DIC bei Erwachsenen

Das DIC-Syndrom (disseminiertes intravaskuläres Gerinnungssyndrom) ist eine Verbrauchskoagulopathie, die sich unter Beteiligung der Antigen-Antikörper-Reaktion entwickelt und mit einer Thrombusbildung in Kapillaren und kleinen Gefäßen unter Erschöpfung und Störung der Bildung aller Faktoren einhergeht.

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Ursachen DIC bei Erwachsenen

Das DIC-Syndrom kann bei vielen Erkrankungen auftreten; in diesem Fall können Endotoxine, Fruchtwasser, Stroma oder Hämolysat von Erythrozyten, Katecholamine, sich entwickelnde Hypovolämie, verminderter Blutfluss, Hypoxie usw. für die Einleitung des Prozesses verantwortlich sein. Neben Blutungen kann sich das DIC-Syndrom in vaskulärer Hypotonie und Multiorganversagen äußern.

Das DIC-Syndrom verkompliziert viele pathologische Zustände: alle Formen des Schocks, Erkrankungen, die mit der Entwicklung eines Intoxikationssyndroms einhergehen (hauptsächlich aufgrund einer Schädigung der Leber, die fast alle Blutgerinnungsfaktoren produziert), Blutverdickung, Verlangsamung des Blutflusses und massiver Transfusionen von Proteinpräparaten, insbesondere Blut und seinen Bestandteilen. Alle diese Erkrankungen haben in ihrer Pathogenese Faktoren wie Hämatopoesestörungen, Blutverdickung und Aktivierung des retikuloendothelialen Systems und des Immunsystems. Gleichzeitig kommt es unter Beteiligung der Antigen-Antikörper-Reaktion zur Thrombusbildung in den Kapillaren und kleinen Gefäßen. Dabei werden sehr viele Blutgerinnungsfaktoren verbraucht, die die Leber, insbesondere bei ihrer funktionellen Insuffizienz, nicht selbst produziert. Daher werden in großen Gefäßen im Gegensatz dazu Hypokoagulation und Blutungsneigung aufgrund einer Afibrinogenämie beobachtet, da Fibrinogen stärker betroffen ist und als Differenzialkriterium in der Labordiagnose des DIC-Syndroms anhand des Koagulogramms dient. Die Gesamtmenge an Fibrinogen nimmt ab (auch andere Faktoren, einschließlich Prothrombin, nehmen ab), es kommt zu einer Verlängerung der partiellen Thrombinzeit, der Thrombinzeit, der Prothrombinzeit und der Fibrinogenzerfallsprodukte.

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Pathogenese

Die Erhaltung des Aggregatzustandes des Blutes wird durch 3 funktionell unterschiedliche Systeme gewährleistet, die das biologische Blutgerinnungssystem bilden:

1. Koagulieren - Bildung eines Thrombus;
2. Antikoagulans (Antikoagulans) – verhindert die Bildung eines Blutgerinnsels;
3. Fibrinolytikum – Auflösung eines bereits gebildeten Thrombus.

Alle diese Faktoren befinden sich in einem dynamischen Gleichgewichtszustand.

Es gibt zwei Hauptmechanismen der Hämokoagulation: die primäre vaskuläre Thrombozyten-Hämostase (VPH) und die sekundäre enzymatische Gerinnungs-Hämostase (EKG).

Die STH wird auf der Ebene der Mikrozirkulation durchgeführt und spielt eine wichtige Rolle im Hämostasesystem. Seine Hauptphasen sind:

• Adhäsion (Anhaften an geschädigtem Gefäßendothel) von Blutplättchen;
• Thrombozytenaggregation (Zusammenkleben);
• Freisetzung biologisch aktiver Substanzen (BAS; hauptsächlich Serotonin und Thromboxan), die die Bildung eines primären hämostatischen Thrombus verursachen.

