Epiduralanästhesie

Die Epiduralanästhesie schaltet alle Arten funktioneller Nervenaktivität ab: motorische, sensorische und vegetative. Im Gegensatz zur Spinalanästhesie, bei der die Lokalanästhesielösung mit Liquor cerebrospinalis vermischt und verdünnt wird, breitet sie sich bei der Epiduralanästhesie im Epiduralraum aus, ein Teil davon verlässt den Wirbelkanal durch die Zwischenwirbelöffnungen, was die Ausbreitung der Epiduralanästhesie nicht immer vorhersehbar macht.

Eine lokalanästhetische Lösung, die in den Epiduralraum injiziert wird, wandert den Wirbelkanal auf und ab und blockiert die Spinalnerven, die vom Rückenmark zu den entsprechenden Zwischenwirbellöchern verlaufen. Anatomie

Der Epiduralraum kann auf jeder Ebene lokalisiert werden, beginnend bei den Zwischenwirbelräumen C3-C4 bis hin zum Sakralspalt S4-S5. Da das Rückenmark auf Höhe von L1-L2 endet, erfolgt die Punktion des Epiduralraums meist im unteren Lendenbereich. Die Wurzeln des Pferdeschwanzes verlaufen im Epiduralraum unterhalb des Endes des Duralsacks S1-S2. Somit kann der lumbale Zugang eine Blockade aller Sakralsegmente bewirken, während die Lokalanästhesielösung auch die darüber liegenden Thoraxsegmente erreichen kann.

Spinalnerven innervieren spezifische Dermatome des menschlichen Körpers. Für verschiedene chirurgische Eingriffe sind unterschiedliche Stufen sensorischer Epiduralanästhesie erforderlich. Darüber hinaus hat das autonome Nervensystem einen erheblichen Einfluss auf die physiologischen Effekte der Blockade und die Qualität der Anästhesieunterstützung. Sympathische präganglionäre Nervenfasern erstrecken sich von 14 Wirbelsäulensegmenten ausgehend von Th1-L2, während die sakralen parasympathischen Nerven S2-S4 verlaufen.

Zur Ausrüstung für die Durchführung einer Epiduralanästhesie gehören:

• antiseptisches Hautbehandlungsset;
• ein Set steriler Windeln und Tücher;
• Tuohy-Nadeln mit einem Durchmesser von 16–18 Gauge, großer Durchmesser zum Entnehmen von Lösungen aus Ampullen, kleiner Durchmesser zum Betäuben der Haut, großer Durchmesser zum Durchstechen der Haut an der Einstichstelle der Nadel für ein Verfahren wie eine Epiduralanästhesie;
• eine Spritze mit einem gut geschliffenen Kolben und einem gleichmäßigen Hub;
• Epiduralkatheter und Bakterienfilter.

Eine Epiduralanästhesie sollte nur durchgeführt werden, wenn alle notwendigen Geräte für eine Vollnarkose und kardiopulmonale Reanimation vorhanden sind. Das Personal, das eine Epiduralanästhesie durchführt, sollte auf die Diagnose und Behandlung systemischer toxischer Reaktionen oder einer totalen SA vorbereitet sein.

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Position des Patienten

Es werden zwei Patientenpositionen verwendet:

1. Position auf der Seite mit adduzierten Knien und maximaler Beugung der Wirbelsäule.
2. Sitzende Position, nach vorne gebeugt.

Sehenswürdigkeiten

Die Epiduralanästhesie im Lendenbereich wird in den Zwischenwirbelräumen L2-L3 und L3-L4 durchgeführt. Zu den Orientierungspunkten gehören: Vertebra prominens – der hervorstehende Dornfortsatz des siebten Halswirbels (C7), die Basis des Schulterblatts (Th 3), der untere Winkel des Schulterblatts (Th 7), die Verbindungslinie der Beckenkammspitzen (L 4), die hinteren oberen Beckenstacheln (S 2).

Wie wird eine Epiduralanästhesie durchgeführt?

