Epiduralanästhesie

Epiduralanästhesie schaltet alle Arten der funktionellen Nervenaktivität aus: motorisch, sensorisch und vegetativ. Im Gegensatz dazu, wobei spinal, ein Lokalanästhetikum-Lösung gemischt und verdünnt Cerebrospinalflüssigkeit ist, mit Periduralanästhesie OH Epiduralraum Ausbreiten, ein Teil davon verlässt den Spinalkanal durch die Bandlöcher, die Verteilung der Epiduralanästhesie ermöglicht nicht immer vorhersagbar ist.

Eine Lösung eines Lokalanästhetikums, das in den Epiduralraum injiziert wird, breitet sich im Spinalkanal aus und sperrt die Spinalnerven vom Rückenmark bis zum entsprechenden Foramen intervertebrale. Anatomie

Die Lokalisation des Epiduralraumes kann von den Zwischenwirbelräumen C3-C4 bis zum Sakralspalt S4-S5 auf jeder Ebene erfolgen. Da das Rückenmark auf der Höhe von L1-L2 endet, wird meistens die Punktion des Epiduralraumes in der unteren Lumbalregion durchgeführt. Die Wurzeln des Pferdeschwanzes sinken im Epiduralraum unter dem Ende des Duralsacks S1-S2 ab. Somit kann der lumbale Zugang die Blockade aller sakralen Segmente sicherstellen, während die lokale anästhetische Lösung in der Lage ist, die höheren thorakalen Segmente zu erreichen.

Spinalnerven innervieren bestimmte Dermatome des menschlichen Körpers und verschiedene Grade der sensorischen Epiduralanästhesie sind für verschiedene chirurgische Eingriffe erforderlich. Darüber hinaus hat das vegetative Nervensystem einen signifikanten Einfluss auf die physiologischen Blockadeeffekte und die Qualität der Anästhesie. Sympathische präganglionäre Nervenfasern gehen von 14 Wirbelsäulenabschnitten von Th1-L2 aus, während die sakralen parasympathischen Nerven S2-S4 sind.

Ausrüstung für die Epiduralanästhesie umfasst:

• Kit zur antiseptischen Hautbehandlung;
• ein Satz steriler Windeln und Servietten;
• Tuohi Nadeln 16-18 Gauge im Durchmesser, großer Durchmesser für Probenlösungen von Ampullen, kleiner Durchmesser für die Hautanästhesie, großer Durchmesser für die Punktierung der Haut am Punkt der Injektion der Nadel für das Verfahren wie Epiduralanästhesie;
• Eine Spritze mit einem gut geschliffenen Kolben und einem weichen Schlag;
• ein Epiduralkatheter und ein Bakterienfilter.

Eine Epiduralanästhesie wird nur durchgeführt, wenn alle notwendigen Geräte für die Allgemeinanästhesie und die kardiopulmonale Reanimation zur Verfügung stehen. Personal, das an der Epiduralanästhesie beteiligt ist, sollte im Falle einer systemischen toxischen Reaktion oder einer vollständigen CA zur Diagnose und Unterstützung bereit sein.

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Position des Patienten

Zwei Positionen des Patienten werden verwendet:

1. Position auf der Seite mit reduzierten Knien und maximaler Flexion der Wirbelsäule.
2. Die Sitzposition, nach vorne gelehnt.

Wahrzeichen

Die Epiduralanästhesie im Lumbalbereich erfolgt in den Zwischenwirbelräumen L2-L3, L3-L4. Grenzsteine sind: Vertebra prominens - Dornfortsatz des siebenten zervikalen Wirbels (C7), ein Verziehen der Klinge (Th 3), die untere Blattwinkel (Th 7) und eine Leitung Projizieren des Beckenkamms Verbindungs (L 4), hintere obere Spina iliaca (S 2 ).

Wie wird eine Epiduralanästhesie durchgeführt?

Mit einer dünnen Nadel wird eine Anästhesie der Haut und des Unterhautgewebes am Ort der beabsichtigten Verabreichung durchgeführt. Der Ort der Fiktion des Epiduralraums hängt vom Operationsgebiet ab.

