Epiduralanästhesie während der Geburt

Die Technik der Katheterisierung des Epiduralraums ist in vielen Handbüchern beschrieben; Die beliebteste Epiduralanästhesie während der Geburt ist die Technik des Widerstandsverlustes. Lidocain und Bupivacain können verwendet werden. Vergleichende Untersuchungen zum Einsatz verschiedener KI bei Wehen ergaben keine Unterschiede in der Beurteilung von Neugeborenen auf der Apgar-Skala, CBS-Indizes und neuropsychischen Status. Es sollte angemerkt werden, dass die Verwendung von Bupivacain in einer Konzentration von 0,25-0,5% einen hohen Grad an Motorblock verursachen kann, die durch eine Erhöhung in der Frequenzüberlagerung Zange 5mal und zadnezatylochnogo previa 3 mal begleitet wird. Gegenwärtig werden 0,125% Bupivacain als Mittel der Wahl für die Epiduralanästhesie während der Geburt angesehen, da es bei dieser Konzentration die Dynamik der Geburtsakte nicht beeinträchtigt. Die Anwendung von MA in niedrigen Konzentrationen kann zu einer unzureichenden Analgesie führen (häufiger bei Sympathikern). Die Kombination von MA mit einem zentralen Alpha-Agonisten (Clonidin) verbessert die Qualität der Analgesie, hilft die Dosis und die Häufigkeit von Nebenwirkungen zu reduzieren.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epiduralanästhesie während der Geburt in der ersten Periode

Wenn eine Epiduralanästhesie während der Geburt in der ersten Periode durchgeführt wird, ist es notwendig, eine sensorische Blockade auf T10-L1-Ebene durchzuführen. Die Punktion und Katheterisierung des Epiduralraums für die Anästhesie der Wehen wird auf der L3-Ebene durchgeführt.

Die Dauer der normalen Geburt beträgt 12-14 Stunden bei Erstgebärenden und 7-8 Stunden bei Mutterschafen. Zur Kategorie der pathologischen Geburten gehören Arbeiten mit einer Dauer von mehr als 18 Stunden, bei Primiparas 4 bis 6 Stunden und bei Mischlingen 2-4 Stunden. Schnelle Geburten dauern 4 Stunden oder weniger bei Primiparas und 2 Stunden oder weniger bei Mutterschafen

I Lieferperiode (Öffnungsperiode) dauert 8-12 Stunden in nulliparous und multiparous 5-8 Stunden, beginnt mit dem Auftreten von regelmäßigen Kontraktionen und endet mit der vollständigen Öffnung des Gebärmutterhalses. Die Phase der langsamen Öffnung des Gebärmutterhalses ist gekennzeichnet durch fortschreitende sein langsames Öffnen und 2-4 cm glätten. Phase der schnelle Öffnung durch häufige Kontraktionen gekennzeichnet (alle 3-5 min) und schnelle Öffnung des Gebärmutterhalses zu 10 cm Periode II (Ausstoßzeit) von dem Zeitpunkt der vollständigen Öffnung fort Zervix der Gebärmutter vor der Geburt eines Kindes - 1-2 Stunden in primiparas - von 5 Minuten bis 1 Stunde in Mutterschaft Weibchen II Zeitraum ist in 2 Phasen unterteilt. 1. Phase - von der vollen Öffnung des Gebärmutterhalses bis zum Einsetzen des Kopfes; Die zweite Phase ist von der Einführung des Fötuskopfes bis zu seiner Geburt.

III Periode (postpartum) beginnt mit der Geburt des Kindes und endet mit der Trennung der Plazenta und Membranen von den Wänden der Gebärmutter und ihrer Geburt.

Schmerzen in der ersten Phase der Wehen sind auf Kontraktionen und Öffnung des Gebärmutterhalses zurückzuführen. Die Nervenfasern, die das Schmerzempfinden zu übertragen, sind das Rückenmark auf der Ebene des Th10-Th12. Viszeralem Schmerz Afferenzen leitenden, wenn die aktive Phase der Lieferung der Eingabe als Teil des sympathischen Nervengeflecht erreichen die Gebärmutter und den Hals, und dann durch die hypogastrische und Aorten Plexus gelangen in das Rückenmark als Teil der Wurzeln der Th10-L1. Die Entstehung von Schmerzen im Damm zeigt den Beginn der Austreibung des Fötus und dem Beginn der zweiten Phase der Arbeit. Dehnen und Stauchen der anatomischen Strukturen des Beckens und erhöht Perineum Schmerzen. Sexuelle Nerven Sensitive Innervation Schritt durchgeführt wird (S2-S4), so Schmerzen während der Periode II umfassen Dermatomen Th10-S4.

MA kann nur mit der etablierten aktiven Arbeitstätigkeit in den Epiduralraum eingebracht werden!

Epiduralanästhesie während der Geburt beginnt, wenn die Zervix für 5-6 cm primiparous und multiparous 4-5 cm nach der Infusion Vorlast bestehend 500-1000 ml Lösungen öffnen keine Dextrose enthalten, und die Verabreichung der Testdosen (1 oder 0% Lidocain , 25% Bupivacain 7 3-4 ml) MA zum Ausschluss einer subarachnoidalen oder intravaskulären Katheterplatzierung.

Preload: Natriumchlorid, 0,9% rr, iv I 500-1000 ml, einmal.

Dose Test: Bupivacain 0,25% ige Lösung, 3,4 ml epidural, Mono- oder Lidocain 1% ige Lösung, 3,4 ml epidural mono- ± Epinephrin epidural 15-20mkg Mono- (indication).

In / in der Einführung von Drogen können Schwindel, metallischen Geschmack im Mund, Klingeln in den Ohren, Kribbeln im Mundbereich. Bei Schwangeren verhindert das Verabreichen einer Testdosis nicht immer das Einbringen eines Anästhetikums in das Lumen des Gefäßes. Wenn Mütter nicht Betablockern empfangen, MA Verabreichen Epinephrin (15-20 ug) für 30 Sekunden, 60 bewirkt eine Erhöhung der Herzfrequenz von 20 30 / min, ein Katheter (Nadel) ist in dem Gefäßlumen. Der diagnostische Wert dieses Tests ist nicht absolut; Die Herzfrequenz kann während der Kämpfe stark schwanken. In der Literatur wird die Entwicklung einer Bradykardie nach intravenöser Injektion von 15 μg Epinephrin beschrieben. Darüber hinaus haben wir gezeigt, dass diese Dosis Adrenalin Uterusdurchblutung verringert (die Reduktionsrate, scheint auf der ersten Ebene Sympathicotonie abzuhängen) verursacht Not und fötalen / Neugeborenen. In diesem Zusammenhang werden MA-Lösungen, die Epinephrin enthalten, oft nur als Testdosis verwendet.

Subarachnoidale Verabreichung von Anästhetika wird von einer Hitzewelle, Taubheit der Haut und Schwäche in den Muskeln der unteren Extremitäten begleitet.

Die Überwachung der Vitalfunktionen erfolgt jede Minute in den ersten 5 Minuten, dann alle 5 Minuten für 20 Minuten und schließlich alle 15 Minuten. Die erste Dosis Anästhetikum wird langsam, fraktioniert, 2-3 ml in Abständen von 30-60 s bis zur berechneten Dosis: Bupivacain, 0,25% r, epidural 10-12 ml, Single oder Lidocain, 1% p- p, epidural 10-12 ml, einmal ± 1 Clonidin epidural 50-150 mcg, je nach Indikation (häufiger fraktioniert). Fortfahren EA nach einem der Schemata: im Falle des Auftretens von Schmerzen vor dem Beginn der II-Periode wird MA wiederholt injiziert (10-12 ml); Führen Sie eine permanente epidurale Infusion mit der Einführung des Anfangsvolumens an Anästhetikum pro Stunde, aber bei der Hälfte der Konzentration (die Rate der Verabreichung wird in Abhängigkeit von der Wirksamkeit der Epiduralanästhesie während der Wehen eingestellt).

Bei der Kombination von MA mit Clonidin tritt der analgetische Effekt nach 15 Minuten ein und dauert etwa 3-5 Stunden.

Indikationen für die Epiduralanästhesie:

• mit der Unwirksamkeit anderer Methoden der Anästhesie;
• Frauen mit Gestose und schwerer Hypertonie;
• Schwangere mit extragenitaler Pathologie;
• Frauen mit DRD;
• schwangere Frauen mit Mehrlingsschwangerschaften und fetaler Beckendarstellung;
• bei der Abgabe durch Anwendung einer Geburtszange.

Vorteile der Epiduralanästhesie:

Die Technik ist effektiv, vorhersehbar, selten kompliziert; und der Patient kann mit medizinischem Personal zusammenarbeiten; o Die kontinuierliche Infusion von Anästhetikum durch den Katheter hält den behaglichen Zustand der gebärenden Frau während der gesamten Entbindung aufrecht; und falls erforderlich, Kaiserschnitt bietet ein angemessenes Maß an Schutz.

Vorteile der Dauerinfusion:

• konstanteres Niveau der Analgesie;
• weniger häufige Dosis von Lokalanästhetikum;
• geringeres Risiko, eine toxische Reaktion darauf zu entwickeln.

Nachteile der permanenten Infusion:

• zusätzliche Kosten für Infusionspumpen;
• die Notwendigkeit, MA zu züchten;
• das Risiko einer versehentlichen Entfernung des Katheters aus dem Epiduralraum und die Infusion von Anästhetikum nicht für den beabsichtigten Zweck.

Relative Kontraindikationen für die Epiduralanästhesie:

• Ablehnung des Patienten von dieser Art der Anästhesie,
• anatomische und technische Schwierigkeiten bei der Durchführung von Manipulationen;
• neurologische Erkrankungen.

Absolute Kontraindikationen für die Epiduralanästhesie:

• Mangel an qualifiziertem Anästhesiepersonal und Überwachungsausrüstung;
• das Vorhandensein einer Infektion im Bereich der vorgeschlagenen Punktion;
• Behandlung mit Antikoagulanzien oder Blutungsstörungen;
• Hypovolämie (Blutdruck <90/60 mm Hg), Anämie (Hämoglobin <90 g / l), pränatale Blutung;
• Tumor an der Stelle der geplanten Punktion;
• dreidimensionale intrakraniale Prozesse;
• ausgeprägte spinale Anomalien.

[11], [12], [13], [14]

Epiduralanästhesie während der Geburt in der zweiten Periode

In der II. Periode sollte die Epiduralanästhesie während der Geburt auf S2-L5-Dermatome ausgedehnt werden. Wenn der Epiduralkatheter nicht in der ersten Wehenphase installiert ist, wird die Punktion und Katheterisierung des Epiduralraums in sitzender Position durchgeführt. Wenn der Katheter installiert wurde, wird die Frau in Wehen vor der Injektion des Anästhetikums in die Sitzposition gebracht. Falls erforderlich, wird eine Infusionsladung durchgeführt und eine Testdosis MA (3-4 ml) wird verabreicht.

Wenn nach 5 Minuten keine Anzeichen von Anästhetika in den Blut- oder Subarachnoidalraum eintreten, werden 10-15 ml LS mit einer Rate von nicht mehr als 5 ml in 30 Sekunden injiziert:

Bupivacain, 0,25% rr, epidural 10-15 ml, einzeln oder Lidocain, 1% rr, epidural 10-15 ml, einmal.

