Diagnose der chronischen Prostatitis

Vor der Klassifizierung und Behandlung muss jede Krankheit, einschließlich chronischer Prostatitis, diagnostiziert werden, d. h. klinische Manifestationen und Laborveränderungen bei einem bestimmten Patienten müssen erkannt und richtig interpretiert werden.

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Umfrage

Daher ist es beim ersten Treffen mit dem Patienten notwendig, sorgfältig eine Anamnese zu erheben, einschließlich einer epidemiologischen. Der Klassiker der Hausmedizin SP Botkin versicherte, dass eine korrekt erhobene Anamnese 90 % der Diagnose ausmacht. Es ist unmöglich, sich auf eine kurze Frage zu beschränken, ob der Patient an Geschlechtskrankheiten litt. Es ist notwendig, jede Krankheit detailliert zu klären und herauszufinden, ob der Sexualpartner des Patienten derzeit eine Therapie gegen Geschlechtskrankheiten erhält. Unsere Zeit ist epidemisch ungünstig für Tuberkulose, daher ist es unbedingt erforderlich zu klären, ob der Patient sowie seine Verwandten, Freunde, Kollegen usw. an dieser Krankheit litten.

Es ist notwendig herauszufinden, wann die Krankheitssymptome auftraten, ob sie plötzlich auftraten oder ihre Intensität allmählich zunahm, womit der Patient ihr Auftreten verbindet, was eine Verschlechterung verursacht und was den Zustand lindert. Der Arzt sollte das Regime und die Intensität des Sexuallebens, die Zulässigkeit von Analverkehr, insbesondere ohne Kondom, die Anzahl der Sexualpartner und Verhütungsmethoden festlegen. Die letzte Frage sollte nicht als leere Neugier betrachtet werden – manchmal ist die Antwort darauf entscheidend. Beispielsweise hat die Patientin einen neuen Sexualpartner, der zur Verhütung Vaginalcreme verwendet, gegen die die Patientin allergisch ist. Ein intensiveres Sexualleben als gewöhnlich in Verbindung mit einem lokalen Allergen kann Dysurie, Schmerzen in den Hoden und in der Eichel hervorrufen – typische Anzeichen einer Prostatitis, die in diesem Fall nicht vorliegt.

Doch nun ist die Anamnese erhoben, alle belastenden Symptome sind bekannt. In diesem Stadium wird Patienten mit Prostataadenom angeboten, einen speziellen Fragebogen auszufüllen – die Skala International Prostate Symptom Score (IPSS). Versuche, ähnliche Fragebögen für Patienten mit chronischer Prostatitis zu entwickeln, stießen in der urologischen Fachwelt auf wenig Begeisterung, bis das NIH Chronic Prostatitis Clinical Research Network eine Skala des Symptomindex für chronische Prostatitis veröffentlichte, die die wichtigsten Manifestationen dieser Erkrankung beschreibt: Schmerzen, Harnfunktionsstörungen, und auch die Lebensqualität berücksichtigt. Diese Skala ist ein Fragebogen mit neun Fragen, die der Patient selbstständig beantworten muss. Sehr einfache Berechnungen haben sich sowohl in der praktischen als auch in der wissenschaftlichen Arbeit als nützlich erwiesen. Das IPCN schlug vor, diese Skala in allen wissenschaftlichen Studien zum objektiven Vergleich und zur Vergleichbarkeit der Daten zu verwenden.

Nach der Erhebung der Anamnese und der Systematisierung der klinischen Manifestationen beginnen wir mit der Untersuchung des Patienten. Dabei kommt es zu zahlreichen Streitigkeiten und Widersprüchen hinsichtlich der notwendigen Untersuchungen und der Reihenfolge der Manipulationen.

