Die Operation der Tonsillektomie (Tonsillektomie)

Die Tonsillektomie (Entfernung von Tonsillen) erfordert besondere operative Fähigkeiten, Genauigkeit der Manipulation, die Fähigkeit, mit einem erhöhten Rachenreflex und oft mit starken Blutungen zu operieren. Jeder erfahrene Chirurg hat seinen eigenen Arbeitsstil und seine eigenen Techniken, die im Laufe der praktischen Arbeit entwickelt wurden. 

Vorbereitung für die Mandelentfernung

Vorbereitung für die Tonsillektomie beinhaltet Studie über den Stand der Blutgerinnung (Koagulation, Blutungszeit, Blutbild, einschließlich Thrombozytenzahl, etc.), zusammen mit einem Komplex von anderen Labortests, die für jeden chirurgischen Eingriff Standard sind, was ein großer Risikofaktor für mögliche Blutungen und andere mögliche Komplikationen. Wenn diese Indikatoren von den normalen Grenzwerten abweichen, untersuchen sie deren Ursache und ergreifen Maßnahmen, um sie auf das normale Niveau zurückzuführen.

Anästhesie

In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle bei Jugendlichen und Erwachsenen wird die Tonsillektomie in örtlicher Betäubung durchgeführt. Die moderne Technologie der allgemeinen Anästhesie erlaubt, diese Operation in jedem Alter durchzuführen. Bei Lokalanästhesie 1% ige Lösung von Novocain, Trimecain oder Lidocain auftragen. Vor der Operation wird ein intradermaler Test zur Empfindlichkeit des verwendeten Anästhetikums durchgeführt. Mit erhöhter Empfindlichkeit kann der Vorgang unter Druck-Infiltration der nahezu mandelförmigen Region mit isotonischer Natriumchloridlösung durchgeführt werden. Wenn möglich, vermeiden Sie Anästhesie, insbesondere Pulverisierung, da es die taktilen Rezeptoren des Laryngopharynx blockiert, der zum Blutfluss in den Kehlkopf und die Speiseröhre beiträgt. Die Zugabe von Adrenalin in der Anästhesielösung ist auch unerwünscht, weil sie vorübergehend Vasospasmus verursacht und nach dem Entfernen der Mandeln schaffen die Illusion eines Mangel an Blutungen, die bereits in der Kammer in Zusammenhang mit der Beendigung von Adrenalin auftreten können.

Infiltrationsanästhesie wird eine 10 ml-Spritze durchgeführt und eine lange Nadel an einem Faden befestigt ist, durch den Finger des Chirurgen zu IV (Verhinderung der Nadel der Kehle an ihrem lässig „springt“ von der Spritze einzugeben). Bei jeder Injektion injizieren Sie 3 ml Betäubungsmittel, während Sie versuchen, ein Depot dieser Substanz hinter der Kapsel der Amygdala zu schaffen. Zusätzlich wird empfohlen, das Anästhetikum in den Bereich des unteren Pols (der Bereich in dessen Projektion die Gaumenmandeln abgeschnitten werden) und in den mittleren Teil des hinteren Bogens zu injizieren. Sorgfältig hergestellte Anästhesie macht es nahezu schmerzlos und in Eile, eine Operation an beiden Gaumenmandeln durchzuführen und eine anschließende Hämostase durchzuführen. Einige Autoren empfehlen, den Betrieb „dry box“ durchgeführt wird, für diesen Zweck anstelle des Löffels-Raspel verwendet Tonsillen in der Klemme Mikulicz Gaze Lampe befestigt otseparovki, Amygdala, die aus dem darunter liegenden Gewebe getrennt und gleichzeitig verwendet, um das Operationsfeld zu trocknen.

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Techniken zum Entfernen von Mandeln

Im Folgenden gehen wir auf die generalisierten Regeln der Tonsillektomie ein, die als beginnende HNO-Chirurgen dienen können. Technisch besteht die Tonsillektomie aus mehreren Stufen. 5-7 min nach der Anästhesie spitzes Skalpell Einschnitte auf der gesamten Dicke der Schleimhaut (aber nicht tiefer!) Zwischen dem Frontspriegel (an der Hinterkante) und die Gaumenmandeln hergestellt. Dazu wird die Amygdala mit einer Klemme mit einer Brünings Zange oder Pinzette näher am oberen Pol gefasst und nach innen und nach hinten gezogen. Bei dieser Methode wird die Falte der Schleimhaut, die zwischen dem Bogen und der Amygdala liegt, begradigt und gestreckt, was die Führung des Schnitts in einer bestimmten Tiefe erleichtert. Der Einschnitt wird entlang dieser Falte vom oberen Pol der Amygdala bis zur Zungenwurzel gemacht, wobei versucht wird, nicht vom Skalpell des Bogens "abzuspringen", um Verletzungen zu vermeiden. Gleichzeitig wird die dreieckige Schleimhautfalte, die sich am unteren Ende des vorderen Gaumenbogens befindet, seziert. Wenn es nicht mit einem Skalpell geschnitten wird, wird der untere Stab mit einer Schere abgeschnitten, bevor die Amygdala mit einer Schlinge abgeschnitten wird. Sobald Inzision erzeugt mucosa entlang der anterioren Bogen, ein ähnlicher Effekt in Bezug auf die Schleimhaut produzierte, am oberen Pol zum Übergang angeordnet Tonsillen mucosa zwischen der Hinterkante des hinteren Gaumenbogen und Tonsillen falten liegen; Dieser Einschnitt führt auch zum unteren Pol der Amygdala.

