Diagnose der akuten lymphoblastischen Leukämie

Die Diagnose einer akuten lymphatischen Leukämie wird anhand der Krankengeschichte des Patienten, der körperlichen Untersuchung und von Labortests gestellt.

Labordiagnostik

Großes Blutbild: Die Anzahl der weißen Blutkörperchen kann normal, erniedrigt oder erhöht sein; Blasten werden oft, aber nicht immer, nachgewiesen; hyporegenerative normochrome Anämie und Thrombozytopenie sind charakteristisch.

Biochemische Blutuntersuchung: charakteristisch erhöhte LDH-Aktivität; außerdem werden Indikatoren der Nieren- und Leberfunktion bestimmt.

Myelogramm: Die Knochenmarkpunktion sollte an mindestens zwei Punkten (bei Kindern unter 2 Jahren sind dies die Fersenbeine oder Schienbeinhöcker, bei älteren Kindern die hinteren und vorderen Beckenwirbel) durchgeführt werden, um ausreichend diagnostisches Material zu sammeln. Es wird empfohlen, das Material unter Vollnarkose zu entnehmen. Von jedem Punkt sind 8-10 Abstriche erforderlich, außerdem wird Material für die Immunphänotypisierung sowie zytogenetische und molekulargenetische Untersuchungen gesammelt.

Die Spinalpunktion ist ein obligatorisches diagnostisches Verfahren, das von einem Facharzt unter Sedierung und bei Vorhandensein von mindestens 30.000 Thrombozyten pro µl im peripheren Blut durchgeführt wird (falls erforderlich, werden vor der Punktion Thrombozytenmassentransfusionen durchgeführt). Zur Herstellung eines Zytopräparats werden mindestens 2 ml Liquor benötigt.

Instrumentelle Diagnostik

Es ist ratsam (und bei neurologischen Symptomen sogar zwingend erforderlich), eine Computertomographie des Gehirns durchzuführen.

Durch Ultraschalluntersuchung können die Größe infiltrierter parenchymaler Organe und vergrößerter Lymphknoten in der Bauchhöhle, im Becken und im Retroperitonealraum sowie die Größe und Struktur der Hoden bestimmt werden.

Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigt eine Vergrößerung des Mediastinums und einen Pleuraerguss. Bei Bedarf werden Knochen- und Gelenkröntgenaufnahmen durchgeführt.

Zur Abklärung der Diagnose und zum Ausschluss einer Herzschädigung werden Elektrokardiographie und Echokardiographie durchgeführt. Konsultationen mit einem Augenarzt und einem HNO-Arzt (Untersuchung des Augenhintergrunds, der Nasennebenhöhlen) werden empfohlen.

Spezielle Diagnosemethoden

Die Diagnose einer akuten lymphatischen Leukämie basiert auf der Beurteilung des Tumorsubstrats – Knochenmark, Zerebrospinalflüssigkeit.

Die zytologische Untersuchung des Knochenmarks zeigt Hyperzellularität, Verengung normaler hämatopoetischer Sprossen und Infiltration durch Tumorzellen – von 25 % bis zum vollständigen Ersatz des Knochenmarks durch Tumor.

Die morphologische Ähnlichkeit maligner Lymphoblasten und normaler Progenitorzellen erfordert die Bestimmung des Lymphoblastenanteils in Romanovsky-Giemsa-gefärbten Knochenmarkausstrichen. Die morphologische Klassifikation der akuten lymphatischen Leukämie nach den Kriterien der FAB-Gruppe (French-American-British Cooperative Group) ermöglicht die Unterteilung der Blasten in die Gruppen L1, L2 und L3 anhand von Größe, Zellkernstruktur, Vorhandensein von Einschlüssen und anderen Merkmalen. Über 90 % der Fälle akuter lymphatischer Leukämie bei Kindern werden der Gruppe L1 zugeordnet, 5 – 15 % der Fälle L2 und weniger als 1 % der Fälle L3. Derzeit wird die akute Leukämie mit reifem B-Phänotyp (L3) der Gruppe der Non-Hodgkin-Lymphome zugeordnet (diese Variante wird in diesem Abschnitt nicht berücksichtigt).

Die zytochemische Untersuchung ist der nächste obligatorische Schritt der Diagnostik. Die zytochemische Färbung zeigt die Zugehörigkeit der Zellen zu einer bestimmten Differenzierungslinie. Eine Myeloperoxidase-Färbung ist obligatorisch (die Reaktion der Zellen der lymphatischen Differenzierungslinie ist negativ). Die PAS-Reaktion auf Glykogen hilft aufgrund der charakteristischen granulären Färbung des Zytoplasmas bei der Differenzierung lymphatischer Blasten. Die Sudanschwarz-Färbung ist bei myeloiden Zellen mit typischer Granulaanordnung positiv. Saure Phosphatase wird bei T-Zell-Leukämie nachgewiesen.

Die Immunphänotypisierung ist eine der wichtigsten Untersuchungen zur Bestimmung der zellulären Zugehörigkeit der Blastenpopulation und der Prognose der Erkrankung. Spezifische Oberflächen- und zytoplasmatische Antigene von T- und B-Lymphozyten dienen als Marker zur Identifizierung, Bestimmung des Ursprungs und des Differenzierungsstadiums lymphatischer Zellen. Die Verwendung eines Panels monoklonaler Antikörper gegen Differenzierungscluster und die Bestimmung des prozentualen Anteils ihrer Expression in der dominanten Population ermöglicht die Feststellung, ob der leukämische Klon bei einem bestimmten Patienten zur T- oder B-Linie gehört. Gemäß der modernen Klassifikation basiert die Diagnose einer akuten lymphatischen Leukämie auf den Ergebnissen der Immunphänotypisierung der dominanten Zellen.

