Diagnose der arteriellen Hypertonie

Wenn die Geschichte, wichtige Informationen aus der Geschichte des Lebens und Krankheit sowie erbliche Anomalien von kardiovaskulären Erkrankungen in der Familie zu bekommen, und die Notwendigkeit, das Alter des Auftretens von kardiovaskulären Erkrankungen bei Verwandten zu klären. Analysieren Sie den Verlauf von Schwangerschaft und Geburt, um eine mögliche perinatale Pathologie zu identifizieren.

Es ist notwendig, zu sehen, ob es Konflikte in der Familie und in der Schule, Schlaf und Ruhe (Schlafentzug), Informationen über die Art von Essgewohnheiten zu erhalten, mit einem Schwerpunkt auf der unregelmäßigen, unausgewogenen Ernährung, übermäßige Aufnahme von Salz (Tendenz bereits gekochtes Essen dosalivaniyu). Geben Sie das Vorhandensein von schlechten Gewohnheiten: Alkoholkonsum, Rauchen, Einnahme bestimmter Medikamente (Amphetamin, pressor Drogen, Steroide, trizyklische Antidepressiva, orale Kontrazeptiva), Drogen und anderen Stimulanzien, einschließlich Gemüse proishozheniya (Nahrungsergänzungsmittel). Es ist notwendig, die körperliche Aktivität zu bewerten: körperliche Inaktivität, oder, im Gegenteil, ein erhöhtes Maß an körperlicher Aktivität (Ausbildung in Sportteilen, die zu einem Syndrom der Sportüberspannung führen können).

Klären Sie Beschwerden des Kindes (Kopfschmerzen, Erbrechen, Schlafstörungen), Blutdruck und Dauer der arteriellen Hypertonie, klären Sie die zuvor durchgeführte antihypertensive Therapie.

Führen Sie eine gründliche Untersuchung des Patienten durch. Achten Sie auf den Zustand der Haut. Veränderungen in der Haut können Manifestationen einer der Krankheiten sein, die eine symptomatische arterielle Hypertonie verursachen. Flecken von Farbe "Kaffee mit Milch werden oft mit Phäochromozytom beobachtet. Das Netz ist ein typisches Symptom der nodulären Periarteritis. Die Anwesenheit von Striae ist charakteristisch für Hyperkortisolismus. Neurofibromatöse Knoten weisen auf die Möglichkeit der Recklinghausen-Krankheit hin. Die erhöhte Hautfeuchtigkeit ist charakteristisch für die Thyreotoxikose oder das vegetativ-vaskuläre Dystonie-Syndrom.

Bei der Untersuchung wird die Anschwellung der vaskulären Venen als Kriterium der venösen Hypertonie bewertet. Auskultation von Lärm über der Halsschlagader sollte als mögliches Symptom der Aortoarteritis angesehen werden, eine Erhöhung der Schilddrüse kann auf eine Hypo- oder Hyperthyreose hinweisen.

Die Auskultation umfasst sowohl das Herzgebiet als auch die Bauchhöhle, um eine Stenose der Nierengefäße zu identifizieren. Es ist notwendig, die Pulsation in peripheren Arterien zu bestimmen, um eine Asymmetrie zu detektieren und / oder die Pulsation zu reduzieren, was es möglich macht, eine Coarctation der Aorta oder Aortoarteriitis zu vermuten. Bei der Untersuchung des Abdomens sind voluminöse Formationen auszuschließen (Wilms-Tumor, abdominales Aortenaneurysma, polyzystische Nierenerkrankung). Die Auskultation von Lärm über die Aorta oder Nierenarterien kann die Coarctation der Aorta, Stenose der Nierenarterien widerspiegeln.

Die Beurteilung der sexuellen Entwicklung erfolgt auf der Tanner-Skala.

