Sondierung des Zwölffingerdarms der Gallenblase

Bis vor kurzem war die Duodenalintubation die gängigste Methode zur Untersuchung der Gallengänge. Dabei wird eine Sonde in den Zwölffingerdarm eingeführt, um dessen Inhalt zu entnehmen.

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Hinweise für das Verfahren

Diese Untersuchung dient der Diagnostik von Erkrankungen der Gallenblase, der Gallenwege und des Zwölffingerdarms. Aufgrund der weit verbreiteten Anwendung von Endoskopie und Ultraschall wird diese Methode jedoch derzeit seltener eingesetzt. Der Inhalt des Zwölffingerdarms ist eine Mischung aus Galle, Pankreas- und Zwölffingerdarmsekreten mit einer geringen Menge Magensaft.

Die mehrstufige fraktionierte Duodenalsondierung ermöglicht die Gewinnung von Galle aus dem Hauptgallengang, der Gallenblase und den intrahepatischen Gallengängen mit anschließender biochemischer und mikroskopischer Untersuchung. Darüber hinaus liefert diese Methode einen Überblick über den Funktionszustand der Gallenblase und der Gallengänge.

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Vorbereitung

Vor dem Einführen der Sonde sollte ein Rachenabstrich zur bakteriologischen Untersuchung entnommen werden. Anschließend sollte der Patient die Mundhöhle mit einer Desinfektionslösung spülen, um das Eindringen von Mikroflora aus der Mundhöhle in die Galle zu verhindern. Die Duodenalsonde wird morgens auf nüchternen Magen in den Zwölffingerdarm eingeführt. Zur getrennten Absaugung von Magen- und Zwölffingerdarminhalt ist die Verwendung einer Zweikanalsonde von NA Skuya vorzuziehen. Ein Kanal der Sonde befindet sich im Magen, der andere im Zwölffingerdarm. Magensaft sollte kontinuierlich mit einer Spritze oder einem Vakuumgerät abgesaugt werden, da die Galle trüb wird, wenn die Salzsäure des Magensaftes in den Zwölffingerdarm gelangt. Darüber hinaus stimuliert Salzsäure die Pankreassekretion und die Gallenausscheidung durch die Freisetzung der Hormone Sekretin und Cholecystokinin-Pankreozymin.

Wenn keine Zweikanalsonde verfügbar ist, sollte eine Einkanal-Duodenalsonde verwendet werden.

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Das Gerät zur Durchführung des Verfahrens

Die Untersuchung erfolgt am besten mit einer Zweikanalsonde mit einer Metallolive mit Löchern am Ende. Auf der Sonde befinden sich drei Markierungen: in einem Abstand von 45 cm (Abstand von den Schneidezähnen zum subkardialen Teil des Magens) und 80 cm (Abstand zur großen Duodenalpapille).

Die fraktionierte Duodenalintubation (FDS) bietet gegenüber der konventionellen Duodenalintubation folgende Vorteile:

• ermöglicht Ihnen, sich ein klareres Bild vom Funktionszustand der Gallenblase und der Gallenwege zu machen;
• ermöglicht die Diagnose der Art der Gallenblasendyskinesie.

Technik Zwölffingerdarmsondierung

Die Entnahme der Galle aus dem Zwölffingerdarminhalt erfolgt alle 5 Minuten in nummerierten Reagenzgläsern.

Es gibt 5 Phasen der fraktionierten Duodenalsondierung.

• 1 - Choledochochus-Phase - beginnt, nachdem die Sondenolive im Zwölffingerdarm (Winkel des absteigenden und unteren horizontalen Teils) lokalisiert ist. Während dieser Phase befindet sich der Schließmuskel Oddi in einem entspannten Zustand und aufgrund der Reizung des Zwölffingerdarms durch die Sondenolive wird ein Teil transparenter hellgelber Galle aus dem Hauptgallengang (D. choledochus) freigesetzt.

Dabei werden die Dauer der Gallensekretion und deren Volumen berücksichtigt.

Phase 1 spiegelt die basale Gallensekretion (externe Verdauung) und den teilweise funktionsfähigen Zustand des Sphincter Oddi wider.

Normalerweise werden innerhalb von 10–15 Minuten 15–20 ml Galle ausgeschieden (einigen Daten zufolge innerhalb von 20–40 Minuten).

Nach Beendigung der Gallensekretion in den Zwölffingerdarm wird eine auf 37 °C erwärmte 33%ige Magnesiumsulfatlösung langsam über 5–7 Minuten durch die Duodenalsonde eingeführt – 30 ml oder 5%ige – 50 ml.

