Diagnose von chronischer obstruktiver Bronchitis

Vermeirc (1996) schlug folgende Diagnosekriterien für die chronisch-obstruktive Bronchitis vor:

• die tatsächliche Bronchialobstruktion (klinische Manifestationen und Reduktion von FEV1 weniger als 84% und / oder eine Abnahme des Tiffno-Index unter 88% der erwarteten Werte);
• Irreversibilität oder partielle Reversibilität der Bronchialobstruktion, Variabilität (spontane Variabilität) der FEV-Werte um weniger als 12% während des Tages;
• Stabil bestätigte Bronchialobstruktion - mindestens 3 Mal während einer jährlichen Beobachtung;
• Alter ist in der Regel mehr als 50 Jahre;
• Erkennung der Krankheit in der Regel bei Rauchern oder Personen, die industriellen Aerosol-Lösungen ausgesetzt sind;
• physische und radiologische Anzeichen von Emphysem;
• das stetige Fortschreiten der Krankheit in Ermangelung einer adäquaten Behandlung, die sich durch zunehmende Dyspnoe und eine jährliche Abnahme von OVB1 um mehr als 50 ml manifestiert.

Bewertung der Schwere der chronisch obstruktiven Bronchitis

Gemäß den methodischen Empfehlungen "Chronische obstruktive Bronchitis" der Gesellschaft der russischen Pneumologen (Moskau, 1997) wird der Schweregrad der chronisch obstruktiven Bronchitis durch den Wert von FEV1 geschätzt. Der Ansatz zur Beurteilung der Schwere von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis wird ergänzt durch die Bestimmung des Stadiums der Krankheit, basierend auf dem allgemeinen Muster der Schwere der Erkrankung, Verletzungen der Durchgängigkeit der Bronchien nach den Empfehlungen der American Thoracic Society.

• Stufe I. FEV1 ist mehr als 50% des richtigen Wertes. Die Krankheit hat einen vernachlässigbaren Einfluss auf die Lebensqualität. Patienten brauchen keine häufigen Untersuchungen durch einen Allgemeinarzt. Das Vorhandensein von schwerer Dyspnoe bei diesen Patienten erfordert zusätzliche Untersuchungen und Konsultationen eines Pneumologen.
• Stufe II FEV1 beträgt 35-49% des richtigen Wertes. Die Krankheit reduziert die Lebensqualität erheblich. Häufige Besuche in einer medizinischen Einrichtung und Überwachung durch einen Lungenarzt sind erforderlich.
• Stufe III FEV1 ist weniger als 34% des richtigen Wertes. Die Krankheit reduziert die Lebensqualität dramatisch. Häufige Besuche in medizinischen Einrichtungen und Überwachung durch einen Lungenarzt sind erforderlich.

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Das Programm der Untersuchung für chronisch obstruktive Bronchitis

1. Allgemeine Analyse von Blut und Urin.
2. LHC: Gehalt an Gesamtprotein und Proteinfraktionen, Fibrin, Haptoglobin, Seromucoid, Sialinsäuren, Bilirubin, Aminotransferasen, Glucose, Kreatinin.
3. IAK: Blutgehalt und Bestimmung der Funktionsfähigkeit von T- und B-Lymphozyten, Bestimmung von Subpopulationen von T-Lymphozyten, Immunglobulinen, zirkulierenden Immunkomplexen.
4. Röntgenuntersuchung der Lunge.
5. Spirographie; Peak-Flowmetrie oder Pneumotachometrie.
6. ECG.
7. Echokardiographie.
8. Allgemeine und bakteriologische Analyse von Sputum.

Labor- und instrumentelle Diagnostik

Im Anfangsstadium der Entwicklung der Erkrankung ist eine sorgfältige Untersuchung des Patienten, die Auswertung anamnestischer Daten und möglicher Risikofaktoren von großer Bedeutung, wobei die Ergebnisse objektiver klinischer Forschung sowie Daten von Labor- und Instrumentalmethoden in diesem Zeitraum wenig aussagekräftig sind. Im Laufe der Zeit, wenn die ersten Anzeichen für ein obstruktives Bronchialsyndrom und eine respiratorische Insuffizienz auftreten, werden objektive klinisch-laboratorische und instrumentelle Daten immer diagnostischer. Darüber hinaus ist eine objektive Beurteilung des Entwicklungsstadiums der Erkrankung, des Schweregrades der COPD, der Wirksamkeit der Therapie nur mit dem Einsatz moderner Forschungsmethoden möglich.

Röntgenuntersuchung

Röntgenuntersuchung durch das Brustorgan in zwei Projektionen ist eine obligatorische Untersuchungsmethode für alle Patienten mit COPD. Studie zeigt Anzeichen von bronchialer Obstruktion, einschließlich Emphysem, COPD einiger Komplikationen (Bronchiektasen, Lungenentzündung, Pneumothorax, pulmonale Hypertonie, chronische Lungenherzkrankheit, etc.), um indirekt Phase der Krankheit zu bewerten.

Ein wichtiges Ziel der Studie ist die Röntgendifferential-Diagnostik der COPD mit Erkrankungen, die von längerem Husten und Dyspnoe begleitet sind (Lungenkrebs, Lungentuberkulose, Bronchiektasen, zystische Fibrose etc.).

Im Anfangsstadium der COPD können Röntgenveränderungen fehlen. Mit Fortschreiten der Erkrankung treten deutliche radiographische Anzeichen eines Lungenemphysems auf, die vor allem eine Zunahme der Luftigkeit der Lunge und eine Verringerung des Gefäßbettes zum Ausdruck bringen. Solche radiographischen Merkmale umfassen:

• eine Zunahme der Gesamtfläche von Lungenfeldern;
• anhaltende Abnahme der Transparenz der Lunge;
• Verarmung des Lungenmusters an der Peripherie von Lungenfeldern;
• das Auftreten von begrenzten Bereichen ultrahoher Transparenz, die großen emphysematösen Bulla entsprechen;
• Abflachung der Zwerchfellkuppel und erhebliche Einschränkung der Beweglichkeit während des Atmens (weniger als 3-5 cm);
• Abnahme der transversalen Dimensionen des Herzens ("Tröpfchen" oder "hängendes" Herz);
• erhöhen retrosterspalyogo Raum und andere.

Die aufgelisteten Röntgenzeichen des Lungenemphysems sind die wichtigste Bestätigung des bronchialobstruktiven Syndroms des Patienten.

Röntgenbilder bronchialer Entzündungen sind schwieriger zu erkennen. Bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer COPD kann eine Entzündung der Bronchien mit einem Ödem einhergehen, gefolgt von der Entwicklung einer Sklerose des Peribronchial- und Interstitiums und der besonderen Schwere des Lungenmusters. In relativ seltenen Fällen, in der Regel mit einer langen Geschichte der Krankheit, wird eine Netzdeformation des Lungenmusters in Form von Netzpneumosklerose beobachtet, die hauptsächlich in den unteren Teilen der Lunge lokalisiert ist. Die Deformation des Lungenmusters ist eine Veränderung des normalen Verlaufs und der Form der Elemente des Lungenmusters, die ein sich zufällig verzweigendes Netzwerk bilden. Diese Veränderungen sind auf Sklerose von peribronchialen Geweben sowie interlobulären und intersegmentalen Septen zurückzuführen.

Eine der Ursachen für die Verarmung des Lungenmusters sind schwere Verletzungen der bronchialen Durchgängigkeit bei COPD-Patienten, oft begleitet von der Entwicklung von Mikro-Teleclactasen. In diesen Fällen wird die Verarmung des Lungenmusters gleichzeitig durch das kompensatorische Überwachsen des Lungengewebes verursacht, das in einer begrenzten Zone auftritt, die sich unmittelbar neben der Stelle der Mikro-Telepathen befindet.

Schließlich ist es in schweren Fällen möglich, Röntgenzeichen der pulmonalen arteriellen Hypertonie und des chronischen Lungenherzens mit Hypertrophie und Dilatation des rechten Ventrikels zu identifizieren. Über die Entwicklung der pulmonalen arteriellen Hypertonie weist auf eine Erweiterung aller wichtigen Zweige der Lungenarterie in den Wurzeln (mehr als 1,5 bis 1,6 cm) und einer Abnahme des Kalibers von kleinen peripheren Arterien ( „jump-Kaliber“ Zeichen). Es gibt auch einen vorgewölbten Konus des Lungenarterienstammes in Form einer Vergrößerung des zweiten Bogens der linken Herzkontur.

