EKG bei Myokardinfarkt

Das EKG bei Herzinfarkt hat einen hohen diagnostischen Wert. Trotzdem beträgt seine Aussagekraft nicht 100 %.

In Notfall- und Terminalzuständen wird zur Beurteilung üblicherweise die Standardableitung II verwendet, die eine bessere Differenzierung einer Reihe quantitativer Indikatoren ermöglicht (z. B. Differenzierung zwischen kleinwelligem Kammerflimmern und Asystolie).

Diagnostisch signifikante Veränderungen im Elektrokardiogramm beim akuten Koronarsyndrom können viel später als die ersten klinischen Manifestationen des Angina-Status auftreten. Um diagnostisch signifikante Veränderungen rechtzeitig zu erkennen, sollte bei Myokardinfarkt so früh wie möglich ein EKG durchgeführt und wiederholt aufgezeichnet werden, insbesondere wenn der Patient erneute Angina-Anfälle hat. Die Registrierung sollte unbedingt in 12 Ableitungen erfolgen. Bei Bedarf sollten zusätzliche Ableitungen verwendet werden (V3R und V4R, entlang der hinteren Achsel- und Schulterblattlinien (V7-V9), im IV. Interkostalraum usw.).

In manchen Fällen kann ein Vergleich mit einem Elektrokardiogramm, das vor Beginn eines bestehenden Angina-Anfalls aufgezeichnet wurde, bei der Diagnose helfen.

ST-Strecken-Hebungen können nicht nur bei Herzinfarkt, sondern auch beim Frührepolarisationssyndrom, einem kompletten Linksschenkelblock, ausgedehnten narbigen Veränderungen im Myokard, einem chronischen linksventrikulären Aneurysma, einer Perikarditis und anderen Erkrankungen auftreten. Daher sollte die Diagnose verschiedener Varianten des akuten Koronarsyndroms auf einer Kombination von Symptomen beruhen und mit dem klinischen Bild der Erkrankung korreliert werden.

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ST-Segment und T-Wellenmorphologie sind normal

Da die Hauptkriterien für die Auswahl der Behandlungstaktik bei akuten Koronarsyndromen Veränderungen im ST-Segment sind, sollte man die Morphologie des ST-Segments und der T-Welle unter normalen und pathologischen Bedingungen gut kennen.

Das ST-Segment ist der Abschnitt des Elektrokardiogramms zwischen dem Ende des QRS-Komplexes und dem Beginn der T-Welle. Es entspricht der Phase des Herzzyklus, in der beide Ventrikel vollständig durch Erregung abgedeckt sind.

In den Extremitätenableitungen befindet sich das ST-Segment auf der Isolinie (die Isolinie ist das Intervall zwischen dem Ende der T-Welle und dem Beginn der P-Welle des nächsten Herzzyklus) mit kleinen Schwankungen innerhalb von ±0,5 mm. In seltenen Fällen kann die Abnahme des ST-Segments in der Standardableitung III bei gesunden Menschen 0,5 mm überschreiten, insbesondere wenn die nachfolgende T-Welle eine geringe Amplitude hat oder fehlt. In den Brustableitungen VI–V3 ist eine ST-Hebung von nicht mehr als 3,5 mm zulässig, und das ST-Segment hat eine „abwärts gerichtete Bogenform“. Bei gesunden Menschen ist eine solche ST-Hebung normalerweise mit einer tiefen S-Welle und einer hohen positiven T-Welle kombiniert. In den Brustableitungen V4–V5–V6 ist eine leichte ST-Senkung von nicht mehr als 0,5 mm zulässig.

Es werden fünf Varianten der ST-Strecken-Verschiebung unterhalb der Isolinie beschrieben: die „horizontale“, „schräg absteigende“, „schräg aufsteigende“, „muldenförmige“ und „nach oben gewölbte“ ST-Strecken-Senkung.