Als Reaktion auf die Einführung des Reizes schließt sich der Sphinkter Oddi reflexartig und bleibt während der gesamten zweiten Sondierungsphase geschlossen.

• Phase 2 – geschlossener Sphinkter Oddi (Latenzphase der Gallensekretion) – spiegelt die Zeit von der Einführung der cholezystokinetischen Lösung bis zum Auftreten des gallengefärbten Sekrets wider. Zu diesem Zeitpunkt wird keine Galle ausgeschüttet. Diese Phase charakterisiert den cholestatischen Druck in den Gallenwegen, die Entleerungsbereitschaft der Gallenblase und ihren Tonus.

Normalerweise dauert die Phase des geschlossenen Sphincter Oddi 3–6 Minuten.

Wenn Galle vor 3 Minuten auftritt, deutet dies auf eine Hypotonie des Sphincter Oddi hin. Eine Verlängerung der Schließzeit des Sphincter Oddi um mehr als 6 Minuten weist auf eine Erhöhung seines Tonus oder eine mechanische Behinderung des Gallenabflusses hin. Um die Frage nach der Art der Veränderungen zu klären, können 10 ml warme (auf 37 °C erhitzte) 1%ige Novocainlösung über einen Schlauch verabreicht werden. Das anschließende Auftreten von hellgelber Galle weist auf einen Krampf des Sphincter Oddi hin (Novocain lindert den Krampf). Wenn innerhalb von 15 Minuten nach der Verabreichung von Novocain keine Galle freigesetzt wird, kann dem Patienten eine halbe Nitroglycerintablette unter die Zunge gegeben werden. Wenn keine Wirkung eintritt, kann ein Cholekinetikum (20 ml Pflanzenöl oder 50 ml einer 40%igen Glucoselösung, Xylitol) erneut über einen Schlauch in den Zwölffingerdarm eingeführt werden. Sollte danach keine Galle fließen, sollte die Lage der Sonde im Duodenum radiologisch überprüft werden und bei korrekter Sondenlage kann von einer Stenose im Bereich des D. choledochus ausgegangen werden.

• Phase 3 – A-Galle (Gallengangsphase) – beginnt mit der Öffnung des Sphincter Oddi und dem Auftreten der hellen Galle A bis zur Freisetzung der dunklen konzentrierten Galle aus der Gallenblase.

Normalerweise dauert dieser Zeitraum 3–6 Minuten. Während dieser Zeit werden 3–5 ml leichte Galle aus den Gallenblasengängen und den Hauptgallengängen freigesetzt.

Diese Phase spiegelt den Zustand dieser Gänge wider. Eine Verlängerung der Phase 3 über 7 Minuten deutet auf eine Erhöhung des Tonus des Lutkens-Sphinkters (er befindet sich am Übergang vom Gallenblasenhals zum Gallenblasengang) oder eine Hypotonie der Gallenblase hin.

Von einer Gallenblasenhypotonie kann erst nach einem Vergleich der Daten aus den Stadien III und IV gesprochen werden.

Die Galle der Phasen 1, 2 und 3 stellt den klassischen Abschnitt A der konventionellen (nichtfraktionellen) Duodenalsondierung dar.

• Phase 4 – Gallenblase (zystische Galle, B-Gallenphase) – kennzeichnet die Entspannung des Lutkens-Sphinkters und die Entleerung der Gallenblase.

Phase 4 beginnt mit der Öffnung des Lutkens-Sphinkters und dem Auftreten von dunkelolivfarbener konzentrierter Galle und endet, wenn die Sekretion dieser Galle stoppt.

Die Sekretion der Gallenblase ist zunächst sehr intensiv (4 ml pro Minute), nimmt dann jedoch allmählich ab.

Normalerweise dauert die Entleerung der Gallenblase 20–30 Minuten. Dabei werden durchschnittlich 30–60 ml dunkelolivfarbene Gallenblasengalle freigesetzt (bei der chromatischen Sondierung ist die Galle blaugrün gefärbt).

Eine intermittierende Gallensekretion deutet auf eine Dyssynergismus der Schließmuskeln Lutkens und Oddi hin. Eine Verlängerung der Gallensekretionszeit (mehr als 30 Minuten) und eine Erhöhung der Gallensekretionsmenge um mehr als 60–85 ml deuten auf eine Gallenblasenhypotonie hin. Beträgt die Dauer von Phase 4 weniger als 20 Minuten und werden weniger als 30 ml Gallensekretion ausgeschieden, deutet dies auf eine hypertone Gallenblasendyskinesie hin.

