Depression: Behandlung

Algorithmen zur Behandlung von Depressionen

Es gibt verschiedene Ansätze, einen Patienten mit Depression zu behandeln. Die folgenden Faktoren sollten berücksichtigt werden: das Vorhandensein oder Fehlen von Episoden einer schweren Depression in der Anamnese, die Schwere der vorliegenden Episode, der Grad der Patientenunterstützung durch die Familie und Angehörige, komorbide psychische oder somatische Störungen, das Vorhandensein suizidaler Absichten.

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Beginn der Depressionsbehandlung

Der Schlüssel zu einer wirksamen Behandlung ist eine genaue Diagnose einer schweren depressiven Episode, unter Ausschluss anderer Bedingungen, die sich auf diese Weise manifestieren kann, insbesondere einer bipolaren Störung. Der Anfangszustand ist nützlich, um anhand von Bewertungsskalen zu quantifizieren. Das Beck-Depressions-Inventar, das Ausmaß Carroll Depressionsskala Selbst Zung Depression die Fragebögen darstellen, die von den Patienten als auch klinische Rating-Skalen, mit denen wertet die Bedingung der Patienten den Arzt selbst ausgefüllt: Depression Scale Hamilton Depression Scale Montgomery-Asberg. Die Verwendung dieser Skalen ermöglicht es Ihnen, die Wirksamkeit der Therapie zu quantifizieren und hilft, den Status eines Voll euthymia zu bestimmen - das ultimative Ziel der Behandlung.

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Die Pharmakotherapie ist die Hauptmethode zur Behandlung von Depressionen, aber sie kann mit einer Psychotherapie kombiniert werden. Antidepressiva sind für schwere oder leichte Depressionen indiziert. Derzeit gibt es eine große Auswahl an Medikamenten, die ziemlich sicher und bequem zu verwenden sind. Die Behandlung wird empfohlen, beginnend mit Medikamenten der neuen Generation, während MAO- und TCA-Inhibitoren in Reserve gelassen werden, im Falle der Ineffizienz der Medikamente der ersten Wahl.

Bevor Sie ein bestimmtes Medikament bestimmen, sollten Sie sich über die Diagnose informieren, mögliche somatische oder neurologische Ursachen von Depressionen ausschließen, die Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten mit dem Patienten, seiner Familie oder ihm nahestehenden Personen besprechen. Jeder Patient mit einer affektiven Störung sollte auf Suizidgedanken untersucht werden. In diesem Beispiel kann der Patient gefragt werden: „Kommt es vor, dass Sie Ihre Sachen so schlecht sind, dass Sie den Wunsch, Selbstmord zu begehen oder Selbstverletzungen zuzufügen?“ Die Häufigkeit der wiederholten Untersuchungen des Patienten nach der Schwere der depressiven Episode und die Wirksamkeit der Behandlung hängt.

Die folgenden Faktoren beeinflussen die Wahl des Antidepressivums.

1. Anamnestische Daten zur Wirksamkeit früherer Therapie bei einem Patienten oder seinen Angehörigen. Wenn ein Medikament oder eine Medikamentenklasse wirksam war, sollte die Behandlung mit ihnen beginnen. Die Entscheidung über eine Erhaltungstherapie sollte in Abhängigkeit von der Anzahl und dem Schweregrad früherer Episoden getroffen werden.
2. Sicherheit von Zubereitungen. Obwohl moderne Antidepressiva viel sicherer sind, die Zahl im Fall einer Überdosierung als TZA und MAO - Hemmern falsch dargestellt, sollen Sie die Möglichkeit , Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten berücksichtigen , wenn ein Antidepressivum Auswahl, sowie das Vorhandensein von Begleiterkrankungen, die das Risiko von Nebenwirkungen erhöhen können.
3. Spektrum der Nebenwirkungen. Die meisten Arzneimittel der neuen Generation weisen das günstigste Verhältnis von Risiko und Wirksamkeit auf. Es ist wichtig, den Patienten über mögliche Nebenwirkungen und verfügbare Therapiemöglichkeiten zu informieren.
4. Einhaltung. Fast alle Antidepressiva der neuen Generation werden nicht öfter als zweimal am Tag und am häufigsten - einmal am Tag eingenommen. Aufgrund der Bequemlichkeit der Anwendung und der guten Verträglichkeit ist die Compliance mit modernen Antidepressiva deutlich höher als bei herkömmlichen Medikamenten.
5. Mit den Kosten von Drogen. Obwohl die Kosten der Therapie mögen hoch erscheinen (oft zwischen 60 und 90 US - Dollar pro Monat - je nach Dosis), aber trotzdem ist es weniger als die Kosten , die in Abwesenheit der Behandlung oder bei niedrigeren Compliance von Patienten mit generischen TZA unvermeidlich sind billiger, aber häufiger Nebenwirkungen verursachen.
6. Die Möglichkeit und Notwendigkeit, die Konzentration des Medikaments im Blut zu kontrollieren. Dies gilt nur für einige TCAs der älteren Generation, da Antidepressiva der neuen Generation eine therapeutische Konzentration des Medikaments im zu bestimmenden Plasma aufweisen.
7. Wirkmechanismus. Die pharmakologische Wirkung eines Antidepressivums ist wichtig zu berücksichtigen, wenn nicht nur das Ausgangsarzneimittel, sondern auch das nachfolgende Medikament ausgewählt wird, wenn das erste nicht wirksam war.

