Hepatozelluläres Karzinom: Behandlung

Insbesondere bei der Planung eines chirurgischen Eingriffs ist es notwendig, den genauen Ort des Tumors zu bestimmen. Die Methode der Wahl ist CT, sowie seine Kombination mit der Angiographie. Die CT kann mit dem Kontrast der Leberarterie mit Iodolipol kombiniert werden, wodurch 96% der Tumoren nachgewiesen werden können. Diese Methode erschwert jedoch die Diagnose und ist nicht immer notwendig.

Die einzige radikale Methode zur Behandlung des hepatozellulären Karzinoms ist die chirurgische, die aus Resektion oder Lebertransplantation besteht.

Leberresektion

Nach Leberresektion wird die DNA-Synthese in Leberzellen verstärkt, die verbleibenden Hepatozyten vergrößern sich (Hypertrophie ), Mitosen (Hyperplasie) nehmen zu . Eine Person kann nach dem Entfernen von 90% der unveränderten Leber überleben.

Die Funktionsfähigkeit bei hepatozellulären Karzinomen ist gering und liegt zwischen 3 und 30%. Der Erfolg der Resektion hängt von der Größe des Tumors (Durchmesser nicht mehr als 5 cm), seiner Lokalisation, insbesondere in Bezug auf große Gefäße, der Anwesenheit von Keimung in den Gefäßen, dem Vorhandensein einer Kapsel, anderen Tumorknoten und deren Anzahl ab. Bei multiplen Tumorknoten besteht eine hohe Inzidenz von Rückfällen und eine geringe Überlebensrate.

Zirrhose ist keine absolute Kontraindikation für die Durchführung einer Leberresektion, verursacht aber eine höhere operative Mortalität und eine höhere Inzidenz postoperativer Komplikationen [45]. Operative Mortalität in Gegenwart von Zirrhose erreicht 23% (in Abwesenheit von Zirrhose ist es weniger als 3%). Die Operation ist bei Patienten der Gruppe C bei Kindern und bei Gelbsucht kontraindiziert. Bei der Indikationsstellung zur Leberresektion werden Alter und Allgemeinzustand der Patienten berücksichtigt.

Zur Fernmetastasierung werden Thoraxröntgen, CT oder MRT des Kopfes sowie eine Isotopenszintigraphie der Knochen durchgeführt.

Die Untersuchung der segmentalen Struktur der Leber verbesserte die Ergebnisse ihrer Resektion. Die Ultraschallkontrolle während der Operation half auch, ihre Wirksamkeit zu erhöhen. Der linke Anteil ist relativ einfach zu resezieren. Die Resektion des rechten Lappens ist schwieriger. Bei kleinen Tumoren kann die Segmentektomie begrenzt sein, größere Tumoren erfordern die Entfernung von drei Segmenten oder eines ganzen Lappens. In diesen Fällen ist es wichtig, dass die Leberfunktion ausreichend ist. Die postoperative Prognose ist besser, wenn die Resektion in einem gesunden Lebergewebe durchgeführt wird, keine Tumorthromben in der Leber- oder Pfortader vorhanden sind und keine intrahepatischen Metastasen sichtbar sind.

Ergebnisse der Leberresektion bei hepatozellulärem Karzinom

Land	Autor	Anzahl der Patienten	Betriebs- oder Krankenhaussterblichkeit,%	Jährliche Überlebensrate,%	Resezienz des Tumors,%
Afrika Großbritannien	Kew Dunk	46	-	-	5.0-6.5
Frankreich	Wismut	270	15.0	66.0	12.9
USA *	Lim	86	36.0	22.7	22.0
Hongkong	Lee	935	20.0	45.0	17.6
Japan	Okuda	2411	27.5	33.5	11.9
China	Li	9.	11.4	58.6	9.
Taiwan	Lesen	9.	6.	84.0	9.

* Amerikaner chinesischer Herkunft.

Faktoren, die den Erfolg der Leberresektion beim hepatozellulären Karzinom bestimmen

• Größe weniger als 5 cm
• Die Niederlage einer Aktie
• Vorhandensein einer Kapsel
• Fehlende Keimung in Blutgefäßen
• Die Anfangsstadien der Zirrhose
• Relativ junges Alter und guter Allgemeinzustand der Patienten.

Die Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens des hepatozellulären Karzinoms im restlichen Lebergewebe innerhalb von 2 Jahren beträgt 57%. In Spanien erhöhte sich die Lebenserwartung beim hepatozellulären Karzinom von 12,4 Monaten in der Kontrollgruppe von unbehandelten Patienten auf 27,1 Monate nach Leberresektion; in Fällen, in denen die Tumorgröße nicht größer als 5 cm war, war die Lebenserwartung noch größer. Die Ergebnisse der jüngsten Studien zeigen, dass die Überlebensrate für 1 Jahr nach der Leberresektion 55-80% beträgt, und die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 25-39%.