Mit einer scharfen Nadel mit großem Durchmesser wird ein Loch in die Haut eingebracht, um das Halten zu erleichtern. Die Nadel wird fest über die Dornfortsätze zwischen den Zeige- und Mittelfingern der freien Hand gehalten, wobei die Nadel genau entlang der Mittellinie in der Mitte des Zwischenwirbelraumes im rechten Winkel zur Hautoberfläche eingeführt wird. Du kannst die Haut nicht bewegen lassen, sonst kann sie sich zu weit zur Seite bewegen. Die Nadel wird durch das supraspinale und interstitielle Band geführt, bis der elastische Widerstand des gelben Bandes spürbar ist. Danach wird der Dorn daraus entnommen. Wenn der Lendenwirbelzugang verwendet wird, beträgt der Abstand von der Hautoberfläche zum gelben Band normalerweise etwa 4 cm (innerhalb von 3,5-6 cm). In diesem Bereich hat das gelbe Bündel entlang der Mittellinie eine Dicke von 5-6 mm.

Es ist notwendig, den Fortschritt der Nadel genau zu steuern, um die Dura Mater nicht versehentlich zu punktieren. Wenn eine Epiduralanästhesie auf der Brusthöhle durchgeführt wird, ist die Kontrolle ihrer Bewegung noch wichtiger, da die Gefahr einer Verletzung des Rückenmarks besteht.

Identifikation des Epiduralraumes

Die Methode des Widerstandsverlustes ist die am weitesten verbreitete Methode. Es basiert auf der Tatsache, dass, wenn sich die Nadel innerhalb des Bandes befindet, ein signifikanter Widerstand gegen die Einführung von Flüssigkeit besteht. Dieser Widerstand fällt stark ab, sobald er das gelbe Band passiert und seine Spitze den Epiduralraum erreicht. Um den Widerstandsverlust der Nadel zu erkennen, eine 5-ml-Spritze mit einem gut gemahlenen Kolben mit 2-3 ml physiologischer Kochsalzlösung und Luftblase (ca. 0,2-0,3 ml) anbringen. Am schwierigsten ist es, die Technik eines solchen Verfahrens wie der Epiduralanästhesie zu beherrschen, um die Bewegung der Nadel zu kontrollieren. Es ist wichtig, eine bequeme Handposition zu wählen. Eine der möglichen Optionen: Der Nadelpavillon wird zwischen dem Daumen und der Indexrolle gehalten, während die hintere Fläche des Zeigefingers fest gegen den Rücken des Patienten drückt und einen Anschlag erzeugt, der eine versehentliche Verschiebung verhindert. Während er sich langsam in Richtung des Epiduralraums bewegt, erzeugt der Daumen der anderen Hand einen konstanten moderaten Druck, der die Luftblase komprimiert. Während die Nadel in der Dicke der Bänder ist, wird eine elastische Kompression des komprimierten Gases unter dem Kolben gespürt. Wenn die Nadel in den Epiduralraum eintritt, beginnt die Lösung praktisch ohne Widerstand zu fließen, ein Gefühl des Versagens tritt unter dem Kolben auf. Die Strömung der Flüssigkeit bewegt die Dura mater von der Spitze der Nadel. Wenn der Widerstand gegen die Bewegung der Nadel aufgrund der Dichte des Ligamentapparats zu hoch ist, kann eine schrittweise Technik verwendet werden, wenn die Nadel mit zwei Händen über eine minimale Distanz vorgeschoben wird, und nach jedem Millimeter wird der Widerstand gegen Flüssigkeitseinspritzung bewertet.