Bei vielen Patienten, insbesondere solchen mit begleitenden Angststörungen, sowie bei älteren Patienten kann die Verträglichkeit des Arzneimittels verbessert werden, wenn die Behandlung mit einer niedrigeren Dosis begonnen wird, als in der Gebrauchsanweisung empfohlen. Die Verträglichkeit von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern zu Beginn der Behandlung kann durch Einnahme des Medikaments zu den Mahlzeiten verbessert werden.

Um die Behandlung zu beginnen, ist es bequem, sogenannte "Start" -Pakete zu verwenden, die eine Probe sind und kostenlos ausgegeben werden. Dies entlastet Patienten von der Notwendigkeit, ein Medikament zu kaufen, das wegen nicht tolerierbarer Nebenwirkungen möglicherweise nicht geeignet ist. Wenn das Arzneimittel nur eine teilweise Wirkung hat, kann seine Dosis in Abwesenheit von ernsthaften Nebenwirkungen an die obere Grenze des therapeutischen Bereichs gebracht werden.

In der Regel ist bei ambulanter Behandlung in den meisten Fällen eine 4-6-wöchige Behandlung ausreichend, um die Wirksamkeit des Medikaments zu beurteilen. Die individuelle Reaktion der Patienten auf Antidepressiva ist sehr unterschiedlich, und es ist leider nicht möglich, im Voraus zu bestimmen, ob der Effekt schnell oder langsamer sein wird. Wissenschaftler durchgeführt werden, eine Meta-Analyse von Zulassungsstudien von Medikamenten Hauptdepression zu behandeln, um zu bestimmen, ob der Patient innerhalb der ersten Woche auf der Behandlung reagiert nicht, was die Wahrscheinlichkeit einer Verbesserung in der 6-wöchigen Behandlung (6 Wochen - die Standard-Dauer der Behandlung in den klinischen Studien von Antidepressiva). In dieser Gruppe von Studien haben gezeigt, dass, wenn es keine Verbesserung in der 5. Woche ist, sind die Chancen in der 6. Woche der Verbesserung war nicht höher als in der Kontrollgruppe mit Placebo behandelt wurden.

Andere Forscher haben ähnliche Ergebnisse erhalten. In einer offenen Studie zur Wirksamkeit von Fluoxetin bei schweren Depressionen wurde versucht festzustellen, ob der Effekt in der 2., 4. Und 6. Behandlungswoche den Grad der Besserung nach der 8. Therapiewoche vorhersagen konnte.

Wenn das Antidepressivum für 6-8 Wochen unwirksam ist, ist die folgende Taktik vorzuziehen.

1. Versuchen Sie ein anderes Antidepressivum (kein MAO-Hemmer), das sich von den vorherigen pharmakologischen Eigenschaften unterscheidet.
2. Fügen Sie dem ursprünglichen Antidepressivum Lithium oder Schilddrüsenhormon hinzu.
3. Fügen Sie ein zweites Antidepressivum hinzu.

