Epilepsie: Behandlung

Die medikamentöse Therapie der Epilepsie kann diese Erkrankung bei 1/3 der Patienten vollständig beseitigen und bei der anderen 1/3 in mehr als der Hälfte der Fälle signifikant reduzieren. Ungefähr 60% der Patienten mit einer hohen Wirksamkeit von Antikonvulsiva und vollständiger Kontrolle von Anfällen können eventuell die Einnahme von Medikamenten ohne Rückfall von Epilepsie beenden.

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Medizinische Behandlung von Epilepsie

Bromsalze waren das erste wirksame Antiepileptikum. Seit 1850 wurden Bromide verwendet, basierend auf der irrigen Annahme, dass es durch die Lockerung des sexuellen Verlangens möglich ist, die Schwere der Epilepsie zu reduzieren. Obwohl die Bromide wirklich antiepileptische Wirkung hatten, waren sie toxisch und hörten auf, verwendet zu werden, sobald Barbiturate in der Praxis in 60 Jahren eingeführt wurden. Phenobarbital wurde ursprünglich als Beruhigungsmittel und Hypnotikum verwendet. Im Laufe der Zeit, durch einen Zufall, wurde auch sein antiepileptisches Potential entdeckt. Allmählich begann und anderen Antiepileptika zu erscheinen, die Phenobarbital chemische Derivate zu neigen - z.B. Phenytoin, 1938 Jahr entwickelt und wurde der erste nicht-sedierenden Antiepileptikum. Zur gleichen Zeit wurde Carbamazepin, das in den 1950er Jahren erschien, ursprünglich zur Behandlung von Depressionen und Schmerzen eingesetzt. Valproinsäure wurde ursprünglich nur als Lösungsmittel verwendet, und ihre antiepileptischen Eigenschaften wurden ganz zufällig entdeckt, als sie verwendet wurde, um Verbindungen aufzulösen, die als Antiepileptika getestet wurden.

Das Potenzial der medikamentösen Behandlung von Epilepsie wird anhand experimenteller Modelle untersucht, die beispielsweise an Labortieren mit maximalem Elektroschock erstellt wurden. In diesem Fall wird die Fähigkeit von Arzneimitteln getestet, tonische Krämpfe in Mäusen oder Ratten, die einem Elektroschock ausgesetzt sind, zu hemmen. In diesem Fall ermöglicht die Fähigkeit, gegen maximalen Elektroschock zu schützen, die Wirksamkeit des Medikaments bei partiellen und sekundär generalisierten Anfällen vorherzusagen. Antiepileptische Eigenschaften von Phenytoin wurden mit Hilfe dieser Methode nachgewiesen.

In den frühen 1950er Jahren wurde die Wirksamkeit von Ethosuximid bei Absenzen (Petit Mal) nachgewiesen . Seltsamerweise, obwohl dieses Medikament nicht vor den Auswirkungen des maximalen elektrischen Schocks schützt, hemmt es Anfälle, die durch Pentylentetrazol (PTZ) verursacht werden. In dieser Hinsicht sind Anfälle von Pentylentetrazol zu einem Modell zur Beurteilung der Wirksamkeit von Antisense-Arzneimitteln geworden. Epilepsie durch convulsant anderes induziert wird , beispielsweise, Strychnin, Picrotoxin, Allylglycin, und N-Methyl-D-acnaptatom manchmal auch zu testen , um die Wirksamkeit der medikamentösen Behandlung von Epilepsie eingesetzt. Wenn das Arzneimittel vor Anfällen schützt, die durch ein einzelnes Mittel, jedoch nicht durch ein anderes Mittel verursacht werden, kann dies auf eine Selektivität seiner Wirkung gegen bestimmte Arten von Anfällen hindeuten.