• Phase 5 – die Phase der Lebergalle-C – tritt nach dem Ende der Sekretion der B-Galle ein. Phase 5 beginnt mit der Sekretion der goldenen Galle (Lebergalle). Diese Phase kennzeichnet die exokrine Funktion der Leber. Während der ersten 15 Minuten wird die Lebergalle intensiv sezerniert (1 ml oder mehr pro 1 Minute), dann wird ihre Sekretion monoton (0,5-1 ml pro 1 Minute). Eine signifikante Sekretion von Lebergalle in Phase 5, insbesondere in den ersten 5-10 Minuten (> 7,5 ml/5 Min), weist auf die Aktivität des Mirizzi-Sphinkters hin, der sich im distalen Teil des Lebergangs befindet und die retrograde Bewegung der Galle während der Kontraktion der Gallenblase verhindert.

Galle – Es ist ratsam, sie mindestens eine Stunde lang zu sammeln, die Dynamik ihrer Sekretion zu untersuchen und zu versuchen, die restliche Gallenblasengalle zu erhalten, ohne erneut ein Gallenblasenreizmittel einzuführen.

Eine erneute Kontraktion der Gallenblase tritt normalerweise 2–3 Stunden nach der Einführung des Reizmittels auf. Leider ist die Duodenalintubation in der Praxis 10–15 Minuten nach dem Auftreten der Lebergalle abgeschlossen.

• Viele schlagen vor, Phase 6 zu unterscheiden – die Phase der restlichen Gallenblasengalle. Wie oben erwähnt, zieht sich die Gallenblase 2-3 Stunden nach der Einführung des Reizmittels erneut zusammen.

Normalerweise beträgt die Dauer der Phase 6 5–12 Minuten. Während dieser Zeit werden 10–15 ml dunkelolivfarbene Gallenblasengalle abgesondert.

Einige Forscher empfehlen, nicht 2–3 Stunden zu warten, sondern kurz nach der Entnahme der Lebergalle (nach 15–20 Minuten) ein Reizmittel einzuführen, um eine vollständige Entleerung der Gallenblase sicherzustellen. Die Entnahme zusätzlicher Mengen Gallenblasen-(Rest-)Galle während dieses Zeitraums deutet auf eine unvollständige Entleerung der Gallenblase bei ihrer ersten Kontraktion und in der Folge auf eine Hypotonie hin.

Normale Leistung

Für eine detailliertere Untersuchung der Funktion des Schließmuskelapparates der Gallenwege empfiehlt es sich, die Gallensekretion grafisch zu untersuchen, wobei das gewonnene Gallenvolumen in ml und die Zeit der Gallensekretion in min ausgedrückt wird.

Es wird vorgeschlagen, eine Reihe von Indikatoren für die Gallensekretion zu bestimmen:

• Die Geschwindigkeit der Gallensekretion aus der Blase (spiegelt die Effizienz der Gallenfreisetzung durch die Blase wider) wird mit der folgenden Formel berechnet:

H=Y/T, wobei H die Geschwindigkeit der Gallensekretion aus der Gallenblase ist; V das Volumen der Gallenblasengalle (B-Anteil) in ml; T die Zeit der Gallensekretion in min. Normalerweise beträgt die Geschwindigkeit der Gallensekretion etwa 2,5 ml/min;

• Der Evakuierungsindex ist ein Indikator für die motorische Funktion der Gallenblase und wird durch die Formel bestimmt:

IE = H/Vostat*100 %. IE ist der Evakuierungsindex; H ist die Geschwindigkeit der Gallensekretion aus der Gallenblase; Vostat ist das Restvolumen der Gallenblasengalle in ml. Normalerweise liegt der Evakuierungsindex bei etwa 30 %;

• Die effektive Freisetzung von Galle durch die Leber wird durch die Formel bestimmt:

EVL = V-Anteil der Galle C in 1 Stunde in ml/60 min, wobei EVL die effektive Freisetzung der Lebergalle ist. Normalerweise liegt EVL bei etwa 1–1,5 ml/min;

• Der Sekretionsdruckindex der Leber wird nach folgender Formel berechnet:

Der Sekretionsdruckindex der Leber = EEJ/H * 100 %, wobei EEJ die effektive Freisetzung der Lebergalle ist; H die Sekretion der Lebergalle aus der Blase (effektive Gallenfreisetzung durch die Blase). Normalerweise liegt der Sekretionsdruckindex der Leber bei etwa 59–60 %.

