Diagnose der gastroösophagealen Refluxkrankheit bei Kindern

Basierend auf der Kombination aus klinischem Bild und endoskopischen Anzeichen werden die folgenden Formen der gastroösophagealen Refluxkrankheit bei Kindern unterschieden.

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Typische Form der gastroösophagealen Refluxkrankheit bei Kindern

Die Diagnose kann gestellt werden, wenn der Patient Speiseröhrenbeschwerden in Kombination mit einer endoskopisch und histologisch bestätigten Ösophagitis hat. In diesem Fall ist das Vorhandensein einer Gleithernie der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells und extraösophagealer Symptome möglich, aber nicht notwendig.

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Endoskopisch negative Form

In der pädiatrischen Praxis ist sie relativ selten. Die Diagnose wird anhand von zwei Hauptsymptomen gestellt: Beschwerden der Speiseröhre und extraösophageale Symptome. Eine endoskopische Untersuchung zeigt kein Bild einer Ösophagitis, aber eine tägliche pH-Messung kann einen pathologischen gastroösophagealen Reflux feststellen.

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Asymptomatische Form

Das Fehlen spezifischer Ösophagussymptome geht mit endoskopischen Anzeichen einer Ösophagitis einher. Oftmals sind diese Anzeichen ein Zufallsbefund bei der Fibroösophagogastroduodenoskopie bei abdominalem Schmerzsyndrom. Tägliche pH-Messungen bestätigen den pathologischen gastroösophagealen Reflux.

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Metaplastische Form der gastroösophagealen Refluxkrankheit bei Kindern

Bei dieser Form zeigt die histologische Untersuchung eine Magenmetaplasie. Klinische Symptome einer Ösophagitis, einer Gleithernie der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells und extraösophageale Krankheitszeichen sind möglich, aber nicht obligatorisch. Die metaplastische Form sollte vom Barrett-Ösophagus unterschieden werden, der als Komplikation der gastroösophagealen Refluxkrankheit gilt. Das Kardinalzeichen ist der Nachweis von Bereichen intestinaler Metaplasie mit möglicher Dysplasie vor dem Hintergrund einer Schleimhautentzündung.

Röntgen

Nach einer Übersichtsaufnahme des Brust- und Bauchraums werden Speiseröhre und Magen stehend mit Barium in gerader und seitlicher Projektion in Trendelenburg-Lage mit leichter Kompression der Bauchhöhle untersucht. Bewertet werden Durchgängigkeit und Durchmesser der Speiseröhre, das Relief der Schleimhaut und die Art der Peristaltik. Die gastroösophageale Refluxkrankheit ist durch einen umgekehrten Kontrastmittelfluss vom Magen in die Speiseröhre gekennzeichnet.

Endoskopie

Die Endoskopie ermöglicht die Beurteilung des Zustands der Speiseröhrenschleimhaut sowie des Ausmaßes motorischer Störungen im unteren Ösophagussphinkter. Für eine objektive Beurteilung empfiehlt es sich, die endoskopischen Kriterien von G. Titgat (1990) in modifizierter Form zu verwenden.

Endoskopische Kriterien für gastroösophageale Refluxkrankheit bei Kindern (nach G. Titgat, modifiziert von VF Privorotsky)

• Morphologische Veränderungen:
  • Grad I – mäßiges fokales Erythem und/oder Brüchigkeit der Schleimhaut der Speiseröhre;
  • Grad II – totale Hyperämie der abdominalen Speiseröhre mit fokaler fibrinöser Plaque, einzelne oberflächliche Erosionen, überwiegend linearer Form, an den Spitzen der Schleimhautfalten;
  • Stadium III – Ausbreitung der Entzündung auf die thorakale Speiseröhre. Mehrere (verschmelzende) Erosionen, die nicht kreisförmig angeordnet sind. Eine erhöhte Kontaktempfindlichkeit der Schleimhaut ist möglich;
  • IV. Grad – Ösophagusgeschwür. Barrett-Syndrom. Ösophagusstenose.
• Motorische Störungen:
  • mäßige motorische Störungen im Bereich des unteren Ösophagussphinkters (Hebung der Z-Linie bis zu 1 cm), kurzfristig provozierter subtotaler (entlang einer der Wände) Prolaps auf eine Höhe von 1-2 cm, verminderter Tonus des unteren Ösophagussphinkters;
  • deutliche endoskopische Zeichen einer Herzinsuffizienz, totaler oder subtotaler provozierter Prolaps auf eine Höhe von mehr als 3 cm mit möglicher partieller Fixierung in der Speiseröhre;
  • ausgeprägter spontaner oder provozierter Prolaps oberhalb der Zwerchfellschenkel mit möglicher Teilfixierung.

