Glaukom - Pathogenese

Der Augeninnendruck hängt von mehreren Faktoren ab:

1. Im Auge befindet sich ein dichtes Netz von Blutgefäßen. Der Wert des Augeninnendrucks wird durch den Tonus der Gefäße, ihre Blutfüllung und den Zustand der Gefäßwand bestimmt.
2. Im Auge zirkuliert kontinuierlich die intraokulare Flüssigkeit (Produktions- und Abflussprozesse), die die hintere und vordere Augenkammer füllt. Die Geschwindigkeit und Kontinuität des Flüssigkeitsaustauschs sowie des intraokularen Austauschs bestimmen auch die Höhe des Augeninnendrucks.
3. Eine wichtige Rolle bei der Regulierung des Augeninnendrucks spielen auch Stoffwechselprozesse im Auge. Sie sind durch anhaltende Veränderungen des Augengewebes gekennzeichnet, insbesondere durch eine Schwellung der Glaskörperkolloide;
4. Die Elastizität der Augenkapsel – der Sklera – spielt ebenfalls eine Rolle bei der Regulierung des Augeninnendrucks, jedoch deutlich weniger als die oben genannten Faktoren. Glaukom entsteht durch das Absterben von Nervenzellen und -fasern, wodurch die Verbindung zwischen Auge und Gehirn unterbrochen wird. Jedes Auge ist durch eine Vielzahl von Nervenfasern mit dem Gehirn verbunden. Diese Fasern sammeln sich in der Papille und treten in Bündeln, die den Sehnerv bilden, aus dem hinteren Teil des Auges aus. Im Laufe des natürlichen Alterungsprozesses verliert selbst ein gesunder Mensch im Laufe seines Lebens einige Nervenfasern. Bei Patienten mit Glaukom sterben Nervenfasern deutlich schneller ab.

Neben dem Absterben von Nervenfasern führt Glaukom auch zum Absterben von Gewebe. Bei der Atrophie (Mangelernährung) der Sehnervenpapille handelt es sich um einen teilweisen oder vollständigen Tod der Nervenfasern, die den Sehnerv bilden.

Bei einer glaukomatösen Atrophie des Sehnervenkopfes werden folgende Veränderungen beobachtet: Auf der Papille bilden sich Vertiefungen, sogenannte Exkavationen, und Gliazellen und Blutgefäße sterben ab. Diese Veränderungen verlaufen sehr langsam und können manchmal Jahre oder sogar Jahrzehnte dauern. Im Bereich der Exkavation des Sehnervenkopfes sind kleine Blutungen, Verengungen der Blutgefäße und Bereiche mit Aderhaut- oder Gefäßatrophie entlang des Papillenrandes möglich. Dies ist ein Zeichen für das Absterben des Gewebes um die Papille herum.

Mit dem Absterben von Nervenfasern nehmen auch die Sehfunktionen ab. In den frühen Stadien des Glaukoms wird lediglich eine Störung der Farbwahrnehmung und der Dunkeladaptation beobachtet (der Patient selbst bemerkt diese Veränderungen möglicherweise nicht). Später klagen Patienten über Blendung durch helles Licht.

Die häufigsten Sehbehinderungen sind Gesichtsfelddefekte und Gesichtsfeldverlust. Dies ist auf das Auftreten von Skotome zurückzuführen. Man unterscheidet absolute Skotome (vollständiger Verlust des Sehvermögens in einem Teil des Gesichtsfeldes) und relative Skotome (eingeschränkte Sicht nur in einem bestimmten Bereich des Gesichtsfeldes). Da diese Veränderungen bei Glaukom sehr langsam auftreten, bemerkt der Patient sie oft nicht, da die Sehschärfe in der Regel auch bei starker Gesichtsfeldverengung erhalten bleibt. Manchmal kann ein Patient mit Glaukom eine Sehschärfe von 1,0 haben und selbst kleine Texte lesen, obwohl er bereits unter schweren Gesichtsfeldeinschränkungen leidet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Die Bedeutung des Augeninnendrucks

Die physiologische Rolle des Augeninnendrucks besteht darin, dass er die Kugelform des Auges und die Beziehung seiner inneren Strukturen stabil hält, Stoffwechselprozesse in diesen Strukturen erleichtert und den Abtransport von Stoffwechselprodukten aus dem Auge ermöglicht.

Ein stabiler Augeninnendruck ist der Hauptfaktor, der das Auge vor Verformungen während der Augapfelbewegung und des Blinzelns schützt. Der Augeninnendruck schützt das Augengewebe vor Schwellungen bei Durchblutungsstörungen in den Augengefäßen, erhöhtem Venendruck und niedrigem Blutdruck. Zirkulierendes Kammerwasser spült ständig verschiedene Teile des Auges (die Linse und die innere Oberfläche der Hornhaut), wodurch die Sehfunktion erhalten bleibt.

