Chronische Pankreatitis: Diagnose

Die Diagnose der chronischen Pankreatitis stellt aufgrund der anatomischen Lage des Pankreas, seiner engen funktionellen Verbindung mit anderen Organen des Magen-Darm-Traktes, des Fehlens einfacher und zuverlässiger Untersuchungsmethoden erhebliche Schwierigkeiten dar.

Die Methode der koprologischen Forschung hat ihren Wert nicht verloren, besonders wenn sie wiederholt durchgeführt wird (3-4-5 Mal oder mehr mit kleinen Intervallen) - in diesem Fall werden die Ergebnisse der Studie zuverlässiger. Nach den Ergebnissen einer koproologischen Studie kann man den Zustand des Verdauungsprozesses beurteilen, der weitgehend von der Funktion der Bauchspeicheldrüse abhängt. Wenn pankreatogenen Verdauungsstörungen sind die meisten gestörte Fettverdauung (wie es allein durch Pankreaslipase auftritt), so dass in diesen Fällen coprological Studie in erster Linie steatorrhea gefunden, in geringerem Maße - kreato- und amylorrhea.

Verfahren zur Bestimmung von Pankreasenzymen in Blutserum und Urin wurden in der praktischen Medizin zur Diagnose von Pankreaserkrankungen weitverbreitet verwendet.

Die Hauptvorteile dieser Methoden sind ihre relative Einfachheit und Arbeitsaufwand.

Pankreasenzyme in den Blutstrom auf verschiedene Arten ein: Zum einen von sekretorischen bewegt und duktalen zweitens von Azinuszellen in der interstitiellen Flüssigkeit und von dort in die Lymphe und Blut (Phänomen der Enzym Abweichung sogenanntes) Drittens ist es Absorption von Enzymen in den proximalen Teilen des Dünndarms.

Die Erhöhung des Niveaus von Enzymen in Blut und Urin tritt auf, wenn ein Hindernis für den Ausfluss von Pankreassekreten und ein erhöhter Druck in den Pankreasgängen, der zum Tod von sekretorischen Zellen führt, vorliegt. Zeichen der Exazerbation einer chronischen Pankreatitis können nur als signifikante Erhöhung der Urin Amylase-Aktivität dienen - zehnmal so klein oder moderaten Anstieg dieses Indikators ist in anderen akuten Erkrankungen der Bauchhöhle gefunden. Viele Autoren legen größeren Wert auf die Bestimmung von Enzymen im Blutserum, häufiger eine Untersuchung der Amylasemenge, seltener - Trypsin, Inhibitor von Trypsin und Lipase.

Es ist daran zu erinnern, dass das Amylase-Gehalt im Urin über den Zustand der Nierenfunktion, jedoch im Zweifelsfall abhängig ist, wenn die Nierenfunktion und akute Symptome der chronischen Pankreatitis, die amilazokreatinovy ermittelten Clearance (oder Verhältnis) saugen.

Von großer Bedeutung für die Beurteilung des Pankreaszustandes bei chronischer Pankreatitis ist das Studium einer exokrinen Funktion, wobei hinsichtlich Grad und Art der Erkrankung die Schwere der Erkrankung beurteilt werden kann.

Bis heute ist die häufigste Methode die duodenale Sondierung mit verschiedenen Stimulanzien der Pankreassekretion: Sekretin, Pankreosimin oder Cerulein (Tacus). Bei der chronischen Pankreatitis sind Bicarbonate und alle Enzyme besonders in schweren Formen reduziert.

Um die intrasekretorische Funktion der Bauchspeicheldrüse bei normaler Blutglukose zu testen, wird ein Glukosetoleranztest verwendet. Bei einem erhöhten Nüchternglukosespiegel wird ein sogenanntes Zuckerprofil im Blut untersucht.

Röntgenmethoden werden häufig in der Diagnose von Pankreatitis verwendet. Gelegentlich können kleine kleine Kalkablagerungen im Bereich der Bauchspeicheldrüse (verkalkte Bereiche früherer Nekrosezonen, Drüsengangsteine) meist auf Übersichtsbildern der Bauchhöhle nachgewiesen werden.

Die Duodenographie unter den Bedingungen der artifiziellen Hypotension des Zwölffingerdarmes, die die Erhöhung des Kopfes der Bauchspeiseldrüse, die Veränderungen in BSD zu erkennen, hat bis zum heutigen Tag seinen diagnostischen Wert nicht verloren.

