 Zyklen (WHO)

Eine persistierende Trophoblasterkrankung wird üblicherweise mit Chemotherapie behandelt. Die Behandlung einer Blasenmole gilt als erfolgreich, wenn drei aufeinanderfolgende Beta-hCG-Serumspiegel im wöchentlichen Abstand normal sind. Akzeptable orale Kontrazeptiva werden üblicherweise für 6-12 Monate verschrieben; alternativ kann jede wirksame Verhütungsmethode angewendet werden. Eine nicht metastasierte Erkrankung kann mit einer Monochemotherapie mit einem einzigen Chemotherapeutikum (Methotrexat oder Dactinomycin) behandelt werden. Von den zugelassenen Medikamenten ist Methotrexat (MTX) das am häufigsten verwendete und verfügt über eine gute therapeutische Breite. [ 12 ] Alternativ kann eine Hysterektomie bei Patientinnen über 40 Jahren oder bei Patientinnen mit Sterilisationswunsch sowie bei Patientinnen mit schweren Infektionen oder unkontrollierten Blutungen durchgeführt werden.

Wenn die Monochemotherapie unwirksam ist, wird eine Hysterektomie oder Polychemotherapie verordnet. Tatsächlich können 100 % der Patientinnen mit nicht-metastasierter Erkrankung geheilt werden. [ 13 ]

Das am häufigsten verwendete Polychemotherapieschema besteht aus Etoposid, Methotrexat und Actinomycin D im Wechsel mit Cyclophosphamid plus Vincristin (EMA-CO) als Erstlinientherapie für Patienten mit Hochrisikoerkrankung.[ 14 ],[ 15 ],[ 16 ]

Metastasierte Erkrankungen mit geringem Risiko werden mit Mono- oder Polychemotherapie behandelt. Metastasierte Erkrankungen mit hohem Risiko erfordern eine aggressive Polychemotherapie. Eine Heilung tritt bei 90–95 % der Patienten mit geringem Risiko und bei 60–80 % mit hohem Risiko ein.

Wie ist die Prognose bei einer Blasenmole?

Die Überwachung nach der Chemotherapie sollte eine Ultraschalluntersuchung nach der Behandlung umfassen. Die Duplex-Sonographie spielt eine wichtige Rolle bei der Überwachung von Erkrankungen mit geringem Risiko, und eine engmaschige Überwachung des Serum-β-hCG ist unerlässlich. Die meisten Rückfälle treten innerhalb des ersten Jahres nach Abschluss der Chemotherapie auf. Der allgemein anerkannte β-hCG-Überwachungsplan sieht eine wöchentliche β-hCG-Messung für 6 Wochen nach der Chemotherapie vor, gefolgt von Messungen alle zwei Wochen für bis zu 6 Monate nach der Chemotherapie. Danach wird die β-hCG-Messung fünf Jahre lang zweimal jährlich durchgeführt. [ 17 ]

Bei etwa 1 % aller nachfolgenden Schwangerschaften tritt die Blasenmole erneut auf. Bei Patientinnen, die bereits eine Blasenmole hatten, wird in den ersten Monaten der nachfolgenden Schwangerschaften eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt.