Epiduralanästhesie bei Wehen

Die Technik der Periduralkatheterisierung wird in vielen Handbüchern beschrieben. Die beliebteste Epiduralanästhesie während der Wehen ist die Loss of Resistance-Technik. Lidocain und Bupivacain können verwendet werden. Vergleichende Studien zum Einsatz verschiedener MA während der Wehen haben keine Unterschiede in der Beurteilung von Neugeborenen anhand der Apgar-Skala, der KOS-Indikatoren und des neuropsychischen Status ergeben. Es ist zu beachten, dass die Anwendung von Bupivacain in einer Konzentration von 0,25–0,5 % eine starke motorische Blockade verursachen kann, die mit einer fünffachen Erhöhung der Anwendungshäufigkeit von Geburtszangen und einer dreifachen hinteren Hinterhauptslage einhergeht. Derzeit gilt 0,125 % Bupivacain als Mittel der Wahl für die Epiduralanästhesie während der Wehen, da es in dieser Konzentration die Dynamik des Wehenaktes nicht negativ beeinflusst. Die Anwendung von MA in niedrigen Konzentrationen kann zu unzureichender Analgesie führen (häufiger bei Sympathotonika). Die Kombination von MA mit einem zentralen Alpha-Agonisten (Clonidin) verbessert die Qualität der Analgesie und trägt dazu bei, die Dosis und Häufigkeit von Nebenwirkungen zu reduzieren.

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Epiduralanästhesie während der Wehen in der ersten Phase

Wenn während der Wehen in der ersten Phase eine Epiduralanästhesie durchgeführt wird, ist eine sensorische Blockade auf Höhe T10-L1 erforderlich. Die Punktion und Katheterisierung des Epiduralraums zur Linderung der Wehenschmerzen erfolgt auf Höhe L3.

Die normale Wehendauer beträgt bei Erstgebärenden 12–14 Stunden und bei Wiedergebärenden 7–8 Stunden. Zu den pathologischen Wehen zählen Wehen, die länger als 18 Stunden dauern. Als schnelle Wehen gelten Wehen, die bei Erstgebärenden 4–6 Stunden und bei Wiedergebärenden 2–4 Stunden dauern. Bei Erstgebärenden dauert die schnelle Wehendauer maximal 4 Stunden und bei Wiedergebärenden maximal 2 Stunden.

Die erste Phase der Wehen (die Öffnungsphase) dauert bei Erstgebärenden 8–12 Stunden und bei Mehrgebärenden 5–8 Stunden. Sie beginnt mit dem Auftreten regelmäßiger Wehen und endet mit der vollständigen Öffnung des Gebärmutterhalses. Die Phase der langsamen Öffnung des Gebärmutterhalses ist durch seine fortschreitende Glättung und langsame Öffnung um 2–4 cm gekennzeichnet. Die Phase der schnellen Öffnung ist durch häufige Wehen (alle 3–5 Minuten) und eine schnelle Öffnung des Gebärmutterhalses um 10 cm gekennzeichnet. Die zweite Phase (die Austreibungsphase) dauert vom Moment der vollständigen Öffnung des Gebärmutterhalses bis zur Geburt des Kindes – 1–2 Stunden bei Erstgebärenden, 5 Minuten bis 1 Stunde bei Mehrgebärenden. Die zweite Phase ist in 2 Phasen unterteilt. Die 1. Phase – von der vollständigen Öffnung des Gebärmutterhalses bis zum Einführen des Kopfes; die 2. Phase – vom Einführen des fetalen Kopfes bis zu seiner Geburt.

Die dritte Periode (postpartal) beginnt mit der Geburt des Kindes und endet mit der Ablösung der Plazenta und der Eihäute von der Gebärmutterwand und ihrer Geburt.

Schmerzen in der ersten Phase der Wehen werden durch Kontraktionen und die Öffnung des Gebärmutterhalses verursacht. Nervenfasern, die diese Schmerzempfindungen übertragen, gelangen auf Höhe von Th10-Th12 ins Rückenmark. Viszerale Afferenzen, die Schmerzen leiten, wenn die Wehen in die aktive Phase eintreten, erreichen als Teil der sympathischen Nerven die Plexus der Gebärmutter und ihres Gebärmutterhalses und gelangen anschließend als Teil der Th10-L1-Wurzeln durch die Plexus hypogastricus und aorticus ins Rückenmark. Das Auftreten von Schmerzen im Damm zeigt den Beginn der Austreibung des Fötus und den Beginn der zweiten Phase der Wehen an. Dehnung und Kompression der anatomischen Strukturen des Beckens und des Damms verstärken die Schmerzen. Die sensorische Innervation des Damms erfolgt durch den Nervus pudendus (S2-S4), deshalb betreffen Schmerzen in der zweiten Phase die Dermatome Th10-S4.

MA kann erst dann in den Epiduralraum eingeführt werden, wenn die aktive Wehentätigkeit eingesetzt hat!

Eine Epiduralanästhesie während der Wehen wird eingeleitet, wenn der Gebärmutterhals bei Erstgebärenden 5–6 cm und bei Mehrgebärenden 4–5 cm geöffnet ist, nach einer Infusionsvorladung von 500–1000 ml dextrosefreier Lösungen und einer Testdosis (1 % Lidocain oder 0,25 % Bupivacain 7-3-4 ml) MA, um eine subarachnoidale oder intravaskuläre Platzierung des Katheters auszuschließen.

Vorlast: Natriumchlorid, 0,9%ige Lösung, intravenös 1 500–1000 ml, einmalig.

Testdosis: Bupivacain, 0,25 % Lösung, epidural 3–4 ml, einmal oder Lidocain, 1 % Lösung, epidural 3–4 ml, einmal ± Epinephrin epidural 15–20 µg, einmal (wie angegeben).

Die intravenöse Verabreichung von Medikamenten kann Schwindel, metallischen Geschmack im Mund, Tinnitus und Kribbeln um den Mund herum verursachen. Bei schwangeren Frauen verhindert die Technik der Testdosis-Verabreichung nicht immer, dass das Anästhetikum in das Gefäßlumen injiziert wird. Wenn bei einer Frau in den Wehen, die keine Betablocker erhält, die Verabreichung von MA mit Adrenalin (15–20 µg) für 30–60 Sekunden einen Anstieg der Herzfrequenz um 20–30/min verursacht, befindet sich der Katheter (die Nadel) im Gefäßlumen. Der diagnostische Wert dieses Tests ist nicht absolut, da die Herzfrequenz während der Wehen erheblich schwanken kann. In der Literatur wird die Entwicklung einer Bradykardie bei einer Frau in den Wehen nach intravenöser Verabreichung von 15 µg Adrenalin beschrieben. Außerdem wurde nachgewiesen, dass diese Dosis Adrenalin den Blutfluss in der Gebärmutter verringert (das Ausmaß der Verringerung hängt offensichtlich vom Grad der anfänglichen Sympathikotonie ab) und beim Fötus/Neugeborenen Leiden verursacht. Dabei werden MA-Lösungen mit Epinephrin oft nur als Testdosis eingesetzt.

Die subarachnoidale Verabreichung eines Anästhetikums geht mit einem Hitzegefühl, Taubheitsgefühl der Haut und Schwäche der Muskeln der unteren Extremitäten einher.

Die Überwachung der Vitalfunktionen erfolgt in den ersten 5 Minuten minütlich, dann 20 Minuten lang alle 5 Minuten und schließlich alle 15 Minuten. Die erste Dosis des Anästhetikums wird langsam in Fraktionen von 2–3 ml im Abstand von 30–60 Sekunden verabreicht, bis die berechnete Dosis erreicht ist: Bupivacain, 0,25 % Lösung, epidural 10–12 ml einmalig oder Lidocain, 1 % Lösung, epidural 10–12 ml einmalig ± 1 Clonidin epidural 50–150 µg, wie angegeben (normalerweise in Fraktionen). EA wird nach einem der Schemata fortgesetzt: Wenn vor Beginn der zweiten Periode Schmerzen auftreten, wird MA erneut verabreicht (10–12 ml); Es wird eine kontinuierliche Epiduralinfusion durchgeführt, bei der das anfängliche Anästhetikumvolumen pro Stunde, jedoch in der halben Konzentration, verabreicht wird (die Verabreichungsrate wird je nach Wirksamkeit der Epiduralanästhesie während der Geburt angepasst).