Charakteristische Merkmale des Röntgenbildes der Pankreaskopfschwäche während der Duodenographie:

• Erhöhen Sie die Entfaltung der Zwölffingerdarmschlinge,
• Die Vertiefung an der Innenwand ihres absteigenden Teils,
• ein Zeichen von Frostberg - Deformation der Innenkontur des absteigenden Teils des Zwölffingerdarms in Form einer spiegelreflektierten Ziffer 3,
• Zweikonturierung der Innenwand ("ein Symptom des Culio) und Zacken der inneren Kontur des Zwölffingerdarms.

Im Gegensatz zur Pankreatitis zeigt der Pankreaskopftumor einen Eindruck auf den eingeschränkten Anteil der Innenkontur des Zwölffingerdarms, Steifheit und Ulzeration seiner Wand.

Für eine detailliertere Untersuchung der Fläche der DSU, dem terminalen Teil des gemeinsamen Gallengang und Pankreasgang Bedingung gilt ERPHG. Das Verfahren ist technisch aufwendig und nicht sicher: 1-2% schwere Komplikationen gibt, aber es sollte nur unter schweren Indikationen (. Differentialdiagnose zwischen Tumor und al) verwendet wird, ist jedoch von großer Bedeutung, vor allem, wenn notwendig, Differentialdiagnose der chronischen Pankreatitis und Pankreaskrebses Drüsen. In der Literatur gibt es Hinweise darauf, dass ERPHG in 94% der Fälle zuverlässige Informationen bei chronischer Pankreatitis gibt, Stenose BAN - in 75-88,8% des malignen Läsionen - 90%.

Anzeichen einer chronischen Pankreatitis, umfassen nach pankreatogrammy Schaltungen Verformung des Hauptkanals, um die Ungleichmäßigkeit der Lumen mit Teilen der Stenose und Dilatation (wulstiger), Veränderungen in den Seitenkanälen, Verstopfung von kleinen Kanälen (erster und zweiter Ordnung) unter Bildung von Heterogenität Kontrast Stopfbüchsensegmente zystischer Verlängerungen (schnell - weniger als 2 Minuten, langsam - mehr als 5 Minuten), Störung der Entladung der Hauptströmung.

Kontrastmittel in den Pankreasgängen wird mit einem Duodenofibroskop durch eine Kanüle in einer Menge von 3-6 ml injiziert. Die Einführung eines größeren Volumens sollte vermieden werden, da dies den Intra-Flow-Druck erhöht, was wiederum die Pankreatitis bis zur Entwicklung von Nekrosen verschlimmern kann.

Diagnostisch komplexe Fälle zeigen selektive Angiographie. Trotz erheblicher Informativität ist diese Methode aufgrund der Komplexität der Studie in der Klinik sehr eingeschränkt anwendbar, vor allem für die Differentialdiagnostik mit neoplastischem Prozess und bei schweren, schmerzhaften Formen der chronischen Pankreatitis. Gegenwärtig sind eine Reihe von hauptsächlichen angiographischen Anzeichen einer chronischen Pankreatitis identifiziert worden: ungleichmäßige Verengung der Arterien und Venenlumen, arterielle Ruptur; Verdrängung von Arterien und Venen, die aufgrund der Vergrößerung der Drüse und des adhäsiven Prozesses in den umgebenden Geweben auftritt; Stärkung oder Schwächung des Gefäßmuskels der Bauchspeicheldrüse; Akkumulation von Kontrastmittel in der Bauchspeicheldrüse; Teil oder das ganze Organ erhöhen. Mit Angiogrammzysten der Bauchspeicheldrüse wird eine Stelle entdeckt, die völlig frei von Blutgefäßen ist.

Große Bedeutung in der Diagnose und Differenzialdiagnose der Pankreatitis hat CT. Mit seiner Hilfe werden Tumor- und Entzündungsprozesse in der Bauchspeicheldrüse mit einer Genauigkeit von bis zu 85% erkannt. Bei chronischer Pankreatitis beträgt die Sensitivität der CT 74%.

In den letzten Jahren wurde in der klinischen Praxis häufig Ultraschall der Bauchspeicheldrüse eingesetzt. Es sollte betont werden, dass dies eine der wenigen Methoden ist, die für den Patienten nicht mühsam und einfach ist. Die Diagnose der chronischen Pankreatitis, die auf der Grundlage des Ultraschalls festgestellt wurde, fällt mit dem endgültigen klinischen in 60-85% der Fälle zusammen.