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Histologische Untersuchung

Das histologische Bild der Refluxösophagitis ist durch eine Epithelhyperplasie in Form einer Verdickung der Basalzellschicht und einer Verlängerung der Papillen gekennzeichnet. Auch eine Infiltration von Lymphozyten und Plasmazellen sowie eine Gefäßstauung der Submukosaschicht werden nachgewiesen. Dystrophische Veränderungen werden seltener festgestellt, metaplastische Veränderungen und Epitheldysplasie deutlich seltener.

Vitroösophageale pH-Metrie (tägliche pH-Ionisierung)

Diese Methode ist der "Goldstandard" zur Bestimmung des pathologischen gastroösophagealen Refluxes. Sie ermöglicht nicht nur die Erkennung des Refluxes, sondern auch die Klärung seines Schweregrades, die Ermittlung des Einflusses verschiedener provozierender Faktoren auf sein Auftreten und die Auswahl einer geeigneten Behandlung. Gastroösophagealer Reflux bei Erwachsenen und Kindern über 12 Jahren sollte als pathologisch angesehen werden, wenn die Zeit, in der der pH-Wert 4,0 und darunter erreicht, 4,2 % der gesamten Aufzeichnungszeit beträgt und die Gesamtzahl der Refluxe 50 überschreitet. Ein Anstieg des De-Index ist charakteristischMeester, normalerweise nicht über 14,5.

Intraösophageale Impedanzmetrie

Die Methode basiert auf der Veränderung des intraösophagealen Widerstands infolge des gastroösophagealen Refluxes und der Wiederherstellung des Ausgangsniveaus bei Entleerung der Speiseröhre. Die Methode kann zur Diagnose des gastroösophagealen Refluxes, zur Untersuchung der Ösophagusclearance, zur Bestimmung des durchschnittlichen Refluxvolumens, zur Diagnose einer Gleithernie der Zwerchfellöffnung, einer Ösophagusdyskinesie und einer Kardiainsuffizienz eingesetzt werden. Die Untersuchung bewertet außerdem den Säuregehalt des Magensaftes in der basalen Phase der Sekretion.

Ösophagusmanometrie

Die Ösophagussphinktermanometrie ist eine der präzisesten Methoden zur Untersuchung der Funktion des unteren Ösophagussphinkters. Die Methode ermöglicht zwar keine direkte Refluxdiagnose, ermöglicht aber die Untersuchung der Grenzen des unteren Ösophagussphinkters, seine Konsistenz und seine Fähigkeit zur Entspannung beim Schlucken. Die gastroösophageale Refluxkrankheit ist durch eine Abnahme des Tonus dieses Schließmuskels gekennzeichnet.

Ultraschalluntersuchung

Ultraschall gilt nicht als hochempfindliche Diagnosemethode für die gastroösophageale Refluxkrankheit, kann jedoch einen Verdacht auf die Krankheit wecken. Ein Durchmesser des unteren Drittels der Speiseröhre von mehr als 11 mm (beim Schlucken - 13 mm) kann auf eine schwere Kardiainsuffizienz und die mögliche Bildung einer Gleithernie der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells hinweisen (der normale Durchmesser der Speiseröhre bei Kindern beträgt 7-10 mm).

Radioisotopenszintigraphie

Die Radioisotopenszintigraphie mit Tc ermöglicht die Beurteilung der Ösophagusclearance und der Magenentleerung; die Sensitivität der Methode liegt zwischen 10 und 80 %.