EKG ist eine obligatorische Methode der Diagnose. Die Anzeichen einer Vorhofüberlastung und der Zustand des letzten Teils des Ventrikulärkomplexes werden ausgewertet, um eine erhöhte Empfindlichkeit von Beta-Adrenorezeptoren gegenüber Katecholaminen nachzuweisen. Eine Abnahme des ST- Segments und eine Abflachung der T-Welle ist ein Hinweis darauf, dass eine Arzneimittelprobe mit Obzidan aus der Berechnung von 0,5 mg / kg entnommen werden kann.

Echokardiographie - eine obligatorische Methode der Diagnose - ermöglicht es Ihnen, zu identifizieren:

• Zeichen der Hypertrophie des linken Ventrikels (Dicke des interventrikulären Septums und der hinteren Wand des linken Ventrikels über dem 95. Perzentil der Verteilung dieses Index);
• eine Zunahme der Masse des Myokards des linken Ventrikels (mehr als 110 g / m ² );
• beeinträchtigter linksventrikulärer diastolischen Funktion, Abnahme der linksventrikulären Relaxation (Abnahme peak frühe diastolischen Füllung E / A <1,0 nach dem Doppler transmitralen flow) , die als eine dient zur stabilen Formen von Bluthochdruck und diastolischer Dysfunktion Kriterium spiegelt die Anwesenheit von hypertrophem Typ.

Die Herzhämodynamik wird durch kardialen und perkussiven Ausstoß beurteilt, der OPSS wird indirekt durch die Frank-Poiseuille-Formel berechnet:

OPSS = АД _CPX 1333 х 60 + МО,

Wobei AD der mittlere hämodynamische Blutdruck ist (BP = 1/3 Puls BP + DBP); MO - Minutenvolumen der Zirkulation (MO = Schlagvolumen x HR).

Abhängig von den Parametern des Minutenvolumens und des OPSS werden drei Arten der Hämodynamik unterschieden: eukinetisch, hyperkinetisch und hypokinetisch.

Merkmale von hämodynamischen Typen bei gesunden Kindern

Die Röntgenuntersuchung ist praktisch nicht informativ, außer bei Fällen der Aortenisthmusstenose, wenn ein spezifisches Merkmal identifiziert wird - die Rippenbildung.

Die Untersuchung des Fundus ermöglicht es, Verengung und Tortuosität von kleinen Arterien, möglicherweise Dilatation der Venen des Fundus zu erkennen.

Beurteilung des autonomen Nervensystems sollte anhand der Tabellen für die klinische Bewertung der autonomen Tonus Quelle, autonome Reaktivität (Daten cardiointervalography) und vegetative Support-Aktivitäten (Ergebnisse clinoorthostatic Probe) durchgeführt werden.

Echoencephalographie wird mit häufigen Beschwerden von Kopfschmerzen, klinischen Zeichen des hypertensiven Syndroms durchgeführt, um intrakranielle Hypertension auszuschließen.

Die Rheoenzephalographie ermöglicht es, eine Verletzung des Gefäßtonus in den Hirngefäßen, einen schwierigen venösen Abfluss, aufzudecken. Kinder mit hyper- und hypokinetischen Formen der Hämodynamik bemerken oft eine Abnahme der Gefäßfüllung. Die erhaltenen Daten dienen als Indikation für die Verabreichung von Medikamenten zur Verbesserung der Mikrozirkulation.

Ultraschalluntersuchung der Niere in Kombination mit Urinanalyse - Screening zum Ausschluss der renalen Genese der arteriellen Hypertonie, ggf. Durchführung der Ausscheidungsurographie.

Die biochemische Untersuchung umfasst die folgenden Analysen:

• Bestimmung des Lipidspektrums des Blutes (Gesamtcholesterin, Triglyceride, Lipoprotein-Cholesterin hoher Dichte);
• Durchführung eines Glukosetoleranztests (für Fettleibigkeit);
• Bestimmung der Katecholaminkonzentration (Epinephrin, Noradrenalin, bei Verdacht auf Phäochromozytom - Vanillylmandelsäure);
• Beurteilung der Aktivität des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (Bestimmung des Renin-, Angiotensin- und Aldosteronspiegels).

