Entzündliche Darmerkrankungen bei Erwachsenen

Entzündliche Darmerkrankungen, einschließlich Morbus Crohn und Colitis ulcerosa, sind wiederkehrende Erkrankungen mit Remissionsphasen und sind durch chronische Entzündung verschiedener Teile des Gastrointestinaltrakts gekennzeichnet, die zu Durchfall und Bauchschmerzen führen.

Entzündung ist das Ergebnis einer zellvermittelten Immunantwort in der Schleimhaut des Gastrointestinaltrakts. Die genaue Ätiologie ist unbekannt; einige Studien legen nahe, dass eine normale Darmflora bei Patienten mit einer multifaktoriellen genetischen Prädisposition eine Immunantwort hervorruft (möglicherweise eine Verletzung der Epithelbarriere und eine Immunabwehr der Schleimhaut). Es wurden keine spezifischen Umwelt-, Ernährungs- oder infektiösen Ursachen identifiziert. Die Immunantwort umfasst die Freisetzung von Entzündungsmediatoren, einschließlich Zytokinen, Interleukinen und Tumornekrosefaktor (TNF).

Obwohl die Symptome von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa ähnlich sind, können sie in den meisten Fällen unterschieden werden. Etwa 10% der Fälle von Colitis gelten als unspezifisch. Der Begriff "Colitis" gilt nur für entzündliche Darmerkrankungen (z. B. Ulzerativ, granulomatös, ischämisch, radioaktiv, infektiös). Der Begriff "spastische (Schleim-) Kolitis" wird manchmal falsch verwendet, da er sich nicht auf entzündliche, sondern auf funktionelle Darmerkrankungen bezieht.

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Epidemiologie von entzündlichen Darmerkrankungen

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen betreffen Menschen jeden Alters, zeigen sich jedoch meist im Alter von 30 Jahren mit einer Spitzeninzidenz von 14 bis 24 Jahren. Colitis ulcerosa kann eine zweite, aber kleinere Inzidenzrate zwischen 50 und 70 Jahren haben; Jedoch kann diese spätere Spitzeninzidenz einige Fälle von ischämischer Kolitis einschließen.

Entzündliche Darmerkrankungen bei Erwachsenen sind am häufigsten bei Menschen aus Nordeuropa und angelsächsischen Ursprungs und mehrmals häufiger bei Juden. Die Inzidenz chronisch entzündlicher Darmerkrankungen ist in Mittel- und Südeuropa niedriger und in Südamerika, Asien und Afrika sogar noch niedriger. Die Inzidenz steigt jedoch bei Schwarzen und Hispanics, die in Nordamerika leben. Beide Geschlechter sind gleichermaßen betroffen. Bei Verwandten der ersten Generation von Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen steigt das Krankheitsrisiko um das 4-20-fache; Das absolute Krankheitsrisiko kann über 7% liegen. Die Familiengeschichte ist bei Morbus Crohn viel höher als bei Colitis ulcerosa.

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Was verursacht entzündliche Darmerkrankungen bei Erwachsenen?

Eine spezifische Genmutation wurde identifiziert, die das hohe Risiko für Morbus Crohn (aber nicht für Colitis ulcerosa) bestimmt.

Rauchen kann zur Entstehung oder Verschlimmerung von Morbus Crohn beitragen, reduziert aber das Risiko einer Colitis ulcerosa. Nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) können entzündliche Darmerkrankungen verschlimmern.

Symptome einer entzündlichen Darmerkrankung

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa wirken neben dem Darm und anderen Organen. Die meisten extraintestinalen Manifestationen sind charakteristischer für NK und Colitis colitis als für Morbus Crohn, beschränkt auf den Dünndarm. Extraintestinale Symptome von entzündlichen Darmerkrankungen sind in drei Kategorien unterteilt:

1. Störungen, die üblicherweise parallel auftreten (dh zunehmen und abnehmen), verschlimmern die entzündlichen Darmerkrankungen. Diese umfassen periphere Arthritis, Episkleritis, aphthöse Stomatitis, Erythema nodosum und Pyoderma gangraenosum. Arthritis hat normalerweise eine wandernde, vorübergehende Natur, die große Gelenke betrifft. Eine oder mehrere dieser gleichzeitigen Störungen entwickeln sich bei mehr als einem Drittel der Patienten, die mit entzündlichen Darmerkrankungen hospitalisiert sind.
2. Störungen, die wahrscheinlich eine Folge von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sind, treten jedoch unabhängig von den Perioden der Exazerbationen von entzündlichen Darmerkrankungen auf. Dazu gehören ankylosierende Spondylitis, Sakroiliitis, Uveitis und primär sklerosierende Cholangitis. Ankylosierende Spondylitis ist häufiger bei Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen und HLA-B27-Antigen. Die Mehrzahl der Patienten mit Rückenmarksverletzung und iliakal-sakralem Bereich weist Uveitis-Zeichen auf und umgekehrt. Die primär sklerosierende Cholangitis ist ein Risikofaktor für das Gallengangskarzinom, das sogar 20 Jahre nach Kolektomie auftreten kann. Lebererkrankungen (z. B. Fetthepatose, Autoimmunhepatitis, Perichallangitis, Zirrhose) werden bei 3-5% der Patienten beobachtet, obwohl kleinere Veränderungen bei funktionellen Leberuntersuchungen typischer sind. Einige dieser Störungen (z. B. Primäre sklerosierende Cholangitis) können entzündlichen Darmerkrankungen vorausgehen, und wenn sie diagnostiziert werden, sollte eine Bewertung der Möglichkeit der Manifestation entzündlicher Darmerkrankungen vorgenommen werden.
3. Verletzungen, die das Ergebnis von destruktiven Veränderungen im Darm sind. Sie entwickeln sich hauptsächlich im schweren Verlauf des Morbus Crohn des Dünndarms. Malabsorption kann das Ergebnis einer umfangreichen Resektion des Ileum und Ursache Mangel an Vitamin B sein ₁₂ und Mineralien, was zu Anämie, Hypokalzämie, Hypomagnesiämie, Gerinnungsstörungen, Knochendemineralisation bei Kindern - zu verkümmerten Wachstum und Entwicklung. Andere Erkrankungen beinhalten Nierensteinen wegen der übermäßigen Absorption von Oxalat, Hydroureter Hydronephrose und aufgrund der Kompression des Harnleiters, entzündlicher Darm Cholelithiasis Folglich beeinträchtigt die Reabsorption von Gallensalzen im Ileum und Amyloidose als Folge von langfließender eitrige Entzündungsprozess.

In allen drei Gruppen kann sich eine thromboembolische Erkrankung als Folge des Einflusses verschiedener Faktoren entwickeln.

Behandlung von entzündlichen Darmerkrankungen

Mehrere Klassen von Medikamenten sind wirksam bei der Behandlung von entzündlichen Darmerkrankungen. Details ihrer Wahl und Verwendung werden für jede Krankheit diskutiert.

5-Aminosalicylsäure

(5-ASA, Mesalamin). 5-ASA blockiert die Produktion von Prostaglandinen und Leukotrienen und hat weitere positive Auswirkungen auf die Entzündungskaskade. Da 5-ASA nur aktiv in das Darmlumen und rasch im proximalen Dünndarm resorbiert wird, sollte dies berücksichtigt werden, um die Bedingungen für eine verzögerte Absorption zu schaffen, wenn es oral verabreicht wird. Sulfasalazin, das ursprüngliche Arzneimittel in dieser Klasse, verzögert die Absorption des 5-ASA-Komplexes mit der Sulfopyridin-Sulfongruppe. Der Komplex wird durch die Bakterienflora in den Endabschnitten des Ileums und des Dickdarms gespalten, wobei 5-ASA freigesetzt wird. Sulfagruppa jedoch viele Nebenwirkungen verursacht (z. B. Übelkeit, Dyspepsie, Kopfschmerzen) verursacht Folsäure Absorption und verursacht manchmal schwere Nebenwirkungen (z. B. Hämolytische Anämie, Agranulozytose und und, selten, Hepatitis oder Pneumonie).

Eine reversible Abnahme der Spermienzahl und deren Beweglichkeit wird bei 80% der Männer beobachtet. Bei der Anwendung von Sulfasalazin muss es zusammen mit der Nahrung eingenommen werden, zunächst in niedriger Dosierung (z. B. 0,5 g oral 2-mal täglich) und allmählich die Dosis für mehrere Tage auf 1-2 g 2-3 mal täglich erhöhen. Die Patienten sollten außerdem täglich 1 mg Folat oral einnehmen und alle 6-12 Monate einen allgemeinen Bluttest und Leberuntersuchungen überwachen.