Die Aktivierung von STH wird durch Vasokonstriktion, Azidose, Verlangsamung des Blutflusses, erhöhte Blutviskosität, Katecholamine, Thrombin, ADP usw. gefördert und durch Fibrinogenabbauprodukte, Salicylsäure, Butadion, Curantyl, Papaverin, Euphyllin und niedermolekulare Dextrane gehemmt.

FCG wird hauptsächlich in Venen und Arterien durch die Wechselwirkung von Plasma- (durch römische Ziffern gekennzeichnet) und Thrombozyten- (durch arabische Ziffern gekennzeichnet) Blutgerinnungsfaktoren durchgeführt.

Der Blutgerinnungsprozess umfasst drei Phasen: die Bildung von Thromboplastin, Thrombin und Fibrin. Der Blutgerinnungsprozess beginnt mit einer Schädigung des Gefäßendothels, einer Vasokonstriktion und der Aktivierung des Hageman-Faktors. Es kommt zur Stimulation von STH, zur Bildung eines primären hämostatischen Thrombus und zur Bildung von Gewebethromboplastin (Phase 1, dauert 5–8 Minuten). Die beiden anderen Phasen erfolgen schnell (in wenigen Sekunden). Das am Ende von Phase 2 gebildete Thrombin wandelt Fibrinogen in Fibrin um. Etwa 20 Minuten nach der Bildung eines losen Fibringerinnsels beginnt dessen Retraktion (Verdichtung), die nach 2,5–3 Stunden vollständig abgeschlossen ist.

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Antikoagulanziensystem

Zu den primären Antikoagulanzien zählen AT III, Heparin sowie die Proteine C und B. AT III trägt zu 80 % zur gerinnungshemmenden Wirkung des Blutplasmas bei. Das zweitwichtigste ist Heparin (gebildet in Mastzellen der Leber, im Gefäßendothel, in RES-Zellen), das durch Aktivierung von AT III die Thrombinbildung blockiert, die Synthese von Blutthromboplastin stört, gleichzeitig die Serotoninausschüttung aus Thrombozyten verhindert und die Umwandlung von Fibrinogen in Fibrin hemmt. In geringen Dosen aktiviert es die Fibrinolyse, in hohen Dosen hemmt es sie. Die niedermolekulare Fraktion des Heparins ist die aktivste. Die Proteine C und B werden ebenfalls in der Leber unter Beteiligung von Vitamin K synthetisiert, sind Inhibitoren von F. V und VIII und verhindern zusammen mit AT III die Thrombinbildung.

Sekundäre Antikoagulanzien entstehen während der Blutgerinnung. Diese Eigenschaften besitzen Fibrinabbauprodukte (FDP; sie aktivieren die Fibrinolyse), AT I, Metafaktor V usw.

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Fibrinolytisches System

Fibrinolysin (Plasmin) ist ein aktives proteolytisches Enzym, das organisiertes Fibrin und Fibrinogen lysiert. Es entsteht aus Profibrinolysin (Plasminogen) unter Einwirkung von Zell- und Plasmaaktivatoren. Zu den Fibrinolysehemmern zählen Antiplasmin, Antitrypsin I, α2-Makroglobulin sowie Thrombozyten, Albumin, Pleuraexsudat und Spermien.

Beim DIC-Syndrom werden die gerinnungshemmenden und fibrinolytischen hämostatischen Systeme rasch erschöpft.

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Symptome DIC bei Erwachsenen

Das DIC-Syndrom wird durch einen starken Rückgang funktionell aktiver Kapillaren in allen Organen und Geweben aufgrund einer Erythrozytenstase verursacht, mit der Entwicklung eines hypoxischen Syndroms vom hämischen Typ und der Ausbildung einer dekompensierten metabolischen Azidose. Der kapillare Blutfluss in der Lunge leidet stärker unter der Entwicklung eines Atemnotsyndroms und in den Nieren unter der Entwicklung eines Gasser-Syndroms (hämolytische Urämie). In diesen Organen öffnen sich arteriovenöse Shunts, was den Gasaustausch stärker stört, und es entwickelt sich eine kortikale Nekrose in den Nieren. Selbst bei rechtzeitiger Behandlung auf der Intensivstation liegt die Sterblichkeitsrate bei über 60 %.