Drainagesystem des Auges

Das Kammerwasser wird im Ziliarkörper (1,5–4 mm/min) unter Beteiligung von nichtpigmentiertem Epithel und im Zuge der Ultrasekretion aus den Kapillaren gebildet. Anschließend gelangt das Kammerwasser in die Hinterkammer und durch die Pupille in die Vorderkammer. Der periphere Teil der Vorderkammer wird als Vorderkammerwinkel bezeichnet. Die Vorderwand des Winkels wird durch die korneosklerale Verbindung, die Hinterwand durch die Iriswurzel und die Spitze durch den Ziliarkörper gebildet.

Die Hauptbestandteile des Abflusssystems des Auges sind die Vorderkammer und der Vorderkammerwinkel. Normalerweise beträgt das Volumen der Vorderkammer 0,15–0,25 cm³ ^. Da ständig Feuchtigkeit produziert und abgeleitet wird, behält das Auge seine Form und Spannkraft. Die Breite der Vorderkammer beträgt 2,5–3 mm. Die Feuchtigkeit der Vorderkammer unterscheidet sich von Blutplasma: Ihr spezifisches Gewicht beträgt 1,005 (Plasma – 1,024); pro 100 ml – 1,08 g Trockenmasse; der pH-Wert ist saurer als Plasma; 15-mal mehr Vitamin C als Plasma; weniger Proteine als Plasma – 0,02 %. Die Feuchtigkeit der Vorderkammer wird durch das Epithel der Ziliarkörperfortsätze produziert. Drei Produktionsmechanismen lassen sich unterscheiden:

1. aktive Sekretion (75%);
2. Diffusion;
3. Ultrafiltration aus Kapillaren.

Die Flüssigkeit in der Hinterkammer umspült den Glaskörper und die Linsenrückseite; die Flüssigkeit in der Vorderkammer umspült die Vorderkammer, die Linsenoberfläche und die Hornhautrückseite. Das Drainagesystem des Auges befindet sich im Winkel der Vorderkammer.

An der Vorderwand des Vorderkammerwinkels befindet sich die Sklerafurche, über die ein Querbalken - die Trabekel - geworfen wird, der die Form eines Rings hat. Die Trabekel bestehen aus Bindegewebe und sind geschichtet. Jede der 10–15 Schichten (oder Platten) ist auf beiden Seiten mit Epithel bedeckt und durch mit Kammerwasser gefüllte Schlitze von den benachbarten Schichten getrennt. Die Schlitze sind durch Öffnungen miteinander verbunden. Die Öffnungen in den verschiedenen Schichten der Trabekel fallen nicht zusammen und werden zum Schlemm-Kanal hin schmaler. Das Trabekeldiaphragma besteht aus drei Hauptteilen: der Uvealtrabekel, die näher am Ziliarkörper und der Iris liegt; der Korneoskleraltrabekel und dem juxtakanalikulären Gewebe, das aus Fibrozyten und lockerem Bindegewebe besteht und dem Abfluss des Kammerwassers aus dem Auge den größten Widerstand entgegensetzt. Das Kammerwasser sickert durch die Trabekel des Schlemm-Kanals und fließt von dort durch 20–30 dünne Sammelkanäle bzw. Abgänge des Schlemm-Kanals in die Venengeflechte, die den endgültigen Abflusspunkt des Kammerwassers darstellen.

Somit bilden die Trabekel, Schlemm-Kanäle und Sammelkanäle das Drainagesystem des Auges. Der Widerstand gegen die Flüssigkeitsbewegung durch das Drainagesystem ist sehr groß. Er ist 100.000-mal größer als der Widerstand gegen die Blutbewegung durch das gesamte menschliche Gefäßsystem. Dies gewährleistet den notwendigen Augeninnendruck. Die intraokulare Flüssigkeit stößt in den Trabekeln und im Schlemm-Kanal auf ein Hindernis. Dadurch wird der Augentonus aufrechterhalten.

[ 7 ], [ 8 ]

Hydrodynamische Parameter

Hydrodynamische Parameter bestimmen den Zustand der Hydrodynamik des Auges. Neben dem Augeninnendruck zählen zu den hydrodynamischen Parametern der Ausflussdruck, das Kammerwasserminutenvolumen, seine Bildungsgeschwindigkeit und die Leichtigkeit des Abflusses aus dem Auge.

Der Abflussdruck ist die Differenz zwischen dem Augeninnendruck und dem Druck in den episkleralen Venen (P0 - PV). Dieser Druck drückt Flüssigkeit durch das Drainagesystem des Auges.

Das Minutenvolumen des Kammerwassers (F) ist die Abflussrate des Kammerwassers, ausgedrückt in Kubikmillimeter pro Minute.

Bei stabilem Augeninnendruck charakterisiert F nicht nur die Abflussrate, sondern auch die Kammerwasserbildungsrate. Der Wert, der angibt, welches Flüssigkeitsvolumen (in Kubikmillimetern) pro Minute pro 1 mmHg Abflussdruck aus dem Auge fließt, wird als Abflusskoeffizient (C) bezeichnet.