Modernere Präparate, die aus einem Komplex von 5-ASA mit anderen Vehikeln bestehen, sind ebenfalls wirksam, haben jedoch weniger nachteilige Wirkungen. Olsalazin (Dimer 5-ASA) und Balsalazin (5-ASA, konjugiert an die inaktive Komponente) werden mit bakterieller Azoreduktase (wie Sulfasalazin) verdaut. Diese Arzneimittel werden hauptsächlich im Dickdarm aktiviert und sind in den Läsionen der proximalen Teile des Dünndarms weniger wirksam. Die Dosierung von Olsalazin beträgt 500-1500 mg 2-mal täglich und Balsalazin - 2,25 g 3-mal täglich. Olsalazin verursacht manchmal Durchfall, besonders bei Patienten mit Pankolitis. Dieses Problem wird durch eine allmähliche Erhöhung der Dosis und der Aufnahme des Medikaments mit der Nahrung minimiert.

Andere Formen von 5-ASA umfassen Beschichtungen für verzögerte Arzneimittelfreisetzung. Asakol (die übliche Dosis von 800-1200 mg dreimal täglich) ist eine 5-ASA, die mit einem Acrylpolymer beschichtet ist, dessen pH-Löslichkeit die Ausbeute des Arzneimittels zum distalen Teil des Ileums und Dickdarms verzögert. Pentase (1 g 4 mal am Tag) ist eine 5-ASA, die in Ethylcellulose-Mikrogranula eingekapselt ist, und nur 35% des Arzneimittels werden im Dünndarm freigesetzt. Sekundäre akute interstitielle Nephritis entwickelt sich selten aufgrund der Verwendung von Mesalamin; periodische Überwachung der Nierenfunktion ist wünschenswert, da in den meisten Fällen die Störungen mit der rechtzeitigen Erkennung von Komplikationen reversibel sind.

Bei Proktitis und Läsion der linken Hälfte des Dickdarms kann 5-ASA in Form von Suppositorien (500 mg 2-3 mal täglich) oder als Einläufe (4 g vor dem Schlafengehen oder 2 mal täglich) verwendet werden. Die rektale Verabreichung des Arzneimittels ist im akuten Verlauf der Krankheit und bei längerem Gebrauch wirksam und kann in Kombination mit oraler Verabreichung von 5-ASA geeignet sein.

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Glukokortikoide

Glukokortikoide sind in den akuten Fällen der meisten Formen von entzündlichen Darmerkrankungen indiziert, wenn 5-ASA-Präparate nicht ausreichen, aber nicht für eine Erhaltungsbehandlung vorgesehen sind. In schweren Fällen werden intravenös verabreichtes Hydrocortison 300 mg / Tag oder Methylprednisolon 60-80 mg / Tag kontinuierlich durch Tropf- oder geteilte Dosen verabreicht; bei einem durchschnittlichen Schweregrad kann orales Prednisolon oder Prednisolon 40-60 mg einmal am Tag verwendet werden. Entzündlicher Darmerkrankung Behandlung wird fortgesetzt, bis die Symptome (in der Regel 7-28 Tage), und die Dosis fortgesetzt wird allmählich von 5 bis 10 mg pro Woche bis 20 mg einmal am Tag 1, gefolgt von Reduktion mit 2,5 bis 5 mg wöchentlicher Erhaltungstherapie mit dem Zweck des 5-ASA reduzierte oder Immunmodulatoren. Unerwünschte Wirkungen von Kurzzeittherapie mit Glukokortikoiden bei hohen Dosen umfassen Hyperglykämie, Bluthochdruck, Schlaflosigkeit, gesteigerte Aktivität und akute Episoden von psychotischen Störungen.

Enemas mit Hydrocortison oder Spülung kann für Proktitis und Läsion der linken Flanke des Dickdarms verwendet werden; In Form eines Einlaufs werden 100 mg des Arzneimittels 1-2 mal täglich in 60 ml einer isotonischen Lösung injiziert. Diese Zusammensetzung sollte so lange wie möglich im Darm verbleiben; Instillation vor dem Zubettgehen, wenn die Position des Patienten auf der linken Seite mit den in den Magen gebrachten Hüften eine Verlängerung der Verzögerungszeit der Lösung und eine Vergrößerung des Einflussbereichs ermöglicht. Im Falle der Wirksamkeit sollte die tägliche Behandlung für ungefähr 2-4 Wochen fortgesetzt werden, dann jeden zweiten Tag für 1-2 Wochen, gefolgt von einer allmählichen Aufhebung für mehr als 1-2 Wochen.