Vor relativ kurzer Zeit begannen wir, um die Wirksamkeit der medikamentösen Behandlung von Epilepsie zu testen, Hand-anpassende Anfälle sowie andere Modelle von komplexen partiellen Anfällen zu verwenden. Beim Modell der Handhabung von Anfällen wird ein Elektroschock mit Hilfe von Elektroden angewendet, die in den tieferen Teilen des Gehirns implantiert sind. Obwohl der Elektroschock zunächst keine bleibenden Veränderungen hinterlässt, wiederholen sich komplexe elektrische Entladungen, wenn sie über mehrere Tage oder Wochen wiederholt werden, und führen zu Krampfanfällen. In dieser Situation sagen sie, dass das Tier "aufgewickelt" ist (vom englischen Kindling - Zündung, Kindling). Kindling-Anfälle werden verwendet, um die Wirksamkeit von Medikamenten zu bewerten, die bei temporaler Epilepsie nützlich sein können. Da Kainsäure, die ein Analogon von Glutaminsäure ist, eine selektive toxische Wirkung auf die Tiefenstrukturen der Temporallappen hat, wird sie manchmal auch verwendet, um ein Modell der Temporalepilepsie zu erstellen. Einige Linien von Ratten und Mäusen dienen dazu, Modelle verschiedener Arten von Epilepsie zu erstellen. Von besonderem Interesse ist in diesem Zusammenhang die Erstellung des Absenzmodells bei Ratten.

Obwohl verschiedene experimentelle Modelle, um die Wirksamkeit der medikamentösen Behandlung von Epilepsie bei verschiedenen Arten von Anfällen, die Übereinstimmung zwischen der Wirkung auf experimentelle Modellen und wirksam gegen eine bestimmte Art von Epilepsie beim Menschen zu beurteilen, verwendet wird, nicht immer beobachtet. Im Allgemeinen zeigen Arzneimittel, die in mehreren experimentellen Epilepsiemodellen bei relativ nicht-toxischen Dosen wirksam sind, in der Regel eine höhere Wirksamkeit in klinischen Umgebungen. Nichtsdestoweniger ist die Demonstration der Wirkung des Medikaments auf das experimentelle Modell nur der erste notwendige Schritt, um es an einer Person zu testen, und es garantiert nicht, dass das Medikament bei kranken Menschen sicher und wirksam ist.

Die Entwicklung eines Antiepileptikums hat mehrere Stadien durchlaufen. Bromide symbolisieren Ära fehlerhafte Theorien, Phenobarbital - Ära zufällige Entdeckungen, Primidon und meforbarbital - Ära Simulation fenorbarbitala, Phenytoin - Ära Antiepileptika Test der maximalen Elektro Verfahren. Die meisten neuen Antiepileptika wurden entwickelt, um selektiv neurochemische Systeme im Gehirn zu beeinflussen. Vigabatrin und Tiagabin erhöhen somit die synaptische Verfügbarkeit von GABA. Der erste blockiert den Metabolismus von GABA, der zweite - der reverse Einfang von GABA in Neuronen und Gliazellen. Die Wirkungen von Lamotrigin und Remacemid hängen teilweise mit der Blockade der Glutamatfreisetzung oder der Blockade seiner Rezeptoren zusammen. Die Wirkung von Phenytoin, Carbamazepin, Valproinsäure, Felbamat, Lamotrigin und anderen Medikamenten mit einer Wirkung auf den Natriumkanäle in Neuronen verbunden ist, in diesen Kanälen nach der Inaktivierung ergeben, wird für eine längere Zeit geschlossen. Diese Verlängerung verhindert eine unnötig schnelle Axonbildung des nächsten Aktionspotentials, was die Häufigkeit von Entladungen reduziert.

Die Entwicklung neuer Methoden zur Behandlung von Epilepsie in der Zukunft wird wahrscheinlich auf der Kenntnis der Gene beruhen, die für die Entwicklung von Epilepsie und ihren Produkten verantwortlich sind. Die Substitution von Verbindungen, die aufgrund einer genetischen Mutation fehlen, kann Bedingungen für die Heilung von Epilepsie und nicht nur für die Unterdrückung von Epilepsie schaffen.

Bei der Wahl einer medikamentösen Behandlung von Epilepsie sollten verschiedene Aspekte berücksichtigt werden. Zunächst muss entschieden werden, ob Antiepileptika überhaupt verschrieben werden sollen. Daher können einige einfache partielle Anfälle, die sich nur durch Parästhesie oder minimale motorische Aktivität manifestieren, keine Behandlung erfordern. Selbst Fehlzeiten oder komplexe partielle Anfälle erfordern möglicherweise keine Behandlung, wenn sie den Patienten nicht stören und keine Gefahr eines Sturzes oder Traumas darstellen und der Patient nicht in der Nähe von gefährlichen Mechanismen fahren oder arbeiten muss. Darüber hinaus kann nicht ein einziger Anfall Ernennung von Antiepileptika benötigen, als 50% der Personen mit generalisierten tonisch-klonischen Anfällen unbekannter Herkunft in Abwesenheit von Veränderungen im EEG, MRT, Laboruntersuchungen des zweiten Anfalls auftreten. Wenn der zweite Fall von Epilepsie auftritt, sollte eine antiepileptische Behandlung begonnen werden.