Bei der Kombination von MA mit Clonidin tritt die schmerzstillende Wirkung innerhalb von 15 Minuten ein und hält etwa 3–5 Stunden an.

Indikationen für eine Epiduralanästhesie:

• wenn andere Methoden der Schmerzlinderung unwirksam sind;
• Frauen in den Wehen mit Gestose und schwerem Bluthochdruck;
• schwangere Frauen mit extragenitaler Pathologie;
• Frauen in den Wehen mit DRD;
• schwangere Frauen mit Mehrlingsschwangerschaften und Beckenendlage des Fötus;
• während der Geburt durch Anlegen einer Geburtszange.

Vorteile der Epiduralanästhesie:

Die Technik ist wirksam, vorhersehbar und verursacht selten Komplikationen. Die Patientin ist in der Lage, mit dem medizinischen Personal zu kooperieren. Die kontinuierliche Infusion eines Anästhetikums über einen Katheter sorgt dafür, dass sich die Frau während der gesamten Wehen wohlfühlt. Sollte ein Kaiserschnitt erforderlich sein, bietet sie ausreichend Schutz.

Vorteile der Dauerinfusion:

• konstanteres Analgesieniveau;
• niedrigere Gesamtdosis des Lokalanästhetikums;
• geringeres Risiko, eine toxische Reaktion darauf zu entwickeln.

Nachteile der Dauerinfusion:

• zusätzliche Kosten für Infusionspumpen;
• die Notwendigkeit der Verdünnung von MA;
• Risiko einer unbeabsichtigten Entfernung des Katheters aus dem Epiduralraum und einer unangemessenen Anästhesieinfusion.

Relative Kontraindikationen für die Epiduralanästhesie:

• die Ablehnung dieser Art der Anästhesie durch den Patienten,
• anatomische und technische Schwierigkeiten bei der Durchführung der Manipulation;
• neurologische Erkrankungen.

Absolute Kontraindikationen für eine Epiduralanästhesie:

• Mangel an qualifiziertem Anästhesiepersonal und Überwachungsgeräten;
• das Vorhandensein einer Infektion im Bereich der geplanten Punktion;
• Behandlung mit Antikoagulanzien oder Blutgerinnungsstörungen;
• Hypovolämie (Blutdruck < 90/60 mmHg), Anämie (Hämoglobin < 90 g/l), Blutung vor der Geburt;
• Tumor an der Stelle der geplanten Punktion;
• volumetrische intrakranielle Prozesse;
• ausgeprägte Wirbelsäulenanomalien.

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Epiduralanästhesie während der Wehen in der zweiten Phase

In der zweiten Phase der Wehen sollte die Epiduralanästhesie auf die Dermatome S2–L5 ausgedehnt werden. Wird in der ersten Phase der Wehen kein Epiduralkatheter gelegt, erfolgt die Punktion und Katheterisierung des Epiduralraums im Sitzen. Wurde der Katheter gelegt, wird die Gebärende vor der Narkosegabe in eine sitzende Position gebracht. Bei Bedarf wird eine Infusion durchgeführt und eine Testdosis MA (3–4 ml) verabreicht.

Wenn nach 5 Minuten keine Anzeichen dafür vorliegen, dass das Anästhetikum in das Blut oder den Subarachnoidalraum gelangt, werden 10–15 ml des Arzneimittels mit einer Geschwindigkeit von nicht mehr als 5 ml in 30 Sekunden verabreicht:

Bupivacain, 0,25 % Lösung, Epidural 10–15 ml, Einzeldosis oder Lidocain, 1 % Lösung, Epidural 10–15 ml, Einzeldosis.