Die Symptome des DIC-Syndroms werden durch die Aggregation gebildeter Blutelemente, deren Gerinnung, Thrombose des Blut- und Lymphsystems sowie die daraus resultierenden ischämischen und kongestiven Phänomene verursacht. Die größte Gefahr stellt eine generalisierte diffuse Thrombose auf der Ebene der terminalen Mikrozirkulationsverbindung dar, die den transkapillären Austausch gewährleistet: Sauerstoffversorgung, Eintritt und Abtransport von Stoffwechselprodukten. Eine Blockade der Organmikrozirkulation äußert sich in Fällen maximaler Schwere in ARF, ARF, ARF, zerebraler Insuffizienz (Koma) und katabolem Syndrom. Blutungen in die Nebennieren bei Kindern führen zu einer akuten Nebenniereninsuffizienz mit klinischen Symptomen eines hartnäckigen Kollapses.

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Bühnen

Es gibt 4 Stadien des DIC-Syndroms:

• I - Hyperkoagulation;
• II - Verbrauchskoagulopathie, bei der der Verbrauch von Blutplättchen und Gerinnungsmaterial in Thromben fortschreitet und die Fibrinolyse aktiviert wird;
• III – schwere Hypokoagulation, aktive Fibrinolyse, Afibrinogenämie;
• IV – Erholungs- oder Phase der Restthrombose und Blockaden.

Der Verlauf des DIC-Syndroms kann akut, subakut und chronisch sein, manche unterscheiden auch eine fulminante Form.

Im Stadium I, dem Anfangsstadium, kommt es zu einer Zentralisierung des Blutkreislaufs. Die Haut ist hyperämisch oder blass, es kommt zu Zyanose der Nägel und Schleimhäute. Im Stadium II wird die Haut blass, kalt und weist ein marmoriertes Muster auf. Purpura tritt auf. Bei Mädchen tritt die Menstruation vorzeitig ein.

Im Stadium III sind die oben genannten Veränderungen am ausgeprägtesten. Die Haut wird marmorierter, kälter, blass-zyanotisch und weist Schwellungen auf. Purpura und Blutungen aus Darm, Nase und anderen Organen dominieren. Es kommt zu arterieller Hypotonie, Hypothermie, Anurie und metabolischer Azidose. Das Auftreten von Symptomen wie „blutigen Tränen“ und „blutigem Schweiß“ bei Patienten gilt als schlechtes prognostisches Zeichen.

Im Stadium IV klingt die Purpura bei wirksamer Behandlung allmählich ab. Abwehrmechanismen sorgen für Rekanalisation, Thrombusschmelze und Fibrinausscheidung. Die häufigsten im Stadium IV sind das asthenische Syndrom, vegetativ-vaskuläre Dystonie, Dystrophie mit MT-Abnahme, Polyhypovitaminose sowie funktionelle Veränderungen in verschiedenen „Schock“-Organen – Nieren, Leber, Gehirn usw., die durch Thrombose, Dystrophie und Fettinfiltration maximal geschädigt sind.