Mit einer dünnen Nadel wird an der Injektionsstelle ein Anästhetikum in die Haut und das Unterhautgewebe eingebracht. Die Lage des Epiduralraums hängt vom Operationsgebiet ab.

Mit einer spitzen Nadel mit großem Durchmesser wird ein Loch in die Haut gebohrt, um deren Durchgang zu erleichtern. Die Haut wird zwischen Zeige- und Mittelfinger der freien Hand fest über den Dornfortsätzen gehalten und die Nadel streng entlang der Mittellinie in der Mitte des Zwischenwirbelraums im rechten Winkel zur Hautoberfläche eingeführt. Die Haut darf sich nicht bewegen, da sie sich sonst zu weit zur Seite bewegen kann. Die Nadel wird durch das Ligamentum supraspinale und interspinale eingeführt, bis ein elastischer Widerstand des Ligamentum jaune spürbar ist. Anschließend wird der Mandrin entfernt. Bei einem lumbalen Zugang beträgt der Abstand von der Hautoberfläche zum Ligamentum jaune üblicherweise etwa 4 cm (im Bereich von 3,5–6 cm). In diesem Bereich ist das Ligamentum jaune in der Mittellinie 5–6 mm dick.

Es ist notwendig, den Nadelvorschub präzise zu kontrollieren, um die Dura mater nicht versehentlich zu durchstechen. Bei einer Epiduralanästhesie im Brustbereich ist die Kontrolle der Nadelbewegung noch wichtiger, da die Gefahr einer Rückenmarksverletzung besteht.

Identifizierung des Epiduralraums

Die Methode des Widerstandsverlusts ist die am weitesten verbreitete. Sie basiert auf der Tatsache, dass, wenn sich die Nadel im Ligament befindet, ein erheblicher Widerstand gegen die Flüssigkeitsinjektion besteht. Dieser Widerstand nimmt stark ab, sobald die Nadel das Ligamentum luteum passiert und ihre Spitze den Epiduralraum erreicht. Um den Widerstandsverlust festzustellen, wird eine 5-ml-Spritze mit einem gut geschliffenen Kolben, der 2–3 ml Kochsalzlösung und eine Luftblase (ca. 0,2–0,3 ml) enthält, auf die Nadel aufgesetzt. Der technisch schwierigste Teil eines Verfahrens wie der Epiduralanästhesie ist die Kontrolle des Nadelvorschubs. Die Wahl einer bequemen Handposition ist entscheidend. Eine Möglichkeit: Die Nadelführung wird zwischen Daumen und Zeigefinger gehalten, während der Rücken des Zeigefingers fest gegen den Rücken des Patienten gedrückt wird, wodurch ein Anschlag entsteht, der ein versehentliches Verschieben verhindert. Während die Nadel langsam in Richtung Epiduralraum vorgeschoben wird, wird mit dem Daumen der anderen Hand ein konstanter, mäßiger Druck ausgeübt, wodurch die Luftblase zusammengedrückt wird. Während sich die Nadel in der Dicke der Bänder befindet, ist unter dem Kolben ein elastischer Widerstand des Druckgases spürbar. Sobald die Nadel in den Epiduralraum eindringt, beginnt die Lösung praktisch widerstandslos zu fließen, es entsteht ein Gefühl des Versagens unter dem Kolben. Der Flüssigkeitsstrom bewegt die Dura mater von der Nadelspitze weg. Ist der Widerstand gegen den Nadelvorschub aufgrund der Dichte des Bandapparates zu groß, kann eine Schritttechnik angewendet werden, bei der die Nadel mit beiden Händen bis zu einer Mindestdistanz vorgeschoben wird und nach jedem Millimeter der Widerstand gegen die Flüssigkeitszufuhr beurteilt wird.