Die Methode des hängenden Tropfens basiert auf der Tatsache, dass der Druck im Epiduralraum unter dem atmosphärischen Druck liegt. Während die Nadel in der Dicke des gelben Bandes ist, hängt ein Tropfen der physiologischen Lösung von ihrer äußeren Öffnung herab. Wenn die Nadel in den Epiduralraum eingeführt wird, wird der Tropfen in die Nadel eingesaugt, was die korrekte Position der Nadel anzeigt. Das Vorhandensein von Unterdruck in ihm wird durch die Tatsache erklärt, dass in dem Moment, wenn die Nadel dort eintritt, seine Spitze die Dura mater von der hinteren Oberfläche des Spinalkanals drückt. Dies erleichtert die Absorption eines Flüssigkeitstropfens, der am äußeren Ende der Nadel hängt. Bei einer Brusthöhlenpunktion kann ein Unterdruck in der Brust, der durch den Venenplexus übertragen wird, eine Rolle spielen. Der Vorteil dieser Methode ist, dass die Nadel mit beiden Händen gehalten werden kann. Nach Erreichen des Epiduralraums wird die korrekte Position der Nadel durch die Abwesenheit von Widerstand beim Einbringen einer Lösung oder Luft bestätigt.

Den Katheter durchführen

Unabhängig von der Art der Identifizierung, wenn Katheterisierung geplant ist, um die Durchführung des Katheters zu erleichtern, können Sie die Nadel um 2-3 mm vorrücken. Um das Risiko des Einführens eines Katheters in das Lumen des Gefäßes zu verringern, kann eine kleine Menge Salzlösung oder Luft in den Epiduralraum vor seiner Platzierung eingeführt werden. Der Katheter wird durch das Lumen der Nadel eingeführt. Im Moment seines Austritts durch die Spitze wird die Zunahme des Widerstandes bestimmt. Dies entspricht üblicherweise einem Abstand von etwa 10 cm, wobei das Nadelspiel in Abhängigkeit von der Einführrichtung des Katheters nach kranial oder kaudal ausgerichtet sein kann. Du solltest es nicht zu weit ausgeben. Im Allgemeinen sind für Analgesie chirurgische Verfahren empfohlen, einen Katheter in einen Raum in einer Tiefe von 2-3 cm einzuführen, wenn längere epidurale Anästhesie und Analgesie Lieferung gehalten - 4-6 cm die Fixierung des Katheters zu gewährleisten, wenn sich der Patient bewegt. Wenn der Katheter zu tief eingeführt wird, ist seine Verschiebung im lateralen oder vorderen Raum möglich, was dazu führt, dass die Epiduralanästhesie ihre Wirksamkeit verliert. Nach dem Einführen des Katheters wird die Nadel vorsichtig entfernt, während der Katheter sanft vorwärts getrieben wird. Nachdem die Nadel entfernt wurde, wird der Katheter mit dem Bakterienfilter und dem Spritzenbefestigungssystem verbunden und mit einem Klebepflaster auf der Haut fixiert.

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Epiduralanästhesie: Dosistest

Vor der Einführung einer berechneten Dosis eines Lokalanästhetikums mit Epiduralanästhesie, um eine mögliche intrathekale oder intravaskuläre Position der Nadel oder des Katheters zu verhindern, wird ein Test mit geringer Dosis verabreicht. Ihr Wert sollte so sein, dass die Erkennung des Effekts bei falscher Einführung gewährleistet ist. Üblicherweise werden 4-5 ml einer Lokalanästheselösung mit 0,1 ml einer 1: 1000-Verdünnung von Adrenalin, die verabreicht wird, verwendet. Danach wird eine sorgfältige Überwachung für 5 Minuten durchgeführt. Die Pulsfrequenz und der Blutdruck werden vor und nach der Verabreichung überwacht. Es sollte daran erinnert werden, dass ein negativer Effekt nach der Einführung der Testdosis die korrekte Position des Katheters nicht vollständig garantieren kann, daher sollten in jedem Fall alle Vorsichtsmaßnahmen sowohl bei der Verabreichung der Hauptdosis als auch bei allen wiederholten Injektionen des Anästhetikums befolgt werden.