Differentialdiagnose der gastroösophagealen Refluxkrankheit bei Kindern

Bei kleinen Kindern erfordert das klinische Bild der gastroösophagealen Refluxkrankheit mit anhaltendem Aufstoßen und Erbrechen, das durch herkömmliche Diättherapie nicht gelindert wird, den Ausschluss von Fehlbildungen des Gastrointestinaltrakts (Achalasie der Kardia, angeborene Ösophagusstenose, angeborene verkürzte Speiseröhre, Hernie der Ösophagusöffnung des Zwerchfells, Pylorusstenose), Myopathien, allergischen und infektiösen und entzündlichen Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts. Bei älteren Kindern sollte die gastroösophageale Refluxkrankheit von Achalasie, Hernie der Ösophagusöffnung des Zwerchfells, unterschieden werden. Die Daten endoskopischer und radiologischer Untersuchungsmethoden sind besonders wertvoll; der Nachweis von Anzeichen einer Ösophagitis während der Ösophagoskopie schließt eine andere Ätiologie der Erkrankung nicht aus. Bei der Ösophagitis werden verschiedene Formen unterschieden.

• Eine chemische Ösophagitis ist eine Folge des Verschluckens von säure- oder alkalihaltigen Flüssigkeiten und verursacht eine Verätzung der Speiseröhre. Am häufigsten wird die Krankheit durch den versehentlichen Gebrauch von Haushaltschemikalien durch kleine Kinder ausgelöst. Die Krankheit entwickelt sich akut, begleitet von starken Schmerzen und Speichelfluss. Bei einer endoskopischen Untersuchung in den ersten Stunden sind ausgeprägte Ödeme erkennbar, Anzeichen einer Schleimhautnekrosen sind meist im oberen und mittleren Drittel der Speiseröhre ausgeprägter. Der weitere Verlauf hängt von der Tiefe der Verbrennung ab.
• Die allergische (eosinophile) Ösophagitis ist eine Folge einer spezifischen Immunreaktion auf Nahrungsmittelallergene (Kuhmilcheiweiß, Hühnerei usw.). Die Erkrankung kann ein klinisches Bild ähnlich der gastroösophagealen Refluxkrankheit aufweisen; die endoskopische Untersuchung zeigt Anzeichen einer Ösophagitis (meist Grad I). Im Gegensatz zur gastroösophagealen Refluxkrankheit zeigt die tägliche pH-Metrie keine Anzeichen eines pathologischen gastroösophagealen Refluxes, und die histologische Untersuchung zeigt eine gemischte Infiltration mit einer signifikanten Anzahl von Eosinophilen (> 20 im Sichtfeld).
• Infektiöse Ösophagitis ist ein Symptom von Infektionen, die durch Herpes-simplex-Viren, Cytomegalieviren, Kryptosporidien und Candida-Pilze verursacht werden. Die Ösophagus-Candidose ist durch weiße, fokale Plaques auf der Speiseröhrenschleimhaut gekennzeichnet, die schwer zu entfernen sind und Pilzmyzel enthalten. Eine mit einer Herpes- oder Cytomegalievirus-Infektion assoziierte Ösophagitis weist kein spezifisches klinisches Bild oder endoskopische Symptome auf. Die Diagnose kann nur durch eine immunhistochemische Untersuchung gestellt werden. Neben entzündlichen Veränderungen der Speiseröhre können Motilitätsstörungen auftreten, sodass die Differentialdiagnose einer gastroösophagealen Refluxkrankheit schwierig ist. Die meisten Kinder leiden an einer Kombination aus infektiösen und Refluxmechanismen der Ösophagitis.
• Traumatische Ösophagitis ist eine Folge eines mechanischen Traumas (bei längerer Sondenernährung, Verschlucken scharfer Gegenstände). Eine sorgfältig erhobene Anamnese, Röntgen- und endoskopische Untersuchungsdaten helfen, die richtige Diagnose zu stellen.
• Eine spezifische Ösophagitis, die bei Morbus Crohn und einigen systemischen Erkrankungen auftritt, wird meist von weiteren Krankheitszeichen begleitet, die helfen, die festgestellten endoskopischen Veränderungen richtig zu interpretieren.

Bei der Entwicklung einer Ösophagitis bei einem Patienten können mehrere Gründe eine Rolle spielen, daher sollte jeder von ihnen berücksichtigt werden, wobei die Behandlung unter Berücksichtigung der individuellen Merkmale der Ätiologie der Krankheit verordnet werden sollte.

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