Die Gebärende wird in eine liegende Position gebracht, mit einem Kissen unter der rechten oder linken Gesäßhälfte. Der Blutdruck wird 15 Minuten lang alle 2 Minuten und dann alle 5 Minuten gemessen.

Es ist zu beachten, dass die Epiduralanästhesie während der Wehen ein invasiver Eingriff ist und nicht ohne unerwünschte Nebenwirkungen und Komplikationen verläuft. Ein wichtiger Sicherheitsaspekt ist das Bewusstsein aller Teammitglieder (Anästhesist, Geburtshelfer und Neonatologe) für die möglichen Komplikationen der Epiduralanästhesie und ihre Fähigkeit, diese Komplikationen zu verhindern oder umgehend zu beseitigen. Die Gebärende steht im Mittelpunkt dieses Prozesses: Sie ist die einzige, die nach erfolgter Aufklärung ihre Einwilligung in den Eingriff gibt, und daher sind Anästhesist und Geburtshelfer (gemeinsam) verpflichtet, sie objektiv über die Risiken zu informieren. Da postpartale Probleme leicht auf die Epiduralanästhesie zurückgeführt werden können, ist es notwendig, alle am Prozess Beteiligten (Ärzte und Gebärende) über die tatsächlichen Risiken und die damit einhergehenden Probleme zu informieren.

Die Einnahme niedriger Dosen Acetylsalicylsäure durch eine schwangere Frau stellt keine Kontraindikation für eine Epiduralanästhesie dar. Die prophylaktische Heparingabe wird 6 Stunden vor der Epiduralanästhesie abgesetzt, die Prothrombinzeit und die APTT-Werte sollten jedoch normal sein. Wenn die Thrombozytenzahl über 100 x 103/ml liegt, ist eine Epiduralanästhesie ohne Gerinnungstests sicher. Wenn die Thrombozytenzahl 100 x 103 – 50 x 103/ml beträgt, ist eine Überwachung der Hämostase auf ein DIC-Syndrom notwendig; bei normalen Ergebnissen ist eine Epiduralanästhesie nicht kontraindiziert. Wenn die Thrombozytenzahl 50 x 103/ml beträgt, ist eine Epiduralanästhesie kontraindiziert. Außerdem ist eine Epiduralanästhesie nicht indiziert bei Gebärmutternarben, schwerer Beckenverengung oder einem Riesenfötus (über 5000 g). Ein vorzeitiger Blasensprung stellt keine Kontraindikation für eine Epiduralanästhesie dar, es sei denn, es besteht der Verdacht auf eine Infektion.

Eine vaginale Entbindung nach einem Kaiserschnitt im unteren Gebärmutterbereich stellt derzeit keine Kontraindikation für RA dar. Die Vorstellung, dass RA Schmerzen durch eine Gebärmutterruptur entlang der Narbe maskieren kann, gilt als unhaltbar, da eine solche Ruptur oft auch ohne Narkose schmerzlos verläuft. Das zuverlässigste Symptom einer Gebärmutterruptur sind nicht Schmerzen, sondern Veränderungen im Tonus und der Art der Gebärmutterkontraktionen.

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Probleme mit der Epiduralanästhesie während der Wehen