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Epiduralanästhesie: die Hauptdosis

Das Hinzufügen von Medikamenten zu einer lokalen Anästhesielösung wird verwendet, um die Dauer und Wirksamkeit der Epiduralanästhesie zu erhöhen oder um deren Entwicklung zu beschleunigen. Meistens wird Adrenalin in einer Verdünnung von 1: 200.000 verwendet. Damit können Sie die Dauer der Epiduralanästhesie bei Anästhetika mit kurzer und mittlerer Wirkungsdauer verlängern. Phenylephrin wird mit Epiduralanästhesie viel seltener als mit Spinalanästhesie verwendet, vielleicht weil es die Spitzenkonzentration des Anästhetikums im Blutplasma im Vergleich zu Adrenalin signifikant reduziert.

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Epiduralanästhesie: Komplikationen, Methoden der Prävention und Behandlung

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Falsche Position des Katheters oder der Nadel mit Epiduralanästhesie

Ein objektives Anzeichen für diese Situation ist das Fehlen einer Blockade in 15-20 Minuten nach der Verabreichung des Anästhetikums. Die wahrscheinlichste Position des Katheters liegt in der Dicke des sacrospinalen Muskels, lateral in Bezug auf den Spinalkanal.

Punktion der Dura mater während der Epiduralanästhesie

Am häufigsten tritt in einem Beizmittel unkontrolliert Nadel Tropfen nach dem Passieren eines gelben Bandes. Diagnostiziert mit der Isolierung von Zerebrospinalflüssigkeit nach Entfernung der Dornnadel. Die Zerebrospinalflüssigkeit sollte mit der Lösung, die während der Identifizierung des Epiduralraums verabreicht wird, differenziert werden. Es ist durch die Temperatur, die Anwesenheit von Glukose, in der Regel das Volumen der ausgeschiedenen Liquor cerebrospinalis durch eine Nadel großen Durchmessers keine Zweifel an seiner Natur bestehen. Eine der Folgen einer Punktion der Dura mater können postpunktionelle Kopfschmerzen sein.

Intravaskuläre Kathetereinführung

Die intravaskuläre Position der Nadel kann nach dem Blutfluss leicht differenziert werden. In diesem Fall sollte die Nadel entfernt und im gleichen oder benachbarten Zwischenwirbelraum erneut versucht werden. Die intravaskuläre Position des Katheters ist viel schwieriger zu diagnostizieren. Es besteht immer die Gefahr, dass die sich bewegende Spitze des Katheters in das Lumen des Gefäßes eindringen kann. In jedem Fall muss vor der Einführung der Hauptdosis eines Lokalanästhetikums sichergestellt werden, dass dies nicht der Fall ist. Bis zu einem gewissen Grad kann der Aspirationstest helfen, aber er ist nicht zuverlässig genug, weil bei der Erzeugung eines Vakuums das Lumen des Katheters gegen die Wand gedrückt werden kann, was die Bewegung von Blut blockiert. Ein passiver Flow-Test ist möglich, wenn der Katheter unter die Punktionsstelle fällt. Im Falle des Auftretens von Blut sollte es entfernt werden und die versuchte Katheterisierung sollte wiederholt werden. Um die intravaskuläre Position des Katheters zu diagnostizieren, wird ein Dosistest mit dem oben beschriebenen Zusatz von Epinephrin verwendet.