Budesonid ist ein Glukokortikoid mit einem hohen (> 90%) Metabolismus in der Leber während des ersten Zyklus; Daher kann eine orale Verabreichung eine signifikante Wirkung auf die GI-Erkrankung haben, aber eine minimale unterdrückende Wirkung auf die Nebennieren. Die orale Verabreichung von Budesonid hat weniger Nebenwirkungen als Prednisolon, ist jedoch weniger wirksam und wird normalerweise in weniger schweren Fällen der Erkrankung angewendet. Seine Dosierung beträgt 9 mg einmal täglich. Seine Verwendung ist auch außerhalb der USA verfügbar, ebenso wie der Einlauf. Wie andere Glukokortikoide wird Budesonid nicht für den Langzeitgebrauch empfohlen.

Immunmodulierende Medikamente

Azathioprin und sein Metabolit 6-Mercaptopurin hemmen die Funktion von T-Zellen. Sie sind wirksam für eine langfristige Anwendung und können den Bedarf an Glucocorticoiden reduzieren und die Remission für viele Jahre aufrechterhalten. Um einen klinischen Effekt zu erzielen, ist es oft notwendig, diese Arzneimittel für 1-3 Monate zu verwenden, so dass Glukokortikoide nicht für mindestens 2 Monate von der Behandlung ausgeschlossen werden können. Azathioprin übliche Dosierung von 2,5 bis 3,0 mg / kg einmal täglich oral 1 und 6-Mercaptopurin 1,5-2,5 mg / kg oral 1 Mal pro Tag, aber die Dosierung von zavismosti Stoffwechsel individuell variieren. Anzeichen einer Knochenmarksuppression sollten regelmäßig durch Leukozytenzählung überwacht werden (alle zwei Wochen im ersten Monat, dann alle 1-2 Monate). Pankreatitis oder hohes Fieber wird in etwa 3-5% der Patienten beobachtet; Jeder von ihnen ist eine absolute Kontraindikation für die wiederholte Verwendung. Hepatotoxizität entwickelt sich seltener und kann alle 6 bis 12 Monate durch biochemische Blutuntersuchungen kontrolliert werden.

Bei einigen Patienten können empfindlich auf Glucocorticoide erfolgreich seine Verwendung von Methotrexat verabreicht oral, intramuskulär oder subkutan in einer Dosis von 15 bis 25 mg, und selbst bei jenen Patienten, die Azathioprin oder 6-Mercaptopurin empfindlich waren. Charakteristische Übelkeit, Erbrechen und asymptomatische Veränderungen in funktionellen Leberuntersuchungen. Die orale Verabreichung von Folat 1 mg einmal täglich kann einige der Nebenwirkungen verringern. Der Konsum von Alkohol, Fettleibigkeit und Diabetes sind Risikofaktoren für die Entwicklung von Hepatotoxizität. Patienten mit diesen Risikofaktoren müssen nach einer vollen Dosis von 1,5 g eine Leberbiopsie durchführen.

Cyclosporin, das die Aktivierung von Lymphozyten blockiert, kann bei Patienten mit schwerer Colitis ulcerosa wirksam sein, unempfindlich gegen Glucocorticoide und erfordert eine Kolektomie. Seine Anwendung ist bei Patienten mit Morbus Crohn und nicht behandelbarer Fistel oder Pyodermie absolut indiziert.

