Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) - Diagnose

Die wichtigsten diagnostischen Methoden der gastroösophagealen Refluxkrankheit sind Röntgenuntersuchung der Speiseröhre, Ösophagoskopie, radioaktive Technetiumszintigraphie, manometrische Untersuchung der Ösophagussphinkter und tägliche Kontrolle des intraösophagealen pH-Werts. Eine langfristige intraösophageale pH-Wert-Kontrolle ist besonders wichtig bei atypischen Formen der gastroösophagealen Refluxkrankheit (zur Abklärung nicht-kardialer Brustschmerzen, chronischem Husten und Verdacht auf pulmonale Aspiration von Mageninhalt), bei Therapieresistenz und zur Vorbereitung auf eine Antirefluxoperation.

Methoden zur Diagnose der gastroösophagealen Refluxkrankheit

Forschungsmethoden	Möglichkeiten der Methode
24-Stunden-pH-Überwachung im unteren Drittel der Speiseröhre.	Bestimmt die Anzahl und Dauer von pH-Werten <4 und >7 in der Speiseröhre sowie deren Zusammenhang mit subjektiven Symptomen, Nahrungsaufnahme, Körperhaltung, Rauchen und Medikamenteneinnahme. Ermöglicht die individuelle Therapieauswahl und die Überwachung der Medikamentenwirksamkeit.
Röntgenuntersuchung der Speiseröhre.	Erkennt Ösophagusstinhernien, Erosionen, Geschwüre und Ösophagusstinstrikturen.
Endoskopische Untersuchung der Speiseröhre.	Zeigt entzündliche Veränderungen der Speiseröhre, Erosionen, Geschwüre, Ösophagusstrituren und Barrett-Ösophagus an.
Ösophagus-Szintigraphie mit radioaktivem Technetium (10 ml Eiweiß mit Tc11, der Patient schluckt alle 20 Sekunden, und in einer Halokammer wird 4 Minuten lang jede Sekunde ein Bild aufgenommen).	Ermöglicht die Beurteilung der Ösophagus-Clearance (eine Isotopenverzögerung von mehr als 10 Minuten weist auf eine Verlangsamung der Ösophagus-Clearance hin).
Manometrische Untersuchung der Speiseröhrenschließmuskeln.	Ermöglicht die Erkennung von Veränderungen im Tonus der Ösophagussphinkter. Norm nach DeMeester: Basaldruck des LES 14,3–34,5 mmHg. Die Gesamtlänge des LES beträgt mindestens 4 cm. Die Länge des abdominalen Teils des unteren Ösophagussphinkters beträgt mindestens 2 cm.

Weitere Methoden sind die Bilimetrie und der Omeprazol-Test, der Bernstein-Test, der Stepenko-Test, der Standard-Säurerefluxtest, die Untersuchung der Ösophagus-Clearance, der Methylenblau-Test, die Untersuchung der proteolytischen intraösophagealen Aktivität mit der VN-Gorshkov-Methode und die Durchführung von Lungenfunktionstests nach intraösophagealer Perfusion von Salzsäure.

Bei einer Röntgenuntersuchung zum Nachweis eines gastroösophagealen Refluxes muss der Patient eine Kontrastmittelsuspension mit Bariumsulfat trinken. Anschließend wird er in liegender oder Trendelenburg-Lage untersucht. Zur Erhöhung des intraabdominalen Drucks werden verschiedene weitere methodische Techniken eingesetzt (Valsalva-Müller-, Weinstein- und andere). Bei gastroösophagealem Reflux gelangt Barium erneut in die Speiseröhre. Häufig werden während der Röntgendurchleuchtung Anzeichen einer Ösophagitis festgestellt: Erweiterung des Speiseröhrenlumens, Umstrukturierung des Reliefs der Speiseröhrenschleimhaut, ungleichmäßige Konturen, Schwächung der Peristaltik. Die Röntgenmethode ist besonders wertvoll zum Nachweis einer Hernie der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells.

Die Diagnose einer Hernie der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells umfasst direkte und indirekte Anzeichen. Ein direktes Zeichen ist der Nachweis eines Bruchsacks im Mediastinum, dessen wichtigste radiologische Symptome sind: Ansammlung von Kontrastmittel in der Speiseröhre oberhalb des Zwerchfells mit horizontalem Bariumspiegel, Vorhandensein einer breiten Verbindung zwischen dem supradiaphragmatischen Teil der Speiseröhre und dem Magen, Vorhandensein charakteristischer Falten der Magenschleimhaut im Bereich des Ösophagus-Magen-Übergangs, Verschiebung eines Teils oder der gesamten anatomischen Kardia oberhalb der Zwerchfellöffnung. Indirekte Anzeichen sind: Fehlen oder Verkleinerung der Gasblase im Magen, ihr Nachweis oberhalb des Zwerchfells, Glättung des His-Winkels, fächerförmige Anordnung von Falten der Magenschleimhaut in der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells (3-4 Falten), Verlängerung oder Verkürzung der thorakalen Speiseröhre. In Zweifelsfällen empfiehlt sich die Anwendung der Pharmakoradiographie – künstliche Hypotonie mit Atropin, die es ermöglicht, auch eine leichte GERD zu erkennen.