Die Methode des hängenden Tropfens basiert auf der Tatsache, dass der Druck im Epiduralraum niedriger ist als der atmosphärische Druck. Während sich die Nadel in der Dicke des gelben Bandes befindet, hängt ein Tropfen Kochsalzlösung an ihrer äußeren Öffnung. Beim Einführen der Nadel in den Epiduralraum wird der Tropfen in die Nadel gesaugt, was deren korrekte Position anzeigt. Der darin vorhandene Unterdruck erklärt sich dadurch, dass die Nadel beim Eindringen in den Raum mit ihrer Spitze die harte Hirnhaut (Dura mater) von der hinteren Oberfläche des Wirbelkanals wegbewegt. Dies erleichtert die Aufnahme des Flüssigkeitstropfens, der am äußeren Ende der Nadel hängt. Bei einer Punktion auf Brusthöhe kann der über das Venengeflecht übertragene Unterdruck im Brustkorb eine gewisse Rolle spielen. Der Vorteil dieser Methode besteht darin, dass die Nadel mit beiden Händen gehalten werden kann. Nach Erreichen des Epiduralraums wird die korrekte Position der Nadel durch den fehlenden Widerstand beim Einführen der Lösung oder Luft bestätigt.

Einführen eines Katheters

Unabhängig von der Identifikationsmethode kann die Nadel bei einer geplanten Katheterisierung 2–3 mm vorgeschoben werden, um die Kathetereinführung zu erleichtern. Um das Risiko des Eindringens des Katheters in das Gefäßlumen zu verringern, kann vor der Platzierung eine kleine Menge Kochsalzlösung oder Luft in den Epiduralraum eingebracht werden. Der Katheter wird durch das Lumen der Nadel eingeführt. Beim Austritt aus der Spitze ist ein erhöhter Widerstand spürbar. Dies entspricht in der Regel einer Distanz von etwa 10 cm. Das Lumen der Nadel kann kranial oder kaudal ausgerichtet sein, was die Richtung der Kathetereinführung bestimmt. Der Katheter sollte nicht zu weit vorgeschoben werden. Zur Schmerzlinderung bei chirurgischen Eingriffen wird üblicherweise empfohlen, den Katheter 2–3 cm tief in den Raum einzuführen. Bei längerer Epiduralanästhesie und Wehenanästhesie beträgt die Tiefe 4–6 cm, um die Fixierung des Katheters bei Patientenbewegungen zu gewährleisten. Wird der Katheter zu tief eingeführt, kann er in den lateralen oder vorderen Raum verrutschen, was zum Verlust der Wirksamkeit der Epiduralanästhesie führt. Nach dem Einführen des Katheters wird die Nadel vorsichtig entfernt, während der Katheter vorsichtig vorgeschoben wird. Nach dem Entfernen der Nadel wird der Katheter mit dem Bakterienfilter und dem System zur Befestigung der Spritze verbunden und mit einem Heftpflaster auf der Haut fixiert.

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Epiduralanästhesie: Testdosis

Vor der Verabreichung der berechneten Dosis eines Lokalanästhetikums für die Epiduralanästhesie wird eine kleine Testdosis verabreicht, um eine mögliche intrathekale oder intravaskuläre Position der Nadel oder des Katheters auszuschließen. Ihre Größe sollte so bemessen sein, dass die Wirkung im Falle einer falschen Verabreichung erkennbar ist. Üblicherweise werden 4–5 ml Lokalanästhetikumlösung mit 0,1 ml Adrenalinlösung in einer Verdünnung von 1:1000 verwendet und verabreicht. Danach erfolgt eine sorgfältige Beobachtung für 5 Minuten. Pulsfrequenz und Blutdruck werden vor und nach der Verabreichung überwacht. Es ist zu beachten, dass eine negative Wirkung nach Verabreichung einer Testdosis die korrekte Position des Katheters nicht vollständig garantieren kann. Daher müssen in jedem Fall alle Vorsichtsmaßnahmen sowohl bei der Verabreichung der Hauptdosis als auch bei allen wiederholten Verabreichungen des Anästhetikums beachtet werden.