Bekannte Röntgen Zeichen der rechtsventrikulären Hypertrophie bei Patienten mit COPD sind nicht immer aufgedeckt, in erster Linie aufgrund einer Abnahme der Gesamtquerherzgröße ( „hänge“ das Herz) und das Vorhandensein von schweren Emphysem, der den retrosternal Raum erhöht, als ob die rechte Ventrikel der Wand weg von der Vorderseite der Brustwand drückt.

Die Röntgen-Computertomographie (CT) weist gegenüber der herkömmlichen Röntgenuntersuchung erhebliche Vorteile auf und zeigt Anzeichen für bronchiale Entzündungsschäden und Lungenemphyseme bereits in den frühesten Stadien der Entwicklung der Krankheit.

Für die Diagnose von Lungenemphysem wird beispielsweise eine CT-Technik mit einer quantitativen Messung der Transparenz der Lunge bei Inspiration und Exspiration verwendet. Trotz des hohen Informationsgehalts wird die CT-Technik bei Patienten mit COPD selten zur Bestätigung der Läsionen der Bronchien und des Lungenparenchyms eingesetzt. Häufiger wird CT verwendet, um Lungentumoren, Tuberkulose oder andere Krankheiten auszuschließen, die an das klinische Bild der COPD erinnern.

Bluttest

Eine COPD-Exazerbation kann von einer neutrophilen Leukozytose mit einer Verschiebung der Blutformel nach links und einem Anstieg der ESR begleitet sein, obwohl diese Veränderungen nicht zwingend erforderlich sind.

Mit langfristigem Verlauf der Erkrankung begleitet, durch das Auftreten von chronischer respiratorischer Insuffizienz und Hypoxämie kann Anzeichen von sekundären Erythrozytose (Erhöhung der Anzahl der Erythrozyten im peripheren Blut, Anstiegs des Hämoglobins, erhöhte Blutviskosität und Hämatokrit-Werte (bei Frauen über 47% bestimmen, und bei Männern mehr als 52%). Vor diesem Hintergrund sinkt die ESR häufig auf 1-3 mm / h.

Es wird auch eine Erhöhung der Serumspiegel von Akutphasenproteinen (a1-Antitrypsin, a2-Glycoprotein, a2-Makroglobulin, gaptoglobulina, Ceruloplasmin, Seromucoid, C-reaktives Protein), sowie die A2 und Beta globulipov gewesen, die die Aktivität des Entzündungsprozesses zeigt, Bronchien.

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Sputum-Untersuchung

Die Sputum-Untersuchung bei COPD-Patienten unterscheidet sich wenig von der entsprechenden Vorgehensweise bei Patienten mit Lungenentzündung. Bei der Mikroskopie von mukopurulentem Sputum, entsprechend in der Regel mäßiger Aktivität des Entzündungsprozesses in den Bronchien, dominieren Neutrophile (bis zu 75%) und Alveolarmakrophagen in Abstrichen. Die eitrige Endobronchitis zeichnet sich durch einen noch höheren Gehalt an Neutrophilen (bis zu 85-95%) und dystrophisch veränderten Zellen des Bronchialepithels aus.

Bei Patienten mit schwerer Exazerbation obstruktiver Bronchitis, eitrigem Sputum oder häufigen Rückfällen von Bronchialentzündungen ist es notwendig, den Erreger der Endobronchitis zu bestimmen. Zu diesem Zweck wird eine bakteriologische Untersuchung von Sputum oder BALF durchgeführt.

Die häufigsten Exazerbationen einer chronischen Bronchitis werden durch einen hämophilen Stäbchen oder die Assoziation eines hämophilen Stäbchens mit Morocell verursacht. Besonders häufig findet sich diese Assoziation bei Rauchern, einschließlich derjenigen, die keine chronisch obstruktive Bronchitis haben. In anderen Fällen sind die Erreger der Endobronchitis Pymmococcen und andere Streptokokken.

Bei älteren Patienten können geschwächte Patienten mit schwerer COPD, Staphylokokken, Pseudomonasis und Klebsiella im Sputum überwiegen.

Schließlich ist in den letzten Jahren bei Patienten mit Bezug auf jungen und mittleren Alter häufiger (in einigen Ländern bis zu 20 bis 30%) in den Bronchien der Erreger des Entzündungsprozesses wird die intrazelluläre ( „atypische“) Mikroorganismen: Chlamydien, Mykoplasmen und Legionellen.

Bronchoskopie

Die Bronchoskopie ist derzeit eine der am weitesten verbreiteten und informativsten Methoden der Atemwegsforschung. Die Methode ermöglicht:

1. visuelle Beurteilung der anatomischen Merkmale der Atemwege, der Luftröhre, der großen, segmentalen und subsegmentalen Bronchien;
2. eine Biopsie der interessierenden Tracheobronchialbaumbereiche durchführen und Material für die histologische und zytologische Untersuchung erhalten;
3. mit der Aspiration von Bronchialwaschwasser, um Material für zytologische, immunologische und bakterioskopische Untersuchung zu erhalten
4. mit einem therapeutischen Zweck, um die Lavage der Bronchien zu halten.

Bronchoskopie bei COPD-Patienten ist in folgenden Fällen ratsam:

• bei Vorliegen klinischer und radiologischer Zeichen verdächtig auf das Vorhandensein eines Lungentumors;
• mit eitrigem Sputum;
• wenn Verdacht auf tracheobronchiale Dyskinesie besteht;
• bei Angabe der Quelle der Lungenblutung;
• wenn es notwendig ist, ein Aspirationsmaterial zu erhalten, um die Ätiologie der Krankheit zu klären (zum Beispiel die Identifizierung des Erregers des infektiösen Prozesses und der Bronchien und Lungen);
• bei Bedarf mit dem therapeutischen Zweck der lokalen Verabreichung von Medikamenten (zB Antibiotika) direkt in das betroffene Gebiet;
• bei der Durchführung einer therapeutischen Lavage der Bronchien.

Die wichtigsten Kontraindikationen für die Bronchoskopie sind:

• akuter Myokardinfarkt oder instabile Angina;
• schwerer Kreislaufversagen im Stadium II6-III und / oder hämodynamische Instabilität;
• paroxysmale Arrhythmien;
• arterielle Hypertonie mit einem Anstieg des Blutdrucks über 200 und 110 mm Hg. Kunst. Oder hypertensive Krise;
• akute Störung der Hirndurchblutung;
• rasch fortschreitende Hyperkapnie;
• Bewusstlosigkeit des Patienten, völlige Abwesenheit des Kontakts mit dem Patienten;
• akute entzündliche Erkrankungen oder Tumoren der oberen Atemwege (akute Laryngitis, Kehlkopfkrebs, etc.);
• unzureichende Instrumentierung und Schulung des medizinischen Personals.

Es sollte betont werden, dass bei Patienten mit arterieller Hypoxämie und sogar bei Patienten mit Störungen des Blutgerinnungssystems und Thrombozytopenie die Bronchoskopie ziemlich sicher ist. Die letzteren Fälle zeigen jedoch keine Biopsie von Bronchialschleimhaut und Lungenparenchym und andere invasive Verfahren.

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Technik der Forschung

Die Bronchoskopie, die eine ziemlich komplizierte technische instrumentelle Forschungsmethode ist, die mit einem bestimmten Risiko für den Patienten verbunden ist, sollte nur in spezialisierten pulmonologischen Abteilungen von einem Krankenhaus mit Reanimationsdienst durchgeführt werden. Die Studie wird in speziellen Röntgen-Thoraxchirurgie-Räumen durchgeführt, die die Anforderungen eines kleinen chirurgischen oder chirurgischen Verbandes erfüllen, oder in einem endoskopischen Raum, der mit einem mobilen Röntgengerät, vorzugsweise mit einem elektronenoptischen Konverter und einem TV ausgestattet ist.