Hydrodynamische Parameter sind durch eine Gleichung miteinander verknüpft. Der Wert von P0 wird durch Tonometrie ermittelt, C durch Topographie. Der Wert von PV schwankt zwischen 8 und 12 mmHg. Dieser Parameter wird nicht klinisch bestimmt, sondern mit 10 mmHg angenommen. Aus der obigen Gleichung und den erhaltenen Werten lässt sich der Wert von F berechnen.

Mit der Tonographie ist es möglich, zu berechnen, wie viel Augeninnendruck pro Zeiteinheit produziert und gespeichert wird, und die Veränderung des Augeninnendrucks pro Zeiteinheit bei Belastung des Auges aufzuzeichnen.

Gemäß dem Gesetz ist das Flüssigkeitsminutenvolumen P direkt proportional zum Wert des Filtrationsdrucks (P0 - PV).

C ist der Abflusskoeffizient, d. h., ^bei einem Augendruck von 1 mm Außendurchmesser fließt in 1 Minute 1 mm3 aus dem Auge.

F entspricht dem Minutenvolumen der Flüssigkeit (seine Produktion in 1 Minute) und beträgt 4,0–4,5 mm3 ^/ min.

PB ist der Becker-Index, normalerweise liegt PB unter 100.

Der Koeffizient der Augensteifigkeit wird anhand der Alastokurve gemessen: C kleiner als 0,15 – der Abfluss ist erschwert, F größer als 4,5 – Hyperproduktion von Augenflüssigkeit. All dies kann die Frage nach der Entstehung eines erhöhten Augeninnendrucks klären.

Augeninnendruckmessung

Die ungefähre Methode ist die Palpationsuntersuchung. Zur genaueren Messung des Augeninnendrucks (mit digitalen Messwerten) werden spezielle Geräte, sogenannte Tonometer, verwendet. In unserem Land wird das Haushaltstonometer von Professor L. N. Maklakov von der Moskauer Augenklinik verwendet. Es wurde 1884 vom Autor vorgeschlagen. Das Tonometer besteht aus einem 4 cm hohen und 10 g schweren Metallzylinder. Auf der Ober- und Unterseite dieser Säule befinden sich runde Platten aus milchig-weißem Glas, die vor der Druckmessung mit einer dünnen Schicht Spezialfarbe bestrichen werden. Bei dieser Form wird das Tonometer am Griff an das Auge des liegenden Patienten geführt und schnell in die Mitte der vorbetäubten Hornhaut losgelassen. Das Tonometer wird in dem Moment entfernt, in dem die Hornhaut mit ihrem gesamten Gewicht belastet wird. Dies lässt sich daran erkennen, dass sich die obere Plattform des Tonometers in diesem Moment über dem Griff befindet. Das Tonometer flacht die Hornhaut natürlicherweise umso stärker ab, je niedriger der Augeninnendruck ist. Beim Abflachen verbleibt ein Teil der Farbe auf der Hornhaut, und auf der Tonometerplatte bildet sich ein farbloser Kreis, dessen Durchmesser zur Beurteilung des Augeninnendrucks dient. Um diesen Durchmesser zu messen, wird ein Abdruck des Plattenkreises auf mit Alkohol befeuchtetem Papier gemacht. Auf diesen Abdruck wird dann eine transparente Skala gelegt, deren Skalenwerte mithilfe einer speziellen Tabelle von Professor Golovin in Millimeter-Quecksilbersäule umgerechnet werden.

Der normale Wert des tatsächlichen Augeninnendrucks variiert zwischen 9 und 21 mmHg, die Normwerte für ein 10-g-Maklakov-Tonometer betragen 17 bis 26 mmHg und für ein 5-g-Tonometer 1 bis 21 mmHg. Ein Druck nahe 26 mmHg gilt als verdächtig, liegt er jedoch darüber, ist er eindeutig pathologisch. Ein erhöhter Augeninnendruck lässt sich nicht immer zu jeder Tageszeit feststellen. Deshalb erfordert jeder Verdacht auf erhöhten Augeninnendruck dessen systematische Messung. Dazu wird die sogenannte Tageskurve ermittelt: der Druck wird um 7:00 und 18:00 Uhr gemessen. Der Druck ist in den Morgenstunden höher als am Abend. Ein Unterschied von mehr als 5 mm gilt als pathologisch. In Zweifelsfällen werden die Patienten in ein Krankenhaus eingewiesen, wo eine systematische Überwachung des Augeninnendrucks eingerichtet wird.

Der Augeninnendruck unterliegt nicht nur individuellen Schwankungen, er kann sich auch im Laufe des Lebens sowie bei einigen Allgemein- und Augenerkrankungen verändern. Altersbedingte Veränderungen des Augeninnendrucks sind gering und haben keine klinischen Manifestationen.

Die Höhe des Augeninnendrucks hängt von der Zirkulation des Kammerwassers im Auge bzw. der Hydrodynamik des Auges ab. Die Hämodynamik des Auges (d. h. die Blutzirkulation in den Gefäßen des Auges) beeinflusst maßgeblich den Zustand aller Funktionsmechanismen, einschließlich derjenigen, die die Hydrodynamik des Auges regulieren.