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Epiduralanästhesie: Grunddosis

Die Zugabe bestimmter Medikamente zur Lokalanästhesielösung dient dazu, die Dauer und Wirksamkeit der Epiduralanästhesie zu verlängern oder ihren Verlauf zu beschleunigen. Am häufigsten wird Adrenalin in einer Verdünnung von 1:200.000 verwendet. Es kann die Dauer der Epiduralanästhesie bei der Anwendung von Anästhetika mit kurzer und mittlerer Wirkdauer verlängern. Phenylephrin wird bei der Epiduralanästhesie deutlich seltener eingesetzt als bei der Spinalanästhesie, möglicherweise weil es die Spitzenkonzentration des Anästhetikums im Blutplasma deutlich weniger stark reduziert als Adrenalin.

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Epiduralanästhesie: Komplikationen, Prävention und Behandlungsmethoden

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Falsche Platzierung des Katheters oder der Nadel während der Epiduralanästhesie

Ein objektives Zeichen für eine solche Situation ist das Fehlen einer Blockade 15–20 Minuten nach Verabreichung des Anästhetikums. Die wahrscheinlichste Position des Katheters befindet sich in der Dicke des Sakrospinalmuskels, seitlich des Wirbelkanals.

Punktion der Dura mater während einer Epiduralanästhesie

Am häufigsten tritt im Mordent ein unkontrolliertes Versagen der Nadel nach dem Passieren des gelben Bandes auf. Die Diagnose wird gestellt, wenn nach dem Entfernen des Nadelmandrins Liquor freigesetzt wird. Liquor muss von der Lösung unterschieden werden, die bei der Identifizierung des Epiduralraums eingeführt wird. Er unterscheidet sich durch Temperatur und Glukose; in der Regel lässt das durch eine Nadel mit großem Durchmesser freigesetzte Liquorvolumen keinen Zweifel an seiner Natur aufkommen. Eine der Folgen einer Dura-mater-Punktion können postpunktionelle Kopfschmerzen sein.

Einführen eines intravaskulären Katheters

Die intravaskuläre Lage der Nadel lässt sich leicht am Blutausfluss erkennen. In diesem Fall sollte die Nadel entfernt und versucht werden, sie im selben oder einem benachbarten Zwischenwirbelraum erneut einzuführen. Die intravaskuläre Lage des Katheters ist deutlich schwieriger zu diagnostizieren. Es besteht immer die Gefahr, dass die Katheterspitze bei Bewegung in das Gefäßlumen eindringt. Vor der Verabreichung der Hauptdosis des Lokalanästhetikums muss sichergestellt werden, dass dies nicht der Fall ist. Ein Aspirationstest kann bis zu einem gewissen Grad hilfreich sein, ist aber nicht zuverlässig genug, da bei der Erzeugung eines Vakuums das Lumen des Katheters gegen die Wand gedrückt werden kann, was den Blutfluss blockiert. Ein Test mit passivem Ausfluss ist möglich, indem der Katheter unterhalb der Punktionsstelle abgesenkt wird. Tritt Blut auf, sollte dieses entfernt und der Katheterisierungsversuch wiederholt werden. Zur Diagnose der intravaskulären Lage des Katheters wird wie oben beschrieben eine Testdosis mit Adrenalinzusatz verabreicht.