Behandlung für Epilepsie wird nicht notwendigerweise für den Rest des Lebens durchgeführt. In einigen Fällen können Medikamente schrittweise abgesagt werden. Dies insbesondere dann möglich ist in einer Situation zu tun, wo es für mindestens 2-5 Jahre keine Epilepsie ist, der Patient nicht strukturelle Veränderungen im Gehirn im MRT ist, gibt es keine identifiziert genetische Erkrankung (zB juvenile myoklonische Epilepsie, bei der ich standhaft epileptische Aktivität gehalten alles Leben), in der Anamnese gab es keinen epileptischen Status und keine epileptische Aktivität auf dem Hintergrund-EEG. Aber selbst unter diesen Bedingungen besteht eine von drei möglichen Chancen, dass die Anfälle innerhalb eines Jahres nach dem Entzug der medikamentösen Behandlung von Epilepsie wieder auftreten. In dieser Hinsicht sollte der Patient angewiesen werden, das Auto nicht innerhalb von 3 Monaten nach dem Antiepileptikum zu fahren. Leider, wegen der Notwendigkeit, das Fahren zu beschränken, zögern viele Patienten, die antiepileptische Behandlung abzubrechen.

Grundprinzipien der medikamentösen Behandlung von Epilepsie

• Entscheiden Sie, wie sinnvoll eine medikamentöse Behandlung beginnen soll.
• Schätzen Sie die geschätzte Behandlungsdauer ab.
• Wenn möglich, auf Monotherapie zurückgreifen.
• Weisen Sie das einfachste Schema für die Einnahme des Medikaments zu.
• Unterstützung der Bereitschaft des Patienten, dem vorgeschlagenen Schema zu folgen.
• Wählen Sie das wirksamste Medikament unter Berücksichtigung der Art der Epilepsie.

Das Schema zur Einnahme von Antiepileptika sollte so einfach wie möglich sein, denn je komplexer das Schema, desto schlechter sollte der Patient sein. Wenn die Droge einmal am Tag eingenommen wird, verletzen die Patienten signifikant seltener das Behandlungsregime, als wenn sie das Medikament zwei-, drei- oder viermal täglich einnehmen. Das schlechteste Schema ist eines, bei dem verschiedene Medikamente zu unterschiedlichen Zeiten eingenommen werden. Monotherapie, die bei etwa 80% der Patienten mit Epilepsie erfolgreich ist, ist einfacher als Polypharmazie und vermeidet die Wechselwirkung von Medikamenten.

Die Behandlung von Epilepsie mit einigen Drogen sollte allmählich begonnen werden, um Nebenwirkungen zu vermeiden. Dies gilt in erster Linie für Carbamazepin, Valproinsäure, Lamotrigin, Primidon, Topiramat, Felbamat und Vigabatrin - die therapeutische Dosis dieser Medikamente wird schrittweise über mehrere Wochen oder Monate ausgewählt. Zur gleichen Zeit kann die Behandlung mit Phenytoin, Phenobarbital und Gabapentin mit therapeutischen Dosen beginnen. Der Behandlungsplan sollte im Voraus durchdacht und den Patienten und deren Angehörigen schriftlich mitgeteilt werden. Darüber hinaus ist es wichtig, den Kontakt mit dem Patienten aufrechtzuerhalten, insbesondere zu Beginn der Behandlung, wenn Nebenwirkungen am wahrscheinlichsten sind.

Das Ändern der Droge kann ein schwieriges Problem sein. Wenn die Dosis des neuen Medikaments allmählich erhöht werden sollte, wird es normalerweise nicht empfohlen, das erste Mittel zu streichen, bis die therapeutische Dosis des neuen Medikaments erreicht ist. Wird diese Vorsichtsmaßnahme nicht beachtet, kann es während der Übergangszeit zu Anfällen kommen. Die negative Seite dieses Ansatzes ist eine Zunahme der Wahrscheinlichkeit einer toxischen Wirkung aufgrund der überlappenden Wirkung der beiden Arzneimittel. Patienten sollten über die Möglichkeit von vorübergehenden Nebenwirkungen und das Auftreten von Epilepsie vor dem Hintergrund der Abschaffung von zuvor verwendeten Arzneimitteln während der Behandlungsänderung gewarnt werden.