Bei Patienten mit COPD wird die Studie unter Verwendung eines flexiblen Bronchosphiboskops in örtlicher Betäubung mit einer 2,4% igen Trimecain-Lösung, einer 2-4% igen Lidocain-Lösung oder einer 1% igen Lösung von Dicain durchgeführt. Zunächst erfolgt die Anästhesie der oberen Atemwege, des Oropharynx und der Stimmbänder durch Spülung oder durch lokale Betäubung. Nach 5 Minuten wird das Bronchosphiboskop durch den unteren Nasengang oder die Mundhöhle eingeführt und durch die Stimmhöhle inhaliert. Durch die Installation von Aseptikern durch das Bronchoskop wird eine Anästhesie der Trachea und der großen Bronchien durchgeführt.

Die Studie mit dem Bronchoskop umfasst mehrere Stufen:

Visuelle Beurteilung des Zustandes von Stimmlippen, Raum, Trachea, Haupt-, Segment- und Subsegmentbronchien.

Aspiration des Bronchusinhaltes mit einem speziellen Bronchophoboskop. Aspirieren Sie den Inhalt des Bronchus für nachfolgende bakteriologische, zytologische und andere Arten der Untersuchung. Wenn eine kleine Menge der Bronchialsekret, instiliruyut erste Bronchie in etwa 20 ml einer isotonischen Lösung, und diese Lösung wird dann zusammen mit dem Inhalt des Bronchus angesaugt werden, wodurch man sogenannte Mode BAL, die bakteriologische und Zytologie anschließend unterzogen wurden.

Diagnose subsegmentary Bronchiallavage (BAL) Flüssigkeit für die zytologische und bakteriologische Untersuchung von bronchoalveolären Inhalte. Um dieses Verfahren unter visueller Kontrolle bronchofiberscope subsegmentalen Bronchus zum Mund und durch den Absaugkanal bronchofiberscope in die Bronchus von etwa 50-60 ml isotonischer Kochsalzlösung eingebracht gespeist auszuführen, dann abgesaugt, in eine spezielle Flüssigkeit Kunststoffbecher aus dem Lumen des Bronchus kommen (BALF). Die Verabreichung der Lösung und die Aspiration von BALF werden 2 ~ 3 mal wiederholt. BALF besteht aus zellulärem Protein; und andere Bestandteile des Alveolarknochens und, in geringerem Maße, Bronchialinhalt. Um Verunreinigung Bronchialsekret zu reduzieren und für die bakteriologische Zytologie nicht ersten und zweiten oder dritten Teil des erhaltenen BAL verwenden. Bronchiale Biopsie, die mittels spezieller flexible Zange (straight bronchiale Biopsie) oder einer Bürste von etwa 2 mm Durchmesser (Bürste oder Pinsel-Biopsie), geliefert an den Ort von Interesse durch die Aspirationskanal bronchofiberscope endoskopischen unter Sichtkontrolle durchgeführt wird. Nach Erhalt von Biopsiematerial sofort präparierte Abstriche.

Bei Bedarf können eine intrabronchiale (intrapulmonale) Biopsie und eine Punktions-Biopsie trachrobronchialer Lymphknoten durchgeführt werden.

Einige dieser Verfahren sind sehr kompliziert und sind für den Patienten nicht sicher, so dass die Wahl eines jeden hängt von den spezifischen Indikationen und Kontraindikationen für die Bronchoskopie, bronchoskopischen Geräteschrank, insbesondere Röntgenfernsehgeräte und skill-Endoskopiker Arzt. In allen Fällen der Bronchoskopie wird eine visuelle Beurteilung des Luftröhren- und Bronchuszustandes durchgeführt

Visuelle Beurteilung von Trachea und Bronchus

Die Wirksamkeit der Diagnose von Erkrankungen der Atemwege Bronchoskopie mit hängt nicht nur von der endoskopischen Geräten von Büro- und Qualifikationen des Arztes-Endoskopiker, sondern auch auf die richtige Wahl einer bestimmten Methode der Forschung sowie die Kenntnis der behandelnden Therapeuten diagnostischen Möglichkeiten des Verfahrens

Eine sorgfältige Untersuchung der Stimmlippen, podskladochnogo Raum, der Luftröhre und der Bronchien anatomischen Eigenschaften der oberen und unteren Atemwege zu bewerten, entzündliche, neoplastische zu identifizieren, und andere Veränderungen der Schleimhäute sowie einige Unregelmäßigkeiten Trachea und Bronchien Funktion zu bewerten.

Hypotonische tracheobronchiale Dyskinesie. Für Patienten mit COPD sind die elastisch-elastischen Eigenschaften der Bronchialwände mit zum Teil klinischem Bild einer hypotonen tracheobronchialen Dyskinesie, deren Diagnose nur endoskopisch gesichert werden kann, eine sehr charakteristische Verletzung.

Tracheobronchial Dyskinesie - ein Vorfall in das Lumen der Trachea oder großen Bronchien hinteren membranösen Teils der Schleimhaut dieser Organe verursachen Anfälle von schmerzhaften Husten, begleitet von Anfällen von Würgen, Stridor, und sogar zum Verlust des Bewusstseins. Es sollte daran erinnert werden, dass die einzige zuverlässige und zugleich kostengünstige Methode traheobron hialnuyu Dyskinesie Bronchoskopie ist zu identifizieren.

Das Hauptmerkmal der endoskopischen tracheobronchial Dyskinesie ist eine deutliche Steigerung im Vergleich mit der Norm der Amplituden der Atembewegung membranösen Wand der Trachea und die Hauptbronchie und entsprechend dem Grad der exspiratorischen Einschnürung. Erinnern wir uns, dass während einer ruhigen Ausatmung während des Einatmens eine leichte Aufwölbung des Membranteils der Schleimhaut im Lumen der Luftröhre und der Bronchien auftritt, sie kehrt in ihre ursprüngliche Position zurück. Beim forcierten Atmen oder Husten steigt die expiratorische Schwellung der Trachea und der Hauptbronchuswand an, in der Norm jedoch überschreitet eine derartige exspiratorische Verengung des Lumens 30% nicht.

Bei Dyskinesien 1. Grades wird die Exspirationsverengung der Luftröhre und des Hauptbronchus bis zu 2/3 ihrer Lumen beobachtet, während ihre normale (abgerundete) Konfiguration oder eine gewisse Abflachung des Lumens beibehalten wird. Bei Dyskinesien zweiten Grades sind ein vollständiger Verschluss während des Ausatmens der hinteren und vorderen Membranwände und eine signifikante Abflachung des Lumens der Luftröhre und der Bronchien charakteristisch.

Tracheobronchiale Dyskinesien bei COPD-Patienten können den Widerstand der Luftröhre und der Hauptbronchien während der forcierten Ausatmung signifikant erhöhen und die Ausatmung der exspiratorischen Atemwege verschlimmern.

Entzündung der Schleimhaut. Zu endoskopischen Anzeichen entzündlicher Veränderungen in der Schleimhaut der Luftröhre und Bronchien gehören:

• Hyperämie der Schleimhaut der Luftröhre und Bronchien;
• Schwellung der Schleimhaut;
• Blutung der Schleimhaut mit instrumenteller Palpation;
• Veränderung des vaskulären Muskels der Schleimhaut;
• einzelne Ansammlungen von schleimiger oder mukopurulenter Sekretion (mit katarrhalischer Endobronchitis) oder reichlich eitrigem Inhalt im Lumen der Bronchien (z. B. Mit eitriger Endobronchitis) usw.

Das letzteres Merkmal ist ein unabhängiger und sehr wichtiger diagnostischer Wert und den Nachweis der Eiterungsprocessen in der Lunge, obwohl es nicht immer wegen Bronchitis sein kann, eitrige (Eiter in das Lumen der Bronchien des Alveolargewebe fließen kann, Abszess, etc.). Ein solches endoskopisches Bild erfordert immer eine weitergehende Untersuchung der Patienten.

Nach der gebräuchlichsten Klassifikation unterscheidet J. Lemoine (1965) drei Hauptformen bronchialer Entzündungskrankheiten, die durch visuelle Untersuchung nachgewiesen werden können:

1. Diffuse Endobronchitis, gekennzeichnet durch die Ausbreitung der Entzündung auf alle sichtbaren Bronchien und das Fehlen einer distalen Grenze der Schleimhautentzündung.
2. Teilweise diffuse Endobronchitis, bei der in allen sichtbaren Bronchien, mit Ausnahme der Bronchien im Oberlappen, Entzündungszeichen bestehen.
3. Begrenzte (lokale) Endobronchitis mit klar definierten Grenzen von entzündlichen Veränderungen, die in den Haupt- und Lobarbronchien lokalisiert sind und in segmentalen und subsegmentalen Bronchien fehlen.

