Diagnose der Gelbsucht

Gelbsucht ist ein isoliertes Symptom, das nur in Kombination mit den Beschwerden des Patienten sowie anderen Untersuchungs- und Befragungsdaten berücksichtigt wird. Gelbsucht lässt sich am einfachsten durch die Untersuchung der Sklera im Tageslicht erkennen. Sie tritt üblicherweise auf, wenn die Bilirubinkonzentration im Blutserum 40–60 μmol/l beträgt (was den Normalwert um das 2- bis 3-Fache übersteigt). Der Grad der Bilirubinämie gibt nicht Aufschluss über den Schweregrad der Lebererkrankung, sondern über den Grad der Gelbsucht.

Eine wichtige Rolle spielt die epidemiologische Anamnese, die es ermöglicht, bereits bei der Befragung des Patienten die richtige Diagnose zu stellen. Alter, Art der Arbeit und Berufsrisiken des Patienten werden ermittelt. Bei einer Reihe von Infektionskrankheiten, die mit dem Ikterus-Syndrom einhergehen, sind Reisen in für diese Krankheiten endemisch geprägte Regionen, in ländliche Gebiete, Kontakte mit Wild- und Haustieren, Erde, Schwimmen in Gewässern, Jagen oder Fischen usw. wichtig. Das Vorhandensein, die Art und die Reihenfolge des Auftretens begleitender klinischer Symptome werden unbedingt ermittelt.

Die Differentialdiagnose von Gelbsucht – suprahepatisch, hepatisch und subhepatisch – ist von praktischer Bedeutung. Eine leichte Gelbsucht ohne Veränderungen der Urinfarbe und Verschlechterung des Wohlbefindens des Patienten weist eher auf eine indirekte Hyperbilirubinämie in Verbindung mit Hämolyse oder Gilbert-Syndrom hin als auf die Entwicklung einer Lebergelbsucht. Das Vorliegen einer Hämolyse kann durch den Nachweis eines erhöhten indirekten Bilirubinspiegels im Blutserum, das Fehlen einer Bilirubinurie, eine Abnahme der osmotischen Resistenz der Erythrozyten, Retikulozytose, eine Abnahme des Eisengehalts in den Erythrozyten und andere Anzeichen einer Anämie bestätigt werden. Das Gilbert-Syndrom lässt sich leicht durch normale Transaminaseaktivität und andere funktionelle Lebertests von einer Hepatitis unterscheiden. Ein Bilirubinspiegel über 400–500 μmol/l ist in der Regel mit einer eingeschränkten Nierenfunktion oder Hämolyse vor dem Hintergrund einer schweren Leberschädigung verbunden.

Heller Ikterus oder dunkler Urin weisen auf eine Leberschädigung (Gallengang) mit der Entwicklung eines hepatischen oder subhepatischen Ikterus hin. Laut biochemischem Bluttest lassen sich diese Erkrankungen nicht voneinander unterscheiden, da in beiden Fällen der Ikterus durch eine Erhöhung der Konzentration von direktem Bilirubin verursacht wird. Zur Unterscheidung sind anamnestische Daten von großer Bedeutung. Gelbsucht bei akuter Virushepatitis ist das auffälligste und wichtigste Symptom der Erkrankung und tritt nach den Symptomen der präikterischen Phase auf. Der Nachweis einer erhöhten Transaminaseaktivität (die die Normwerte um das 20-fache oder mehr überschreitet), ein Marker der akuten Phase der Virushepatitis, ermöglicht oft die Bestätigung der Diagnose einer akuten Virushepatitis. Bei anderen Erkrankungen, die mit dem Ikterus-Syndrom einhergehen, ändert sich die Aktivität von ALT und AST nicht oder steigt höchstens um das 2- bis 4-fache an. Ein deutlicher Anstieg der alkalischen Phosphataseaktivität weist auf eine cholestatische oder infiltrative Leberschädigung hin. Gelbsucht in Kombination mit Aszites, weiteren Symptomen einer portalen Hypertonie, Haut- und Hormonstörungen, niedrigen Albuminwerten und hohen Serumglobulinwerten weisen meist auf einen chronischen Prozess in der Leber hin (chronische Hepatitis, Leberzirrhose).

Die Möglichkeit einer systemischen Erkrankung anstelle einer primären Leberschädigung sollte in Betracht gezogen werden. Beispielsweise ist eine Jugularvenenerweiterung ein wichtiges Zeichen für Herzinsuffizienz oder konstriktive Perikarditis bei Patienten mit Gelbsucht, Hepatomegalie oder Aszites. Kachexie und eine deutlich vergrößerte, druckschmerzhafte, ungewöhnlich harte oder knotige Leber weisen oft auf Metastasen oder primären Leberkrebs hin. Eine generalisierte Lymphadenopathie und die rasche Entwicklung einer Gelbsucht bei Jugendlichen oder jungen Patienten weisen auf eine infektiöse Mononukleose, ein Lymphom oder eine chronische Leukämie hin. Eine Hepatosplenomegalie ohne weitere Anzeichen einer chronischen Erkrankung kann auf eine infiltrative Lebererkrankung aufgrund eines Lymphoms, einer Amyloidose oder einer Sarkoidose zurückzuführen sein, obwohl die Gelbsucht bei solchen Erkrankungen minimal ist oder fehlt. Ein akuter Krankheitsausbruch mit Übelkeit und Erbrechen, Bauchschmerzen, Steifheit der Bauchwandmuskulatur (insbesondere bei älteren Menschen) und das Auftreten von Gelbsucht kurz nach Ausbruch der Krankheit können auf einen subhepatischen Ursprung hinweisen (z. B. Verstopfung des Gallengangs durch einen Stein). Biochemische und allgemeine Blutuntersuchungen, Blutuntersuchungen auf Marker der Erreger HAV, HBV, HCV, HDV, HEV sowie Daten aus instrumentellen Forschungsmethoden helfen bei der Klärung der Diagnose.

Bei allen Patienten mit Gelbsucht-Syndrom werden ein großes Blutbild und eine Urinanalyse durchgeführt, ein biochemischer Bluttest zur Bestimmung der Prothrombinaktivität, des Cholesterinspiegels, des Gesamtproteins und der Proteinfraktionen, der Aminotransferase-Aktivität, der GGT, der alkalischen Phosphatase sowie ein Bluttest auf HAV-, HBV-, HCV-, HDV- und HEV-Marker durchgeführt. Nach Erhalt der Ergebnisse der Erstuntersuchung sollte bei unklarer Diagnose eine Ultraschall- oder CT-Untersuchung der Bauchorgane durchgeführt werden. Sind erweiterte Gallengänge auf den Scanogrammen sichtbar, insbesondere bei Patienten mit progressiver Cholestase, kann von einer mechanischen Obstruktion der Gänge ausgegangen werden; zusätzliche Informationen können mittels direkter Cholangiographie oder endoskopischer retrograder Cholangiopankreatikographie gewonnen werden. Zeigen sich im Ultraschall keine erweiterten Gallengänge, ist eine intrahepatische Pathologie wahrscheinlicher, und eine Leberbiopsie sollte erwogen werden. Sie ist (neben der Untersuchung des Spektrums der Autoantikörper) von entscheidender Bedeutung für die Diagnostik chronischer cholestatischer Lebererkrankungen. Ist eine Ultraschall- oder CT-Untersuchung nicht möglich, wird bei Patienten mit zunehmender Cholestasesymptomatik und Verdacht auf einen mechanischen Verschluss der Gallenwege eine diagnostische Laparoskopie durchgeführt.

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