Eitrige Mastitis

Trotz der bedeutenden Fortschritte der modernen Medizin in der Behandlung und Prävention von Infektionen stellt die eitrige Mastitis nach wie vor ein dringendes chirurgisches Problem dar. Lange Krankenhausaufenthalte, eine hohe Rückfallquote und die damit verbundene Notwendigkeit wiederholter Operationen, Fälle schwerer Sepsis und schlechte kosmetische Behandlungsergebnisse begleiten diese häufige Erkrankung nach wie vor.

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Ursachen eitrige Mastitis

Eine eitrige Mastitis während der Laktation tritt bei 3,5–6,0 % der Frauen während der Wehen auf. Mehr als die Hälfte der Frauen erkrankt in den ersten drei Wochen nach der Entbindung daran. Der eitrigen Mastitis geht eine Laktostase voraus. Wenn diese nicht innerhalb von 3–5 Tagen abklingt, entwickelt sich eine der klinischen Formen.

Das bakteriologische Bild der eitrigen Mastitis während der Laktation ist recht gut untersucht. In 93,3–95,0 % der Fälle wird sie durch Staphylococcus aureus verursacht, der in Monokulturen nachgewiesen wurde.

Eine nicht-laktationsbedingte eitrige Mastitis tritt viermal seltener auf als eine Laktationsmastitis. Die Ursachen für ihr Auftreten sind:

• Brustdrüsentrauma;
• akute eitrig-entzündliche und allergische Erkrankungen der Haut und des Unterhautgewebes der Brustdrüse (Furunkel, Karbunkel, mikrobielles Ekzem usw.);
• fibrozystische Mastopathie;
• gutartige Brusttumore (Fibroadenom, intraduktales Papillom usw.);
• bösartige Neubildungen der Brustdrüse;
• Implantation fremder synthetischer Materialien in das Drüsengewebe;
• spezifische Infektionskrankheiten der Brustdrüse (Aktinomykose, Tuberkulose, Syphilis usw.).

Das bakteriologische Bild der nichtlaktationsbedingten eitrigen Mastitis ist vielfältiger. In etwa 20 % der Fälle werden Bakterien der Familie Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, sowie eine nicht-clostridiale anaerobe Infektion in Verbindung mit Staphylococcus aureus oder Enterobacteria nachgewiesen.

Unter den vielen in der Literatur angegebenen Klassifikationen der akuten eitrigen Mastitis ist die weit verbreitete Klassifikation von NN Kanshin (1981) die bemerkenswerteste.

I. Akut serös.

II. Akute Infiltration.

III. Abszessierende eitrige Mastitis:

1. Apostematöse eitrige Mastitis:
   • beschränkt,
   • diffus.
2. Brustabszess:
   • einsam,
   • Mehrfachkavität.
3. Gemischte abszedierende eitrige Mastitis.

IV. Phlegmonöse eitrige Mastitis.

V. Nekrotisch gangränös.

Je nach Lokalisation der eitrigen Entzündung wird zwischen eitriger Mastitis unterschieden:

• subkutan,
• subareolär,
• intramammär,
• retromammär,
• gesamt.

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Symptome eitrige Mastitis

Die eitrige Mastitis während der Laktation beginnt akut. Sie durchläuft in der Regel die Stadien seröser und infiltrativer Formen. Das Volumen der Brustdrüse nimmt etwas zu, die darüber liegende Hauthyperämie erscheint von kaum wahrnehmbar bis hell. Die Palpation zeigt ein stark schmerzhaftes Infiltrat ohne klare Grenzen, in dessen Zentrum ein weicher werdender Herd zu erkennen ist. Das Wohlbefinden der Frau leidet erheblich. Es kommt zu starker Schwäche, Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, einem Anstieg der Körpertemperatur auf 38–40 ° C und Schüttelfrost. Im klinischen Bluttest werden Leukozytose mit neutrophiler Verschiebung und ein Anstieg der BSG festgestellt.

Eine nicht-laktationsbedingte eitrige Mastitis weist ein unschärferes Krankheitsbild auf. Im Anfangsstadium wird das Bild durch das klinische Bild der Grunderkrankung bestimmt, zu der eine eitrige Entzündung des Brustdrüsengewebes hinzukommt. Am häufigsten tritt eine nicht-laktationsbedingte eitrige Mastitis als subareolärer Abszess auf.

Formen

Eitrige Mastitis wird in zwei große Gruppen unterteilt: Laktations- und Nicht-Laktationsmastitis. Sie unterscheiden sich in der Krankheitsursache, den klinischen Merkmalen und der Diagnostik sowie den chirurgischen Behandlungsmethoden.