Bei der Untersuchung des visuellen endoskopischen Bildes, sowie der histologischen und zytologischen Veränderungen innerhalb der beschriebenen Formen der Endobronchitis, ist es möglich, verschiedene morphologische Bronchitisarten zu unterscheiden:

• einfache (katarrhalische) Endobronchitis;
• eitrige Endobronchitis;
• atrophische Endobronchitis.

Catarrhal (einfach) Endobronchitis ist am häufigsten bei COPD-Patienten. Gleichzeitig zeigt die Endoskopie Hyperämie, Schwellung und vermehrte Blutung der Bronchialschleimhaut. Die eitrige Endobronchitis unterscheidet sich vor allem durch das Vorhandensein von eitrigem Sputum im Lumen der Bronchien. Schließlich gekennzeichnet atrophische endobronchitis Trockenheit und Ausdünnung der Schleimhaut, erhöhte vaskuläre Muster, das Auftreten einer charakteristischen Faltung flachen mukosalen zapustevaniem und Verlängerungs Öffnungen Bronchialdrusen und Neigung zu Blutungen.

Bei der Beurteilung der Ergebnisse der Endoskopie ist zu beachten, dass eine visuelle Untersuchung der Schleimhaut nur bis zur 5-7 Gradation der Segmentbronchien durchgeführt werden kann. Um Informationen über die Läsion kleinerer Bronchien zu erhalten, die für COPD-Patienten charakteristisch sind, können Sie die Ergebnisse einer Studie mit Bronchialspülungen oder BALF verwenden.

Die Studie der BALF aus der Bronchoskopie umfasst:

1. Untersuchung der zellulären Zusammensetzung des bronchoalveolären Inhalts;
2. Nachweis von pathogenen Mikroorganismen und, wenn möglich, Identifizierung des Erregers eines infektiösen Entzündungsprozesses und gegebenenfalls
3. biochemische Analyse von BALF (Bestimmung von Protein, Lipiden, Enzymen, Immunglobulinen, etc.).

Der Umfang der BALF-Studie wird jeweils durch die spezifischen diagnostischen Aufgaben des Arztes bestimmt.

Zytologische Analyse von BALF. Um die zelluläre Zusammensetzung des bronchoalveolären Inhalts zu untersuchen, wird BALF bei + 4 ° C zentrifugiert und Abstriche aus dem Sediment hergestellt, die mit Romanovsky-Giemsa oder anderen Farbstoffen angefärbt und mikroskopiert werden. Die Gesamtzahl der Zellen in 1 ml BALF wird auf einem Hämozytometer oder in einem automatischen Hämoanalysator gezählt.

Normalerweise beträgt die Anzahl der Zellen in 1 ml BALF 0,5-10,5 × 10 ⁵. Von diesen machen Alveolarmakrophagen mehr als 90% aller Zellelemente aus, ungefähr 7% für Lymphozyten und weniger als 1% für Neutrophile. Andere zelluläre Elemente sind extrem selten.

Diagnose von Lungenerkrankungen, nach den Ergebnissen der bronchoalveolären Lavage Prüfung zytologischer basierend auf dem Änderungsverhältnis der Basiszellenelemente (alveoläre Makrophagen, Lymphozyten und Neutrophile), zusätzliche Einschlüsse in diesen Zellen und die Verletzung ihrer Morphologie und histochemische Eigenschaften zu identifizieren, sowie auf die Erkennung neuer abnormer Zellen. Bei Patienten mit COPD in BALF findet sich eine Zunahme des Gehalts an Neutrophilen sowie Lymphozyten.

Mikrobiologische Untersuchung von BALF

Ein wichtiger praktischer Wert ist der Nachweis von Pathogenen des Entzündungsprozesses in der Lunge in bronchialen und bronchoalveolären Anteilen. Die diagnostische Bedeutung der mikrobiologischen Untersuchung von Tracheobronchialspülungen (Bronchialspülungen) und BALF ist etwas höher als die entsprechende Sputumuntersuchung, da das Material für die Studie direkt aus der Läsion gewonnen werden kann. Besonders hohe diagnostische Bedeutung, die mikrobiologische Studie von BALF ist mit Atemwegsinfektionen durch Pneumocystis carini, Tuberkulose-Mykobakterien, Cytomegalovirus, Pilzen und anderen Krankheitserregern verbunden.

Zur gleichen Zeit wird die Komplexität der Bronchoskopie Verfahren bronchiale Aspiration oder bronchoalveoläre Inhalte nicht erlaubt breite Anwendung dieser Methode die Erreger der Entzündung zu identifizieren und die Empfindlichkeit von Mikroorganismen gegen Antibiotika zu bestimmen. Daher bleibt in den meisten Fällen die mikrobiologische Untersuchung des Sputums am meisten bevorzugt.

Bronchoskopische Methode BAL des Erhaltens der Erreger eines infektiösen Prozesses zu bestimmen, scheint nur in den Fällen gerechtfertigt, in denen die aus verschiedenen Gründen keine Sputum oder Ergebnisse der mikrobiologischen Untersuchungen fraglich sind, und ergab klinisch das schnelle Fortschreiten des Entzündungsprozesses und die fehlende Wirkung der verschriebenen Therapie. In der klinischen Praxis wird üblicherweise die Methode der mikrobiologischen Untersuchung von BALF, die mit Bronchoskopie erhalten wurde, verwendet, wenn es andere Indikationen für die Bronchoskopie gibt.

Biochemische BALF mit Bestimmung des Proteingehaltes, Sialinsäure, Haptoglobin, Lipidperoxidationsprodukten, Antioxidantien und anderen Substanzen ist sehr vielversprechender Weg für die Bewertung und der Grad der Aktivität und Entzündungen in der Lunge und die Bronchien und Differentialdiagnose von einigen Formen bronchial Läsionen. Sie haben jedoch in der klinischen Praxis noch keine breite Anwendung gefunden.

Untersuchung von Material durch Biopsie erhalten

Zytologische Untersuchung. Das Material für die zytologische Untersuchung wird während Bronchoskopie-Abstrichen, Abkratzungen auf der Läsion, Absaugen von Bronchialinhaltsstoffen, BAL, Punctat, sowie Abdrücken eines Biopsie-Gewebestücks erhalten. Zytologische Untersuchung des Materials bei einer Biopsie erhalten macht es sehr wahrscheinlich, dass morphologische Veränderungen von Zellen charakteristisch für große Gruppen von Lungenläsionen (z.B. Akute oder chronische entzündliche Erkrankung) oder Symptome pathognomonische krankheitsspezifische diagnostiziert.

So für die akute entzündliche Veränderungen in der Lunge und der Bronchien (Bronchitis, Pneumonie, Abszessen) durch die Anwesenheit von amorphen nekrotischen Massen charakterisiert, eine große Anzahl von neutrophilen Granulozyten, reaktive strukturelle Veränderungen von Epithelzellen, bis die Entwicklung von Atypie.

Bei chronischen entzündlichen Erkrankungen in Biopsien zeigt Zelle entzündliches Infiltrat (polymorphkernige Leukozyten, Lymphozyten, Monozyten, Plasmazellen, Makrophagen etc.), Reactive Veränderungen in bronchialen Epithelzellen, Becherzell-Hyperplasie.

Histologische Untersuchung von Biopsien. Für die histologische Untersuchung mit Folien aus einem Stück Stoff durch direkte Biopsie Schleimhaut der Luftröhre und der Bronchien, transbronchial, transbronchial Biopsie und andere Arten des Tracheobronchialbaums, das Lungengewebe, Lymphknoten und Pleura erhalten vorbereitet.

COPD-Patienten mit dieser Methode sind typische morphologische Zeichen einer chronischen Entzündung der Bronchialschleimhaut nachgewiesen werden können - die Änderung der Bronchialepithels, Ödem und Infiltration von Leukozyten Bronchialwand, Hyperplasie der Bronchialdrüsen usw. Bei Patienten mit atrophischen endobronchitis zeigt eine Abnahme der Zahl der sezernierenden Becherzellen und die basalen Zellschicht. Eine deutliche Erhöhung des Gehalts von entarteten Zellen des Bronchialepithels, histologische Anzeichen einer Atrophie und Metaplasie des Bronchialepithels.

