Diagnose der arteriellen Hypotonie

Anamnese

Bei der Anamnese werden Daten zur erblichen Belastung durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhoben, während das Alter der Manifestation kardiovaskulärer Pathologien bei Verwandten abgeklärt werden muss. Um mögliche perinatale Pathologien zu identifizieren, ist es notwendig, die Besonderheiten des Schwangerschafts- und Geburtsverlaufs der Mutter zu klären. Besonderes Augenmerk sollte auf den Blutdruck der Mutter während der Schwangerschaft gelegt werden. Es ist wichtig zu bedenken, dass niedriger Blutdruck der Mutter während der Schwangerschaft zu Schäden am Zentralnervensystem beiträgt und die Voraussetzungen für die Entstehung einer arteriellen Hypotonie beim Kind schafft.

Es ist notwendig, das Vorhandensein psychotraumatischer Umstände in Familie und Schule festzustellen, die zur Entwicklung einer arteriellen Hypotonie, Störungen des Tagesablaufs (Schlafmangel) und der Ernährung (unregelmäßige, unzureichende Ernährung) beitragen. Es ist notwendig, das Ausmaß der körperlichen Aktivität zu beurteilen (Hypodynamie oder im Gegenteil erhöhte körperliche Aktivität, z. B. Unterricht in Sportabteilungen, die zu einem Sportüberlastungssyndrom führen können).

Tägliche Blutdruckkontrolle

Diese Studie ermöglicht es, anfängliche Abweichungen im Tagesrhythmus und Blutdruckwert zu identifizieren. Dabei werden folgende Merkmale berücksichtigt: Durchschnittswerte des Blutdrucks (systolisch, diastolisch, hämodynamischer Durchschnitt, Puls) pro Tag, Tag und Nacht; Indizes für Hypo- und Hypertoniezeiten zu verschiedenen Tageszeiten (Tag und Nacht); Variabilität des Blutdrucks in Form von Standardabweichung, Variationskoeffizient und Tagesindex.

Grundlage für die Beurteilung des Blutdrucks des Patienten sind die Durchschnittswerte des Blutdrucks (systolisch, diastolisch, mittlerer hämodynamischer Wert, Puls).

Hypotonie-Zeitindex. Er ermöglicht die Abschätzung der Dauer des Blutdruckabfalls im Tagesverlauf. Dieser Indikator wird anhand des Prozentsatzes der Messwerte berechnet, die für 24 Stunden oder für jede Tageszeit unter der 5. Perzentile des SBP oder DBP liegen (Tabelle 90-4). Ein Hypotonie-Zeitindex über 25 % des systolischen oder diastolischen Blutdrucks gilt als eindeutig pathologisch. Bei instabiler arterieller Hypotonie liegt der Zeitindex zwischen 25 und 50 %, bei stabiler Form über 50 %.

Parameter des 5. Perzentils des Blutdrucks gemäß täglichen Überwachungsdaten bei Kindern im Alter von 13-15 Jahren

Tageszeit)	Mädchen		Jungs
	SBP, mmHg	DBP, mmHg	SBP, mmHg	DBP, mmHg
	87	45	94	49
Tag (8-22 Uhr)	96	53	98	55
Nacht (23-7 Uhr)	79	47	86	48

Der tägliche Hypotonie-Index gibt Aufschluss über die zirkadiane Organisation des täglichen Blutdruckprofils. Er berechnet sich aus der Differenz der durchschnittlichen Tages- und Nachtblutdruckwerte in Prozent des Tagesdurchschnitts. Bei den meisten gesunden Kindern (nach unseren Daten in 85 % der Fälle) ist der Blutdruck nachts im Vergleich zu den Tageswerten um 10–20 % niedriger.