Die hauptsächlichen Ultraschallzeichen der Pathologie des Pankreas sind Veränderungen in der Struktur, während Echos niedrig sein können (aufgrund von Ödemen des Parenchyms) oder verstärkt (aufgrund von Fibrose des Parenchyms); Größenänderung (begrenzt oder diffus); eine Konturänderung, die (aufgrund von Entzündung, Schwellung) verschwommen sein kann, ungleichmäßig, zackig (mit chronischer Entzündung, Schwellung), skizziert (mit Zyste, Abszess, Tumor).

Instrumentelle Forschungsmethoden sind von großer Bedeutung für die Art und das Ausmaß der Pankreaserkrankung. Jeder von ihnen hat seine eigenen Diagnosefähigkeiten und gibt bestimmte Informationen. Daher sollte die Untersuchung des Patienten auf der integrierten Anwendung dieser Methoden basieren.

Es ist notwendig, die Diagnose mit einfachen und leicht zu bedienenden Studien wie Ultraschall, Duodenographie unter künstlichen Hypotonie zu beginnen. Es ist zu beachten, dass Ultraschall und CT praktisch identische Informationen liefern. Mit einer klaren Ultraschallbildgebung der Bauchspeicheldrüse ist eine CT unpraktisch. In unklaren Fällen mit Verdacht auf eine Volumenschädigung der BSD und des terminalen Gallengangsteils sollten ERCPH und selektive Angiographie in den Untersuchungsplan aufgenommen werden.

Laboruntersuchung

Obligatorische Untersuchungsmethoden

• Die allgemeine Analyse des Blutes: die Vergrößerung der ESR, die Leukozytose mit der Verschiebung nach links bei der Exazerbation.
• Die allgemeine Analyse des Urins: Anwesenheit von Bilirubin, Abwesenheit von Urobilin in Pseudotumorose (ikterischen) Variante; eine Zunahme der α-Amylase während der Exazerbation, eine Abnahme der sklerosierenden Form mit einer Beeinträchtigung der externen sekretorischen Funktion (Norm 28-160 mg Dch-ml).
• Biochemische Analyse des Blutes: die Exazerbation - Erhöhung des Gehalts von a-Amylase (Rate von 16-30 g / der Fall ist), Lipasen (normal 22 bis 193 U / L), Trypsin (Rate von 10-60 g / l), y-Globulin, Sialinsäuren Seromucoid, Bilirubin aufgrund der konjugierten Fraktion in ikterischer Form; Glukose in Verletzung der inkretierenden Funktion (sklerosierende Form); eine Abnahme des Albuminspiegels im Langzeitverlauf der sklerosierenden Form.
• Untersuchung der exokrinen Funktion der Bauchspeicheldrüse:

Bestimmung von Enzyme (Lipase und Amylase, Trypsin), Bicarbonatalkalinität in Duodenalinhalt vor und nach der Verabreichung von 12-Duodenum 30 ml 0,5% ige Salzsäure: wurde gesammelt 6 Portionen alle 10 min, in der Regel nach der Verabreichung von Salzsäure in dem ersten Zwei Portionen des Saftes, die Konzentration der Fermente nimmt ab, von 3-4 Portionen nimmt zu, in 6 - erreicht den Anfang oder übertrifft es sogar. Bei chronischer Pankreatitis mit exokriner Insuffizienz kommt es in allen Portionen zu einer deutlichen Abnahme der Enzym- und Bicarbonatalkalinität. Der Test wird durchgeführt, eine zweikanalige gastroduodenalen Sonde mit getrennter Aspiration von Magen und Duodenalinhalt verwendet;

Lasus-Test: Urintest auf Hyperaminoazidurie. Bei exokriner Insuffizienz der Bauchspeicheldrüse ist das physiologische Verhältnis der im Dünndarm resorbierten Aminosäuren gestört, was für ihre Verwertung in der Leber notwendig ist; Infolgedessen werden Aminosäuren nicht verdaut und in erhöhten Mengen im Urin ausgeschieden. Die Probe wird wie folgt durchgeführt: 30 ml Urin werden mit 30 ml 2% iger Zinksulfatlösung versetzt und nach 24 Stunden Urinmikroskopie zeigen sich polymorphe Kristalle von schwarz-grau-purpurfarbener oder gelblicher Farbe in der Urinablagerung;