Methode der täglichen Überwachung des arteriellen Druckes

Tägliche Überwachung des arteriellen Drucks erlaubt uns, die anfänglichen Abweichungen im täglichen Rhythmus und Blutdruck zu überprüfen, Differentialdiagnose verschiedener Formen der arteriellen Hypertonie durchzuführen.

Bei der täglichen Beobachtung des arteriellen Blutdrucks werden die folgenden Parameter berechnet: die mittleren Werte des arteriellen Blutdrucks (systolisch, diastolisch, der mittlere hämodynamische Puls) für den Tag, den Tag und die Nacht; Indizes der Zeit der arteriellen Hypertonie in verschiedenen Tageszeiten (Tag und Nacht); Variabilität des Blutdrucks in Form von Standardabweichung, Variationskoeffizient und Tagesindex.

Mittelwerte des arteriellen Druckes (systolisch, diastolisch, mittlere hämodynamisch, Puls) geben eine Grundidee des arteriellen Druckniveaus im Patienten, präzisieren das wahre Niveau der arteriellen Hypertonie als einzelne Messungen.

Der Zeitindex der Hypertonie ermöglicht es Ihnen, den Zeitpunkt des Anstiegs des Blutdrucks während des Tages zu schätzen. Dieser Indikator wird aus dem Prozentsatz der Messungen berechnet, der die normalen Blutdruckwerte für 24 Stunden oder getrennt für jede Tageszeit überschreitet. Der Zeitindex von über 25% für SBP wird eindeutig als pathologisch behandelt. Bei einer labilen Hypertonie liegt der Zeitindex zwischen 25 und 50%, bei einer stabilen Form über 50%.

Der Tagesindex gibt eine Vorstellung von der zirkadianen Organisation des täglichen Blutdruckprofils. Es wird als Differenz zwischen den mittleren Tages- und Nachtwerten des Blutdrucks in Prozent des Tagesmittelwerts berechnet. Für die meisten gesunden Kinder beträgt der nächtliche Blutdruckabfall 10-20% im Vergleich zu Tagesraten. Es gibt vier Optionen, abhängig vom Wert des täglichen Index.

Die Werte des 50. Und 95. Perzentils des arteriellen Druckes aus dem täglichen Monitoring bei Kindern und Jugendlichen in Abhängigkeit vom Wachstum (Soergel et al., 1997)

Jungs

Mädchen

• Normaler Blutdruckabfall in der Nacht: Der tägliche Blutdruckindex variiert zwischen 10 und 20% (in der englischsprachigen Literatur werden solche Personen als "Dippers" bezeichnet ).
• Fehlen eines Blutdruckabfalls in der Nacht: Der Tagesindex beträgt weniger als 10% (solche Personen werden als "n-Dipper" eingestuft ).
• Übermäßiger Rückgang des arteriellen Druckes in der Nacht: Der Tagesindex beträgt mehr als 20% ( "Overdipers" ).
• Blutdruckanstieg in der Nacht: Der Tagesindex beträgt weniger als 0% (" Nachtspitzen" ).

Normalerweise beachten Kinder die Werte des Nachtblutdrucks nicht und überschreiten die durchschnittlichen Tageswerte ("Nachtspitzen"). Solcher Tagesverlauf des arteriellen Blutdrucks ist charakteristisch für die Personen mit der symptomatischen arteriellen Hypertension.

Bei gesunden Kindern werden die Mittelwerte des mittleren hämodynamischen Blutdrucks nach 2 Stunden beobachtet, später steigt der arterielle Druck an und erreicht den ersten Peak um 10-11 Uhr, mäßig reduziert auf 16 Stunden und der zweite Peak wird nach 19-20 Stunden beobachtet.

Die Methode der täglichen Überwachung des arteriellen Blutdrucks ist für die Differentialdiagnostik verschiedener Formen der arteriellen Hypertension notwendig.