Obwohl die Messung der Konzentration von Arzneimitteln im Blut zur Anpassung der Behandlung nützlich ist, sollte diese Technik nicht missbraucht werden. Wenn der Patient keine Epilepsie und Manifestationen der toxischen Wirkung des Medikaments hat, besteht normalerweise keine Notwendigkeit, seinen Blutspiegel zu überwachen. Wenn Sie zwei oder mehr Drogen bestimmen, ist die Messung des Blutspiegels in Situationen nützlich, in denen es notwendig ist, festzustellen, welche von ihnen eine toxische Wirkung haben können.

Wählen Sie ein Antiepileptikum

Carbamazepin oder Phenytoin - choice drugs in partieller Epilepsie, während Valproinsäure vorzuziehen ist, wenn primäre generalisierte Anfälle, aber etwas weniger effektiv als bei Carbamazepin Antiepileptika Serum partiellen Anfällen. Aufgrund der Tatsache, dass die Wirksamkeit des Blutes von den meisten Antiepileptika vergleichbar, kann die Wahl auf der Grundlage der möglichen Nebenwirkungen Nutzung und Kosten durchgeführt werden, die einfachen. Es sollte betont werden, dass die vorgelegten Empfehlungen die Meinung des Autors widerspiegeln. Einige Empfehlungen zur Verwendung bestimmter Medikamente für bestimmte Arten von Sicherstellungen haben noch keine offizielle Genehmigung der FDA erhalten.

Partielle epileptische Anfälle

Zur Behandlung von partiellen Anfällen werden Carbamazepin und Phenytoin am häufigsten verwendet. Wenn eines dieser Medikamente unwirksam ist, sollten Sie in der Regel als Monotherapie ein anderes Mittel ausprobieren. In der Monotherapie bleibt manchmal als drittes Medikament Valproinsäure verschrieben. Aber häufiger, wenn weder Carbamazepin noch Phenytoin die notwendige Wirkung hatten, wird eine Kombination von einem dieser Medikamente mit Valproinsäure, Gabapentin, Lamotrigin, Vigabatrin oder Topiramat verwendet. Obwohl Phenobarbital und Primidon als Adjuvans oder Second-Line-Medikamente für die Monotherapie verwendet werden, kann eine signifikante sedative Wirkung mit ihrer Verwendung auftreten. Felbamat kann auch als Monotherapie wirksam sein, aber es kann aplastische Anämie und Leberschäden verursachen.

Ein Vergleich der Wirkungen von Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital und Primidon in einer großen klinischen Studie zeigte, dass die Wirksamkeit aller vier Mittel ungefähr gleich ist, obwohl Patienten, die Primidon einnahmen, aufgrund von Schläfrigkeit häufiger aus der Studie ausschieden. Im Allgemeinen bot Carbamazepin im Allgemeinen die beste Kontrolle über Epilepsie. Dieses Ergebnis wurde in einer weiteren Studie bestätigt.

Sekundäre generalisierte epileptische Anfälle

Bei sekundären generalisierten Anfällen werden dieselben Mittel wie bei partiellen Anfällen verwendet.

Abwesenheiten

Die Droge der Wahl für Abwesenheiten (petit mal) ist Ethosuximid. Bei kombinierten Absenzen mit tonisch-klonischen Anfällen und der Unwirksamkeit von Ethosuximid wird Valproinsäure verwendet. Aufgrund der möglichen Hepatotoxizität und relativ hohen Kosten ist Valproinsäure jedoch kein Medikament der Wahl für einfache Abwesenheiten. Weder Phenytoin noch Carbamazepin sind wirksam bei Abwesenheiten. Darüber hinaus können diese Medikamente bei dieser Art von Epilepsie eine Verschlechterung verursachen. Bei Absenzen ist Lamotrigin wirksam, aber in den USA ist diese Indikation nicht offiziell registriert. Obwohl Benzodiazepine bei der Behandlung von generalisierten Anfällen aufgrund der sedativen Wirkung und der möglichen Abnahme der Wirksamkeit aufgrund der Entwicklung von Toleranz nützlich sind, ist ihre Verwendung begrenzt.

Primäre generalisierte tonisch-klonische Anfälle

Valproinsäure ist das Mittel der Wahl für primäre generalisierte tonisch-klonische Anfälle, besonders wenn es eine myoklonische Komponente gibt. Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Lamotrigin und Topiramat können ebenfalls bei dieser Art von Epilepsie wirksam sein.