Glykoamylasemischer Test: Bestimmung des a-Amylasespiegels im Blut vor und nach 3 Stunden nach dem Laden von 50 g Glukose. Eine Erhöhung der Konzentration von α-Amylase im Blut um mehr als 25% weist auf eine Pathologie der Bauchspeicheldrüse hin;

Prozerintest: Bestimmung des Gehalts an Urin-α-Amylase (Norm 28-160 g / Chl) vor der Verabreichung von 1 ml 0,06% -iger Proserin-Lösung und alle 0,5 Stunden für zwei Stunden nach der Verabreichung. Die Menge an Urin-α-Amylase nach der Einführung von Prosirin nimmt 1,6-1,8 mal zu und nach 2 Stunden kehrt sie auf das Ausgangsniveau zurück. Bei einer leichten und mittelschweren chronischen Pankreatitis ist das Ausgangsniveau der a-Amylase normal, nach der Zugabe von Prozerin steigt sie mehr als 2-fach an und nach 2 Stunden kehrt sie nicht mehr zur Normalität zurück. Wenn die Rückfallform verschlimmert wird, ist die anfängliche Konzentration von a-Amylase höher als normal, nach der Zugabe von Prozerin steigt sie noch mehr und nach 2 Stunden kehrt sie nicht zu normal zurück. Bei der sklerosierenden Form ist das Ausgangsniveau der a-Amylase unter dem Normalwert und nach der Stimulation nimmt es nicht zu.

Secretin-pankreoziminovy Test: Bestimmung von Bicarbonat - Alkalinität und Konzentrationen der Enzyme , a-Amylase, Lipase und Trypsin Basalt Duodenalinhalt, und dann nach dem intravenösen Verabreichung sequentiell Secretin in einer Dosis von 1,5 PS / kg Körpergewicht (es stimuliert die Freisetzung des flüssigen Teils eines Pankreassaft reicht Bicarbonat; nach der Verabreichung werden die duodenalen Inhalte innerhalb von 30 Minuten entfernt); Pankreozymin und eine Dosis von 1,5 U / kg Körpergewicht (es die Sekretion von Pankreasenzymen stimuliert) und Duodenalinhalt innerhalb von 20 min erhalten. Nach Verabreichung von Sekretin Zahl steigt in Rate mit der basalen 10-11 mal im Vergleich Bicarbonate, wird die Menge des Enzyms in 20 min (Fließrate) nach der Verabreichung erhöht Pankreozymin folgt: a-Amylase in 6-9 - mal, 4-5 mal Lipase, Trypsin in 7-8 mal. In der Anfangsphase der chronischen Pankreatitis ist eine Erhöhung der Leistung (hypersekretorische Typs), im Folgenden in der Regel Abnahme (giposekretornyytip).

• Studie der inkrementellen Funktion der Bauchspeicheldrüse - ein Test für die Glukosetoleranz: Die Toleranz ist im langen Krankheitsverlauf reduziert, insbesondere bei der sklerosierenden Variante.
• Coprocytotramma: eine fettige Textur, unverdaute Faser, Creatorrhea, Steatorrhoe, Amylorrhoe mit exokriner Insuffizienz.

Einige Ärzte schlagen vor, den Iodolipolid-Test als Screening-Test für chronische Pankreatitis zu verwenden . Es basiert auf der Fähigkeit der Lipase, das Iodolipol abzubauen, was zur Freisetzung von Iodid führt, das im Urin ausgeschieden wird. Der Test wird wie folgt durchgeführt. Der Patient uriniert um 6 Uhr morgens, nimmt dann 5 ml einer 30% igen Iodolipolollösung und trinkt 100 ml Wasser. Ferner 4 Portionen von Urin gesammelt :. Nach 1, 1,5, 2 und 2,5 Stunden nach jeder Charge Ladung 5 ml Urin, 1 wird oxidiert -rastvorasernoy Säure ml 10% zu 1 ml zugesetzt wurde eine 2% ige Lösung von Natriumnitrat und Chloroform, gründlich geschüttelt. Die Intensität und Geschwindigkeit des Erscheinens der roten Farbe (freies Jod) in Chloroform dienen als Indizes der Lipaseaktivität, sind halbquantitativ mit 1-4 Plus gekennzeichnet. Bei normaler Aktivität der Pankreaslipase werden die folgenden Ergebnisse beobachtet: 1 Portion + oder ±; 2 Teile ++ oder +; 3 Teile +++ oder ++; 4 Teile ++++ oder +++.