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Diagnose eitrige Mastitis

Die Diagnose einer eitrigen Mastitis basiert auf typischen Symptomen des Entzündungsprozesses und ist unkompliziert. Bei Zweifeln an der Diagnose ist eine Punktion der Brustdrüse mit einer dicken Nadel hilfreich. Sie zeigt Lokalisation, Tiefe der eitrigen Zerstörung sowie Art und Menge des Exsudats.

In den am schwierigsten zu diagnostizierenden Fällen (z. B. apostematöser eitriger Mastitis) ermöglicht Ultraschall der Brustdrüse, das Stadium des Entzündungsprozesses und das Vorhandensein einer Abszessbildung zu klären. Während der Studie wird in der destruktiven Form eine Abnahme der Echogenität des Drüsengewebes mit der Bildung hypoechogener Zonen an Stellen festgestellt, an denen sich eitriger Inhalt ansammelt, die Milchgänge erweitert werden und Gewebeinfiltration auftritt. Bei nicht-laktationsbedingter eitriger Mastitis hilft Ultraschall, Neoplasien der Brustdrüse und andere Pathologien zu identifizieren.

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Behandlung eitrige Mastitis

Die Wahl des chirurgischen Zugangs hängt von der Lage und dem Volumen des betroffenen Gewebes ab. Im Falle einer subareolären und zentralen intramammären eitrigen Mastitis wird eine paraareoläre Inzision vorgenommen. Bei einer kleinen Brustdrüse kann über denselben Zugang eine CGO durchgeführt werden, die nicht mehr als zwei Quadranten einnimmt. Bei der chirurgischen Behandlung einer eitrigen Mastitis, die sich auf 1–2 obere oder mediale Quadranten ausbreitet, wird bei der intramammären Form der oberen Quadranten eine radiale Inzision nach Angerer vorgenommen. Der Zugang zu den seitlichen Quadranten der Brustdrüse erfolgt entlang der äußeren Übergangsfalte nach Mostkov. Wenn der Entzündungsherd in den unteren Quadranten lokalisiert ist, wird bei retromammärer und totaler eitriger Mastitis eine CGO-Inzision der Brustdrüse über den Hennig-Zugang durchgeführt; neben einem unbefriedigenden kosmetischen Ergebnis ist die Entwicklung einer Bardengeuer-Mammoptose möglich, die entlang der unteren Übergangsfalte der Brustdrüse verläuft. Die Ansätze von Hennig und Rovninsky sind nicht kosmetischer Natur und bieten gegenüber den oben genannten keinen Vorteil. Daher werden sie derzeit praktisch nicht verwendet.

Die chirurgische Behandlung der eitrigen Mastitis basiert auf dem Prinzip der CHO. Das Volumen der Exzision des betroffenen Brustdrüsengewebes wird von vielen Chirurgen immer noch nicht eindeutig entschieden. Einige Autoren bevorzugen sanfte Behandlungsmethoden, um Deformationen und Entstellungen der Brustdrüse vorzubeugen, indem sie den eitrigen Herd aus einem kleinen Einschnitt mit minimaler Nekrektomie oder ganz ohne öffnen und drainieren. Andere, die bei solchen Taktiken oft das langfristige Fortbestehen von Intoxikationssymptomen, einen hohen Bedarf an wiederholten Operationen, Fälle von Sepsis in Verbindung mit unzureichender Entfernung des betroffenen Gewebes und Fortschreiten des Prozesses feststellen, tendieren unserer Meinung nach zu Recht zur radikalen CHO.

Die Exzision nicht lebensfähiger und infiltrierter Brustdrüsengewebe erfolgt im gesunden Gewebe, bevor Kapillarblutungen auftreten. Bei nicht-laktationsbedingter eitriger Mastitis vor dem Hintergrund einer fibrozystischen Mastopathie oder Fibroadenomen erfolgt ein Eingriff als sektorale Resektion. In allen Fällen einer eitrigen Mastitis ist eine histologische Untersuchung des entfernten Gewebes erforderlich, um bösartige Neubildungen und andere Erkrankungen der Brustdrüse auszuschließen.