In typischen Fällen manifestiert sich eine Myokardischämie im Elektrokardiogramm durch eine ST-Strecken-Senkung. Bei einer ischämischen Herzkrankheit wird die ST-Strecken-Senkung am häufigsten als „horizontal“, „schräg“ oder „muldenförmig“ charakterisiert. Es besteht eine begründete Meinung, dass die horizontale Verschiebung der ST-Strecke am pathognomonischsten für eine ischämische Herzkrankheit ist. In der Regel entspricht der Grad der ST-Strecken-Senkung dem Schweregrad der Koronarinsuffizienz und dem Schweregrad der Ischämie. Je größer er ist, desto schwerwiegender ist der Myokardschaden. Eine ST-Strecken-Senkung > 1 mm weist auf eine Myokardischämie hin, über 2 mm auf einen Myokardschaden oder eine Nekrose. Dieses Kriterium ist jedoch nicht absolut zuverlässig. Die Tiefe der ST-Strecken-Senkung in allen Ableitungen hängt nicht nur vom Grad der Koronarinsuffizienz ab, sondern auch von der Größe der R-Welle und kann zudem je nach Atemfrequenz und Herzfrequenz variieren. Eine ST-Senkung von mehr als 1 mm an der Stelle und in 2 oder mehr Ableitungen des Elektrokardiogramms ist diagnostisch signifikant. Eine abfallende ST-Senkung ist weniger typisch für Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Sie wird auch häufig bei ventrikulärer Hypertrophie, Schenkelblock, bei Patienten unter Digoxineinnahme usw. beobachtet.

Für die Beurteilung der ST-Strecke ist nicht nur die Tatsache der ST-Strecken-Verschiebung wichtig, sondern auch deren zeitliche Dauer. Bei Patienten mit unkomplizierter Angina pectoris ist die ST-Strecken-Verschiebung vorübergehend und tritt nur während eines Angina-Anfalls auf. Die Registrierung einer ST-Strecken-Senkung über einen längeren Zeitraum erfordert den Ausschluss eines subendokardialen Myokardinfarkts.

Das EKG bei Myokardinfarkt zeigt, dass eine akute Schädigung oder ein Myokardinfarkt nicht nur zu einer ST-Senkung, sondern auch zu einer Verschiebung der ST-Strecke nach oben von der Isolinie führen kann. Der ST-Streckenbogen hat in den meisten Fällen eine konvexe Form in Verschiebungsrichtung. Solche Veränderungen der ST-Strecke werden in einzelnen EKG-Ableitungen beobachtet, was den fokalen Charakter des Prozesses widerspiegelt. Dynamische Veränderungen im EKG sind charakteristisch für akute Schädigungen und Myokardinfarkt.

Die T-Welle entspricht der Phase der ventrikulären Repolarisation (d. h. den Prozessen der Erregungsbeendigung in den Ventrikeln). Form und Amplitude der normalen T-Welle sind dabei sehr variabel. Die normale T-Welle:

• sollte in den Ableitungen I, II, AVF positiv sein;
• die Amplitude in Ableitung I sollte die Amplitude in Ableitung III überschreiten;
• die Amplitude in den von den Gliedmaßen verstärkten Leitungen beträgt 3–6 mm;
• Dauer 0,1-0,25 s;
• kann in Ableitung VI negativ sein;
• Amplitude V4 > V3 > V2 > VI;
• T-Wellen sollten mit dem QRS-Komplex übereinstimmen, d. h. in die gleiche Richtung wie die R-Welle gerichtet sein

Normalerweise geht das ST-Segment reibungslos in die T-Welle über, wodurch das Ende des ST-Segments und der Beginn der T-Welle praktisch nicht unterschieden werden. Eine der ersten Veränderungen des ST-Segments während einer Myokardischämie ist die Abflachung seines Endteils, wodurch die Grenze zwischen dem ST-Segment und dem Beginn der Welle deutlicher wird.