Bewertung der Funktion der externen Atmung

Die wichtigste Methode zur Quantifizierung des Grades von Ventilationsstörungen bei Patienten mit COPD, der Schwere des Krankheitsverlaufs und der Art der Bronchialobstruktion ist die Definition der Funktion der externen Atmung (FVD).

Das vollständigste Bild dieser Störungen kann durch Analysieren der Struktur der gesamten Lungenkapazität, die durch die Methode der allgemeinen Plethysmographie des Körpers bestimmt wird, erhalten werden. Dennoch ist die breite klinische Praxis der Verwendung dieser komplexen und teuren Forschungsmethode begrenzt. Daher wird die Beurteilung der HPD bei Patienten mit COPD üblicherweise mit der Methode der Computerspirographie und der quantitativen Analyse der Fluss-Volumen-Schleife durchgeführt. Bei Patienten mit COPD liefert diese Methode durchaus akzeptable Ergebnisse zur Beurteilung der Schwere des bronchialobstruktiven Syndroms.

Nach den modernen Ideen ist das wichtigste Merkmal des obstruktiven Syndroms die Verlangsamung der forcierten Ausatmung aufgrund eines erhöhten Atemwegswiderstandes. Die Hauptindikatoren des Spirogramms, das diese Störungen widerspiegelt, sind:

• FEV1 - Volumen der erzwungenen Exspiration in 1 Sekunde;
• FEV1 / FVC (Tiffno-Index);
• Die durchschnittliche volumetrische Rate der erzwungenen Exspiration beträgt 25-75% FVC (25% -75% COC).
• Die maximale Volumenrate der forcierten Ausatmung in Höhe von 25%, 50% und 75% der FVC (MOS25%, MOC50%, MOS75%).

In einer breiten klinischen Praxis wird der FEV1-Indikator verwendet, der als Marker für das bronchialobstruktive Syndrom gilt. Es wird angenommen, dass ein Rückgang dieses Indikators unter 80% der erwarteten Werte ein Anzeichen für ein bronchialobstruktives Syndrom ist.

Gleichzeitig sollte daran erinnert werden, dass die absoluten Werte von FEV1 nicht nur bei Bronchialobstruktion, sondern auch bei schweren restriktiven Erkrankungen aufgrund einer proportionalen Abnahme aller Lungenvolumina und -kapazitäten, einschließlich FVC und FEV1, abnehmen können. Daher ist ein zuverlässigerer Indikator für das bronchialobstruktive Syndrom der Tiffio-Index - das Verhältnis von FEV1 zu FVC (FEV1 / FVC). Die Verringerung dieses Indikators in den meisten Fällen auf weniger als 70% weist auf das Vorliegen eines Bronchialobstruktionssyndroms hin.

Ein noch aussagekräftigerer Indikator für die Obstruktion von kleinen Atemwegen ist wahrscheinlich der SOS-Wert von 25-75%, d.h. Die durchschnittliche Raumgeschwindigkeit der Luftströmung während der erzwungenen Ausatmung, gemessen auf der Ebene relativ kleiner Lungenvolumina. Es wird beispielsweise gezeigt, dass der COC25-75% Index ein früherer und sensitiverer spirographischer Marker zur Erhöhung des Widerstandes von kleinen Atemwegen ist. In diesem Fall ändert sich die Form der Fluss-Volumen-Schleife: der Endbereich des Exspirationsteils der Schleife wird konkav. Dies zeigt, dass ein Teil des FVC auf der Ebene der kleinen Lungenvolumina mit relativ niedrigen volumetrischen Raten ausgeatmet wird, was typisch für die Obstruktion der kleinen Luftwege ist.

Gleichzeitig ist daran zu erinnern, dass diese Interpretation der Änderungen der Parameter des COC25-75% und der Form des letzten Teils der Fluss-Volumen-Schleife noch nicht allgemein akzeptiert ist.

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Beurteilung des Grades der Bronchialobstruktion

1995 Nach den Empfehlungen des European Respiratory Society (ERS) den Grad der Obstruktion bei Patienten mit COPD und damit die Schwere der COPD zu bewerten, die derzeit FEV1-Wert in der klinischen Praxis eingesetzt, weil trotz aller Einschränkungen, es ist diese Zahl unterscheidet Notfall Einfachheit der Messung und ausreichende Reproduzierbarkeit. Es gibt drei Grade der Abnahme der relativen Werte von FEV1%

• Lichtgrad - FEV1> 70% der richtigen Werte;
• der durchschnittliche Grad ist FEV1 im Bereich von 50 bis 69%;
• schwerer Grad - FEV1 <50%.

Der Grad der Abnahme der absoluten Werte von FEV1 korreliert gut mit der Prognose der Krankheit. Bei Patienten mit mäßigen Anzeichen einer Obstruktion der Atemwege und einem FEV1 von mehr als 1 Liter ist die 10-Jahres-Mortalitätsrate somit etwas höher als bei Nicht-COPD-Patienten. Wenn bei COPD-Patienten der absolute Wert von FEV1 weniger als 0,75 L beträgt, beträgt die Mortalität nur innerhalb des ersten Jahres ab Beginn der Beobachtung ca. 30% und in 10 Jahren der Beobachtung erreicht sie 90-95%.

Die Kriterien für die Klassifizierung von COPD-Patienten nach Krankheitsstadien, die von der American Thoracic Society empfohlen und in der modernen nationalen medizinischen Literatur weit verbreitet sind, basieren ebenfalls hauptsächlich auf der Bewertung des Grades des Rückgangs der FEV1. Sie unterscheiden sich jedoch geringfügig von den obigen Empfehlungen des EPA. Nach dem Vorschlag der American Thoracic Society sollten drei Stadien des COPD-Kurses unterschieden werden:

• 1. Stufe - FEV1 mehr als 50% des richtigen Wertes. Die Krankheit verringert leicht die Lebensqualität und erfordert einen regelmäßigen Besuch bei einem Allgemeinarzt (Therapeuten). Eine gründlichere Untersuchung der Patienten, einschließlich der Untersuchung der Gaszusammensetzung von arteriellem Blut und Lungenvolumen, ist nicht erforderlich.
• Die zweite Stufe - FEV1 von 35% bis 49% des richtigen Wertes. Es gibt eine signifikante Abnahme der Lebensqualität. Häufige Besuche in medizinischen Einrichtungen, Beobachtung durch einen Pneumologen und Bestimmung der Gaszusammensetzung des Blutes, der Struktur der gesamten Lungenkapazität, der Diffusionsfähigkeit der Lungen und anderer Parameter sind notwendig.
• 3. Stufe - FEV1 weniger als 35% des richtigen Wertes. Die Krankheit reduziert die Lebensqualität dramatisch. Häufige Besuche in medizinischen Einrichtungen, Beobachtung durch einen Pneumologen, gründliche Untersuchung von Patienten, einschließlich der Bestimmung der Gaszusammensetzung des Blutes, der Struktur der gesamten Lungenkapazität, Diffusionsfähigkeit der Lungen, Bronchialresistenz usw. Sind notwendig. Wenn eine arterielle Hypoxämie festgestellt wird (PaO2 beträgt weniger als 55 mm Hg), sind Patienten Kandidaten für eine Sauerstofftherapie.

So ist nach dieser Klassifizierung reduziert FEV1 von weniger als 50% kann als Zeichen der zweiten Stufe der Erkrankung (und die durchschnittlichen COPD Schwere) angesehen werden, während noch die Kriterien des Grades der Bronchialobstruktion ERS empfohlen, eine ähnliche Reduktion dieses Index entspricht schwere bronchiale Obstruktion.

Die Kriterien für den Grad der Bronchialobstruktion, von der European Respiratory Society empfohlen, sind besser geeignet für die heimische medizinische Praxis als Arzt auf die frühere Beteiligung von Spezialisten (Pneumologen) auf das Verhalten von Patienten mit COPD orientiert. Darüber hinaus wäre es richtiger, in der Diagnose sein kein Schritt von COPD weisen auf, die übrigens nicht nur auf ausB1 Werte und die objektiven funktionellen und morphologischen Merkmale der Krankheit abhängt: Behinderung und respiratorische Insuffizienz der Grad der Luftstrom, das Vorhandensein von Lungenemphysem, das Ausmaß und die Art der Bekämpfung Gasaustausch das Vorhandensein von Zeichen der pulmonalen arteriellen Hypertonie, sowie kompensierte und dekompensierte chronische Lungenherz, etc.