Myoklonische Anfälle

Obwohl myoklonische Anfälle besser auf Valproinsäure reagieren, können andere Medikamente, einschließlich Benzodiazepine, Lamotrigin und Topiramat, auch bei dieser Art von Epilepsie wirksam sein.

Atonische Anfälle

Atonische Anfälle sind oft schwer zu behandeln. Bei dieser Art von Epilepsie können Valproinsäure und Benzodiazepine wirksam sein, zum Beispiel Clonazepam. Eine therapeutische Wirkung kann in diesem Fall auch einige Arzneimittel der neuen Generation haben, insbesondere Lamotrigin, Vigabatrin und Topiramat. Obwohl Felbamat eine positive Wirkung bei atonischen Anfällen hat, ist seine Verwendung durch mögliche toxische Wirkungen begrenzt.

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Neurochirurgische Behandlung von Epilepsie

Antiepileptika sind bei 70-80% der Patienten wirksam. Der Rest erreicht keine gute Kontrolle von Anfällen, wenn Medikamente verwendet werden oder inakzeptable Nebenwirkungen auftreten. Die Kriterien für eine gute Kontrolle von Anfällen sind sehr vage. In vielen US-Bundesstaaten kann ein Patient keine Fahrerlaubnis erhalten, wenn er in den letzten 12 Monaten mindestens einen Anfall erlitten hat. Folglich kann das Kriterium für eine gute Kontrolle der Anfälle ihre Abwesenheit für 1 Jahr sein. Ein akzeptables Maß an Kontrolle wird jedoch oft zu niedrig angesetzt: So glauben beispielsweise viele Ärzte, dass 1-2 Anfälle innerhalb eines Monats oder mehrerer Monate auftreten können. Dennoch kann selbst ein Fall von Epilepsie eine signifikante Auswirkung auf die Lebensqualität eines Menschen mit Epilepsie haben. In dieser Hinsicht besteht die Aufgabe von Epilepsie-Spezialisten darin, den Wunsch zu erzeugen, Ärzte und Patienten zu behandeln, um Anfälle besser zu kontrollieren und nicht nur die Einschränkungen, die mit episodischen Anfällen verbunden sind, anzupassen und zu akzeptieren.

Diejenigen Patienten mit Epilepsie, die Anfälle mit Antiepileptika nicht kontrollieren können, können als Kandidaten für eine chirurgische Behandlung in Betracht gezogen werden. Es wird geschätzt, dass etwa 100.000 Patienten mit Epilepsie in den Vereinigten Staaten eine chirurgische Behandlung beanspruchen können. Da jedes Jahr in den Vereinigten Staaten nur ein paar tausend Operationen durchgeführt werden, sind die Möglichkeiten der prompten Behandlung von Epilepsie nicht voll ausgenutzt. Obwohl die hohen Kosten der Operation, die 50.000 US-Dollar erreichen kann, die Begeisterung für diese Behandlungsmethode abkühlen kann, zeigt die ökonomische Analyse, dass sich die Kosten nach einer erfolgreichen Operation innerhalb von 5-10 Jahren auszahlen. Wenn eine Person zur Arbeit zurückkehrt und ein normales Leben führen kann, zahlen sich die Kosten noch schneller aus. Obwohl chirurgische Behandlung von Epilepsie eine Hilfsmethode ist, scheint dies bei einigen Patienten der effektivste Weg zu sein, Epilepsie vollständig zu beseitigen.

Die Voraussetzung für den Erfolg der chirurgischen Behandlung von Epilepsie ist die genaue Definition der Lokalisierung des epileptischen Fokus. Die Operation beseitigt gewöhnlich Epilepsie, die in den linken oder rechten medialen temporalen Strukturen auftritt, einschließlich der Amygdala, des Hippocampus und des Para-Hippocampus-Kortex. Bei bilateralen temporalen Anfällen ist eine chirurgische Behandlung nicht möglich, da die bilaterale temporale Lobektomie zu einer schweren Gedächtnisbeeinträchtigung mit einem Defekt sowohl bei der Speicherung als auch bei der Reproduktion führt. Bei der chirurgischen Behandlung sind die Wege zur Ausbreitung der epileptischen Aktivität nicht kritisch. Das Ziel für die Operation ist die Zone, die epileptische Aktivität erzeugt, der epileptische Fokus. Sekundär generalisierte tonisch-klonische Anfälle können nur eliminiert werden, wenn der Fokus, in dem sie entstehen, entfernt wird.