Diagnose einer chronischen Prostatitis: 4-Gläser-Test

1968 schlugen Meares und Stamey den sogenannten 4-Gläser-Test vor. Eine angepasste Variante davon wird häufig verwendet, beseitigt jedoch keine der mit dieser Methode verbundenen Nachteile. Das Schema für die Durchführung des Tests sieht wie folgt aus: Der Patient wird zu einem Termin bei einem Urologen eingeladen, unter der Bedingung, dass er 3-5 Stunden lang nicht uriniert und die übliche Flüssigkeitsmenge zu sich nimmt. Vor der Durchführung des Tests wird er gebeten, die Eichel gründlich mit Seife zu waschen und dabei die Vorhaut freizulegen (sie bleibt bis zum Ende des Tests in diesem Zustand). Der Patient wird gebeten, eine kleine Menge (10-20 ml) Urin in ein steriles Reagenzglas abzugeben (dies ist die erste Urinmenge), dann in einen separaten Behälter weiter zu urinieren – etwa 100-150 ml (die durchschnittliche Aliquote, die nicht analysiert und nicht berücksichtigt wird) und das zweite sterile Reagenzglas (10 ml) zu füllen. Nachdem das Wasserlassen beendet ist, massiert der Arzt die Prostata des Patienten. Das resultierende Sekret bildet den dritten Teil des Tests. Der vierte Teil besteht aus den nach der Massage selbstständig ausgeschiedenen Urinresten. Meares und Stamey schlossen durch die Untersuchung des ersten Teils des Urins eine Verunreinigung der Harnröhre aus; das Vorhandensein oder Fehlen einer Entzündung in Blase und Nieren wurde durch den zweiten Teil festgestellt. Der dritte Teil ist das Sekret der Prostata, und der vierte Teil des Urins wäscht die Reste des Sekrets aus der Harnröhrenschleimhaut. Jeder Teil sollte mikroskopisch und bakteriologisch untersucht werden.

Die Diagnose einer bakteriellen chronischen Prostatitis wird nur gestellt, wenn die Anzahl der Leukozyten im Prostatasekret oder im Urin nach der Prostatamassage mindestens 10-mal höher ist als im Urin der ersten und zweiten Portion.

Obwohl diese Methode detailliert beschrieben und als „Goldstandard“ der Diagnostik anerkannt ist und faktisch zu einem urologischen Dogma geworden ist, wenden Spezialisten diesen Test in der Realität nicht an. Es gibt viele Gründe und Erklärungen, aber das Hauptargument ist folgendes: Die Anwendung dieses komplexen, teuren und zeitaufwändigen Verfahrens spielt in der Taktik und Strategie der Behandlung keine wesentliche Rolle. Die Wirksamkeit, Sensitivität und Spezifität des 4-Gläser-Tests wurde nie von irgendjemandem bewertet, dennoch gilt dieser Test aus irgendeinem Grund als „Goldstandard“ und wird entgegen dem gesunden Menschenverstand seit vielen Jahrzehnten angewendet. Diese Meinung wird von vielen Spezialisten geteilt, insbesondere vom anerkannten Experten für Prostatologie Nickel JS

Interpretation der 4-Glas-Testergebnisse nach Meares und Stamey

• Der erste Teil ist positiv, der zweite und dritte sind negativ - Entzündung der Harnröhre - Urethritis
• Der erste und zweite Teil sind negativ, der dritte ist positiv - Entzündung der Prostata - Prostatitis
• Alle drei Urinproben sind positiv - Harnwegsinfektion (Zystitis, Pyelonephritis)
• Der erste und dritte Teil sind positiv, der zweite ist negativ - Urethritis und Prostatitis oder nur Prostatitis

OB Laurent et al. (2009) stellen fest: „Der Meares-Stamey-Mehrglas-Lokalisierungstest, der früher als die wichtigste Methode zur Diagnose einer chronischen Prostatitis galt, oder seine ebenso informative (im Sinne von ebenso NICHT informative) vereinfachte Zwei-Portionen-Version haben möglicherweise bei nicht mehr als 10 % der Patienten mit der infektiösen Form der CP (NIH-I1) einen diagnostischen Wert.