Lebertransplantation

Die Ergebnisse der Lebertransplantation sind in der Regel unbefriedigend. Wenn der Patient nach der Operation überlebt, werden häufig Rückfälle und Metastasen beobachtet, was durch eine immunsuppressive Therapie erleichtert wird, die zum Zweck der Verhinderung der Transplantatabstoßung durchgeführt wird. Die Transplantation wird in Fällen durchgeführt, in denen eine Resektion nicht möglich ist: mit schwerer Zirrhose, multiplen und großen Tumorknoten mit Läsionen beider Lappen und zentral gelegenen Tumoren. Es ist nicht überraschend, dass der Zustand von Patienten nach Lebertransplantation schlechter ist als nach Resektion; Nach der Resektion sollte eine Lebertransplantation nicht durchgeführt werden. Die Transplantation ist wirksam bei einzelnen kleinen (nicht mehr als 5 cm Durchmesser) inoperablen Tumoren und dem Vorhandensein von nicht mehr als drei Tumorknoten (nicht mehr als 3 cm im Durchmesser). Die Gesamt-4-Jahres-Überlebensrate beträgt 75% und die Überlebensrate von Patienten ohne Rückfälle beträgt 83%. Die Transplantationsergebnisse sind bei HBsAg-positiven Patienten signifikant schlechter. Bei Zirrhose ist die Prognose schlecht.

Die besten Ergebnisse können bei Patienten erzielt werden, bei denen ein hepatozelluläres Karzinom während einer präventiven Untersuchung oder nach einer Transplantation bei anderen Indikationen festgestellt wurde. Seit 1963 wurde bei mehr als 300 Patienten eine Lebertransplantation für das hepatozelluläre Karzinom durchgeführt. Die jährliche und 5-Jahres-Überlebensrate betrug jeweils 42-71 und 20-45%. Die Rückfallrate ist ziemlich hoch und erreicht 65%. Es hängt von der Größe des Tumors ab. Bei Tumoren mit einem Durchmesser von weniger als 5 cm beträgt die Lebenserwartung 55 ± 8 Monate, bei größeren Tumoren 24 ± 6 Monate.

Systemische Chemotherapie

Das Medikament der Wahl ist Mitoxantron, das alle 3 Wochen intravenös verabreicht wird. Allerdings haben nur 27,3% der Patienten positive Ergebnisse.

Arterielle Embolisation

Die Katheterisierung der Leberarterie durch die Femoralarterie und den Truncus coeliacus erlaubt die Embolisation von tumorfressenden Gefäßen, und die Einführung von Chemotherapeutika durch den Katheter erzeugt ihre hohen Konzentrationen im Tumor. Die Methode der Embolisation ist jedoch aufgrund der Entwicklung von Arterienkollateralen nicht wirksam genug.

Embolisation wird bei inoperablen Tumoren, Tumorrezidiven und in einigen Fällen als Vorstufe vor der Resektion eingesetzt. Diese Methode kann als Notfallmaßnahme für intraabdominale Blutungen verwendet werden, die durch eine Tumorruptur verursacht werden.

Das Verfahren der Embolisation wird unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose und unter der "Abdeckung" der Antibiotikatherapie durchgeführt. Die Pfortader muss passierbar sein. Der Zweig der Arteria hepatica, der den Tumor versorgt, wird mit Gelatineschaum embolisiert. Manchmal werden zusätzliche Medikamente, zum Beispiel Doxorubicin, Mitomycin oder Cisplatin, zugegeben. Der Tumor wird einer vollständigen oder partiellen Nekrose unterzogen. Embolisation mit Gelatinewürfeln in Kombination mit der Einführung einer Stahlhelix verbessert die Überlebensraten etwas, aber für die abschließende Bewertung der Methode sind prospektive kontrollierte Studien notwendig.

Nebenwirkungen der Embolisation der Leberarterie umfassen Schmerzen (können intensiv sein), Fieber, Übelkeit, Enzephalopathie, Aszites und eine signifikante Erhöhung der Serum-Transaminase-Aktivität. Weitere Komplikationen sind die Bildung eines Abszesses und die Embolisation von Arterien, die gesundes Gewebe versorgen.

Die Einführung von Mikrokapseln von Mitomycin C in die Arterien des Tumors ermöglicht es, in 43% der Fälle positive Ergebnisse zu erzielen.

Glasmikrosphären mit Yttrium-90 können als starke interne Tumorbestrahlungsquelle verwendet werden, wenn kein extrahepatischer Venenblut-Shunt vorliegt.

Hepatozelluläres Karzinom ist unempfindlich gegenüber Strahlentherapie.

Die Ergebnisse der Embolisation sind nicht eindeutig. Bei einigen Patienten hat es keine signifikante Wirkung, andere erlauben eine Verlängerung des Lebens. Die Prognose hängt von der Form des Tumors, seiner Größe, der Keimung in der Pfortader, der Anwesenheit von Aszites und Gelbsucht ab. Tumore, die keine Kapsel haben, sind resistent gegen Embolisation. Diese Behandlungsmethode ist am effektivsten bei karzinoiden Lebertumoren, bei denen es möglich ist, eine signifikante klinische Verbesserung zu erreichen und ihre Größe zu verringern.

