Diagnose der infektiösen Endokarditis

Da die Symptome einer infektiösen Endokarditis unspezifisch und sehr variabel sind und sich schleichend entwickeln können, ist für die Diagnose ein hoher Verdachtsindex erforderlich. Bei fiebrigen Patienten ohne offensichtliche Infektionsquelle sollte eine Endokarditis vermutet werden, insbesondere wenn ein Herzgeräusch vorliegt. Der Verdacht auf eine Endokarditis sollte sehr hoch sein, wenn die Blutkulturen bei einem Patienten mit einer Herzklappenerkrankung in der Anamnese, einem kürzlich erfolgten invasiven Eingriff oder intravenöser Drogeneinnahme positiv sind. Patienten mit dokumentierter Bakteriämie sollten wiederholt und vollständig auf neue Herzklappengeräusche und Anzeichen einer Embolie untersucht werden.

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Bakteriologische Diagnostik der infektiösen Endokarditis

Bei Verdacht auf eine Endokarditis werden drei Blutkulturen (20 ml pro Kultur) über 24 Stunden angelegt (bei Verdacht auf AIE werden innerhalb der ersten 1–2 Stunden zwei Kulturen angelegt). Sofern der Untersuchung keine Antibiotikatherapie vorausgegangen ist, sind bei einer Endokarditis in der Regel alle drei Blutkulturen positiv, da die Bakteriämie kontinuierlich ist; in 99 % der Fälle ist mindestens eine Kultur positiv. Wenn der Untersuchung eine Antibiotikatherapie vorausgegangen ist, kann die Blutkultur entweder positiv oder negativ sein.

Abgesehen von positiven Blutkulturen gibt es keine spezifischen Laborbefunde. Der Infektionsprozess verursacht häufig eine normozytäre normochrome Anämie, erhöhte Leukozytenzahl und BSG sowie erhöhte Immunglobuline, zirkulierende Immunkomplexe und Rheumafaktorwerte. Diese Befunde sind jedoch diagnostisch wertlos. Urinanalysen zeigen häufig Mikrohämaturie, gelegentlich Erythrozytenzylinder, Pyurie oder Bakteriurie.

Die Identifizierung des Mikroorganismus und die Bestimmung seiner Empfindlichkeit gegenüber einer antimikrobiellen Therapie sind für eine angemessene Behandlung von entscheidender Bedeutung. Die Blutkultur kann 3–4 Wochen dauern, um bestimmte Mikroorganismen zu identifizieren. Einige Mikroorganismen (z. B. Aspergillen) ergeben möglicherweise keine positive Kultur. Einige Krankheitserreger (z. B. Coxiella burnetii, Bartonellose sp., Chlamydia psittaci, Brucella) werden durch Serodiagnose identifiziert, während andere (z. B. Legionella pneumophila) spezielle Kulturmedien erfordern. Negative Blutkulturergebnisse können auf eine Schwächung der biologischen Eigenschaften der Mikroorganismen aufgrund einer vorherigen antimikrobiellen Therapie, einer Infektion mit Mikroorganismen, die nicht auf Standardkulturmedien wachsen, oder einer anderen Diagnose (z. B. nichtinfektiöse Endokarditis, Vorhofmyxom mit Embolie, Vaskulitis) hinweisen.

Eine infektiöse Endokarditis lässt sich zuverlässig diagnostizieren, wenn Erreger histologisch (oder kultiviert) in Endokardvegetationen identifiziert werden, die während Herzoperationen, Embolektomien oder Autopsien gewonnen wurden. Da Vegetationen selten für eine Untersuchung zur Verfügung stehen, wurden klinische Kriterien zur Diagnosestellung (mit einer Sensitivität und Spezifität >90 %) entwickelt.

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Instrumentelle Diagnostik der infektiösen Endokarditis

Es wird ein Echokardiogramm durchgeführt, in der Regel transthorakal (TTE) und nicht transösophageal (TEE). Obwohl TEE etwas genauer ist, ist es invasiv und teurer. TEE wird in folgenden Situationen eingesetzt:

• Verdacht auf Endokarditis bei einem Patienten mit künstlichen Herzklappen;
• eine Situation, in der TTE keinen diagnostischen Wert hat;
• Die Diagnose einer infektiösen Endokarditis wurde klinisch gestellt.

Überarbeitete klinische Diagnosekriterien von Duke für infektiöse Endokarditis

Wichtige Kriterien für eine infektiöse Endokarditis

• Zwei positive Blutkulturen für für Endokarditis typische Organismen.
• Drei positive Blutkulturen für Organismen, die mit Endokarditis vereinbar sind.
• Serologischer Nachweis von Coxiella burnetii.
• Echokardiographischer Nachweis einer Endokardbeteiligung: pulsierende Masse an einer Herzklappe, Stützstrukturen, im Regurgitationsflussweg oder auf implantiertem Material ohne weitere anatomische Voraussetzungen.
• Herzabszess.
• Neu entwickelter/entdeckter prothetischer Klappenspalt.
• Neue Klappeninsuffizienz

Nebenkriterien für infektiöse Endokarditis

• Vorherige Herzerkrankung.
• Intravenöse Arzneimittelverabreichung.
• Fieber von 38 °C oder höher.
• Gefäßsymptome: arterielle Embolie, septische Lungenembolie, mykotisches Aneurysma, intrakraniale Blutung, Bindehautpetechien oder Janeway-Zeichen.
• Immunologische Veränderungen: Glomerulonephritis, Osler-Knoten, Roth-Flecken, Rheumafaktor.
• Mikrobiologischer Nachweis einer Infektion, die mit einer Endokarditis vereinbar ist, aber nicht zu den Hauptkriterien gehört.
• Serologischer Nachweis einer Infektion mit einem Mikroorganismus, der mit einer Endokarditis vereinbar ist

Um eine spezifische klinische Diagnose zu stellen, sind zwei Hauptkriterien oder ein Haupt- und drei Nebenkriterien oder fünf Nebenkriterien erforderlich.

Um eine mögliche klinische Diagnose zu stellen, müssen ein Haupt- und ein Nebenkriterium oder drei Nebenkriterien vorliegen. Die Diagnose einer infektiösen Endokarditis ist in folgenden Fällen ausgeschlossen:

• Es wurde eine glaubwürdige Alternativdiagnose gestellt, die die Untersuchungsergebnisse ähnlich einer infektiösen Endokarditis erklärt.
• Abklingen der Symptome und Anzeichen nach einer antimikrobiellen Therapie innerhalb von 4 Tagen oder weniger; Fehlen pathologischer Anzeichen einer infektiösen Endokarditis gemäß der Untersuchung des während der Operation oder Autopsie gewonnenen Materials; Fehlen klinischer Kriterien für eine mögliche Endokarditis.