Die Anfangsdosis beträgt 4 mg / kg intravenös einmal täglich; mit der Wirksamkeit der Patienten übertragen auf die orale Aufnahme von 6-8 mg / kg 1 Mal pro Tag und dann schnell auf Azathioprin oder 6-Mercaptopurin übertragen. Zahlreiche Nebenwirkungen (z. B. Nierentoxizität, epileptische Anfälle, opportunistische Infektionen) sind eine Kontraindikation für eine längerfristige Anwendung des Arzneimittels (> 6 Monate). Im Allgemeinen wird Patienten keine Ciclosporin-Behandlung angeboten, wenn es keinen Grund gibt, eine sicherere Behandlungsmethode als eine Kolektomie zu vermeiden. Bei der Verwendung des Medikaments sollte sein Blutspiegel zwischen 200-400 ng / ml gehalten werden und somit als eine Prophylaxe von Pneumocystis jiroveci (früher als P. Carinii bezeichnet) angesehen werden. Tacrolimus, ein Immunsuppressivum, das in der Transplantologie verwendet wird, ist genauso wirksam wie Cyclosporin.

Antizytokinpräparate

Infliximab, CDP571, CDP870 und Adalimumab sind Anti-TNF-Antikörper. Natalizumab ist ein Antikörper gegen das Molekül der Leukozytenadhäsion. Diese Substanzen können bei Morbus Crohn wirksam sein, aber ihre Wirksamkeit mit YaK ist unbekannt.

Infliximab wird in einer separaten intravenösen Infusion in einer Dosis von 5 mg / kg für 2 Stunden verabreicht. Einige Kliniker starten die Behandlung mit der parallelen Zuordnung von 6-Mercaptopurin unter Verwendung von Infliximab als Erhaltungsarzneimittel, bis die Wirksamkeit des primären Arzneimittels seine höchste Aktivität erreicht. Ein glatter Rückgang der Glukokortikoiddosis kann nach 2 Wochen beginnen. Falls erforderlich, können wiederholte Injektionen von Infliximab alle 8 Wochen wiederholt werden. Nebenwirkungen sind verzögerte Überempfindlichkeitsreaktionen, Kopfschmerzen und Übelkeit. Einige Patienten starben nach der Anwendung von Infliximab an Sepsis, so dass eine generalisierte bakterielle Infektion eine Kontraindikation für die Verwendung des Medikaments darstellt. Darüber hinaus reaktivierte Tuberkulose vor dem Hintergrund der Verwendung dieses Medikaments; Daher ist es notwendig, vor der Verschreibung des Medikaments einen Tuberkulintest mit PPD und Röntgenaufnahmen des Thorax durchzuführen.

Thalidomid reduziert die Produktion von aTNF und Interleukin 12 und hemmt in gewissem Maße die Angiogenese. Das Medikament kann bei Morbus Crohn wirksam sein, aber Teratogenität und andere Nebenwirkungen (z. B. Hautausschlag, Bluthochdruck, Neurotoxizität) beschränken seine Verwendung bisher nur durch wissenschaftliche Forschung. Die Wirksamkeit anderer Antizytokine, Antineutrin-Antikörper und Wachstumsfaktoren wird untersucht.

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Antibiotika und Probiotika

Antibiotika sind wirksam bei Morbus Crohn, aber ihre Verwendung ist bei Colitis ulcerosa begrenzt. Metronidazol in einer Dosis von 500-750 mg oral 3-mal täglich für 4-8 Wochen, kehrt Manifestationen der Krankheit auf einem durchschnittlichen Schweregrad um und ist ziemlich effektiv in der Fistelentwicklung. Nebenwirkungen (insbesondere Neurotoxizität) können jedoch den vollständigen Behandlungsverlauf beeinträchtigen. Ciprofloxacin in einer Dosis von 500-750 mg oral 2 mal am Tag ist weniger toxisch. Einige Experten empfehlen die kombinierte Anwendung von Metronidazol und Ciprofloxacin.

Verschiedene nicht-pathogene Mikroorganismen (z. B. Commensal Escherichia coli, Lactobacillus-Arten, Saccharomyces) täglich als Probiotika verwendet und können bei der Prävention von Entzündungssyndrom ileo-analen Reservoir (Pouchitis syndrom), aber immer noch sollten klar definiert sein, und die andere ihre Rolle bei der Behandlung wirksam sein .

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Substitutionstherapie

Die meisten Patienten und ihre Familien sind besorgt über die Ernährung und die Auswirkungen von Stress. Obwohl es vereinzelte Berichte über den klinischen Effekt bestimmter Diäten gibt, einschließlich einer mit einer starken Einschränkung der Kohlenhydrate, haben Kontrollstudien keine Wirksamkeit gezeigt. Die Beseitigung von Stress-Überlastungen kann effektiv sein.