Jodiertes Öl

Iodolipol, das ein jodiertes Mohnöl ist, wird nach seiner Einführung in die Leberarterie 7 Tage oder länger im Tumor gelagert, bleibt jedoch nicht in einem gesunden Gewebe. Iodolipol wird verwendet, um sehr kleine Tumoren zu diagnostizieren. Der Grad des Kontrastes des Tumors und seine Dauer ist ein wichtiger prognostischer Faktor. Iodolipol wird verwendet, um lipophile Zytostatika - Epirubicin, Cisplatin oder ¹³¹ I-Iodolipol selektiv in einen Tumor zu liefern . Diese Medikamente erhöhen die Lebenserwartung von Patienten, aber es gibt keinen signifikanten Unterschied in der Wirksamkeit zwischen ihnen. Medikamente können nach 3-6 Monaten wieder eingeführt werden. Eine solche Therapie ist bei kleinen Tumoren wirksam.

Arterielle Embolisation mit Iodolipol in Kombination mit Chemotherapie kann als adjuvante Therapie nach Leberresektion dienen. Trotz der Verbesserung des Zustands der Patienten ermöglicht die Methode nicht, die Häufigkeit von Rückfällen zu verringern und das Leben von Patienten zu verlängern.

Unglücklicherweise verbleiben lebensfähige Tumorzellen oft innerhalb des Tumors und im umgebenden Gewebe, so dass eine vollständige Heilung unmöglich ist.

Perkutane Injektion von Ethylalkohol

Behandeln Sie kleine (nicht mehr als 5 cm im Durchmesser) Tumorknoten, wenn es nicht mehr als drei sind, durch perkutane Einführung von unverdünntem Alkohol unter visueller Kontrolle mit Ultraschall oder CT. Eine solche Behandlung kann ambulant durchgeführt werden. Das Medikament wird 2 mal pro Woche für 2-12 ml verabreicht. Der Behandlungsverlauf umfasst 3 bis 15 Verfahren. Bei großen Tumoren ist eine einmalige Injektion von 57 ml Alkohol unter Vollnarkose möglich. Bei einer weit reichenden Leberzirrhose wird eine solche Behandlung jedoch nicht empfohlen. Alkohol verursacht Thrombose von Arterien, die den Tumor füttern, seine Ischämie und Koagulationsnekrose des Tumorgewebes. Die Methode wird nur für verkapselte Tumore verwendet. In seltenen Fällen vollständige Nekrose des Tumors. Die Wirksamkeit der Behandlung wird durch MRT überwacht.

Ethanol kann vor der bevorstehenden Leberresektion verabreicht werden, und bei einem Tumorrezidiv kann die Verabreichung wiederholt werden. Alkoholisierung wird in Gegenwart von mehreren Tumorstellen verwendet, sowie um Blutungen zu stoppen, wenn der Tumor gerissen ist.

Perkutane Injektionen von Ethanol in hepatozelluläre Karzinom

• Tumore mit einem Durchmesser von nicht mehr als 5 cm
• Nicht mehr als drei Tumorzentren
• Lokalanästhesie
• Visuelle Überwachung durch Ultraschall oder CT
• Einführung 2-12 ml unverdünntes Ethanol

Die Nebenwirkungen sind denen ähnlich, die nach der Embolisation beobachtet werden. Drei-Jahres-Überleben bei Patienten mit Leberzirrhose der Gruppe-A-Leber nach Childe beträgt 71%, bei Patienten der Gruppe B - 41%.

Die Verwendung von markierten Antikörpern

Ein Radioisotop, das mit monoklonalen Antikörpern gegen Antigene auf der Oberfläche einer Tumorzelle assoziiert ist, wird intravenös oder in die Leberarterie injiziert. Durch die Konjugation mit solchen Antikörpern können Antitumormittel, zum Beispiel ¹³¹ I-Ferritin, selektiv an Tumorgewebe abgegeben werden. Gegenwärtig gibt es keinen überzeugenden Beweis für die Wirksamkeit dieser Behandlungsmethode.

Immuntherapie

Tumorwachstum kann auf die Unfähigkeit des Wirtsorganismus zurückzuführen sein, eine Immunantwort zu liefern, die ausreicht, um eine signifikante Anzahl von Tumorzellen zu lysieren. Die Stimulation der Immunantwort durch autologe Lymphokin-aktivierte Killerzellen in Kombination mit Interleukin-2 bewirkt eine Tumorlyse. Die Behandlung ist gut verträglich, aber ihre Wirksamkeit ist noch nicht bewiesen.

Die Verwendung von Hormonpräparaten

Experimentelle Studien haben gezeigt, dass männliche und weibliche Sexualhormone chemisch induzierte Karzinome beeinflussen. Bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom sind die Rezeptoren von Östrogenen und Androgenen auf der Oberfläche von Tumorzellen vorhanden. Es gibt einen Bericht, dass Tamoxifen (10 mg zweimal täglich) das Überleben von Patienten mit hepatozellulärem Karzinom signifikant erhöht, aber weitere Studien haben dies nicht bestätigt.

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