Andere Leitlinien geben ähnliche Empfehlungen, die auch davon ausgehen, dass die fehlende Wirkung eine Änderung der Therapie erfordert. Wenn die Behandlung nach den Empfehlungen der APA nicht erfolgreich ist, sollten Sie zu einem anderen Antidepressivum mit anderen pharmakologischen Eigenschaften wechseln oder das erste zweite Antidepressivum hinzufügen. Die Entscheidung, die laufende Therapie zu verstärken oder das Medikament zu ersetzen, wird in Abhängigkeit von den Eigenschaften des Patienten, der Wirksamkeit der vorherigen Therapie und der Erfahrung des Arztes getroffen.

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Dauer der Behandlung von Depressionen

Nach der ersten Episode einer schweren Depression sollte die Behandlung mit einem Antidepressivum normalerweise für 6-12 Monate fortgesetzt werden, danach wird das Medikament für 4-12 Wochen oder mehr langsam entnommen (abhängig von der Art des Arzneimittels und der verwendeten Dosis). Im Stadium der fortgesetzten Therapie wird die gleiche Dosis verwendet, die zu Beginn der Behandlung wirksam war. Nach drei oder mehr Episoden einer schweren Depression oder zwei schweren Episoden ist eine verlängerte Erhaltungstherapie angezeigt, die auch die Verabreichung einer wirksamen Dosis eines Antidepressivums vorschreibt.

In Ermangelung von Wirkung sollten Sie zunächst sicherstellen, dass die Behandlung angemessen ist. Es ist notwendig, erneut zur Diagnose zurückzukehren, wobei besonderes Augenmerk auf die Möglichkeit von komorbiden Störungen (Angst, Abhängigkeit von psychotropen Substanzen), unerkannter bipolarer Störung oder allgemeiner (somatischer oder neurologischer) Erkrankung gelegt wird. Bei älteren Patienten mit der ersten Episode einer Major Depression ist es notwendig, somatische Erkrankungen oder iatrogene Zustände (z. B. Komplikation der medikamentösen Therapie) sorgfältig auszuschließen, die die primäre Ursache für affektive Symptome sein können. Die Unwirksamkeit der Therapie kann auch durch die geringe Compliance des Patienten, der das vorgeschriebene Behandlungsschema nicht befolgt, oder die unsachgemäße Verwendung des Arzneimittels (niedrige Dosis oder zu kurze Behandlungsdauer) erklärt werden.

Wie oben empfohlen, wird die ursprünglich gewählte Behandlungsmethode entweder durch eine neue Behandlungsmethode ersetzt oder durch zusätzliche Mittel verstärkt. Im ersten Fall wird anstelle eines Antidepressivums ein anderer zugeordnet, der zu derselben oder einer anderen Klasse gehört, oder ECT wird durchgeführt. Um die Wirkung des ursprünglich verschriebenen Arzneimittels zu verstärken, muss das Medikament mit einem anderen Wirkungsmechanismus verbunden werden.

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Änderung der Depressionstherapie

Wenn Sie ein Antidepressivum ersetzen, müssen Sie zuerst entscheiden, ob Sie ein Medikament aus der gleichen Klasse oder Familie wählen oder nicht. Der Austausch eines TCA durch einen anderen ist in 10-30% der Fälle erfolgreich. Beim Wechsel von TCAs zu heterozyklischen Antidepressiva (häufig höhere Dosen von Trazodon oder Buspiron) wird in 20-50% der Fälle eine Besserung erreicht. Die Ernennung von MAO-Inhibitoren nach erfolgloser Behandlung von TCA verursacht eine Verbesserung bei 65% der Patienten. Wenn der MAO-Inhibitor durch einen Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (oder umgekehrt) ersetzt wird, ist eine angemessene Waschdauer erforderlich, deren Dauer von der Halb-Elutionszeit der Zubereitung abhängt. Die Durchführung von ECT bei Patienten, die gegen TCAs resistent sind, oder der Ersatz von SSRI durch TCAs, führt zu einer Verbesserung in 50-70% der Fälle. Plazebokontrollierte Studien zur Wirksamkeit der Substitution eines SSRI wurden von anderen nicht durchgeführt, aber in offenen Studien wurde der Effekt in 26-88% der Fälle erhalten.