Die fraktionierte Duodenalsondierung kann chromatisch durchgeführt werden. Zu diesem Zweck nimmt der Patient am Tag vor der Duodenalsondierung um 21:00 Uhr, 2 Stunden nach der letzten Mahlzeit, 0,2 g Methylenblau in einer Gelatinekapsel oral ein. Am nächsten Morgen um 9:00 Uhr (d. h. 12 Stunden nach Einnahme des Farbstoffs) wird die fraktionierte Sondierung durchgeführt. Methylenblau wird im Darm absorbiert, gelangt mit dem Blutkreislauf in die Leber und wird dort reduziert, wobei es sich in eine farblose Leukoverbindung verwandelt. In der Gallenblase oxidiert das verfärbte Methylenblau, wird zu einem Chromogen und färbt die Gallenblasengalle blaugrün. Dadurch kann man die Gallenblasengalle sicher von anderen Gallenphasen unterscheiden, die ihre normale Farbe behalten.

Die bei der Duodenalintubation gewonnene Galle wird biochemisch, mikroskopisch und bakterioskopisch untersucht; ihre physikalischen Eigenschaften und die Empfindlichkeit der Flora gegenüber Antibiotika werden bestimmt.

Die Galle sollte unmittelbar nach der Entnahme untersucht werden, da die darin enthaltenen Gallensäuren gebildete Bestandteile schnell zerstören. Die Galle sollte warm ins Labor geliefert werden (Reagenzgläser mit Galle werden in ein Gefäß mit warmem Wasser gestellt), damit Lamblien unter dem Mikroskop leichter erkennbar sind (in kalter Galle verlieren sie ihre motorische Aktivität).

Veränderungen der Duodenalsondierungsparameter (Abschnitt "B"), charakteristisch für chronische Cholezystitis

1. Das Vorhandensein einer großen Anzahl von Leukozyten, insbesondere der Nachweis ihrer Cluster. Die Frage nach dem diagnostischen Wert des Nachweises von Leukozyten in der Galle als Zeichen eines Entzündungsprozesses ist nicht endgültig geklärt. Leukozyten können aus der Schleimhaut der Mundhöhle, des Magens und des Zwölffingerdarms in jeden Teil des Zwölffingerdarminhalts gelangen. Leukozytoide, Zellen des Zylinderepithels des Zwölffingerdarms, die sich unter dem Einfluss von Magnesiumsulfat in große, runde, leukozytenähnliche Zellen verwandelt haben, werden oft mit Leukozyten verwechselt. Darüber hinaus sollte berücksichtigt werden, dass Leukozyten schnell von der Galle verdaut werden, was natürlich ihren diagnostischen Wert verringert.

In diesem Zusammenhang wird derzeit angenommen, dass der Nachweis von Leukozyten in Abschnitt B nur dann ein Zeichen für einen Entzündungsprozess ist, wenn die folgenden Bedingungen vorliegen:

• wenn die Anzahl der Leukozyten sehr hoch ist. Zur Identifizierung von Leukozyten sollte die Romanovsky-Giemsa-Färbung verwendet und zusätzlich eine zytochemische Untersuchung des Peroxidasegehalts in den Zellen durchgeführt werden. Leukozyten reagieren positiv auf Myeloperoxidase, Leukozytoide hingegen nicht.
• wenn Ansammlungen von Leukozyten und Zylinderepithelzellen in Schleimflocken gefunden werden (Schleim schützt Leukozyten vor der Verdauungswirkung der Galle);
• wenn der Nachweis von Leukozyten in der Galle von anderen klinischen und laborchemischen Anzeichen einer chronischen Cholezystitis begleitet wird.

Der Nachweis von Leukozytoiden hat keinen diagnostischen Wert. Um Leukozyten und andere Zellen in der Galle nachzuweisen, sollten mindestens 15–20 Präparate unter dem Mikroskop untersucht werden.

2. Die visuelle Untersuchung der Galle zeigt eine ausgeprägte Trübung, Flocken und Schleim. Bei einem gesunden Menschen sind alle Gallenanteile transparent und enthalten keine pathologischen Verunreinigungen.
3. Nachweis einer großen Anzahl von Zylinderepithelzellen in der Galle. Es ist bekannt, dass in der Galle drei Arten von Zylinderepithel nachgewiesen werden können: kleines Epithel der intrahepatischen Gallengänge – bei Cholangitis (im Abschnitt „C“); längliches Epithel des Hauptgallengangs bei Entzündung (Abschnitt „A“); breites Epithel der Gallenblase bei Cholezystitis.

Die chronische Cholezystitis ist durch den Nachweis einer großen Anzahl von meist breiten Zylinderepithelzellen in der Gallenblase gekennzeichnet. Die Zylinderepithelzellen kommen nicht nur als einzelne Zellen, sondern auch in Clustern (Schichten) von 25–35 Zellen vor.