Die nächste Stufe ist die Trennung der Amygdala vom Bogen. Zu diesem Zweck hakenförmige Ende des Löffels-Raspatoriums, die in zuvor hergestellten Abschnitt zwischen dem vorderen Bogen und den Gaumenmandeln eingeführt wird, es und „weiche“ Bewegung nach oben und unten entlang des Bogens Vertiefung sanft gegen Amygdala gedrückt wird, wird es aus dem Frontspriegel getrennt. Es soll beachtet werden, dass das Recht, den Schnitt und ungezwungen zu machen otseparovyvanie Mandeln Schäkel vermeiden eilen den Bogen, der unter unerfahrenen Chirurgen an der Narbe Kapsel Zusammenhalt beugen Mandeln üblich ist. In diesen Fällen sollte zwingen otseparovku nicht Mandeln Schäkel hakenartig Raspel, wie es unvermeidlich des Bogens zum Bruch führt. Bei Erfassung der Pansennaht Crura mit Tonsillen Narbe mit einer Schere zerschnitten, Pressen gegen Amygdala, abgetropft zuvor Arbeitsraum Gaze Kugel. Eine ähnliche Manipulation wird auch in Bezug auf den Rückenbogen durchgeführt. Das wichtigste Stadium dieses Teils des chirurgischen Eingriffs ist die extrakapsuläre Sekretion des oberen Pols der Amygdala, da alle weiteren keine besonderen technischen Schwierigkeiten darstellen. In einer typischen Struktur Tonsillen durchgeführt oberen Pol Auswahl seiner voreingestellter otseparovkoy aus einer Hakenaussparung Raspatoriums und anschließende es mit einem Löffel-Raspel nach unten zu bringen. Gewisse Schwierigkeiten bei der Trennung des oberen Pols entstehen, wenn nadmindalikovoy Fossa, die die Scheibe Tonsillen beherbergt. In diesem Fall wird der Löffel Raspel hoch in der Seitenwand des Rachens eingeführt zwischen den Gaumenbögen seitlich ausbauchen, medial und Bewegung und der nach unten gerichteten Scheibe entfernt oben erwähnt rechen. Ferner ist die Verriegelungsklemmen Amygdala 1 oder 2, etwas nach medial und unten vyseparovyvayut aus seiner Nische mit einem Löffel-Raspatoriums ziehen, allmählich den Löffels zwischen ihr und der Wand der Ausnehmung Vorschieben und es in medialer Richtung drückt. In diesem Stadium ist keine Eile erforderlich. Darüber hinaus sollte das Vorhandensein einer störendes Ausbluten vyseparovku suspendiert werden, und die freie Nische der trockenen Gaze Kugel zu trocknen, mittels Zahnstangen sandwichartig Mikulic befestigen. Um zu verhindern, Aspiration von Gaze oder Watte, Mandeln usw. Getrennt. All „freie“ Stellen in der Mundhöhle und den Rachen fest eingespannt mit Schlössern. Sie können nicht zum Beispiel der Schleifen Gaumenmandeln zu schneiden, sie nur die Bemühung der Hand Zange Bryunigsa Befestigung, die nicht blockieren. Bei Bedarf wird das blutende Gefäß durch die Klammer von Pehan oder Kocher geklemmt, gegebenenfalls ligiert oder einer Diathermokoagulation unterzogen. Eine weitere Selektion wird Amygdala nach unten abgeschlossen, einschließlich einer unteren Pol se, so dass er nur auf einer festen Klappe Schleimhaut blieb. Um die Blutstillung zu erreichen, empfehlen einige Autoren, die palpierte (aber noch nicht entfernte) Gaumenmandel wieder in ihre Nische zu legen und 2-3 Minuten lang zu pressen. Die Erklärung für diese Annahme liegt die Annahme zugrunde, dass die markierten biologisch aktiven Substanzen, die die Blutgerinnung fördern und raschere Thrombusbildung auf der Oberfläche entfernten Tonsillen fördern (nämlich die Rückseite davon die Vertiefung gegenüberliegt).