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Bestimmung der Reversibilität der Bronchialobstruktion

Um die Reversibilität der Bronchialobstruktion bei Patienten mit COPD zu bestimmen, ist es ratsam, Bronchodilatationstests zu verwenden. Meistens für den Test verwenden die Inhalation der Beta ₂ -adrenergen Rezeptoragonisten der kurzen Wirkung:

• Salbutamol (2,5-5 mg);
• Fenoterol (0,5-1,5 mg); .
• Tebutamin (5-10 mg).

In diesem Fall wird der Bronchodilatatoreffekt nach 15 Minuten geschätzt.

Es ist auch möglich, Anticholinergika zu verwenden, beispielsweise Ipratropiumbromid in einer Dosis von 0,5 mg (Inhalation), wobei die Bronchodilatation 30 Minuten nach der Inhalation gemessen wird.

Ein Anstieg der FEV1-Werte um 15% oder mehr weist auf das Vorliegen einer reversiblen Komponente der Bronchialobstruktion, insbesondere Bronchokonstriktion, hin, was es natürlich angemessen macht, geeignete Bronchodilatatoren für die Behandlung von Patientendaten zu bezeichnen. Gleichzeitig sollte berücksichtigt werden, dass das fehlende Ansprechen auf die Bronchodilatator-Inhalation während eines einzelnen Tests überhaupt keine Ursache für ein Ooplasma aus der Ernennung einer Bronchodilatator-Therapie ist.

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Überwachung von FEV1

Die wiederholte Bestimmung von FEV1 (Monitoring) erlaubt, die Diagnose der COPD endgültig zu bestätigen, da bei dieser Krankheit die jährliche Abnahme der FEV1 mehr als 50 ml beträgt. Normalerweise, im reifen und fortgeschrittenen Alter, beginnend von 35-40 Jahren, überschreitet die physiologische Senkung dieses Indikators gewöhnlich 25-30 ml pro Jahr nicht. Die jährliche Abnahme der FEV1 bei COPD-Patienten ist der stärkste prognostische Indikator, der die Progressionsrate des bronchialobstruktiven Syndroms anzeigt. Und die Rate des Rückgangs der FEV1 bei COPD-Patienten hängt vom Alter der Patienten, der Dauer des Rauchens, der Anzahl der täglich gerauchten Zigaretten, der Häufigkeit und Schwere der jährlichen Exazerbationen des Entzündungsprozesses in den Bronchien ab. Es wird gezeigt, dass klinisch signifikante Exazerbationen der chronisch-obstruktiven Bronchitis zu einem starken Abfall des FEV1 führen, der bis zu 3 Monate nach Entzug der Entzündung anhält.

Bestimmung der Struktur der gesamten Lungenkapazität (OEL)

In den meisten Fällen reicht die Definition von FEV1, FEV1 / FVC und COC25-75% aus, um den Grad der Bronchialobstruktion bei COPD-Patienten zu charakterisieren. Bei einer signifikanten Abnahme der FEV1 (weniger als 50% des richtigen Wertes) ist jedoch in der Regel eine genauere Untersuchung der Mechanismen zur Reduzierung der Lungenventilation erforderlich. Daran erinnern, dass das Auftreten dieser Erkrankungen beitragen können in den großen und kleinen Atemwege, tracheobronchial Dyskinesie expiratory, exspiratorischen Kollaps der kleinen Atemwege, Emphysem, usw. Zu entzündlichen und strukturellen Veränderungen beitragen Eine detailliertere Beschreibung der Beteiligung dieser Mechanismen bei der Verringerung der Lungenventilation ist nur möglich, wenn die Struktur der gesamten Lungenkapazität (OEL) untersucht wird.

Im Allgemeinen haben COPD-Patienten eine Erhöhung der Gesamt-Lungenkapazität (OEL), funktionelle Restkapazität (FOE), Restvolumen (OOL) und das Verhältnis von OOL / OEL. Dennoch, weit entfernt von allen Patienten, gibt es einen proportionalen Anstieg von OOL und OEL, da der letzte Parameter normal bleiben kann. Dies ist vor allem auf Unterschiede in der Höhe der Bronchialobstruktion zurückzuführen. Wenn also die Obstruktion der Hauptluftwege vorherrscht, wird eine Zunahme der OOL beobachtet, während OEL normalerweise nicht zunimmt. Umgekehrt nehmen mit der Obstruktion der kleineren peripheren Bronchien beide Indikatoren gleichzeitig zu.

Bei Patienten mit emphysematösen COPD-Symptomen ist eine signifikante Zunahme von OOL und OEL zu beobachten, was eine ausgeprägte Überdehnung des Lungenparenchyms widerspiegelt. Bei diesen Patienten wird eine signifikante Abnahme des FEV1 festgestellt, während der gesamte bronchiale inspiratorische Widerstand normal bleibt.

Bei Patienten mit bronchialer COPD ist das Restvolumen der Lunge (OOL) signifikant erhöht, obwohl die Gesamtkapazität der Lunge (OEL) normal oder nur leicht ansteigen kann. FEV1 nimmt parallel mit einem Anstieg des Bronchialwiderstandes bei Inspiration ab.

Bei der Prävalenz restriktiver Störungen bleiben OOL und OEL normal oder nehmen zusammen mit FDE ab. Beim obstruktiven Syndrom erhöhe ich »OOL / OEL (mehr als 35%) und FOE / OEL (mehr als 50%). Bei gemischten Ventilationsstörungen wird eine Abnahme des OEL-Wertes und eine gleichzeitige Erhöhung des Verhältnisses von OOL / OEL und FOE / OEL beobachtet.

Es sollte jedoch nicht vergessen werden, dass die Definition der Struktur der gesamten Lungenkapazität immer noch das Vorrecht großer spezialisierter medizinischer Zentren bleibt.

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Untersuchung der Lungenleitfähigkeit

Die Störung der Diffusionsfähigkeit der Lunge ist auch einer der wichtigsten Rhythmen der arteriellen Hypoxämie bei COPD-Patienten mit Lungenemphysem. Die Verringerung der Diffusivität der Lungen ist mit einer Abnahme der effektiven Fläche der alveolar-kapillaren Membran verbunden, was sehr typisch für Patienten mit primärem Lungenemphysem ist. Bei der bronchialen COPD-Form leidet die Diffusionskapazität der Lunge weniger.

Gaszusammensetzung von Blut

Die Bestimmung der Gaszusammensetzung (PaO2, PaCO2) und des Blut-pH-Wertes ist eine der wichtigsten Eigenschaften von Lungenversagen bei Patienten mit schwerer COPD. Es sei daran erinnert, dass die Ursache der arteriellen Hypoxämie (PaO2 Reduktion) bei Patienten mit COPD ist eine Verletzung der Ventilations-Perfusions-Lunge verursachte schwere uneben Alveolarventilation sowie Verletzung der Diffusionskapazität der Lunge bei Emphysem-Entwicklung. Hyperkapnie (Erhöhung PaCO2> 45 mm Hg. V.), die in den späteren Stadien der Erkrankung mit der Ventilations respiratorischen Insuffizienz aufgrund uvelicheniemfunktsionalnogo Totraum verringern und die Funktion des Atmungszwerchfellmuskels assoziiert auftritt).

Respiratorische Azidose (eine Abnahme des Blut-pH-Wertes von weniger als 7,35), charakteristisch für Patienten mit chronischer respiratorischer Insuffizienz, wird seit langem durch die Erhöhung der Produktion von Natriumbicarbonat durch die Nieren kompensiert, was der Grund für die Aufrechterhaltung eines normalen pH-Wertes ist.

Die Notwendigkeit, die Gaszusammensetzung von Blut und den Säure-Basen-Zustand zu bestimmen, tritt in der Regel bei COPD-Patienten auf, die sich beispielsweise bei Patienten mit akutem Lungenversagen in kritischem Zustand befinden. Diese Messungen werden auf Intensivstationen (Reanimation) durchgeführt. Da es notwendig ist, eine arterielle Blutprobe durch Punktion der Femoral- oder Brachialarterie zu erhalten, um die Gaszusammensetzung zu bestimmen, kann das Verfahren nicht als routinemäßig und völlig sicher angesehen werden. Daher wird in der Praxis häufig eine relativ einfache Methode, die Pulsoximetrie, verwendet, um die Fähigkeit der Lunge zu beurteilen, das Blut mit Sauerstoff (Sauerstoffbestrahlung) zu sättigen.