Patientengruppen abhängig vom Wert des täglichen arteriellen Druckindex

• Normaler Blutdruckabfall nachts. Der tägliche Blutdruckindex liegt im Bereich von 10-20 %. In der englischsprachigen Literatur werden solche Personen als „Dipper“ bezeichnet.
• Kein Blutdruckabfall in der Nacht. Der tägliche Blutdruckindex liegt unter 10 %, solche Menschen werden als „Nicht-Abfaller“ eingestuft.
• Deutlicher Blutdruckabfall nachts. Der tägliche Blutdruckindex liegt über 20 % (Gruppe der „Über-Dipper“).
• Nächtlicher Blutdruckanstieg. Der tägliche Blutdruckindex liegt unter 0 % (Gruppe der „Nacht-Peaker“).

Bei Kindern mit arterieller Hypotonie ändert sich der tägliche arterielle Druckindex häufig entsprechend dem Typ „Over-Dipper“.

Elektrokardiographie

Bei arterieller Hypotonie zeigen sich keine spezifischen Veränderungen im Elektrokardiogramm. Häufig werden jedoch folgende Veränderungen festgestellt: Sinusbradykardie, Schrittmachermigration, AV-Block ersten Grades und frühes Repolarisationssyndrom. Diese Veränderungen spiegeln den übermäßigen Einfluss des parasympathischen Nervensystems auf das Herz-Kreislauf-System wider. Zur Differentialdiagnose der neurogenen Genese dieser Veränderungen kann ein Medikamententest mit dem Anticholinergikum Atropin durchgeführt werden. Eine 0,1%ige Atropinlösung wird subkutan oder intravenös in einer Menge von 0,02 mg/kg, jedoch nicht mehr als 1 ml, verabreicht. Das EKG wird zum Zeitpunkt der Verabreichung sowie 5, 10 und 30 Minuten nach Verabreichung des Medikaments aufgezeichnet. Im Falle eines vagusabhängigen AV-Blocks wird die AV-Überleitung wiederhergestellt und die Manifestationen der Schrittmachermigration verschwinden.

Herzfrequenzmessung

Die Studie bestätigt den funktionellen Charakter von Veränderungen im Herz-Kreislauf-System bei arterieller Hypotonie und identifiziert adaptiv-kompensatorische Veränderungen der intrakardialen Hämodynamik. Strukturelle Veränderungen des Herzens bei arterieller Hypotonie zeigen sich nicht. Das linksventrikuläre enddiastolische Volumen kann auf das 75.–95. Perzintil ansteigen, während das linksventrikuläre endsystolische Volumen im Normbereich liegt, was auf eine erhöhte myokardiale Relaxationsfähigkeit hindeutet.

EchoCG ermöglicht eine objektive Beurteilung der Herzhämodynamik anhand von Herz- und Schlaganfall-Output-Indikatoren.

Neigungstest

Der Tilt-Test ist ein passiver klino-orthostatischer Test. Diese Studie wurde von Kenny in den 80er Jahren des 20. Jahrhunderts vorgeschlagen, um pathologische Reaktionen des autonomen Nervensystems auf orthostatischen Stress zu identifizieren. Der Test gilt als Goldstandard in der Diagnose orthostatischer Störungen und anderer neurotransmitterbedingter Synkopen.

Beim Kipptest wird die Körperposition des Patienten von der Horizontalen in die Vertikale verändert. Unter dem Einfluss der Schwerkraft staut sich das Blut im Unterkörper, der Füllungsdruck der rechten Herzkammern sinkt, was eine Reihe pathologischer Reflexe auslöst. Während des Tests werden EKG, Blutdruck und Elektroenzephalogramm kontinuierlich aufgezeichnet. Anhand der EKG-Aufzeichnung können wir eine symptomatische Bradykardie erkennen und über die Notwendigkeit der Implantation eines Herzschrittmachers entscheiden.