Der Temporallappen dient oft als Ziel für eine Operation bei Epilepsie. Obwohl Epilepsie in anderen Teilen der Großhirnhemisphäre erfolgreich ist, sind die Ziele und das Volumen der extramemoralen Operationen nicht klar definiert. Eine Ausnahme ist eine Operation zur Entfernung von Epilepsie-verursachenden Entitäten, wie z. B. Kavernöses Angiom, arteriovenöse Malformationen, posttraumatische Narben, Hirntumoren, Abszesse oder Bereiche von Gehirntysplasie.

Bevor die Möglichkeit einer Operation am Temporallappen erwogen wird, ist es wichtig, Zustände auszuschließen, die Epilepsie nachahmen, beispielsweise psychogene Anfälle. In dieser Hinsicht ist das EEG wichtig, um den epileptischen Fokus zu lokalisieren. Obwohl interstitielle Peaks eine Lokalisation des Fokus anzeigen können, sind sie nicht so wichtig wie die elektrische Aktivität, die zu Beginn von epileptischen Anfällen aufgezeichnet wurde. Aus diesem Grund werden Patienten, die für eine chirurgische Behandlung vorgesehen sind, in der Regel videoelektroenzephalographisch überwacht, um mehrere typische Anfälle zu erfassen (üblicherweise werden Antiepileptika für diesen Zeitraum aufgehoben). Die Prognose der operativen Behandlung ist am günstigsten, wenn alle Anfälle im gleichen Fokus im vorderen oder mittleren Teil eines Schläfenlappens auftreten.

Ein weiterer wichtiger Teil der präoperativen Untersuchung ist die MRT, die durchgeführt wird, um Erkrankungen auszuschließen, die Anfälle verursachen können, sowie um eine mesotemporale Sklerose zu identifizieren. Obwohl meso-temporale Sklerose nicht immer mit MRT nachgewiesen werden kann, ist das Vorhandensein ihrer Zeichen ein gewichtiges Argument dafür, dass der Temporallappen die Ursache der Epilepsie ist.

Die Positronenemissionstomographie (PET) basiert auf der Messung der Glukoseverwertung im Gehirn. Zu Beginn wird dem Patienten intravenös 11C-Fluorodeoxyglucose injiziert, die sich in den Gehirnzellen ansammelt. Das Positronenisotop zerfällt an jedem Punkt im Gehirn, in den das Radiopharmazeutikum eingedrungen ist. Tomophaxische Technik wird verwendet, um ein Bild der Verteilung von radioaktiver Glukose zu erhalten. Etwa 65% der Patienten mit einem epileptischen Fokus im Temporallappen in der interiktalen Periode akkumulieren weniger Glukose als auf der gegenüberliegenden Seite. Wenn PET während einer Teilanpassung durchgeführt wird, absorbiert der epileptische Fokus viel mehr Glukose als die analoge Gehirnzone auf der gegenüberliegenden Seite.

Neuropsychologische Forschung wird durchgeführt, um Abnormitäten in der verbalen Sphäre zu identifizieren, in der Regel die Niederlage der dominanten (am häufigsten links) Hemisphäre oder die Fähigkeit, Muster, Gesichter und Formen zu erkennen, die normalerweise Schäden an der rechten Hemisphäre widerspiegelt. Das Studium der persönlichen Eigenschaften ist auch nützlich und ermöglicht es Ihnen, Depressionen zu diagnostizieren, die in dieser Patientengruppe sehr häufig sind. Die postoperative psychosoziale Rehabilitation ist entscheidend für den Gesamterfolg der Behandlung, da das Ziel neben der Reduzierung der Epilepsie auch die Verbesserung der Lebensqualität ist.

Der Val-Test, auch Intrakaroid-Amobarbital-Test genannt, wird durchgeführt, um die Funktion von Sprache und Gedächtnis bei Patienten mit Epilepsie zu lokalisieren, die für eine chirurgische Behandlung vorgesehen sind. Die Funktion einer der großen Hemisphären wird ausgeschaltet, indem Amobarbital in die Halsschlagader eingeführt wird. Nach 5-15 Minuten nach der Arzneimittelverabreichung werden verbale und mnestische Funktionen überprüft. Prinzipiell kann die Operation am Temporallappen der dominanten Hemisphäre (bezogen auf die Sprechfunktion) durchgeführt werden, aber die Entfernung des Neokortex sollte sehr viel sorgfältiger behandelt werden als bei einer Intervention auf der subdominanten Hemisphäre. Eine globale Amnesie nach Injektion in eine der Halsschlagadern ist ein gefährliches Signal, was auf die Möglichkeit einer schweren Gedächtnisbeeinträchtigung nach der Operation hinweist.