Pulsoximetrie ist eine Methode zur Bestimmung der Sättigung (Sättigung) von Sauerstoff in Hämoglobin (SaO2) in pulsierenden Arterien.

Die Methode erlaubt es nicht, das Niveau von PaCO2 zu bewerten, was seine diagnostischen Fähigkeiten erheblich einschränkt. Darüber hinaus sollte beachtet werden, dass der O2-Index durch eine Reihe von Faktoren beeinflusst wird, beispielsweise Körpertemperatur, Hämoglobinkonzentration im Blut, Blut-pH-Wert und einige technische Eigenschaften des Geräts.

Wenn der SaO2-Index niedriger als 94% ist, ist es ratsam, die Gaszusammensetzung des arteriellen Blutes invasiv zu bestimmen, wenn der größere Zustand eine genauere Beurteilung der Sauerstoffversorgung und Ventilation der Lungen erfordert.

Patientenuntersuchung

Die Untersuchungsdaten sind abhängig von der Schwere und Dauer der chronisch obstruktiven Bronchitis. In den frühen Stadien der Krankheit gibt es keine spezifischen Merkmale. Rippchen Layout - - Wie die Progression der chronisch obstruktiver Bronchitis aufgrund der Entwicklung von Emphysem Form Thorax verändert, es Zylinderhals wird horizontal, die Größe neu dnezadny Thorax zunimmt, wird Kyphose der Brustwirbelsäule, supra-vybuhayut Raum ausgesprochen. Exkursion der Brust mit Atmung ist begrenzt, ausgeprägtere Retraktion der Interkostalräume.

Im schweren Verlauf der chronisch obstruktiven Bronchitis schwellen die Halsvenen an, besonders wenn sie ausgeatmet werden; während der Einatmung nimmt die Schwellung der Halsvenen ab.

Bei der Entwicklung von Atemversagen und arterieller Hypoxämie tritt eine diffuse warme Zyanose der Haut und sichtbare Schleimhäute auf. Mit der Entwicklung von Lungen Herzinsuffizienz entwickelt sich Akrozyanose, Ödeme der unteren Extremitäten, epigastrische Pulsation und die Position der Orthopnoe wird charakteristisch.

Ein typisches Anzeichen für eine chronisch obstruktive Bronchitis ist eine verlangsamte forcierte Ausatmung. Um dieses Symptom zu identifizieren, wird dem Patienten angeboten, einen tiefen Atemzug zu nehmen und dann so schnell und vollständig wie möglich auszuatmen. Normalerweise dauert die vollständige forcierte Ausatmung weniger als 4 s, mit chronischer obstruktiver Bronchitis - viel länger.

Lungenuntersuchung

Perkutanes Geräusch in der Entwicklung des Emphysems hat eine kastenförmige Färbung, die unteren Grenzen der Lunge sind weggelassen, die Beweglichkeit des unteren Lungenrandes ist deutlich reduziert.

Bei der Auskultation der Lunge wird eine verlängerte Ausatmung und ein harter Charakter der vesikulären Atmung bemerkt. Ein klassisches auskultivierendes Zeichen der chronisch-obstruktiven Bronchitis ist Keuchen trockenes Keuchen während der normalen Atmung oder beim forcierten Ausatmen. Es sollte angemerkt werden, dass es bei leichter Bronchialobstruktion nur möglich ist, pfeifende oder summende Rasselgeräusche in der horizontalen Position zu erkennen, insbesondere bei erzwungener Ausatmung ("versteckte Bronchialobstruktion"). Bei schwerer Bronchialobstruktion ist Keuchen trockenes Keuchen auch aus einiger Entfernung zu hören.

Um Bronchialobstruktion zu diagnostizieren, ist es möglich, die vorgeschlagene Abtastung der Ausatmung und einen Test mit einer von BE Votchal vorgeschlagenen Übereinstimmung anzuwenden.

Die Abtastung der Ausatmung ist wie folgt. In stehender Position atmet der Patient tief ein und atmet dann mit maximaler Kraft in die Handfläche des Arztes, der sich in einem Abstand von 12 cm vom Mund des Patienten befindet. Der Arzt bestimmt die Stärke des Strahls der ausgeatmeten Luft (stark, schwach, gemäßigt), verglichen mit der Stärke seiner Ausatmung. Gleichzeitig wird die Dauer der Ausatmung bestimmt (lang - mehr als 6 s, kurz - von 3 bis 6 s, sehr kurz - bis zu 2 s). Bei Verletzung der Durchgängigkeit der Bronchien wird die Ausatmungskraft reduziert, ihre Dauer wird verlängert.

Die Stichprobe mit der Übereinstimmung wird wie folgt ausgeführt. In einem Abstand von 8 cm vom Mund des Patienten befindet sich ein brennendes Streichholz und der Patient wird aufgefordert, es auszublasen. Wenn der Patient es nicht löschen kann, deutet dies auf eine deutliche Verletzung der Durchgängigkeit der Bronchien hin.

Kardiovaskuläre Systemuntersuchung

Bei der Untersuchung des kardiovaskulären Systems wird häufig eine Tachykardie festgestellt, und der Blutdruck kann erhöht werden. Diese Veränderungen werden durch Hyperkapnie mit peripherer Vasodilatation und erhöhtem Herzzeitvolumen erklärt.

Bei vielen Patienten wird die epigastrische Pulsation vom rechten Ventrikel bestimmt. Diese Welligkeit kann auf eine rechtsventrikuläre Hypertrophie (in einem chronischen Lungenherz) oder auf Positionsveränderungen im Herzen aufgrund eines Lungenemphysems zurückzuführen sein.

Herztöne sind aufgrund von Emphysem gedämpft, oft ist die Betonung des zweiten Tonus auf der Lungenarterie auf pulmonale Hypertonie zurückzuführen.

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Erforschung des Verdauungssystems

Bei schwerer chronisch obstruktiver Bronchitis wird häufig eine chronische Gastritis mit verminderter sekretorischer Funktion festgestellt, möglicherweise die Entwicklung eines Magengeschwürs oder Zwölffingerdarmgeschwürs. Bei schwerem Emphysem ist die Leber erniedrigt, ihr Durchmesser ist normal; im Gegensatz zur stagnierenden Leber ist es schmerzlos und seine Größe ändert sich nach der Anwendung von Diuretika nicht.

Klinische Manifestationen von Hyperkapnie

Bei stetigem Fortschreiten der Bronchialobstruktion ist die Entwicklung einer chronischen Hyperkapnie möglich. Frühe klinische Zeichen von Hyperkapnie sind:

• Schlafstörung - Schlaflosigkeit, die von einer leichten Verwirrung begleitet sein kann;
• Kopfschmerzen, die hauptsächlich nachts verstärkt werden (zu dieser Tageszeit ist die Hyperkapnie aufgrund schlechter Belüftung erhöht);
• vermehrtes Schwitzen;
• eine starke Abnahme des Appetits;
• Muskelzuckungen;
• ein großer Muskelzittern.

Bei der Untersuchung der Gaszusammensetzung des Blutes wird eine Erhöhung der Teilspannung von Kohlendioxid festgestellt.

Wenn die Hyperkapnie weiter wächst, nimmt die Verwirrung des Bewusstseins zu. Die extreme Manifestation einer schweren Hyperkapnie ist hyperkapnisches hypoxämisches Koma, begleitet von Krämpfen.

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Spirographie

Die Verletzung der Durchgängigkeit der Bronchien wird durch eine Abnahme der forcierten Vitalkapazität der Lunge (FVC) und des Volumens der erzwungenen Exspiration in der ersten Sekunde (FEV1) angezeigt.

FVC ist die Menge an Luft, die mit der schnellsten, erzwungenen Exspiration ausgeatmet werden kann. Bei gesunden Menschen ist FVC größer als 75% UEG. Bei der Bronchialobstruktion verringert sich die FVK wesentlich.

In Abwesenheit von Verletzungen der Durchgängigkeit der Bronchien verlassen mindestens 70% der Luft die Lungen in der ersten Sekunde der erzwungenen Ausatmung.