• Schwierigkeiten (Unmöglichkeit) bei der Katheterisierung des Epiduralraums treten in 10 % der Fälle auf;
• Eine Venenpunktion erfolgt in etwa 3 % der Fälle. Eine versehentliche intravaskuläre Injektion von LA kann zu gefährlichen Komplikationen wie Krampfanfällen und Herzstillstand führen. Mit Ausnahme der Doppler-Echokardiographie liefern alle Methoden zur Erkennung einer Gefäßpunktion (siehe oben) häufig falsch-positive oder falsch-negative Ergebnisse. Die Verwendung niedriger LA-Konzentrationen und eine langsame Verabreichungsgeschwindigkeit erhöhen die Wahrscheinlichkeit, eine intravaskuläre Injektion zu erkennen, bevor katastrophale Folgen auftreten.
• Eine Punktion der Dura mater tritt in etwa 1 % der Fälle auf. Etwa 20 % dieser Komplikationen werden zum Zeitpunkt der Manipulation nicht erkannt. Es besteht die Gefahr einer totalen Spinalblockade. Ein unbeabsichtigtes Eindringen der Nadel oder des Katheters in das Gefäßlumen oder den Subarachnoidalraum ist auch dann möglich, wenn bei der Aspiration kein Blut oder keine Zerebrospinalflüssigkeit gewonnen wird.
• eine unvollständige Blockade tritt in 1 % der Fälle auf und wird durch eine unzureichende Anästhetikumdosis, seine einseitige Verteilung, das subdurale Einführen eines Katheters oder das Vorhandensein von Verwachsungen im Epiduralraum verursacht;
• In etwa 5 % der Fälle werden wiederholte Manipulationen durchgeführt. Gründe: Eintritt in eine Vene, Verschiebung des Katheters, unvollständiger Block, Punktion der Dura mater;
• Toxizität durch akute oder kumulative Überdosierung von LA ist bei der Anwendung von Bupivacain selten. Frühe Anzeichen sind Schwindel und Kribbeln im Mundbereich. Es wurde über Krämpfe und Kreislaufstillstand berichtet.
• in etwa 5 % der Fälle entwickelt sich eine arterielle Hypotonie, die wahrscheinlichste Ursache ist eine autonome Blockade vor dem Hintergrund des ACC-Syndroms;
• eine übermäßige motorische Blockade ist eine unerwünschte Wirkung der Epiduralanästhesie während der Wehen, ihre Entwicklung hängt von der Dosis des Anästhetikums ab;
• Unter Einhaltung aseptischer Vorsichtsmaßnahmen kommt es selten zu Infektionen. Einzelberichte über epidurale Abszesse unterstreichen jedoch die Notwendigkeit einer postnatalen Überwachung:
• Harnverhalt während der Geburt ist auch ohne Periduralanästhesie möglich;
• Übelkeit und Erbrechen stehen nicht im Zusammenhang mit einer Epiduralanästhesie;
• Rückenschmerzen sind entgegen der landläufigen Meinung keine Komplikation einer Epiduralanästhesie.
• Neugeborenen-Not ist keine Folge einer richtig verabreichten Epiduralanästhesie, die den Blutfluss der Plazenta verbessert;
• verlängerte Wehen/erhöhtes Risiko einer operativen Entbindung. Eine ordnungsgemäß durchgeführte Epiduralanästhesie erhöht das Risiko einer operativen Entbindung nicht. Es ist erwiesen, dass eine frühe Epiduralanästhesie (bei 3 cm Öffnung des Gebärmutterhalses) die Häufigkeit von Kaiserschnitten oder instrumentellen Entbindungen nicht erhöht;
• Neurologische Komplikationen sind häufiger geburtshilflich. Zu den neurologischen Defiziten einer Epiduralanästhesie zählen eine Kompression des Rückenmarks durch ein Hämatom oder einen Abszess (kann bei Frauen während der Wehen ohne Epiduralanästhesie spontan auftreten), eine Schädigung des Rückenmarks oder Nervs durch eine Nadel oder injizierte Luft sowie die Neurotoxizität von Medikamenten, die absichtlich oder versehentlich in den Epiduralraum eingeführt wurden.

Eine sorgfältige Beurteilung des Zustands der Frau vor und nach der Epiduralanästhesie sowie die sorgfältige Durchführung der Manipulation sind Schlüsselmomente zur Vorbeugung und rechtzeitigen Diagnose von Komplikationen. Das Fehlen oder die unzureichende Einwilligung der Schwangeren in die Epiduralanästhesie während der Geburt sind häufige Gründe für Beschwerden.