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Formen

Blitzartige und akute Formen des DIC-Syndroms werden bei Sepsis, ausgedehnten Verletzungen und Verbrennungen mit Schock beobachtet. Es überwiegt das klinische Bild einer zunehmenden Toxikose, eines Hirn- und Lungenödems sowie eines akuten Herz-, Herz-Lungen-, Nieren- und Leberversagens. Der Prozess wird immer von zunehmenden Gewebeblutungen und starken Blutungen begleitet. Subakute und chronische Thrombusbildungen treten normalerweise mit einem Überwiegen der Stadien I und II des DIC-Syndroms auf und werden oft nur durch Labordiagnostikmethoden erkannt. Die Möglichkeit einer Hyperkoagulation und das Vorhandensein tatsächlicher Bedingungen für eine Thrombusbildung können indirekt durch eine Erythrozytose von mehr als 5 Millionen in 1 μl, einen Hämoglobinspiegel über 160 g/l, stark beschleunigte BSG, hohe Hämatokritwerte, das Vorhandensein einer Hyperfibrinogenämie und signifikante Veränderungen des Säure-Basen-Haushalts angezeigt werden.

Diagnose DIC bei Erwachsenen

Die Labordiagnose fortgeschrittener Manifestationen des DIC-Syndroms sollte auf mehreren positiven Tests basieren:

1. Thrombozytogenämie + verlängerte Blutgerinnungszeit (BCT) + positiver Gerinnungstest (PCT) + Hypofibrinogenämie + AT III-Mangel;
2. Thrombozytopenie + Verlängerung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (APTT) + Verlängerung des Thrombintests + Abnahme des AT III-Spiegels + Anstieg der Fibrinabbauprodukte (FDP). Das Fehlen einer Hypofibrinogenämie und eine Abnahme der Konzentration anderer Blutgerinnungsfaktoren schließen eine DIC nicht aus.

Je nach Stadium des DIC-Syndroms variieren die Laboruntersuchungen wie folgt:

• Stadium I: Verkürzung der Blutungszeit, ICS, APTT + Hyperfibrinogenämie + Hyperthrombozytose + spontane Thrombozytenaggregation + Anstieg des FDP + positiver PCT.
• Stadium II: Thrombozytopenie + verminderte Thrombozytenaggregation und PTI + Verlängerung des Thrombintests + weiterer Anstieg des PDF + ausgeprägter PCT + normales Fibrinogen + verminderte AT III- und Protein C-Werte.
• Stadium III: Starke Verlängerung der Blutgerinnungszeit + Hypo- oder Afibrinogenämie + ausgeprägte Thrombozytopenie + Abnahme aller Blutgerinnungsfaktoren + AT III-Mangel + negativer PCT.

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Behandlung DIC bei Erwachsenen

Die Behandlung des DIC-Syndroms erfolgt üblicherweise auf der Intensivstation und zielt darauf ab, vorhandene Blutgerinnsel zu entfernen, neuen vorzubeugen und die Blutzirkulation und Hämostase wiederherzustellen.

Aktive antibakterielle und andere etiotrope Therapie. Es ist zu berücksichtigen, dass einige Antibiotika (Ristomycin, Aminoglykoside) die Thrombozytenaggregation verstärken, während andere (Ampicillin, Carbenicillin, Cephalosporine) sie schwächen.

Schnelle Befreiung des Patienten aus dem Schockzustand, Beseitigung weiterer Durchblutungsstörungen, Hypovolämie, Korrektur von Stoffwechsel- und Elektrolytstörungen durch IT.

Verschreibung von Thrombozytenaggregationshemmern, Antikoagulanzien, Fibrinolytika und Ersatztherapien.

Im Stadium I der DIC hat Heparin therapeutischen Wert. Es wird in einer Tagesdosis von 100–300 Einheiten/kg (4–6 Injektionen oder gleichmäßig per Tropf mit einer Geschwindigkeit von 15–20 Einheiten/kg pro Stunde) verabreicht; eine intradermale Verabreichung ist möglich. Da mittelmolekulares Heparin die thrombozytenvaskuläre Hämostase nicht hemmt und hauptsächlich die Thrombogenese hemmt, ist es im Falle einer Schädigung der Gefäßwand (septischer Schock) besser, niedermolekulare Formen zu verwenden – Fraxiparin (0,1–0,3 ml 1–2 mal täglich), Calciparin usw.