Hypotonie in der Epiduralanästhesie

Epiduralanästhesie verursacht eine Verringerung des peripheren Gefäßwiderstandes aufgrund von Vasodilatation. Da auch venöse Kapazität deutlich eine Verringerung in der venösen Rückfluss erhöht verursachen (m. E. Erhöhten Position der Kompression der Vena cava inferior) wird die Herzleistung verringern. Hypotonie kann das Ergebnis einer Hypovolämie oder Kompression der Vena cava inferior sein. In beiden Fällen wird ein gewisser Grad an Vasopressorunterstützung benötigt, um den Blutdruck zu normalisieren. Ein plötzlicher Druckabfall bei einem Patienten, der vor dem Hintergrund einer Epiduralanästhesie bei Bewusstsein ist, kann das Ergebnis von vasovagalen Reflexen sein. Es wird mit stehenden Blässe, Bradykardie, Übelkeit, Erbrechen und Hyperhidrose begleitet, bis er das Bewusstsein und vorübergehenden Herzstillstand verloren. Wenn die Ursache für Hypotension mit der Position oder Verschluß der Vena cava inferior in Verbindung gebracht wird, ist es notwendig, das Kopfende des Tisches (Bett) bei der Kompression der Vena cava inferior, um sofort zu senken, drehen sich auf der Seite. Da die Grundlage der Hypotonie meistens Vasodilatation ist, ist es notwendig, Vasopressoren zu verwenden. Sie handeln schnell und effizient. Schwangere Frauen haben oft Angst vor den negativen Auswirkungen von Vasopressoren auf die Plazenta Blutfluss, aber das Ergebnis der Hypotonie kann viel gefährlicher sein. Infusionslast wird verwendet, wenn Verdacht auf Hypovolämie besteht. Ansonsten sollte es nicht als therapeutisches Werkzeug der ersten Linie angesehen werden.

Epiduralanästhesie kann mit dem Auftreten einer systemischen toxischen Reaktion einhergehen, die vor allem mit der gelegentlichen Einführung des Medikaments in die Vene verbunden ist. Um dieser Komplikation vorzubeugen, sollte der Initialdosis eines Lokalanästhetikums immer ein Dosistest vorausgehen. Eine Voraussetzung für die Epiduralanästhesie Durchführung - die Möglichkeit der Sauerstoffinhalation und Beatmung, das Vorhandensein aller erforderlichen Notfallintubation (Laryngoskop, Röhren, Muskelrelaxanzien), Arzneimittel für die Induktion und Antikonvulsiva.

Die subarachnoidale Verabreichung der Hauptdosis eines Lokalanästhetikums kann mit unzureichender Aufmerksamkeit auf die Durchführung und Auswertung der Wirkung der Testdosis erfolgen. Das Hauptproblem in dieser Situation ist die rechtzeitige Diagnose und Behandlung von Wirkungen auf das Kreislauf- und Atmungssystem. Wie bei jeder neuraxialen Blockade, die ein hohes Niveau erreicht, erfordert Epiduralanästhesie Aufrechterhaltung von Blutdruck und Herzfrequenz. Der Patient wird in die Position von Trendnerburg gebracht, um den venösen Rückfluss zu maximieren. Intravenöse Behandlung von Atropin und Ephedrin sind in der Regel wirksam und Zeit geben, um die Infusion von potenter Katecholamine, falls erforderlich. Zusätzlich wird Standlüftung erforderlich ist, und, wenn die Cerebrospinalflüssigkeit ist etwa 20-25 ml Lokalanästhetikum-Lösung eingeführt wird Intubation und künstliche Beatmung gezeigt, da mindestens 2 Stunden erforderlich sein können, ein ausreichende spontane Atmung wieder herzustellen.

Nach der Einführung der hohen Dosis von Lokalanästhetikum in der Spinalflüssigkeit, entwickelt eine persistente Mydriasis, die als Hinweis auf Schädigung des zentralen Nervensystems interpretiert werden kann, aber wenn es keinen Grund hatte, die Größe der Pupillen normal wie dem hochauflösenden Block zurückkehren wird.

Epiduralanästhesie ist nicht durch das Auftreten von postpunktionalen Kopfschmerzen gekennzeichnet, sie können nach einer versehentlichen Punktion der Dura Mater auftreten. In Anbetracht der großen Nadelgröße kann diese Komplikation jedoch sehr schwerwiegend werden und spezielle therapeutische Maßnahmen erfordern.

Manchmal ist die Epiduralanästhesie von einer Infektion begleitet, die das Ergebnis einer Verletzung der Asepsis-Regeln sein kann, aber in den meisten Fällen ist die Ursache der extrem seltenen bakteriellen Meningitis oder Abszesse der hämatogene Infektionsweg.