Um die Meares-und-Stamey-Methode nicht grundlos abzulehnen, ist eine logische Begründung der Gegenargumente notwendig. Erstens ist der Test schwierig durchzuführen. Zwar ist es problemlos möglich, etwas Urin in ein spezielles Gefäß abzugeben und in ein anderes Gefäß weiterzuurinieren, doch nicht jeder Mann schafft es, das Wasserlassen ganz zu unterbrechen, sodass etwas Urin in der Blase verbleibt. Zudem führt das willentliche Unterbrechen des Wasserlassens zu Turbulenzen im laminaren Harnfluss und einem Harnrückfluss in die Prostatagänge, was bekanntlich zu Verätzungen, Entzündungen und Prostatolithiasis führen kann. Da der Patient nicht zum kontinuierlichen Urinieren angehalten wird, kontrahiert er vor der zweiten Harnmenge zusätzlich den Schließmuskel, was zum Austreten von Leukozyten und Mikroflora in den Urin beitragen kann. Schließlich ist dies ein sehr arbeitsintensiver Eingriff, der einen separaten Raum erfordert.

In der ausländischen Literatur finden sich Versuche, den 4-Gläser-Test anzupassen. Beispielsweise wurde der Prä- und Postmassage-Test (PPMT) mit Mikroskopie und Urinkultur vor und nach der Prostatamassage vorgeschlagen. Der PPMT wurde als Screening-Verfahren vorgeschlagen; der klassische 4-Gläser-Test wurde nur beim Nachweis uropathogener Mikroflora oder einer erhöhten Leukozytenzahl und auch dann nur bei entsprechenden Indikationen durchgeführt – zum Ausschluss einer Urethritis.

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Diagnose einer chronischen Prostatitis: 3-Gläser-Test

Unter realen Bedingungen hat dieser Test jedoch nur einen geringen, ergänzenden Wert. Der 3-Gläser-Test ist deutlich einfacher durchzuführen und aussagekräftiger. Dabei wird der Patient gebeten, nacheinander in etwa gleichen Portionen in drei Behälter zu urinieren, ohne den Urinstrahl zu unterbrechen. Die erste Portion spiegelt den Zustand der Harnröhre wider, die zweite den der Nieren und der Blase.

Das Vorhandensein pathologischer Elemente im dritten Abschnitt weist darauf hin, dass die Prostata nicht in gutem Zustand ist, da dieser Abschnitt mit dem Inhalt der Prostata verunreinigt ist, die sich als äußerer Schließmuskel der Blase am Ende des Wasserlassens zusammenzieht. Es ist sehr wichtig – der 3-Gläser-Test muss vor der digital-rektalen Untersuchung durchgeführt werden, um eine Vorstellung vom Zustand der oberen Harnwege zu bekommen. Einige Richtlinien empfehlen, sich auf einen 2-Gläser-Test zu beschränken, aber das ist eindeutig nicht genug – mit dieser Technologie können Sie den Zustand der Harnwege nicht beurteilen: Der erste Abschnitt enthält Harnröhrenspülung und der zweite ist mit Prostatasekret verunreinigt.

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Diagnosealgorithmus für chronische Prostatitis

Ein Arzt in einer Klinik oder einem Krankenhaus sollte sich bei der Untersuchung eines Patienten mit Verdacht auf chronische Prostatitis an folgendem Algorithmus orientieren:

• Erhebung der Anamnese;
• Inspektion und körperliche Untersuchung der äußeren Geschlechtsorgane;
• 3-Glas-Urintest;
• rektale Untersuchung mit Entnahme des Sekrets, anschließend Gram-Färbung und lichtmikroskopische Untersuchung;
• allgemeine Urinanalyse nach Prostatamassage;
• Ejakulatanalyse (falls angegeben);
• bakteriologische Untersuchungen (einschließlich auf Mycobacterium tuberculosis) mit Bestimmung der Empfindlichkeit der identifizierten Mikroflora gegenüber antibakteriellen Arzneimitteln;
• Ultraschalluntersuchung (Ultraschall) der Nieren;
• TRUS der Prostata mit Doppler-Ultraschall;
• Uroflowmetrie (wie angezeigt);
• DNA-Diagnostik sexuell übertragbarer Infektionen und Mycobacterium tuberculosis mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR) durch Ausschaben der Harnröhre und des Prostatasekrets;
• Bestimmung des PSA-Spiegels im Blutplasma von Männern über 45 Jahren;
• Prostatabiopsie (falls angezeigt) mit pathomorphologischer und bakteriologischer Untersuchung der Biopsien sowie DNA-Diagnostik;
• Bei Tendenz zu einem kontinuierlich rezidivierenden Verlauf ist eine aufsteigende Urethrographie angezeigt.

Die obige Liste von Manipulationen reicht aus, um bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten eine Diagnose zu stellen; bei Bedarf kann sie durch Computertomographie, optimalerweise multispiral, sowie Urethroskopie, Laser-Doppler-Flowmetrie (LDF) ergänzt werden, aber in der Regel sind diese Forschungsmethoden von wissenschaftlichem Interesse.

Lassen Sie uns näher auf einige Nuancen der oben aufgeführten diagnostischen Manipulationen eingehen.

Die Wichtigkeit kontinuierlichen Wasserlassens bei der Uringewinnung für den 3-Gläser-Test muss nochmals betont werden (klare und eindeutige Anweisungen an den Patienten).

Die Untersuchung und Palpation der äußeren Genitalien des Patienten wird oft vernachlässigt und ist völlig vergeblich, da gerade bei diesen Manipulationen eine Eichelhypospadie, eine Varikozele, eine Hodenhernie, eine Hydrozele der Hodenmembranen, eine Epididymitis oder Orchiepididymitis, eine Hodenagenesie, eine Hodenhypoplasie, Hoden- und Perinealfisteln, Papillome und Kondylome der Harnröhre festgestellt werden können, auf die der Patient selbst nicht geachtet hat, und genau diese Zustände bestimmten das klinische Bild

In letzter Zeit gibt es eine traurige Tendenz (nicht nur in Russland, sondern auch im Ausland), die digitale rektale Untersuchung aufzugeben und durch TRUS zu ersetzen. Man beschränkt sich auf die Analyse des Ejakulats anstelle der Prostatasekretion. Dies ist eine zutiefst fehlerhafte Praxis. Erstens sind die durch Palpation der Prostata erhaltenen Informationen unersetzlich, TRUS ergänzt sie nur. Zweitens enthält das Ejakulat nur Sekret aus denjenigen Prostatalappen, deren Ausführungsgänge frei sind, und aus den am stärksten betroffenen Lappen muss das Sekret mechanisch herausgedrückt werden - sowohl wegen der Atonie ihrer glatten Muskulatur als auch wegen eitrig-nekrotischer Pfropfe. Aus verschiedenen Gründen ist es nicht immer möglich, während einer Massage Sekret zu gewinnen. Dies kann bei Fibrose oder Sklerose der Prostata passieren, nach einer Ejakulation am Vortag (deshalb wird das Ejakulat zur Untersuchung nach der Gewinnung des Sekrets gesammelt) oder bei starken Schmerzen der Drüse. In diesem Fall wird der Patient gebeten, unmittelbar nach einer digitalen rektalen Untersuchung eine kleine Menge Urin abzugeben, und der dabei gewonnene Abstrich wird als Analogon zum Prostatasekret betrachtet.