Die Frage der Verwendung einer primären oder primär verzögerten Naht nach radikaler CHO mit Drainage und Flow-Aspirationslavage der Wunde bei abszessierender Form wird in der Literatur ausführlich diskutiert. Angesichts der Vorteile dieser Methode und der damit verbundenen Verkürzung der stationären Behandlungsdauer ist dennoch zu beachten, dass die Inzidenz von Wundeiterung relativ hoch ist und Statistiken dazu in der Literatur im Allgemeinen ignoriert werden. Laut AP Chadayev (2002) beträgt die Inzidenz von Wundeiterung nach Anlegen einer primären Naht in einer Klinik, die speziell eitrige Mastitis behandelt, mindestens 8,6 %. Trotz des geringen Eiteranteils sollte eine offene Methode der Wundbehandlung mit anschließender Anlegung einer primär verzögerten oder sekundären Naht für eine breite klinische Anwendung immer noch als sicherer angesehen werden. Dies liegt daran, dass es klinisch nicht immer möglich ist, das Ausmaß der Gewebeschädigung durch den eitrig-entzündlichen Prozess angemessen zu beurteilen und daher eine vollständige Nekrektomie durchzuführen. Die unvermeidliche Bildung einer sekundären Nekrose und eine hohe Kontamination der Wunde mit pathogenen Mikroorganismen erhöhen das Risiko eines Rückfalls der eitrigen Entzündung nach dem Anlegen der Primärnaht. Der ausgedehnte Resthohlraum, der sich nach radikaler CHO bildet, ist schwer zu beseitigen. Das darin angesammelte Exsudat oder Hämatom führt selbst unter scheinbar ausreichender Drainage zu einer häufigen Eiterung der Wunde. Trotz der primär beabsichtigten Heilung der Brustdrüsenwunde lässt das kosmetische Ergebnis nach der Operation bei Verwendung der Primärnaht meist zu wünschen übrig.

Die meisten Kliniker verfolgen bei eitriger Mastitis eine zweistufige Behandlungstaktik. Im ersten Schritt wird eine radikale CHO durchgeführt. Die Wunde wird offen mit wasserlöslichen Salben, Jodophorlösungen oder Drainagesorbentien behandelt. Bei SIRS-Symptomen und ausgedehnten Brustdrüsenschäden verschreiben wir eine antibakterielle Therapie (Oxacillin 1,0 g 4-mal täglich intramuskulär oder Cefazolin 2,0 g 3-mal intramuskulär). Bei nicht laktationsbedingter eitriger Mastitis umfasst die empirische antibakterielle Therapie Cefazolin + Metronidazol oder Lincomycin (Clindamycin) oder Amoxiclav als Monotherapie.

Während der postoperativen Behandlung hat der Chirurg die Möglichkeit, den Wundprozess zu kontrollieren und in die richtige Richtung zu lenken. Mit der Zeit werden entzündliche Veränderungen im Wundbereich stabil gestoppt, die Mikroflorakontamination sinkt unter das kritische Niveau, der Hohlraum wird teilweise mit Granulationen gefüllt.

In der zweiten Phase, nach 5–10 Tagen, führen wir eine Hauttransplantation der Brustdrüsenwunde mit lokalem Gewebe durch. Da mehr als 80 % der Patienten mit eitriger Mastitis Frauen unter 40 Jahren sind, halten wir die Phase der Wiederherstellungsbehandlung für äußerst wichtig und notwendig, um gute kosmetische Ergebnisse zu erzielen.

Die Hauttransplantation erfolgt nach der J. Zoltan-Technik. Hautränder, Wundwände und Wundgrund werden exzidiert, um der Wunde möglichst eine keilförmige Form zu geben, die sich gut vernähen lässt. Die Wunde wird mit einer dünnen, perforierten Drainage drainiert, die durch die Gegenöffnungen herausgeführt wird. Der verbleibende Hohlraum wird durch tiefe Nähte aus resorbierbarem Faden auf einer atraumatischen Nadel entfernt. Die Haut wird mit einer intradermalen Naht versorgt. Die Drainage wird an einen pneumatischen Aspirator angeschlossen. Bei der zweistufigen Behandlungstaktik ist keine ständige Wundspülung erforderlich; es wird lediglich der Wundausfluss abgesaugt. Die Drainage wird in der Regel am dritten Tag entfernt. Bei Laktorea kann die Drainage länger in der Wunde belassen werden. Die intradermale Naht wird am 8.–10. Tag entfernt.

Durch die Durchführung einer Hauttransplantation nach Abklingen des eitrigen Prozesses kann die Anzahl der Komplikationen auf 4,0 % reduziert werden. Gleichzeitig verringert sich der Grad der Deformation der Brustdrüse und das kosmetische Ergebnis des Eingriffs verbessert sich.

Normalerweise betrifft der eitrig-entzündliche Prozess eine Brustdrüse. Eine beidseitige eitrige Mastitis während der Laktation ist recht selten und tritt nur in 6 % der Fälle auf.

In manchen Fällen, wenn eine eitrige Mastitis zu einer kleinen flachen Wunde an der Brustdrüse führt, wird diese fest vernäht, ohne dass eine Drainage verwendet wird.

Die Behandlung schwerer Formen eitriger, nicht laktationsbedingter eitriger Mastitis, die unter Beteiligung der anaeroben Flora auftritt, insbesondere bei Patienten mit einer belasteten Anamnese, bereitet erhebliche Schwierigkeiten. Die Entwicklung einer Sepsis vor dem Hintergrund eines ausgedehnten eitrig-nekrotischen Fokus führt zu einer hohen Mortalität.