Zusätzliche Diagnosemethoden für gastroösophageale Refluxkrankheit

Das Vorliegen eines gastroösophagealen Refluxes kann durch Sondierung mit Methylenblau festgestellt werden. Über eine dünne Magensonde wird ein Farbstoff in den Magen des Patienten eingeführt (3 Tropfen einer 2%igen Methylenblaulösung pro 300 ml abgekochtes Wasser), anschließend wird die Sonde mit Kochsalzlösung gespült, leicht proximal zur Kardia gezogen und der Speiseröhreninhalt mit einer Spritze abgesaugt. Der Test gilt als positiv, wenn der Speiseröhreninhalt blau gefärbt ist.

Ein Standardtest auf sauren Reflux wird auch verwendet, um gastroösophagealen Reflux zu erkennen. 300 ml 0,1 M Salzsäure werden in den Magen des Patienten injiziert und der pH-Wert mit einer pH-Sonde 5 cm über dem unteren Ösophagussphinkter aufgezeichnet, während Manöver zur Erhöhung des intraabdominalen Drucks durchgeführt werden: tiefes Atmen, Husten, Müller- und Valsalva-Manöver in vier Positionen (auf dem Rücken liegend, auf der rechten und linken Seite, mit dem Kopf um 20° nach unten liegend). Der Test ist positiv, wenn in mindestens drei Positionen ein Abfall des pH-Werts der Speiseröhre festgestellt wird.

Beim Säureperfusionstest (Bernstein-Baker-Test) sitzt der Patient. Die Sonde wird durch die Nase in den mittleren Teil der Speiseröhre (30 cm von den Nasenflügeln entfernt) eingeführt. 15 ml 0,1 M Salzsäure werden mit einer Geschwindigkeit von 100–200 Tropfen pro Minute verabreicht. Der Test gilt als positiv, wenn Sodbrennen und Brustschmerzen auftreten und nach der Verabreichung einer Kochsalzlösung abklingen. Zur Verlässlichkeit wird der Test zweimal wiederholt. Die Sensitivität und Spezifität dieses Tests liegen bei etwa 80 %.

Physiologischer ist der Stepenko-Test, bei dem dem Patienten anstelle von Salzsäure sein eigener Magensaft injiziert wird.

Laborforschung

Es gibt keine pathognomonischen Laborzeichen für GERD.

Empfohlene Labortests: großes Blutbild, Blutgruppe, Rhesusfaktor.

Instrumentelle Forschung

Obligatorisches Instrumentalstudium

Einzel:

• Ösophagogastroduodenoskopie – ermöglicht die Unterscheidung zwischen nicht-erosiver Refluxkrankheit und Refluxösophagitis, um das Vorhandensein von Komplikationen festzustellen;
• Biopsie der Speiseröhrenschleimhaut bei komplizierten Fällen von GERD: Geschwüre, Strikturen, Barrett-Ösophagus;
• Röntgenuntersuchung von Brust, Speiseröhre und Magen.

Forschung im Bereich Dynamik:

• Ösophagogastroduodenoskopie (darf bei nicht-erosiver Refluxkrankheit nicht durchgeführt werden);
• Biopsie der Speiseröhrenschleimhaut bei komplizierten Fällen von GERD: Geschwüre, Strikturen, Barrett-Ösophagus;

Zusätzliche Labor- und instrumentelle Forschungsmethoden

Einzel:

• 24-stündige intraösophageale pH-Messung: Anstieg der Gesamtrefluxzeit (pH-Wert unter 4,0, mehr als 5 % tagsüber) und der Dauer der Refluxepisode (mehr als 5 Minuten). Die Methode ermöglicht die Beurteilung des pH-Werts in Speiseröhre und Magen sowie der Wirksamkeit von Medikamenten; der Wert der Methode ist besonders hoch bei extraösophagealen Manifestationen und fehlendem Therapieeffekt.
• Die intraösophageale Manometrie wird durchgeführt, um die Funktion des unteren gastrointestinalen Schließmuskels (LES) und die motorische Funktion der Speiseröhre zu beurteilen.
• Eine Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane wird bei unveränderter GERD durchgeführt, um eine begleitende Pathologie der Bauchorgane zu identifizieren.
• Elektrokardiographische Untersuchung, Fahrradergometrie – dienen der Differentialdiagnose bei koronarer Herzkrankheit, bei GERD werden keine Veränderungen festgestellt.
• Protonenpumpenhemmer-Test – Linderung klinischer Symptome (Sodbrennen) bei Einnahme von Protonenpumpenhemmern.

Differentialdiagnostik

Bei einem typischen Krankheitsbild ist die Differentialdiagnose meist unkompliziert. Bei extraösophagealen Symptomen sollte von ischämischer Herzkrankheit, bronchopulmonaler Pathologie (Asthma bronchiale etc.) unterschieden werden. Zur Differentialdiagnose der gastroösophagealen Refluxkrankheit mit Ösophagitis anderer Ätiologie wird eine histologische Untersuchung von Biopsieproben durchgeführt.

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Bei unsicherer Diagnose, atypischen oder extraösophagealen Symptomen sowie dem Verdacht auf Komplikationen (Ösophagusstriktur, Ösophagusulkus, Blutung, Barrett-Ösophagus) sollte eine Überweisung an Fachärzte erfolgen. Gegebenenfalls ist eine Konsultation mit einem Kardiologen (z. B. bei anhaltenden Brustschmerzen unter Protonenpumpenhemmern), einem Pneumologen oder einem HNO-Arzt erforderlich.

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