Der letzte Schritt bei der Entfernung von Mandeln ist die Exzision der Amygdala mittels eines Loop-Tonillotom. Dazu wird ein Clip mit einem Cremalier in die Schlinge des Tonsillotoms eingeführt, mit dessen Hilfe die am Fuß hängende Gaumenmandel sicher ergriffen wird. In Nippen seiner Schleife Klemme auf sie setzen und Seitenwand des Rachens, den Monitor zu fördern, wird die Schleife nicht Teil Tonsillen verklemmt und nur die Schleimhautlappen abgedeckt. Dann wird die Schlaufe langsam gestrafft, die Gefäße in ihrem Weg zerquetscht und zerdrückt, und die letzte Anstrengung wird abgeschnitten und zur histologischen Untersuchung geleitet. Ferner wird Hämostase erzeugt. Dazu wird ein großer trockener Wattebausch, der mit einer Mikulich-Klemme fixiert ist, in die Nische eingeführt und 3-5 Minuten gegen seine Wände gepresst, wobei in der Regel Blutungen aus kleinen Arteriolen und Kapillaren aufhören. Einige Autoren praktizieren die Bearbeitung von Nischen mit einem Gaze-Ball mit Ethylalkohol, was diese Technik durch die Fähigkeit von Alkohol, kleine Gefäße zu koagulieren, motiviert.

Komplikationen

Bei Auftreten von aus größeren Gefäßen Blutungen, die feinen pulsierenden Blutstrom manifestiert, Blutungsstelle zusammen mit dem umgebenden Gewebe, das Ende Ausbluten Gefäß, Greifklemme und ligiert mit Seidenfaden angeordnet sein muß oder vernäht (die nicht als sicher ist), Ausgeben einen Endklammer über Ligatur . Wenn die Quelle der Blutung nicht hergestellt werden kann oder ein paar kleine Gefäße zu einer Zeit bluten oder alle der Wandnische, die Nische tamponiruyut Gaze, zu einer Kugel gerollt, die Größe der Nische, in einer Lösung von Novocain mit Adrenalin getränkt und fest fixieren durch Übergaumenbögen Nähen - ein zusätzlich zu den funktionellen, Gaumen der Grund für die Notwendigkeit einer sorgfältigen Erhaltung der Säule intakt. Wenn die Operation durchgeführt wird, so dass sie zusammen mit der Amygdala einer oder beide der Palatinalbogens entfernt und zur gleichen Zeit wurde es notwendig, aus einer Nische um Blutungen zu stoppen, können Sie eine spezielle Klammer zu verwenden, von dem ein Ende, um es mit einer Gaze-Kugel befestigt ist, ist in die Nische der Tonsillen eingefügt, und der andere ist montiert auf Submandibulärregion in der Projektion Blutungen Nische und gegen die Haut gedrückt. Clamp verursacht erhebliche Unannehmlichkeiten für die Patienten, so dass es nicht mehr als 2 Stunden auferlegt. Wenn das Verfahren nicht zu Hämostase führt, über der bedrohliche empfängt, dann greifen, um A. Carotis externa Ligatur.

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Abrichtung der äußeren Halsschlagader

Durch Ligierung der externen Arteria carotis Arbeitsraum ist im allgemeinen in der Carotis fossa oder Dreieck carotis innerhalb und unterhalb des oberen Abdomens M. Omohyoideus begrenzt, nach innen oben - posterior Bauch des Muskels digastric dient Fortsetzung des vorderen Unterleibs dieser Muskel Zwischen Sehne miteinander verbunden sind, ist mit dem Zungenbein, und hinten angebrachten - die Vorderkante des Kopfnickers.

Die Operation wird unter örtlicher Infiltrationsanästhesie in der Position des Patienten durchgeführt, der auf dem Rücken mit dem Kopf liegt, der in die entgegengesetzte Richtung zur bearbeiteten Seite gedreht wird. Der Einschnitt der Haut und die subkutanen Muskels des Halses von der Außenkante des Kopfnickers im schläfrigen Dreieck von der Spitze des Winkels des Unterkiefers zu der Mitte des Schildknorpels hergestellt. Unter den abgeschnittenen Hautlappen und dem subkutanen Nackenmuskel findet sich eine äußere Vena jugularis, die entweder zur Seite geschoben oder zwischen den beiden Ligaturen reseziert wird. Als nächstes wird durch die oberflächliche Fascia des Halses geschnitten und isoliert von dem vorderen Kante Kopfnickers beginnend, die für diese Aufrollvorrichtung nach außen bequem schieben (z.B. Expander Farabeuf).

Tiefer Faszie Kopfnickers wird durch zhelebovatomu Sonde von unten nach oben in der gesamten Wunde seziert. Auf der Ebene des großen Horns des Zungenbeins, durch Palpation bestimmt, die in der Mitte der Wunde angeordnet ist, schaffen zwei stumpfe Haken und nach zur Seite nach außen Kopfnickers Bewegen in dem oberen Teil des Hypoglossus und unterhalb schitoyazychno-facial Venenstamm gefunden, der nach unten drücken, und nach innen. Das Dreieck des Hypoglossus gebildet, innere Jugularvene und venöser die Trommel bei einem großen Horn des Zungenbeins weist Arteria carotis externa für den off von ihm und Zweigen Sicherheiten. Unter der Arterie in einer schrägen Richtung befindet sich ein Peritonealnerv. Nach Isolierung artery Verifizieren ihr seinen weichen Clip und überprüfen die Abwesenheit von Blutfluß vor und oberflächlichen Temporalarterien einklemmen. Das Fehlen von Pulsationen in diesen Arterien zeigt eine korrekte Definition des A. Carotis externa. Danach wird die äußere Halsschlagader mit zwei Ligaturen ligiert.

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