Mit dem Absetzen des Serotonin-Wiederaufnahmehemmers kann sich eine Art "Serotonin-Entzugssyndrom" entwickeln. Es manifestiert sich als Unwohlsein, gastrointestinale Störungen, Angstzustände, Reizbarkeit und manchmal das Gefühl eines elektrischen Stroms, der durch die Arme und Beine fließt. Dieses Syndrom kann sich mit einem plötzlichen Absetzen des Arzneimittels oder einem Fehlschlagen (durch Unaufmerksamkeit) einer oder mehrerer Dosen entwickeln. Die Wahrscheinlichkeit, das Syndrom zu entwickeln, ist umgekehrt proportional zur Hälfte der Eliminationszeit. So tritt es häufig bei Arzneimitteln mit kurzer Halbwertszeit (z. B. Paroxetin oder Venlafaxin) auf als Arzneimittel mit langer Halbwertszeit (z. B. Fluoxetin). Der Ersatz eines SSRI durch einen anderen wird normalerweise innerhalb von 3-4 Tagen durchgeführt, aber mit dem Auftreten von Anzeichen eines "Serotonin-Entzugssyndroms" wird es langsamer produziert. Wenn SSRI durch ein Medikament mit einem anderen Wirkungsmechanismus ersetzt wird, sollte der Übergang immer schrittweise erfolgen, da das neue Medikament die Entwicklung des "Serotonin-Entzugssyndroms" nicht verhindert.

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Hilfsmittel zur Behandlung von Depressionen

Bei einer Resistenz gegen eine Behandlung oder eine unvollständige Wirkung kann die Therapie mit verschiedenen Mitteln gestärkt werden. Um die Wirkung von Antidepressiva zu verstärken, können Sie Lithium-Medikamente, Schilddrüsenhormon (T3), Buspiron, Stimulanzien, Pindolol hinzufügen. Wenn die Wirkung von SSRIs unzureichend ist, werden TCAs hinzugefügt. Die am meisten untersuchten zwei Hilfsmittel - die Präparate lithium- und T3.

Die Zugabe von Lithiumdrogen zu TCAs ist in 40-60% der Fälle erfolgreich. Verbesserung kann innerhalb 2-42 Tage auftritt, kann aber in 3-4 Wochen bei den meisten Patienten über die Wirksamkeit der Therapie zu sehen. In einer kürzlich erschienenen doppelblinden, placebokontrollierten Studie wurde die Wirksamkeit der Zugabe von Lithium in 62 Patienten, deren Bewertung durch die Skala Hamilton Depression nach 6-wöchiger Behandlung mit Fluoxetin (20 mg / Tag) oder Lofepramin (70-210 mg / Tag) reduziert sich um weniger als 50 %. Den Patienten wurden Lithium-Präparat in einer Dosis zugeordnet ausreichend in einem Anteil von 0,6-1,0 meq / Liter der Lithiumkonzentration im Plasma aufrecht zu erhalten. Nach 10 Wochen Verbesserung wurde in 15 von 29 (52%) der Patienten, die mit Antidepressiva und Lithium-Formulierung und nur 8 der 32 (25%) der Patienten mit Placebo und Antidepressiva behandelt, zur Kenntnis genommen.

Bei älteren Patienten scheint Lithium als adjuvante Therapie weniger wirksam zu sein als bei jungen Patienten. Zimmer et al. (1991) untersuchten die Wirksamkeit von Lithium Zubereitung als Hilfsstoff bei 15 Patienten im Alter von 59 bis 89 Jahre mit einer 4-wöchigen Therapie Nortriptylin entweder als unwirksam erwiesen (n = 14) oder eine gegebene Teilantwort (n = 2). Im Verlauf der Studie wurde eine Erholung der Euthymie bei 20% der Patienten festgestellt, eine teilweise Verbesserung in 47% der Fälle.

Prädiktoren der Wirksamkeit der Zusatztherapie mit Lithiumpräparaten sind bipolare Störung, weniger schwere Depression, junges Alter der Patienten, rasche Besserung nach der Ernennung von Lithium. Bei Patienten, die auf eine Lithiumbehandlung ansprachen, war die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Episode einer Depression geringer als bei Patienten, die gegenüber Lithium resistent waren.

Die Behandlung mit Lithium wird üblicherweise mit einer Dosis von 300-600 mg / Tag begonnen, dann wird sie korrigiert, so dass die Lithiumkonzentration im Plasma auf einem Niveau von 0,6-1,0 meq / l gehalten wird. Lithiumpräparate mit langsamer Freisetzung des Wirkstoffes verursachen seltener Nebenwirkungen. Vor der Ernennung des Lithiumarzneimittels ist eine Laboruntersuchung erforderlich, wie später in der Diskussion der bipolaren Störung diskutiert wird.