Das resultierende Sekret wird auf einen Objektträger gegeben und der Tropfen mit einem Deckglas abgedeckt. Anschließend wird das Präparat zur Lichtmikroskopie ins Labor geschickt. Ein weiterer Tropfen wird in einem sterilen Reagenzglas gesammelt und sofort an ein bakteriologisches Labor geschickt. Um zuverlässige Ergebnisse zu erhalten, sollte zwischen der Materialentnahme und der Aussaat nicht mehr als eine Stunde vergehen. Der nächste, dritte Tropfen wird vorsichtig auf das Glas gestrichen und trocknen gelassen – dieses Präparat wird anschließend mit Gram gefärbt. Anschließend wird ein Abstrich aus der Harnröhre zur DNA-Diagnostik mittels PCR-Methode für intrazelluläre Infektionen und sexuell übertragbare Viren entnommen. Dieses Material kann eingefroren werden, es ist jedoch zu beachten, dass es nach dem Auftauen dringend in den Diagnoseprozess eingeleitet werden muss. Wiederholtes Einfrieren ist nicht zulässig. Die Hauptsache ist also, dass, wenn das Sekret nicht gewonnen wurde, für alle Tests eine Harnröhrenspülung verwendet wird.

Zum Vergleich: Chinesische Ärzte behandeln Patienten mit chronischer Prostatitis. 627 Urologen aus 291 Krankenhäusern in 141 Städten Chinas wurden befragt. Die Altersspanne lag zwischen 21 und 72 Jahren, der Durchschnitt bei 37 Jahren.

Nur wenige Krankenhäuser in China verfügen über spezialisierte urologische Abteilungen, daher arbeiten die meisten Ärzte in Universitätskliniken. 75,2 % der Befragten verfügten über mehr als fünf Jahre Berufserfahrung. 64,6 % der Fachärzte sahen die Hauptursache für chronische Prostatitis in einer nichtbakteriellen Infektion (Entzündung); 51 % gaben an, dass die Infektion ein ätiotroper Faktor ist, und 40,8 % hielten psychosomatische Störungen für bedeutsam. Nachfolgend finden Sie eine Übersicht über die diagnostischen Verfahren, die chinesische Urologen bei der Untersuchung von Patienten auf chronische Prostatitis anwenden:

• Mikroskopie der Prostatasekretion - 86,3 %
• Sekretionskultur für Mikroflora - 57,4 %
• Allgemeine Untersuchung, einschließlich digitaler rektaler Untersuchung - 56,9 %
• Urinanalyse - 39,8%
• Ultraschall - 33,7%
• Psychologische Tests - 20,7 %
• Bluttest einschließlich PSA - 15,5 %
• Spermiogramm - 15,2%
• Uroflowmetrie - 12,1 %
• Prostatabiopsie - 8,2 %
• Röntgenmethoden - 2,1%

Den 4-Gläser-Test verwendeten in ihrer Praxis nur 27,1 % der Urologen, den 2-Gläser-Test 29,5 %. Gemäß der NIH-Klassifikation stellten 62,3 % der Fachärzte eine Diagnose, aber 37,7 % teilten die Patienten in bakterielle chronische Prostatitis, nichtbakterielle chronische Prostatitis und Prostatodynie ein.

Der Löwenanteil der medikamentösen Behandlung entfällt auf Antibiotika (74 %), darunter vorwiegend Fluorchinolone (79 %). Makrolide (45,7 %) und Cephalosporine (35,2 %) werden in weniger als der Hälfte der Fälle eingesetzt, Alphablocker werden von 60,3 % der Urologen verschrieben (davon 70,3 % nur bei Obstruktionssymptomen und 23 % immer, unabhängig vom Krankheitsbild), pflanzliche Heilmittel – 38,7 %, traditionelle chinesische Medizin – 37,2 % der Fachärzte. Bei der Verschreibung von Antibiotika stützen sich 64,4 % der Befragten auf Daten aus bakteriologischen Untersuchungen, für 65,9 % ist eine erhöhte Anzahl von Leukozyten in den Gonadenproben eine ausreichende Grundlage und 11,4 % verschreiben immer antimikrobielle Medikamente, unabhängig von den Labortestergebnissen.

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