Diese ambulante Blutdruckmessung bei Kindern vermeiden overdiagnosis von Hypertonie aufgrund der Erfassung von Bluthochdruck durch übermäßige Besorgnis erregende Reaktionen mit medizinischen Untersuchungen im Zusammenhang - das Phänomen des „weißen Mantel Hypertonie“. Die Häufigkeit des „weißer Mantel hypertension“ Phänomens unter hypertensive Kindern, nach unserem Wissen, beträgt 32%, während in der täglichen Blutdruckverlaufes beobachtete Blutdruck transiente ups über normal, während der durchschnittlichen Blutdruckwerte innerhalb akzeptabler Werte bleiben.

Die Kriterien für die Diagnose der labilen Formen der arteriellen Hypertonie aus den Daten der täglichen Überwachung des arteriellen Drucks sind wie folgt:

• Erhöhung der Mittelwerte des systolischen und / oder diastolischen Arteriendrucks vom 90. Auf das 95. Perzentil der Verteilungen dieser Parameter für die entsprechenden Wachstumsindizes;
• Überschreiten der normativen Werte des Bluthochdruckzeitindex tags und / oder nachts um 25-50%;
• erhöhte Variabilität des Blutdrucks.

Die Kriterien für die Diagnose von stabilen Formen der arteriellen Hypertonie gemäß den Daten der täglichen Überwachung des arteriellen Drucks sind im Folgenden aufgeführt:

• eine Erhöhung der Mittelwerte des systolischen und / oder diastolischen arteriellen Drucks über dem 95. Perzentil der Verteilungen dieser Parameter für die entsprechenden Wachstumsindizes;
• der Überschuß der normativen Werte des Zeitindex der Hypertonie in der Tages- und / oder Nachtzeit um mehr als 50%.

Die tägliche Überwachung des arteriellen Blutdrucks erlaubt es uns, differentialdiagnostische Kriterien für die Ernennung einer nicht-medikamentösen vegetativen oder antihypertensiven Therapie zu entwickeln. Nicht-pharmakologische Methoden zur Korrektur von Bluthochdruck sind für gelegentliche Erhöhungen angezeigt (für "Hypertonie eines weißen Mantels"). Kinder mit dem Phänomen "Hypertonie White Coat" unterliegen einer Langzeitbeobachtung als Teil der Risikogruppe für die Entwicklung von Hypertonie. Tägliche Überwachung des Blutdrucks ermöglicht es, die Wirksamkeit der antihypertensiven Therapie zu bewerten, um die richtigen Intervalle zwischen den Dosen des Medikaments während des Tages zu etablieren, um unverhältnismäßig hohe Dosen von blutdrucksenkenden Medikamenten zu vermeiden.

Eine Probe mit dosierter körperlicher Aktivität liefert wichtige Informationen für die Diagnose von Bluthochdruck bei Kindern und Jugendlichen. Es erlaubt Ihnen, die Toleranz gegenüber körperlicher Aktivität zu bestimmen, um die disadaptiven hämodynamischen Veränderungen zu identifizieren, die bei körperlicher Anstrengung auftreten (hypertensive Art der Hämodynamik). Für Jugendliche mit arterieller Hypertonie zeichnen sich niedrigere Indikatoren für die Belastbarkeit und den Umfang der durchgeführten Arbeiten aus. In stärkerem Maße ist eine Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit charakteristisch für Jugendliche mit stabiler arterieller Hypertonie.

Kinder mit arterieller Hypertonie haben im Vergleich zu Kindern mit normalen Blutdruckwerten während eines körperlichen Belastungstests höhere Werte für DBP und SBP. Die Häufigkeit der hypertensiven Reaktion des arteriellen Drucks auf die körperliche Aktivität (Blutdruckniveau mehr als 170/95 mm Hg) beträgt 42% bei einer labilen Form der arteriellen Hypertonie, bei einer stabilen Form von 80%.