Besonders gut werden die Möglichkeiten von Schilddrüsenhormonen untersucht, wenn sie zu TCAs hinzugefügt werden. Es gibt jedoch Berichte, dass sie auch die Wirkung von SSRIs und MAO-Inhibitoren verstärken können. Die Wirksamkeit von T3 als adjuvante Therapie wurde in offenen und doppelblinden, kontrollierten Studien nachgewiesen. Die Zugabe von T3 zu TCAs bringt eine Verbesserung in 50-60% der Fälle. Es sollte betont werden, dass T 3 anstelle von T 4 als eine Hilfstherapie für eine Major Depression verwendet wird, da T3 viel effektiver ist. Der Eintritt von T4 bei Hypothyreose verhindert nicht die Verwendung von T 3 zur Behandlung von Depression. In einer Studie an fünf der sieben Patienten mit Depression, die 5 Wochen lang nicht auf eine antidepressive Behandlung ansprachen, sank der Hamilton Depressions-Score nach einer T3-Dosis von 15-50 μg / Tag um mehr als 50%. Die Hilfstherapie T3 wird in der Regel gut vertragen. Die Behandlung von T3 beginnt üblicherweise mit einer Dosis von 12,5-25 μg / Tag, bei schwerer Angst sollte die Initialdosis niedriger sein. Die therapeutische Dosis liegt zwischen 25 und 50 μg / Tag. Vor dem Hintergrund der Behandlung ist es notwendig, die Funktion der Schilddrüse zu überwachen, die Dosis von T3 sollte so gewählt werden, dass die Sekretion von Schilddrüse-stimulierendem Hormon nicht unterdrückt wird .

Als unterstützende Therapie wird eine Reihe anderer Medikamente auch bei arzneimittelresistenten Patienten eingesetzt. Die meisten von ihnen wurden nur in kleinen offenen Studien getestet.

Buspiron, ein partieller Agonist von 5-HT1D-Rezeptoren, wird bei generalisierten Angststörungen verwendet. In einer Studie von Buspiron wurde als Adjuvans bei 25 Patienten mit schweren Depressionen reagieren nicht auf 5-Wochen-Therapie SSRI (Fluoxetin oder Fluvoxamin), sowie zwei oder mehrere vorherige Behandlung mit Antidepressiva. Die Zugabe von Buspiron in einer Dosis von 20-50 mg / Tag führte bei 32% bzw. 36% der Patienten zu einer vollständigen oder teilweisen Erholung (entsprechend der Skala des klinischen Gesamteindrucks).

Pindolol - ein Beta-Adrenorezeptor-Antagonist zur Behandlung von Bluthochdruck. Zusätzlich blockiert es effektiv 5-HT1A-Rezeptoren. Die Forscher wiesen Pidolol 2,5 mg dreimal täglich an acht Patienten zu, die 6 Wochen lang nicht auf eine Behandlung mit Antidepressiva ansprachen. Fünf der acht Patienten hatten innerhalb von 1 Woche eine rasche Besserung mit einem Rückgang der Hamilton-Depression unter 7. Es sollte jedoch berücksichtigt werden, dass die Zubereitungen verschiedener Firmen unterschiedliche Aktivitäten haben können, da sie sich im Verhältnis der Racemate in der Mischung unterscheiden.

Von den anderen Arzneimitteln, die als Hilfsstoffe verwendet werden, sollten Psychostimulantien (wie Methylphenidat, Amphetamine, Dexedrin) erwähnt werden, die in Kombination mit SSRIs, TCAs und MAO-Inhibitoren verwendet werden. Bei Zusatz eines Psychostimulans zum MAO-Hemmer sollte jedoch auf die Gefahr einer Blutdruckerhöhung geachtet werden. Beim Hinzufügen von TCAs zu SSRIs sollte man die Möglichkeit einer Wechselwirkung zwischen TCAs einerseits und Paroxetin, Sertralin oder Fluoxetin andererseits in Betracht ziehen. Mit einer solchen Kombination ist ein signifikanter Anstieg der TCA-Konzentration im Blut möglich. Es gibt auch Daten über die Verwendung von Bupropion zur Verbesserung der Wirkung von SSRIs. In der bipolaren affektiven Störung II Tina (BPAR II) während der Episode der Major Depression, ist die Zugabe von normotensiven Wirkstoffen wirksam.

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