Normalerweise wird FEV1 als Prozentsatz des ZHEL - der Tiffno-Index berechnet. Er liegt in der Norm von 75-83%. Bei chronisch obstruktiver Bronchitis ist der Tiffno-Index signifikant reduziert. Die Prognose für chronisch obstruktive Bronchitis korreliert mit den FEV1-Indizes. Bei einem FEV1 von mehr als 1,25 Litern beträgt die 10-Jahres-Überlebensrate etwa 50%; Bei FEV1 gleich 1 Liter beträgt die durchschnittliche Lebenserwartung 5 Jahre; Bei FEV1 0,5 Litern leben Patienten selten länger als 2 Jahre. Gemäß den Empfehlungen der European Respiratory Society (1995) wird der Schweregrad der chronisch-obstruktiven Bronchitis unter Berücksichtigung des FEV1-Wertes geschätzt. Die Bestimmung von FEV1 wird verwendet, um das Fortschreiten der Krankheit zu bestimmen. Eine Abnahme des FEV1 um mehr als 50 ml pro Jahr weist auf eine Progression der Erkrankung hin.

Bei Bronchialobstruktion ist eine Abnahme der maximalen volumetrischen Exspirationsflussrate im Bereich von 25-75% FVC (MOC25%) typisch, wie durch die Volumenflusskurvenanalyse bestimmt.

MOC25-75 ist weniger auf Anstrengung angewiesen als FEV1 und dient daher als ein sensitiverer Indikator für Bronchialobstruktion in den frühen Stadien der Krankheit.

Bei chronisch obstruktiver Bronchitis ist die maximale Ventilation der Lunge (MVL) signifikant reduziert - die maximale Menge an Luft, die während einer Minute durch tiefe und häufige Atmung durch die Lungen beatmet wird.

Normale MVL-Werte:

• Männer unter 50 Jahren - 80-100 Liter pro Minute;
• Männer über 50 Jahre - 50-80l / min;
• Frauen unter 50 Jahren - 50-80 l / min;
• Frauen über 50 Jahre - 45-70 l / min;

Die richtige maximale Ventilation der Lungen (DMVL) wird durch die Formel berechnet:

DMVL = ZHEL x 35

Im Normalfall beträgt MVL 80-120% DMVL. Mit COB wird MBL deutlich reduziert.

Pneumotachometrie

Mit Hilfe der Pneumotachometrie wird die Volumengeschwindigkeit des Luftstrahls durch Ein- und Ausatmen bestimmt.

Bei Männern beträgt die maximale Ausatmungsrate etwa 5-8 l / s, für Frauen 4-6 l / s. Diese Indikatoren hängen auch vom Alter des Patienten ab. Es wird vorgeschlagen, die richtige maximale exspiratorische Flussrate (BMD) zu bestimmen.

DMV = Ist LEBEN χ 1.2

Bei Verletzung der Durchgängigkeit der Bronchien wird die Geschwindigkeit des Luftstroms beim Ausatmen deutlich reduziert.

Picflometrie

In den letzten Jahren hat sich die Bestimmung der bronchialen Durchgängigkeit mit Hilfe der Peak Flowmetrie - Messung der maximalen volumetrischen Exspirationsrate (l / min) - durchgesetzt.

Tatsächlich ermöglicht die Peak-Flow-Messung die Bestimmung der Peak-Expiratory-Flow-Rate (PSV), d.h. Die maximale Rate, mit der Luft während der erzwungenen Ausatmung nach der maximalen Inhalation aus den Atemwegen entweichen kann.

Der PSV des Patienten wird mit den Normalwerten verglichen, die in Abhängigkeit von der Größe, dem Geschlecht und dem Alter des Patienten berechnet werden.

Wenn die Durchgängigkeit der Bronchien PSV deutlich niedriger als normal ist. Der PSV-Wert korreliert eng mit den Werten des forcierten exspiratorischen Volumens in der ersten Sekunde.

Es wird empfohlen, Peak-Flow-Messungen nicht nur im Krankenhaus, sondern auch zuhause durchzuführen, um die Durchgängigkeit der Bronchien zu überwachen (PEF wird zu verschiedenen Tageszeiten vor und nach der Einnahme von Bronchodilatatoren bestimmt).

Für eine detailliertere Charakterisierung des Zustandes der Bronchialdurchgängigkeit und der Etablierung einer reversiblen Komponente der Bronchialobstruktion werden Proben mit Bronchodilatatoren (Anticholinergika und Beta2-Adrenostimulantien) verwendet.

Assay mit berodualom (kombinierte Aerosolformulierung, umfassend Ipratropiumbromid, ein Anticholinergikum und einem Beta2-Agonisten Fenoterol) ermöglicht als adrenergen oder cholinerge Komponente Reversibilität der Obstruktion objektiv beurteilt. Bei den meisten Patienten erhöht sich nach Inhalation von Anticholinergika oder Beta2-Adrenostimulatoren die FVC. Bronchiale Obstruktion gilt als reversibel, wenn FVC nach Inhalation dieser Medikamente um 15% oder mehr zunimmt. Vor der Ernennung von Bronchodilatatoren wird empfohlen, diese pharmakologischen Tests durchzuführen. Das Ergebnis des Inhalationstests wird nach 15 Minuten ausgewertet.

Formulierung der Diagnose

Bei der Diagnose der chronischen Bronchitis sollten die folgenden Merkmale der Krankheit am stärksten widergespiegelt werden:

• Form der chronischen Bronchitis (obstruktive, nicht obstruktive);
• Klinisch-laborchemische und morphologische Merkmale des Entzündungsprozesses in den Bronchien (katarrhalisch, mukopurulent, eitrig);
• Phase der Erkrankung (Exazerbation, klinische Remission);
• Schweregrad (gemäß der Klassifikation der ERS);
• Vorhandensein von Komplikationen (Emphysem, Atemversagen, Bronchiektasen, pulmonale arterielle Hypertonie, chronisches Lungenherz, Herzinsuffizienz).

Darüber hinaus, wenn möglich, entschlüsseln die infektiöse Natur der Krankheit, was auf einen möglichen Erreger des entzündlichen Prozesses in den Bronchien hinweist. In diesen Fällen, wenn Sie die nosologische Zugehörigkeit der Erkrankung (Bronchitis) eindeutig identifizieren können, kann der Begriff "COPD" nicht verwendet werden. Zum Beispiel:

• Chronische katarrhalische einfache (nicht-obstruktive) Bronchitis, eine durch Pneumokokken verursachte Exazerbationsphase.
• Chronische perobstuctiwny eitrige Bronchitis, die Phase der Exazerbation.
• Chronisch obstruktive katarrhalische Bronchitis, Emphysem der Lunge. Leichter Schweregrad Die Phase der Exazerbation. Atmungsversagen des I. Grades.

Der Begriff „COPD“ ist bei der Formulierung einer Diagnose in schwereren Fällen (mittelschwerer und schwerer Schwere), wenn eine Auswahl nosologischen Krankheit gehören, Ursachen einige Schwierigkeiten im Allgemeinen verwendet, aber es ist eine klinische Manifestation bronhoobstruktiviogo respiratorisches Syndrom und Lungenläsionen Strukturen. Der Begriff "COPD" wird so weit wie möglich entschlüsselt, um auf die Krankheiten hinzuweisen, die zu seiner Entstehung geführt haben. Zum Beispiel:

• COPD: chronisch obstruktive katarrhalische Bronchitis, Lungenemphysem. Der durchschnittliche Schweregrad Die Phase der Exazerbation. Atemversagen Grad II. Chronisches Lungenherz, kompensiert.
• COPD: chronisch-obstruktive, eitrige Bronchitis, obstruktives Lungenemphysem. Starker Strom. Phase der klinischen Remission. Atemnot des 2. Grades. Polyzythämie. Chronisches Lungenherz, dekompensiert. Chronische Herzinsuffizienz II FC.
• COPD: Bronchialasthma, chronisch obstruktive purulente Bronchitis, Lungenamputation. Starker Strom. Die Phase der Exazerbation, die durch die Assoziation des hämophilen Stäbchens und der Moraxella verursacht wird. Atemversagen Grad II. Chronisches Lungenherz, dekompensiert. Chronische Herzinsuffizienz II FC.