T-Wellen-Veränderungen sind für die Diagnose einer koronaren Perfusionsinsuffizienz weniger spezifisch und sensitiv als ST-Strecken-Abweichungen. Eine T-Wellen-Inversion kann auch ohne Ischämie als Normalvariante oder aufgrund anderer kardialer oder extrakardialer Ursachen vorliegen. Umgekehrt fehlt bei Ischämie manchmal eine T-Wellen-Inversion.

Daher erfolgt die Analyse der ST-Strecke und der T-Wellen-Morphologie in Kombination mit der Beurteilung aller EKG-Elemente sowie des klinischen Bildes der Erkrankung. Bei verschiedenen pathologischen Zuständen kann sich die ST-Strecke sowohl nach unten als auch nach oben von der Isolinie bewegen.

EKG bei Myokardinfarkt, Ischämie, Verletzung und Nekrose

Mithilfe der Elektrokardiographie kann in etwa 90–95 % der Fälle ein Myokardinfarkt diagnostiziert sowie dessen Ort, Ausmaß und Dauer bestimmt werden. Dies ist aufgrund von Störungen der funktionellen Ströme im Myokard während des Infarkts (Potentialänderungen des elektrischen Herzfeldes) möglich, da das nekrotisch veränderte Myokard elektrisch passiv ist.

Das EKG beim Myokardinfarkt unterscheidet drei Zonen: Ischämie, Schädigung und Nekrose. Im Myokard befindet sich um die Nekrosezone herum eine transmurale Schädigungszone, die wiederum von einer transmuralen Ischämiezone umgeben ist.

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EKG bei Myokardischämie

Die ischämische Zone manifestiert sich im Elektrokardiogramm durch eine Veränderung der T-Welle (QRS-Komplex und ST-Strecke haben ein normales Erscheinungsbild). Die T-Welle bei Ischämie ist in der Regel gleichseitig und symmetrisch, ihre beiden Knie sind gleich groß, der Scheitelpunkt ist spitz und gleich weit vom Anfang und Ende der T-Welle entfernt. Die Breite der Welle ist in der Regel aufgrund der langsamen Repolarisation in der ischämischen Zone erhöht. Abhängig von der Lage des ischämischen Bereichs in Bezug auf die elektrokardiographischen Ableitungen kann die T-Welle sein:

1. negativ symmetrisch (mit transmuraler Ischämie unter der Differenzialelektrode oder mit subepikardialer Ischämie unter der aktiven Elektrode);
2. hochpositive symmetrische spitze „Koronararterie“ (mit subendokardialer Ischämie unter der aktiven Elektrode oder mit transmuraler Ischämie an der der Elektrode gegenüberliegenden Wand);
3. reduziert, geglättet, zweiphasig (wenn sich die aktive Elektrode am Rand der ischämischen Zone befindet).

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EKG bei Myokardschäden

Elektrokardiographisch manifestiert sich eine Myokardschädigung durch ST-Strecken-Verschiebungen. Abhängig von der Lage des geschädigten Bereichs im Verhältnis zur aktiven Elektrode und seiner Lokalisation können unterschiedliche ST-Strecken-Veränderungen beobachtet werden. So zeigt sich bei einer transmuralen Schädigung unter der Elektrode eine ST-Strecken-Hebung oberhalb der Isolinie mit nach oben zeigendem Bogen. Bei einer transmuralen Schädigung an der der Elektrode gegenüberliegenden Wand zeigt sich eine ST-Strecken-Absenkung unterhalb der Isolinie mit nach unten zeigendem Bogen. Bei einer subepikardialen Schädigung befindet sich die ST-Strecke unter der Elektrode oberhalb der Isolinie mit nach oben zeigendem Bogen, bei einer subendokardialen Schädigung unterhalb der Isolinie mit nach unten zeigendem Bogen.