4. Senkung des pH-Werts der Gallenblase. Gallenblase hat normalerweise einen pH-Wert von 6,5–7,5. Bei entzündlichen Erkrankungen der Gallenwege reagiert die Gallenblase sauer. Forschern zufolge kann der pH-Wert der Gallenblase bei einer Verschlimmerung einer chronischen Cholezystitis zwischen 4,0 und 5,5 liegen.
5. Das Auftreten von Cholesterin- und Calciumbilirubinatkristallen. Chronische Cholezystitis ist durch das Auftreten von Cholesterin- und Calciumbilirubinatkristallen gekennzeichnet. Der Nachweis einer großen Anzahl von ihnen weist auf eine Destabilisierung der kolloidalen Struktur der Galle (Dyskrinie) hin. Wenn Konglomerate dieser Kristalle und Schleim auftreten, kann man von den lithogenen Eigenschaften der Galle, der Bildung von Mikrolithen und einer besonderen Umwandlung von nicht-kalkhaltiger Cholezystitis in kalkhaltige sprechen. Zusammen mit Mikrolithen findet man häufig „Sand“ – kleine Körner unterschiedlicher Größe und Farbe (farblos, lichtbrechend, braun), die nur unter dem Mikroskop erkennbar sind und sich in Schleimflocken befinden.
6. Verminderte relative Dichte der Gallenblasengalle. Normalerweise beträgt die relative Dichte der Gallenblasengalle 0,016–1,035 kg/l. Bei einer schweren Exazerbation einer chronischen Cholezystitis kommt es aufgrund der Verdünnung durch entzündliches Exsudat zu einer Abnahme der relativen Dichte der Gallenblasengalle.
7. Veränderungen in der biochemischen Zusammensetzung der Galle. Galle ist eine komplexe kolloidale Lösung, die Cholesterin, Bilirubin, Phospholipide, Gallensäuren und deren Salze, Mineralien, Proteine, Schleimstoffe und Enzyme enthält.

Während einer Verschlimmerung einer chronischen Cholezystitis verändert sich die biochemische Zusammensetzung der Galle:

• die Menge der Mucinsubstanzen, die mit dem DPA-Reagenz reagieren, nimmt zu, was die Aktivität der DPA-Reaktion deutlich erhöht;
• der Gehalt an Glykoproteinen (Hexosamine, Sialinsäuren, Fucosen) in der Galle steigt um das 2-3-fache;
• der Gehalt an Gallensäuren nimmt ab;
• das Cholat-Cholesterin-Verhältnis (das Verhältnis des Gallensäuregehalts in der Galle zum darin enthaltenen Cholesterinspiegel) sinkt;
• der Gehalt an Lipoproteinkomplexen (Lipiden) nimmt ab.

Der Lipoprotein-Makromolekularkomplex ist eine in der Leber gebildete komplexe Verbindung, die die Hauptbestandteile der Galle enthält: Gallensäuren, Phospholipide, Cholesterin, Bilirubin und Protein, die um Lipoproteinkerne gruppiert sind und einen makromolekularen Komplex bilden. Der Lipoproteinkomplex gewährleistet die kolloidale Stabilität der Galle und ihren Fluss von der Leber zum Darm. Gallenphospholipide bilden mit Cholesterin Mizellen, und Gallensäuren stabilisieren diese und wandeln Cholesterin in eine lösliche Form um.

• der Gehalt an Fibrinogen und seinen Stoffwechselprodukten in der Galle der Gallenblase steigt stark an;
• Es wird eine Proteinocholie beobachtet - eine erhöhte Sekretion von Serumproteinen (hauptsächlich Albuminen) in die Galle bei gleichzeitiger Abnahme des Gehalts an sekretorischem Immunglobulin A.

8. Erhöhter Gehalt an Lipidperoxiden in der Gallenblase.

Der Anstieg der Lipidperoxidkonzentration in der Galle ist eine Folge der starken Aktivierung der Lipidoxidation durch freie Radikale. Der Lipidperoxidspiegel korreliert eindeutig mit der Schwere des Entzündungsprozesses in der Gallenblase.

9. Bakteriologische Untersuchung der Galle. Ziel der bakteriologischen Untersuchung der Galle ist der Nachweis der Bakterienflora und die Bestimmung ihrer Empfindlichkeit gegenüber antibakteriellen Wirkstoffen. Die Untersuchung ist diagnostisch wertvoll, wenn die Bakterienzahl 100.000 pro 1 ml Galle übersteigt.

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