Bei einigen Patienten ist es trotz chirurgischer Behandlung nicht möglich, den epileptischen Fokus mit Hilfe von Oberflächenelektroden auch bei EEG-Überwachung eindeutig zu lokalisieren. In diesen Fällen wird ein invasiver Eingriff mit der Implantation von Elektroden in jene Teile des Gehirns gezeigt, die epileptische Aktivität erzeugen sollen, oder die Platzierung spezieller Elektroden in Form eines Gitters oder Streifen direkt auf der Oberfläche des Gehirns. Mit Hilfe dieser Elektroden kann man auch einzelne Teile des Gehirns elektrostimulieren, um deren Funktion zu bestimmen. Diese fast heroische Prozedur wird in Fällen verwendet, in denen der epileptische Fokus in der Nähe von Sprach- oder sensomotorischen Zonen liegt und seine Grenzen mit außergewöhnlicher Genauigkeit bestimmt werden müssen. Die Elektroden werden in der Regel für 1 Woche belassen und dann während der Operation entfernt. Nur eine kleine Anzahl von Patienten mit Epilepsie muss auf die Hilfe einer Elektrodenanordnung zurückgreifen, die auf der Oberfläche des Gehirns platziert ist, aber ungefähr 10-40% der Patienten benötigen einige invasive Methoden zur Aufzeichnung der elektrischen Aktivität des Gehirns.

Operative Behandlung von Epilepsie ist in etwa 75% der Fälle erfolgreich. Es ist möglich, den Patienten mit der Abschaffung von Antiepileptika, gewöhnlich innerhalb von 1 Jahr, vollständig zu heilen. Einige Patienten bevorzugen jedoch weiterhin die Einnahme von Antiepileptika. In anderen Fällen, trotz der Abwesenheit von Epilepsie, könnte ein Bedarf an einigen Medikamenten bestehen. Dennoch ist der Erfolg eines chirurgischen Eingriffs nicht immer absolut. Einige Patienten können gelegentlich Auren (einfache partielle Anfälle) oder, noch seltener, detailliertere Anfälle wiederholen. Bei etwa 25% der Patienten ist die Operation ineffektiv, in der Regel aufgrund der Tatsache, dass währenddessen der epileptische Fokus nicht vollständig entfernt werden konnte, oder aufgrund der multifokalen Anfälle.

Neben der partiellen temporalen Lobektomie werden weitere operative Eingriffe vorgenommen, wenn auch deutlich seltener. Die Resektion des Corpus callosum (Kollosotomie, allgemein als "Gehirnspaltung" bezeichnet) besteht darin, das Hauptfaserbündel zu kreuzen, das die rechte und die linke Hemisphäre verbindet. Diese Operation führt fast nie zur Eliminierung von Epilepsie, aber sie kann das Auftreten von Anfällen verlangsamen und deren schnelle Verallgemeinerung verhindern, was dem Patienten die Möglichkeit gibt, sich vor den möglichen Folgen eines Anfalls zu schützen. Die Collosotomie wird daher hauptsächlich durchgeführt, um Schäden während der Anfälle zu vermeiden und sie nicht zu beseitigen.

Die Hemisferktomie besteht darin, den größten Teil einer der großen Hemisphären zu entfernen. Dieses radikale Verfahren wird bei Individuen (in der Regel Kinder) mit schwerer hemisphärischer Verletzung oder Rasmussen-Enzephalitis durchgeführt, bei der die lokale hemisphärische Verletzung über mehrere Jahre fortschreitet. Obwohl das Kind nach der Operation in der Regel eine Hemiparese hat, tritt in der Regel eine gute Wiederherstellung der Funktion auf, wenn die Operation vor dem Alter von 10 Jahren durchgeführt wird. Diese Kinder haben gewöhnlich nur eine leichte Unbeholfenheit in ihren Händen und leichte Lahmheit.