Der Patient wird mit einer Rolle unter dem rechten oder linken Gesäß in die Bauchlage gebracht, BP alle 15 Minuten alle 15 Minuten und dann alle 5 Minuten gemessen.

Es sollte daran erinnert werden, dass Epiduralanästhesie während der Geburt ein invasives Verfahren ist und nicht ohne unerwünschte Nebenwirkungen und Komplikationen. Ein wichtiger Bestandteil der Sicherheit ist das Bewusstsein für mögliche Komplikationen der Epiduralanästhesie aller Teammitglieder (Anästhesist, Geburtshelfer und Neonatologe) und deren Fähigkeit, diese Komplikationen zu verhindern oder rechtzeitig zu beseitigen. Die Gebärende steht im Mittelpunkt dieses Prozesses: Sie ist die einzige, die ihre Einwilligung erteilt, die Manipulation durchzuführen, in deren Zusammenhang der Anästhesist und der Geburtshelfer (gemeinsam) verpflichtet sind, ihr objektive Informationen über das Risiko zu geben. Da es bei allen postpartalen Problemen leicht ist, die Epiduralanästhesie zu tadeln, ist es notwendig, alle am Prozess Beteiligten (Ärzte und die Frau bei der Geburt) über tatsächliche Risiken und Probleme zu informieren, nur in der Zeit, die damit zusammenfällt.

Die Einnahme von Acetylsalicylsäure in der Schwangerschaft ist keine Kontraindikation für die Epiduralanästhesie. Die prophylaktische Anwendung von Heparin wird 6 Stunden vor EA gestoppt, aber die Prothrombinzeit und APTT sollten normal sein. Wenn die Anzahl der Thrombozyten mehr als 100 x 103 / ml beträgt, ist die Durchführung einer Epiduralanästhesie ohne Durchführung von Gerinnungstests sicher. Wenn die Thrombozytenzahl 100 x 103 - 50 x 103 / ml beträgt, muss das Hämostasiogramm auf das Vorhandensein des DIC-Syndroms überprüft werden, bei normalen Ergebnissen der Epiduralanästhesie ist es nicht kontraindiziert. Bei einer Thrombozytenmenge von 50 x 103 / ml ist eine Epiduralanästhesie kontraindiziert. Darüber hinaus ist eine Epiduralanästhesie in Gegenwart von Narben an der Gebärmutter, ausgeprägte Beckenverengung, Riesenfrucht (mehr als 5000 g) nicht indiziert. Eine vorzeitige Abtrennung von Fruchtwasser ist keine Kontraindikation für die Epiduralanästhesie, wenn kein Verdacht auf eine Infektion besteht.

Geburten durch natürliche Geburtskanäle nach Kaiserschnitt im unteren Uterussegment sind derzeit der RA nicht kontraindiziert. Die Meinung, dass RA den durch Uterusruptur entlang der Narbe verursachten Schmerz maskieren kann, wird als insolvent anerkannt, weil Eine solche Unterbrechung tritt häufig auch ohne Narkose schmerzfrei auf. Das zuverlässigste Symptom der Uterusruptur ist kein Schmerz, sondern eine Veränderung des Tonus und der Art der Uteruskontraktionen.

[15], [16], [17], [18], [19]