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EKG bei Myokardnekrose

Eine Myokardnekrose im Elektrokardiogramm äußert sich in Veränderungen des QRS-Komplexes, deren Form von der Position der Elektrode im Nekrosebereich und ihrer Größe abhängt. So werden bei einem transmuralen Myokardinfarkt QS-Wellen mit einer Breite von 0,04 s oder mehr unter der Elektrode beobachtet. Im der Nekrose gegenüberliegenden Bereich werden reziproke Veränderungen in Form einer erhöhten Amplitude der R-Wellen aufgezeichnet. Bei einem nicht-transmuralen Infarkt werden QR- oder Qr-Wellen im Elektrokardiogramm beobachtet. Amplitude und Breite der Q-Welle spiegeln in der Regel die Tiefe der Läsion wider.

Das EKG bei Herzinfarkt identifiziert Herzinfarkte der folgenden Dauer:

1. Myokardinfarkt bis zu 3 Tage alt (akut, frisch). Charakteristisch ist eine Erhöhung des ST-Segments über die Isolinie in Form einer monophasischen Kurve, wenn das ST-Segment mit der positiven T-Welle verschmilzt (bei Vorhandensein oder Fehlen einer pathologischen Q-Welle).
2. Herzinfarkt bis zu 2-3 Wochen alt. Charakteristisch ist der Anstieg des ST-Segments über die Isolinie, das Vorhandensein einer negativen symmetrischen T-Welle und einer pathologischen Q-Welle.
3. Myokardinfarkt, der älter als 3 Wochen ist. Charakteristisch sind die Lage des ST-Segments auf der Isolinie, das Vorhandensein einer tiefen negativen symmetrischen T-Welle und einer pathologischen Q-Welle.
4. Narbenveränderungen nach Myokardinfarkt. Charakteristisch sind die Lage der ST-Strecke auf der Isolinie, das Vorhandensein einer positiven, geglätteten oder leicht negativen T-Welle und einer pathologischen Q-Welle.

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EKG bei Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung

Ein charakteristisches Zeichen eines Myokardinfarkts mit ST-Strecken-Hebung ist eine bogenförmige ST-Strecken-Hebung in Form einer monophasischen Kurve, sodass das absteigende Knie der R-Welle die isoelektrische Linie nicht erreicht. Die Stärke der ST-Strecken-Hebung beträgt mehr als 0,2 mV in den Ableitungen V2-V3 bzw. mehr als 0,1 mV in anderen Ableitungen. Diese Hebung sollte in zwei oder mehr aufeinanderfolgenden Ableitungen beobachtet werden. Die monophasische Kurve bleibt mehrere Stunden bestehen. Anschließend verändert sich das elektrokardiographische Bild je nach Entwicklungsstadium des Prozesses.

Einige Stunden oder Tage nach Ausbruch der Krankheit erscheinen pathologische Q-Wellen im Elektrokardiogramm, die Amplitude der R-Wellen nimmt ab oder es tritt eine QS-Form des Ventrikelkomplexes auf, die auf die Bildung einer Myokardnekrose zurückzuführen ist. Diese Veränderungen ermöglichen die Diagnose eines großfokalen oder Q-bildenden Myokardinfarkts.

Ungefähr zu Beginn des zweiten Tages tritt eine negative koronare T-Welle auf, und das ST-Segment beginnt allmählich bis zur Isolinie abzusinken. Am Ende des 3.-5. Tages kann die Tiefe der negativen Welle abnehmen, am 8.-12. Tag tritt die zweite Inversion der T-Welle auf – sie vertieft sich wieder.

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EKG bei Myokardinfarkt ohne ST-Strecken-Hebung

Bei einem akuten Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung kann das Elektrokardiogramm Folgendes zeigen:

• Fehlen elektrokardiographischer Veränderungen;
• ST-Strecken-Senkung (diagnostisch signifikante Verschiebung von mehr als 1 mm in zwei oder mehr benachbarten Ableitungen);
• T-Wellen-Inversion (mehr als 1 mm in R-Wellen-dominanten Ableitungen).

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