Diagnose von Zielorganschäden

Die rechtzeitige Diagnose von Schäden an den Zielorganen, vor allem die Erkennung von Herzumbau und Veränderungen der Gefäßwand, ist äußerst wichtig, um das Stadium der Erkrankung zu bestimmen und die Prognose von Kindern mit hohem Blutdruck zu beurteilen. Erhöhter Blutdruck trägt zu atherosklerotischen Gefäßschäden bei. Diese Position wurde durch die Daten einer morphologischen Studie des Zustandes des kardiovaskulären Systems bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen bestätigt, die infolge von Unfällen starben. Es wurde eine enge Beziehung zwischen dem erhöhten arteriellen Druck und der Schwere des atherosklerotischen Prozesses in der Aorta und den Koronararterien sowie dem Auftreten von Myokardhypertrophie festgestellt. Diese Muster wurden auch durch die Ergebnisse nicht-invasiver Methoden zur Diagnose von vaskulären Läsionen, wie Echodopplerographie, bei jungen Erwachsenen mit arterieller Hypertonie bestätigt. Es wurde festgestellt, dass der Anstieg des arteriellen Drucks in der Kindheit im Alter von 20-30 Jahren mit einer Zunahme der Dicke der mittleren und inneren Dimensionen der Halsschlagadern der Intima-Medien verbunden ist.

Hypertrophie des linken Ventrikels ist das auffälligste Merkmal der Zielorganschädigung bei Bluthochdruck. Derzeit ist die informativste nichtinvasive Methode zur Diagnose der Myokardhypertrophie die Doppler-Echokardiographie. Das Hauptkriterium für die Diagnose der Myokardhypertrophie des linken Ventrikels ist die Masse des Myokards. Gemäß den Empfehlungen des IV-Berichts zur Diagnose und Behandlung von Hypertonie des Nationalen Bildungsprogramms zur Schätzung der Masse des linksventrikulären Myokards sollte folgende Formel verwendet werden:

MMLZH = 0,8х (1,04hTMZhP + KDR + TZSLZH) ³ - CRA ³ +0,6,

Wo MMLV - linksventrikulären Masse (g) IVST - interventrikulären Septums Dicke (cm) BAK - enddiastolischen linksventrikulären Größe (cm) TZSLZH - Dick sgenki hintere linke Ventrikel (cm).

Angesichts der Tatsache, dass die Masse des Myokards eng mit Gewicht und Größe verbunden ist, ist ein aussagekräftigeres Kriterium für die linksventrikuläre Hypertrophie der linksventrikuläre Masseindex, der den Effekt von Übergewicht auf diesen Indikator ausgleicht. Der linksventrikuläre Massenindex wird berechnet als das Verhältnis des LVDM zum Wachstumswert (m), erhöht auf eine Stärke von 2,7. Dann wird der Wert dieses Indikators mit den Perzentil-Tabellen verglichen. Ein einziges, sogenanntes striktes Kriterium, das das Vorhandensein von Hypertrophie anzeigt, ist der Index des LVDM, der gleich oder größer als der Wert von 51 g / m ^{2,7 ist}. Dieser Wert entspricht dem 99. Perzentil des Indikators bei Kindern und Jugendlichen. Dieser Wert des LVDM-Index steht in engem Zusammenhang mit einem hohen Risiko für unerwünschte Folgen einer Hypertonie bei erwachsenen Patienten. Hypertrophie des Myokards wird bei 34-38% der Kinder und Jugendlichen mit arterieller Hypertonie nachgewiesen. Etwa 55% der Jugendlichen mit arterieller Hypertonie haben einen LVDM-Index oberhalb des 90. Perzentils und 14% überschreiten 51 g / m ^2,7.

Arterielle Hypertonie ist mit dem Prozess der myokardialen Remodellierung verbunden. Zum Beispiel konzentrische Hypertrophie des Herzmuskels, die von einem hohen Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen bei Erwachsenen prädiktiven ist, in 17% der Kinder beobachtet wurde, trat 30% exzentrische Hypertrophie, Konjugat mit weniger Risiko von Komplikationen im Erwachsenenalter. Der Nachweis der linksventrikulären Hypertrophie ist äußerst wichtig, da sie als absolute Indikation für die Ernennung einer antihypertensiven Therapie dient. Es sollte betont werden, dass die Definition des LVDM-Index dynamisch durchgeführt werden sollte, um die Wirksamkeit der Therapie zu bewerten. Nachweis von Linksherzhypertrophie - ungünstigeren prognostischer Faktor für die Beurteilung der Schwere der Hypertonie im Vergleich mit den Veränderungen in der Dicke des A. Carotis (Intima index / Medien) und die Identifizierung mikroalbuminemii.