Probleme der Epiduralanästhesie bei der Geburt

• die Schwierigkeit (Unmöglichkeit) der Katheterisierung des Epiduralraumes tritt in 10% der Fälle auf;
• Die Venenpunktion tritt in etwa 3% der Fälle auf. Eine zufällige intravasale Injektion von MA kann zu gefährlichen Komplikationen, einschließlich Krämpfen und Herzstillstand, führen. Mit Ausnahme der Doppler-Echokardiographie liefern alle Methoden zur Erkennung der Gefäßpunktion (siehe oben) oft falsch-positive oder falsch-negative Ergebnisse. Die Verwendung von MA mit niedriger Konzentration und eine langsame Verabreichungsrate erhöhen die Wahrscheinlichkeit, intravaskuläre Verabreichung nachzuweisen, bevor sich katastrophale Konsequenzen entwickeln;
• Punktion der Dura mater tritt in ca. 1% der Fälle auf. Etwa 20% dieser Komplikationen werden zum Zeitpunkt der Manipulation nicht erkannt, die Gefahr besteht in einer totalen Spinalblockade; das unbeabsichtigte Eindringen einer Nadel oder eines Katheters in das Lumen des Gefäßes oder in den Subarachnoidalraum ist möglich, selbst wenn in der Aspirationsprobe keine Blutung oder zerebrospinale Flüssigkeit erhalten wird;
• ein unvollständiger Block wird in 1% der Fälle erhalten, er wird verursacht durch eine unzureichende Dosis des Anästhetikums, seine einseitige Ausbreitung, Subduralkathetereinführung, das Vorhandensein von Adhäsionen im Epiduralraum;
• Wiederholte Manipulationen erzeugen ungefähr 5% der Fälle. Ursachen - Eintritt in die Vene, Katheterverlagerung, unvollständige Blockade, Punktion der Dura mater;
• Die toxische Wirkung einer akuten oder kumulativen Überdosierung von MA ist selten, wenn Bupivacain verwendet wird. Frühe Zeichen sind Schwindel und Kribbeln um den Mund. Es gab Berichte über die Entwicklung von Anfällen und Kreislaufstillstand;
• arterielle Hypotonie entwickelt sich in etwa 5% der Fälle, die wahrscheinlichste Ursache ist eine vegetative Blockade im Hintergrund des ACC-Syndroms;
• übermäßige motorische Blockade ist eine unerwünschte Wirkung der Epiduralanästhesie bei der Geburt, ihre Entwicklung hängt von der Dosis des Anästhetikums ab;
• Die Entwicklung einer Infektion ist selten, wenn die Regeln der Asepsis eingehalten werden. Isolierte Berichte über epidurale Abszesse unterstreichen jedoch die Notwendigkeit postnataler Beobachtung:
• Urinretention während der Wehen ist ohne Epiduralanästhesie möglich;
• Übelkeit und Erbrechen sind nicht die Begleiter der Epiduralanästhesie;
• Rückenschmerzen, entgegen der landläufigen Meinung, ist keine Komplikation der Epiduralanästhesie;
• das Leiden von Neugeborenen ist keine Folge einer korrekt durchgeführten Epiduralanästhesie, die den Blutfluss in der Plazenta verbessert;
• verlängerte Wehen / erhöhtes Risiko für chirurgische Lieferung. Richtig durchgeführte Periduralanästhesie erhöht nicht das Risiko einer chirurgischen Versorgung. Es ist bewiesen, dass die frühe Epiduralanästhesie (wenn der Gebärmutterhals um 3 cm geöffnet ist) die Häufigkeit des Kaiserschnitts oder der instrumentellen Geburt nicht erhöht;
• Neurologische Komplikationen werden häufiger durch geburtshilfliche Ursachen verursacht. Neurologischen Defiziten im Zusammenhang mit Periduralanästhesie umfassen Kompression des Rückenmarks Hämatom oder Abszess, Verletzung des Rückenmarks oder Nerven-Nadel oder eingeblasene Luft neurotoxicity Drogen, entweder absichtlich oder versehentlich in den Epiduralraum eingeführt (kann spontan bei der Geburt und ohne Epiduralanästhesie auftreten).

Eine sorgfältige Beurteilung des Zustands der Frau vor und nach der Epiduralanästhesie, sorgfältige Ausführung der Manipulation sind Schlüsselpunkte bei der Prävention und rechtzeitigen Diagnose von Komplikationen. Das Fehlen oder die Unangemessenheit der informierten Zustimmung einer schwangeren Frau zur Durchführung einer Epiduralanästhesie während der Geburt ist eine häufige Ursache von Beschwerden.