Der Test wird morgens auf nüchternen Magen in einem ruhigen, mäßig beleuchteten Raum durchgeführt. Die Anpassungsphase in liegender Position dauert 10-15 Minuten. Anschließend wird das Kind mithilfe eines speziellen Kipptisches passiv in eine vertikale Position mit einem Standwinkel von 60-70° gebracht. Die Tischerhöhung sollte nicht mehr als 70° betragen, da eine Erhöhung des Neigungswinkels die Spezifität der Untersuchung verringert und eine Verringerung des Neigungswinkels ihre Sensitivität reduziert. Die Dauer der vertikalen Position ist für Kinder über 12 Jahre auf 40 Minuten und für Kinder unter 12 Jahren auf 30 Minuten begrenzt. Der Test wird nach dieser Zeit oder beim Auftreten einer Ohnmacht oder eines ausgeprägten Zustands vor einer Ohnmacht abgebrochen.

Während der Untersuchung wird kontinuierlich ein EKG aufgezeichnet und der arterielle Blutdruck überwacht. Es ist außerdem ratsam, zentrale hämodynamische Parameter (Schlaganfall und Minutenvolumen des Blutkreislaufs, totaler peripherer Gefäßwiderstand mittels Thoraxrheographie nach Kubicek) kontinuierlich zu bewerten. Um epileptische Aktivität zum Zeitpunkt der Ohnmacht auszuschließen, wird während der gesamten Untersuchung ein Elektroenzephalogramm aufgezeichnet.

Varianten der Entwicklung von Ohnmachtszuständen

• Gemischte Variante (VASIS 1). Es kommt zu schwerer arterieller Hypotonie und Bradykardie (Herzfrequenz bis zu 50 Schlägen pro Minute, Dauer nicht länger als 10 Sekunden).
• Kardioinhibitorische Variante (VASIS 2). Es kommt zu einer schweren Bradykardie (Herzfrequenzabfall auf 40 Schläge pro Minute für mindestens 10 Sekunden) oder Asystolie (Pausendauer mindestens 3 Sekunden), während der arterielle Blutdruck konstant bleibt.
• Vasodepressor-Variante (VASIS 3). Mit der Entwicklung eines synkopalen Zustands entwickelt sich eine schwere arterielle Hypotonie mit einer leichten (weniger als 10 %) Abnahme oder sogar Erhöhung der Herzfrequenz. Diese Variante ist typisch für Kinder mit arterieller Hypotonie.

Fahrradergometrie

Die Fahrradergometrie ist ein Test mit dosierter körperlicher Belastung, der es ermöglicht, die Belastungstoleranz sowie begleitende hämodynamische Veränderungen zu beurteilen (PWC170-Methode). Bei arterieller Hypotonie sind die Leistung der submaximalen Belastung (PWC170) und das Gesamtarbeitsvolumen (A) deutlich reduziert. Ein Abfall des diastolischen Blutdrucks unter 30 mmHg wird als hypotensive Reaktion angesehen. Eine verminderte Belastungstoleranz und unangemessene Veränderungen des Blutkreislaufs sind bei stabiler arterieller Hypotonie am ausgeprägtesten.

Rheoenzephalographie

Die Methode ermöglicht die Beurteilung des Gefäßtonus bei arterieller Hypotonie. Gefäßveränderungen bei arterieller Hypotonie weisen keine bestimmten Merkmale auf, sie können als Folge von Veränderungen der Durchblutungsbedingungen betrachtet werden. Veränderungen des Gefäßtonus sind unterschiedlich. Sowohl eine Abnahme des Gefäßtonus (25 %) als auch eine Zunahme (44 %) sind möglich, in anderen Fällen bleibt der Gefäßtonus unverändert. Hypervolämie wird in 75 % der Fälle festgestellt, Hypovolämie nur in 9 %. Ein erhöhter Gefäßtonus ist Ausdruck der Autoregulation des Hirnkreislaufs. In der Regel geht ein Anstieg des arteriolären Gefäßtonus mit einer Verletzung des Venentonus einher. Eine Zunahme des Venentonus und insbesondere seine Abnahme führen zu Schwierigkeiten beim venösen Abfluss aus der Schädelhöhle, was eine Erregung der Barorezeptoren der Venennebenhöhlen verursacht.