Die chirurgische Behandlung von Epilepsie ist bei Patienten indiziert, bei denen die Diagnose einer Epilepsie nicht in Frage steht, Anfälle fokal sind und der epileptische Fokus vermutlich in einem der Temporallappen liegt. Der Patient muss eine angemessene Motivation für die Operation haben. Es wird nur in Fällen durchgeführt, in denen eine Verringerung der Epilepsie zu einer signifikanten Veränderung des Lebensstils führen kann. Gleichzeitig sollten die Patienten über die Möglichkeit schwerwiegender Komplikationen informiert werden, die in etwa 2% der Fälle beobachtet werden. Zur chirurgischen Behandlung greifen nur solche Fälle zurück, bei denen eine medikamentöse Therapie wirkungslos ist. Die Kriterien für die Ineffektivität der medikamentösen Therapie variieren jedoch mit der Erweiterung des Spektrums der Antiepileptika. Wenn es dem Patienten bisher nicht gelang, Epilepsie mit Phenytoin, Phenobarbital und Carbamazepin zu kontrollieren, wurde er als Kandidat für eine chirurgische Intervention in Betracht gezogen. Mit dem Aufkommen einer ganzen Gruppe neuer Medikamente stellt sich die Frage, ob der Patient erst dann zu einer Operation überwiesen werden sollte, wenn er mit all diesen Medikamenten getestet wurde. Da dies 5-10 Jahre dauern kann, ist es kaum ratsam, die Operation für diese Zeit zu verschieben. In der Praxis kann den meisten Patienten mit komplexen partiellen Anfällen, die nicht auf Carbamazepin oder Phenytoin ansprechen, durch die Zugabe eines der neuen Arzneimittel geholfen werden, obwohl dies nicht immer zur vollständigen Beseitigung von Anfällen führt. Die meisten Epileptologen empfehlen derzeit, nur ein oder zwei der neuen Medikamente auszuprobieren, bevor sie den Patienten einer Operation unterziehen.

Ketogene Diät für Epilepsie

Zu Beginn des 20. Jahrhunderts wurde festgestellt, dass Epilepsiefälle während des Fastens abnehmen. Die ketogene Diät soll biochemische Veränderungen simulieren, die in einem Zustand des Verhungerns auftreten. Es geht darum, dem Gehirn Kohlenhydrate aufgrund ihres geringen Gehalts an konsumierten Nahrungsmitteln mit einem hohen Gehalt an Lipiden und Proteinen zu entziehen. Als Ergebnis der resultierenden biochemischen Veränderungen wird das Gehirn resistenter gegen Epilepsie. Obwohl die Wirkung der ketogenen Diät, die in einer Reihe von Fällen erreicht wird, weithin beworben wird, führt sie bei den meisten Patienten nicht zu einer Verbesserung. Studien zeigen, dass die ketogene Diät bei Kindern unter 12 Jahren mit Anfällen von Herbst (atonische oder tonische Anfälle) wirksamer und nach der Pubertät weniger wirksam ist. Partielle Einhaltung einer Diät ist nicht effektiv - um Erfolg zu haben, müssen Sie sich strikt an alle seine Anforderungen halten. Die Sicherheit einer Langzeitdiät ist nicht erwiesen. Es kann zu einem Anstieg der Triglyceride und des Cholesterins im Blut führen, das Wachstum hemmen, zur Entkalkung der Knochen führen. In einigen Fällen kann die Diät mit einem guten Effekt nach 2 Jahren abgebrochen werden. Die Diät kann mit der Verwendung von Antiepileptika kombiniert werden, aber es kann auch als einzige Behandlungsmethode verwendet werden. Die Durchführung einer Diät unter Aufsicht von erfahrenem medizinischem Personal ist eine unabdingbare Voraussetzung für die Anwendung dieser Behandlungsmethode.

Biologisches Feedback zur Behandlung von Epilepsie

Wiederholte Versuche wurden unternommen, um verschiedene Biofeedback-Optionen für die Behandlung von Epilepsie zu verwenden. In der einfachsten Form werden spezielle Vorrichtungen verwendet, um Patienten zu helfen, Muskelspannung oder Körpertemperatur zu kontrollieren, was bei einigen Patienten mit Epilepsie nützlich sein kann. Eine andere Form des Biofeedbacks basiert auf der Verwendung von EEG, um Patienten zu trainieren, einige ihrer EEG-Eigenschaften zu verändern. Obwohl Biofeedback-Methoden harmlos sind, wurde ihre Wirksamkeit in kontrollierten klinischen Studien nicht nachgewiesen.

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