Es wird empfohlen, Thrombozytenaggregationshemmer (Curantil, Trental, Euphyllin), schwache Fibrinolytika (Nikotinsäure, Complamin) und Mittel zur Verbesserung der Blutrheologie (Rheopolyglucin) zu verwenden, um das BCC (Albumin) wiederherzustellen. In den letzten Jahren wurde die Disaggregationsaktivität kleiner Dosen Acetylsalicylsäure (1-3 mg / kg einmal täglich) nachgewiesen. Thrombolytika (Streptase, Cabikinase usw.) werden in der pädiatrischen Praxis äußerst selten eingesetzt, obwohl ihre Verabreichung bei streng kontrollierter thrombogener Blockade von Blutgefäßen mit Labor- und Instrumentenmethoden in den ersten 4 Stunden ab dem Zeitpunkt der Thrombose und Ischämie gerechtfertigt ist.

Im Stadium II des DIC-Syndroms ist eine dynamische Überwachung des Koagulogramms erforderlich (die Gerinnungsrate sollte innerhalb von 10 bis 20 Minuten liegen). Ein Mangel an Plasmagerinnungsfaktoren und AT III kann durch Transfusion seines Konzentrats, FFP oder Kryopräzipitat behoben werden. Um die Aktivität von STH zu verringern, werden Dicynon, Doxium und Disaggregationshemmer (Curantil, Angina, Parmidin) verwendet. Die größten Schwierigkeiten treten im Stadium III des DIC-Syndroms auf. Zunächst wird FFP in hohen Dosen (30 ml/kg pro Tag oder mehr) verabreicht. Es ist sinnvoll, das Kryopräzipitat zu teilen und dann eine Glukoselösung mit Vitaminen und eine Sodalösung zu transfundieren. In den letzten Jahren wird die OPD häufig in einem Volumen von bis zu III OCP mit einem Wiederholungsverfahren nach 12–24 Stunden durchgeführt. Bei der Durchführung (LDZ) bei kleinen Kindern kann Plasma eines Spenders verwendet werden.

Die Erythrozytenmasse wird zur Substitution bei Hämoglobinwerten < 80 g/l und Erythrozytenwerten < 2,5–10 ¹² /l verschrieben. Eine Thrombozytensuspension wird eingesetzt, wenn der Blutspiegel unter 30 10 9/l sinkt (2–6 Gaben täglich). Die Gabe von Kortikosteroiden (10–30 mg/kg/Tag in Form von Prednisolon, fraktioniert oder als Pulstherapie – Metipred) ist indiziert.

In der Regel werden solche Patienten sofort künstlich beatmet. Es empfiehlt sich die intravenöse Verabreichung von Proteolysehemmern (Contrycal – 500–1.000 ATE/kg, Pantrypin – 5.000–10.000 ATE/kg, Trasylol, Gordox – 10.000–20.000 ATE/kg) 2–3-mal täglich oder kontinuierlich.

ACC wird nur lokal (intern, intrapleural) angewendet. Zur lokalen Blutstillung werden Verbände mit Thrombin, Dicynon, Androxon, Doxium sowie Fibrinfilm und hämostatischer Schwamm verwendet.

Im Stadium IV des DIC-Syndroms werden den Thrombozytenaggregationshemmern Angioprotektoren zugesetzt, um die Mikrozirkulation wiederherzustellen – Stugeron, Prodectin und auch Complamin (Theonikol). Es werden Medikamente der Nootropil-Reihe (Aminalon, Piracetam) usw. verwendet.

Daher wird die Behandlung des DIC-Syndroms normalerweise nur bei offensichtlichen klinischen Manifestationen (Blutungen und thrombogenes Organversagen) aktiv durchgeführt. In anderen Fällen sollte auf die Behandlung der Grunderkrankung, die Verbesserung der Ventilationsfunktion der Lunge und des Zustands der zentralen und peripheren Hämodynamik geachtet werden.