Elektroenzephalographie

Die Studie ermöglicht die Beurteilung der Merkmale der Umstrukturierung der bioelektrischen Aktivität der Großhirnrinde. Bei Kindern mit arterieller Hypotonie zeigt das Elektroenzephalogramm einen unregelmäßigen α-Rhythmus, hauptsächlich mit mittlerer und niedriger Amplitude, eine inkonstante interhemisphärische Asymmetrie in der Amplitude des α-Rhythmus und dysrhythmische Veränderungen der bioelektrischen Aktivität des Gehirns (häufige Rhythmusänderungen in Amplitude und Frequenz, ungenügende Modulation des α-Rhythmus in Ruhe). Bei Kindern mit schwerer arterieller Hypotonie zeigen sich ausgeprägtere Veränderungen der bioelektrischen Aktivität des Gehirns, die auf eine Abnahme seines Funktionszustands mit erhöhter Erregbarkeit kortikaler Neuronen hinweisen. Das Hauptmanifestationsmuster der Elektroenzephalographie ist ein Missverhältnis zwischen der erhöhten Aktivität des Stammes und der mesenzephalen Desynchronisationsapparate von Thalamus und Hypothalamus. Außerdem hängt sein Ausmaß vom Schweregrad der arteriellen Hypotonie ab.

Echoenzephaloskopie

Bei 30 % der Kinder mit arterieller Hypotonie wird eine Erweiterung der Seitenventrikel und des dritten Hirnventrikels sowie eine Zunahme der Echopulsation um über 35 % festgestellt.

Kraniographie

Anzeichen eines intrakraniellen Hypertonie-Syndroms sind vermehrte Fingerabdrücke am Schädeldach, ein verstärktes Gefäßmuster und Krampfadern. Die aufgeführten Veränderungen werden in einem Drittel der Fälle festgestellt, hauptsächlich bei schwerer arterieller Hypotonie.

Fundusuntersuchung

Bei der Untersuchung durch einen Augenarzt werden in 80 % der Fälle Veränderungen im Augenhintergrund in Form von Erweiterung und Fülle der Netzhautvenen sowie Ödemen entlang der Gefäße festgestellt. Die aufgeführten Symptome spiegeln einen Anstieg des Hirndrucks wider.

Bestimmung des Zustandes des autonomen Nervensystems

Es umfasst eine Beurteilung des anfänglichen vegetativen Tonus anhand klinischer Tabellen (unter Berücksichtigung der Anzahl sympathischer und parasympathischer Anzeichen), der vegetativen Reaktivität (gemäß Kardiointervallographiedaten in horizontaler und vertikaler Position) und die Durchführung vegetativer Tests.

Der okulokardiale Reflex (Aschner-Dagnini) wird in horizontaler Position nach 15-minütiger Ruhe bestimmt. Es wird vorsichtiger Druck auf die Augäpfel ausgeübt, bis ein leichter Schmerz auftritt. Vor der Untersuchung und 15 Sekunden nach Beginn des Drucks wird ein EKG aufgezeichnet. Normalerweise sinkt die Herzfrequenz um 10-15 pro Minute. Bei übermäßiger Vagotonie ermöglicht die Massage der Augäpfel den Nachweis einer ausgeprägten Bradykardie mit einer Herzfrequenz von bis zu 30 pro Minute, einer arteriellen Hypotonie, die sich klinisch in Schwindel und in einigen Fällen in Bewusstlosigkeit äußern kann.