Zytogenetische und molekulargenetische Methoden wurden in den letzten Jahren häufig zur Untersuchung von Leukämiezellen eingesetzt. Die Methoden ermöglichen es uns, den Zustand des Chromosomenapparates zu beurteilen – die Anzahl der Chromosomen und ihre strukturellen Veränderungen (Translokationen, Inversionen, Deletionen). Zytogenetische Anomalien und der DNA-Index (das Verhältnis der DNA-Menge in Leukämiezellen und in Zellen mit normalem diploiden Karyotyp) sind wichtige Prognosefaktoren. Der Nachweis klonaler Anomalien, die für die Tumorzellen eines bestimmten Patienten charakteristisch sind, ermöglicht es uns, die Anzahl dieser Zellen in der Krankheitsdynamik auf molekulargenetischer Ebene zu verfolgen und die minimale Restzellpopulation zu bestimmen. Die Identifizierung und molekulare Charakterisierung von Genen, deren Regulation oder Funktion durch Chromosomenveränderungen beeinträchtigt sein kann, trägt zum Verständnis der molekularen Grundlagen der malignen Transformation bei.

Ein wichtiger Prognosefaktor ist die Beurteilung der minimalen Resterkrankung, d. h. die Beurteilung der Anzahl verbleibender Leukämiezellen bei einem Patienten in Remission. Die Technik zum Nachweis der minimalen Resterkrankung umfasst die Identifizierung von Zellen mit Karyotypanomalien mittels zytogenetischer Methoden (eine abnormale Zelle pro 100 normalen Zellen kann nachgewiesen werden) oder Polymerase-Kettenreaktion (PCR ermöglicht den Nachweis einer abnormalen Zelle pro 10 ⁵ normalen Zellen). Eine sehr sensitive Methode ist die Durchflusszytometrie, die den Nachweis von Zellen mit einem abnormalen Immunphänotyp ermöglicht. Ein hohes Maß an minimaler Resterkrankung nach Remissionsinduktion oder vor Erhaltungstherapie korreliert mit einer schlechten Prognose.

Prognostische Faktoren für den Therapieerfolg bei akuter lymphatischer Leukämie

Faktoren	Günstige Prognose	Schlechte Prognose
Alter	Über 1 Jahr und unter 9 Jahren	Unter 1 Jahr und über 9 Jahre
Boden	Weiblich	Männlich
Leukozytose	<50.000 in µl	>50.000 vmkl
DNA-Index	>1,16	<1,16
Anzahl der Chromosomen in Kraftzellen	>50	<45 (insbesondere 24-38)
Reaktion am 8. Behandlungstag	Keine Blasten im Blut	Es gibt Explosionen im Blut
ZNS-Status	ZNS1	CNS 2 oder CNS 3
Zytogenetik	Trisomie (+4) oder (+10)	T(4;11), t(9;22)
Molekulargenetik	TEL/AML1	MLL-Umlagerung
Immunphänotyp	B-Vorgänger	T-Zelle

• ZNS – zentrales Nervensystem.
• DNA – Desoxyribonukleinsäure.
• ZNS 1 – Fehlen von Blasten in der Zerebrospinalflüssigkeit.
• ZNS 2 – Blastenzellen in der Zerebrospinalflüssigkeit ohne Zytose (<5 Zellen pro µl).
• ZNS 3 – Blasten und Zytose in der Zerebrospinalflüssigkeit (£5 Zellen pro µl).

Neuroleukämie

Leukämiezellen können aus dem systemischen Kreislauf in das ZNS gelangen, indem sie durch das venöse Endothel wandern oder durch petechiale Blutungen (eine schwere Thrombozytopenie zum Zeitpunkt der Diagnose der Erkrankung ist mit einer hohen Häufigkeit von Neuroleukämie verbunden). Einer alternativen Hypothese zufolge können sich Leukämiezellen direkt vom Knochenmark der Schädelknochen in den Subduralraum und dann durch die Adventitia der Venolen und Nervenscheiden in das ZNS ausbreiten. Die Kenntnis des spezifischen Mechanismus der Zellpenetration kann klinisch von Nutzen sein: In Fällen, in denen Zellen aus dem Knochenmark direkt in das ZNS eindringen, ist eine lokale Behandlung am wirksamsten, nicht nur eine Schädelbestrahlung, sondern auch die intrathekale Verabreichung einer Chemotherapie. Im Falle der Verbreitung von Leukämiezellen aus dem systemischen Kreislauf ist eine systemische Polychemotherapie von größerer Bedeutung. Der Mechanismus des Eindringens von Tumorzellen in das ZNS hängt von der Art der Leukämiezellen, ihrer Anzahl im systemischen Blutkreislauf und dem Vorliegen eines hämorrhagischen Syndroms, dem Alter des Patienten und der Reife der Blut-Hirn-Schranke ab. Im ZNS befindet sich die überwiegende Mehrheit der Tumorzellen außerhalb des mitotischen Zyklus; diese Zellen können sehr lange – jahrzehntelang – im Liquor cerebrospinalis persistieren. Das Vorhandensein nur einer einzigen Blastenzelle in 1 µl Liquor cerebrospinalis bedeutet, dass die Anzahl dieser Zellen im gesamten Liquorraum mindestens 10 ^{5 beträgt.}

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