Hypotonie während der Epiduralanästhesie

Eine Epiduralanästhesie führt aufgrund von Vasodilatation zu einer Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes. Da auch die Venenkapazität deutlich erhöht ist, führt jede Ursache für einen verminderten venösen Rückfluss (z. B. erhöhte Position oder Kompression der unteren Hohlvene) zu einem verminderten Herzzeitvolumen. Hypotonie kann durch Hypovolämie oder Kompression der unteren Hohlvene verursacht werden. In beiden Fällen ist eine gewisse Vasopressorunterstützung erforderlich, um den arteriellen Blutdruck zu normalisieren. Ein plötzlicher Druckabfall bei einem wachen Patienten unter Epiduralanästhesie kann durch vasovagale Reflexe verursacht werden. Dieser Zustand geht mit Blässe, Bradykardie, Übelkeit, Erbrechen und Hyperhidrose einher, bis hin zu Bewusstlosigkeit und vorübergehendem Herzstillstand. Wenn die Ursache der Hypotonie mit der Position oder dem Verschluss der unteren Hohlvene zusammenhängen kann, ist es notwendig, das Kopfende des Tisches (Bettes) sofort abzusenken und den Patienten im Falle einer Kompression der unteren Hohlvene auf die Seite zu drehen. Da Hypotonie meist durch Vasodilatation verursacht wird, sollten Vasopressoren eingesetzt werden. Sie wirken schnell und effektiv. Bei Schwangeren wird oft der negative Effekt von Vasopressoren auf die Plazentadurchblutung befürchtet, die Folgen einer Hypotonie können jedoch deutlich gefährlicher sein. Bei Verdacht auf Hypovolämie wird eine Flüssigkeitszufuhr eingesetzt. Andernfalls sollte es nicht als Erstlinientherapeutikum in Betracht gezogen werden.

Eine Epiduralanästhesie kann mit dem Auftreten einer systemischen toxischen Reaktion einhergehen, die hauptsächlich mit einer versehentlichen intravenösen Verabreichung des Arzneimittels verbunden ist. Um diese Komplikation zu vermeiden, sollte der Einführung des Hauptvolumens des Lokalanästhetikums immer eine Testdosis vorausgehen. Voraussetzung für die Durchführung einer Epiduralanästhesie ist die Möglichkeit der Sauerstoffinhalation und künstlichen Beatmung der Lunge, das Vorhandensein von allem, was für eine Notfall-Trachealintubation erforderlich ist (Laryngoskop, Schläuche, Muskelrelaxantien), Medikamente zur Narkoseeinleitung und Antikonvulsiva.

Die subarachnoidale Verabreichung der Hauptdosis des Lokalanästhetikums kann erfolgen, wenn der Verabreichung und Bewertung der Testdosis nicht genügend Aufmerksamkeit geschenkt wird. Das Hauptproblem in einer solchen Situation ist das rechtzeitige Erkennen und Behandeln von Kreislauf- und Atemwegseffekten. Wie bei jeder neuroaxialen Blockade, die ein hohes Niveau erreicht, erfordert die Epiduralanästhesie die Aufrechterhaltung des arteriellen Drucks und der Herzfrequenz. Der Patient wird in die Trendenburg-Position gebracht, um den venösen Rückfluss zu maximieren. Intravenöses Atropin und Ephedrin sind in der Regel wirksam und lassen Zeit für die Infusion stärkerer Katecholaminen, falls erforderlich. Darüber hinaus ist eine unterstützte Beatmung erforderlich, und wenn etwa 20-25 ml Lokalanästhetikumlösung in die Zerebrospinalflüssigkeit injiziert wurden, sind eine Trachealintubation und mechanische Beatmung angezeigt, da es mindestens 2 Stunden dauern kann, bis eine ausreichende Spontanatmung wiederhergestellt ist.

Nach der Einführung einer großen Dosis eines Lokalanästhetikums in die Zerebrospinalflüssigkeit entwickelt sich eine anhaltende Erweiterung der Pupillen, die als Zeichen einer Schädigung des zentralen Nervensystems interpretiert werden kann. Wenn jedoch kein Grund dafür vorlag, normalisiert sich die Pupillengröße mit der Auflösung der hohen Blockade.

Bei einer Epiduralanästhesie treten postpunktionsbedingte Kopfschmerzen nicht auf, diese können jedoch nach einer versehentlichen Punktion der Dura mater auftreten. Aufgrund der Größe der Nadel kann diese Komplikation jedoch schwerwiegend sein und besondere therapeutische Maßnahmen erfordern.

Manchmal geht die Epiduralanästhesie mit einer Infektion einher, die die Folge einer Verletzung der aseptischen Regeln sein kann, aber in den meisten Fällen ist die Ursache für eine äußerst seltene bakterielle Meningitis oder Abszesse der hämatogene Infektionsweg.