Karotissinusmassage (zervikaler autonomer Reflex von Chermak-Gering

Die Untersuchung zeigt eine übermäßige vagotone Reaktivität, die sich in ausgeprägter Bradykardie und arterieller Hypotonie äußert. Der Test wird in horizontaler Position durchgeführt, die Massage erfolgt im Bereich des oberen Drittels des Musculus sternocleidomastoideus, etwas unterhalb des Unterkieferwinkels. Gleichzeitig wird eine kontinuierliche EKG-Überwachung durchgeführt. Als normal gelten eine Verlangsamung der Pulsfrequenz um 12-15 pro Minute, ein Blutdruckabfall um 10 mmHg und eine Verlangsamung der Atemfrequenz. Zu den pathologischen Testergebnissen gehören eine plötzliche und signifikante Verlangsamung der Herzfrequenz ohne Blutdruckabfall (vasokardischer Typ); ein deutlicher Blutdruckabfall ohne Pulsverlangsamung (Depressor-Typ); Schwindel oder Ohnmacht (zerebraler Typ).

Bestimmung der vegetativen Unterstützung der Körperaktivität anhand der Daten des aktiven klinoorthostatischen Tests

Bei normaler Reaktion des Herz-Kreislauf-Systems auf den Klinoorthostatik-Test verändert sich der Gesundheitszustand nicht, es treten keine Beschwerden auf, Veränderungen der Herzfrequenz und des Blutdrucks liegen im Normbereich.

Veränderungen von Blutdruck und Herzfrequenz entsprechend der Normalvariante des klinoorthostatischen Tests

Indikatoren	Anfangswerte	Veränderungen während des klinoorthostatischen Tests
Herzfrequenz, in min	Unter 75	Steigerung um 15-40%
	Von 75 bis 90	Steigerung um 10-30%
	Über 91	Steigerung um 5-20%
SBP, mmHg	Unter 95	Von -5 bis +15 mmHg.
	Von 96 bis 114	Von -10 bis +15 mmHg.
	Von 115 bis 124	Von -10 bis +10 mmHg.
	Über 125	Von -15 bis +5 mmHg.
DBP, mmHg	Unter 60	Von -5 bis +20 mmHg.
	Von 61 bis 75	Von +0 bis +15 mmHg.
	Von 75 bis 90	Von +0 bis +10 mmHg.

Pathologische Arten von Herzfrequenz- und Blutdruckreaktionen während des klinoorthostatischen Tests.

• Hypersympathikoton – übermäßige Reaktion des systolischen und diastolischen Blutdrucks und der Herzfrequenz.
• Hyperdiastolisch – übermäßige Reaktion des diastolischen Blutdrucks, der systolische Blutdruck sinkt, der Pulsblutdruck sinkt und als Ausgleich steigt die Herzfrequenz.
• Tachykardie – übermäßige Herzfrequenzreaktion, normale Veränderung des systolischen und diastolischen Blutdrucks.
• Asympathikotonisch – unzureichende Reaktion von Blutdruck und Herzfrequenz.
• Sympathoasthenisch – zu Beginn des Tests liegen die Veränderungen von Blutdruck und Herzfrequenz im Normbereich, nach 3–6 Minuten kommt es jedoch zu einem starken Blutdruckabfall, kompensatorischer Tachykardie, Schwindel und möglicherweise zur Entwicklung eines Synkopenzustands.

Bei Kindern mit arterieller Hypotonie sind sympathikoasthenische Reaktionen, die eine orthostatische Hypotonie widerspiegeln, oder asympathikotonische Reaktionen am charakteristischsten.

Psychologische Tests

Der Test mit unvollendeten Sätzen gibt Aufschluss über das Vorhandensein von Konflikten in 14 für das Kind bedeutsamen Bereichen mikrosozialer Beziehungen. Gleichzeitig werden die Beziehungen des Kindes zu Familienmitgliedern, Mitschülern und Lehrern bewertet und verborgene, oft unbewusste Ängste, Sorgen, Schuldgefühle und Zukunftsunsicherheiten aufgedeckt.

Mit dem Spielberger-Test können Sie das Ausmaß Ihrer reaktiven und persönlichen Angst einschätzen.

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