Mehrere Studien haben die Beziehung zwischen Hypertonie und Retinopathie gezeigt.

Diagnose der psychologischen Eigenschaften von Jugendlichen mit arterieller Hypertonie

Die Empfindlichkeit des Herz-Kreislauf-Systems von Jugendlichen gegenüber emotionalen Einflüssen wird durch konstitutionell-typologische und persönliche Merkmale bestimmt. In diesem Zusammenhang ist es in der Erhebung von Jugendlichen mit arterieller Hypertonie ratsam, psychologische Tests mit Tests von Eysenck, Spielberger, Wolff einzubeziehen. Die Wahl dieser Tests beruht auf einer hohen Informationsstärke und einer einfachen Implementierung. Ihr Verhalten erfordert nicht die Teilnahme eines Psychologen für einen Kinderarzt, einen Kardiologen.

Test Eysenck ermöglicht es Ihnen, die Merkmale von Jugendlichen zu identifizieren. Unter Extrovertiertheit werden solche Persönlichkeitsmerkmale wie Sozialität, Kontaktbereitschaft, Aktivität, Fröhlichkeit, Optimismus, Aggressivität, Individualität verstanden. Extroversion ist typisch für die Jugendzeit. Unter der Introversion versteht man solche Persönlichkeitszüge als Zurückhaltung, eine Tendenz zur Selbstbeobachtung und inneren Erfahrungen, strenge Kontrolle über Emotionen und Gefühle. Bei Jugendlichen mit arterieller Hypertonie ist die Intravertierung typischer.

Intraversion ist mit erhöhter sympathikotoner Aktivität kombiniert. Auf der emotionalen Labilität sind hohe Indizes auf der Skala von "Neurotizismus".

Die Beziehung zwischen Hypertonie und Angstzuständen ist bekannt. Nach Meinung von Akademiemitglied B.D. Carvaskar, Angst ist ein psychischer Zustand, der bestimmende Faktor ist die Bedingung der Unsicherheit. Der Spielberger-Test zeigt das Ausmaß sowohl der persönlichen als auch der reaktiven Angst. Persönliche Angst ist ein charakteristisches Merkmal eines Individuums, reaktive Angst ist eine Reaktion auf eine stressige Situation. Für Jugendliche mit arterieller Hypertonie sind im Spielberger-Test erhöhte Spiegel sowohl der reaktiven als auch der persönlichen Angst charakteristisch.

Wolfs Test zeigt die Verhaltensmerkmale, die für das Verhalten der Typen A und B charakteristisch sind. Klassische psychologische Eigenschaften von Typ A Verhalten - ein Durst für den Wettbewerb, das Gefühl von Mangel an Zeit, Aggressivität, Feindseligkeit, Engagement, Wunsch nach Führung, hohe Maß an Kontrolle über das Verhalten in Situationen unerwünschte Ergebnisse für das Thema zu bedrohen. Kinder mit Verhaltenstyp A sind während des Spiels unter Stress reizbar und aggressiv. Typ A ist häufiger bei Jungen als bei Mädchen. Darüber hinaus sind für Jungen charakteristischere Komponenten des Typ-A-Verhaltens, wie Aggression und der Durst nach Konkurrenz, der mit einer starken Freisetzung von Katecholaminen verbunden ist. Diese Faktoren können zu einer stärkeren Veranlagung von Männern im Vergleich zu Frauen für Herz-Kreislauf-Erkrankungen beitragen. Typ-A-Verhalten ist durch eine häufigere Schädigung des Gefäßendothels gekennzeichnet.

Psychologische Tests können also disadaptive Verhaltensmerkmale wie erhöhte Angst, eine Tendenz zu aggressiven Reaktionen, die eine psychologische Korrektur erfordern, aufdecken.