Eine unzureichende Aktivität der Lipase und folglich eine unzureichende Funktion der Bauchspeicheldrüse äußert sich in einer signifikanten Abnahme der Intensität der Farbe.

• Pankreasimintest. Bei gesunden Menschen, wenn die exokrine Funktion der Bauchspeicheldrüse stimuliert wird, überschreitet das Niveau der Pankreasenzyme im Serum nicht die Obergrenze der Norm. In der Pathologie der Bauchspeicheldrüse werden Bedingungen für das übermäßige Eindringen von Enzymen in das Blut geschaffen, so dass die Erhöhung seiner Aktivität und die Bildung einer großen Anzahl von Enzymen eine Erhöhung des Niveaus der Fermentemie verursachen. Dies ist die Grundlage des Serum-Pankreosimin-Tests. Am Morgen auf nüchternen Magen werden 10 ml Blut aus der Vene entnommen, Pankreasimin wird durch die gleiche Nadel mit einer Rate von 2 VD pro 1 kg Körpergewicht in einer Konzentration von 5 Einheiten pro ml verabreicht. Die Rate der Medikamentenverabreichung beträgt 20 ml für 5 Minuten. Nach Pecreosimin sofort beginnen, Sekretin mit einer Rate von 2 Einheiten pro 1 kg Körpergewicht mit der gleichen Rate zu injizieren. 1 und 2 Stunden nach der Stimulation werden 10 ml Blut aus der Vene des Patienten entnommen. In den drei erhaltenen Blutanteilen wird Trypsin, sein Inhibitor, Lipase, Amylase bestimmt.

Der Anstieg der Fermentemien gegenüber dem Original um 40% gilt als positives Testergebnis.

Instrumentelle Daten

Ultraschalluntersuchung der Bauchspeicheldrüse . Charakteristische Anzeichen einer chronischen Pankreatitis sind:

• Heterogenität der Pankreasstruktur mit Bereichen erhöhter Echogenität;
• Verkalkung der Drüse und der Steine des Pankreasganges;
• ungleichmäßig expandierter Virsung-Kanal;
• Vergrößerung und Konsolidierung des Pankreaskopfes mit pseudotumoröser Erkrankung;
• unebene Kontur der Bauchspeicheldrüse;
• Zunahme / Abnahme der Größe der Bauchspeicheldrüse;
• diffuser Anstieg der Echogenität der Bauchspeicheldrüse;
• Einschränkung der Verschiebung der Drüse während der Atmung, ihre Starre während der Palpation;
• Morbidität mit echoskopisch kontrollierter Palpation in der Projektion der Drüse;
• keine Veränderungen im Ultraschall der Bauchspeicheldrüse in den frühen Stadien der chronischen Pankreatitis.

Die Röntgenuntersuchung (die Duodenographie bei den Bedingungen der Hypotension) lässt zu, die folgenden charakteristischen Merkmale zu entdecken:

• Verkalkung der Bauchspeicheldrüse auf einer Übersichtsaufnahme (Zeichen einer chronisch-kalzifizierenden Pankreatitis);
• die Entfaltung des Zwölffingerdarmbogens oder dessen Stenose (durch Vergrößerung des Pankreaskopfes);
• Depression an der Innenwand des absteigenden Teils des Zwölffingerdarms; ein Zeichen von Frostberg - Deformation der Innenkontur des absteigenden Teils des Zwölffingerdarms in Form einer spiegelreflektierten Ziffer 3; Doppelkontur der Hinterwand ("Symptom der Flügel"), Zacken der Innenkontur des Zwölffingerdarms;
• eine Zunahme des retro-gastrischen Raums (was auf eine Zunahme der Größe des Pankreaskörpers hinweist);
• Kontrastmittelrückfluss im Pankreasgang (Duodenographie unter Kompression).

Die endoskopische retrograde Pankreatocholangiographie zeigt folgende Zeichen einer chronischen Pankreatitis:

• ungleichmäßige Ausdehnung des Virsung-Kanals, gebrochene Beschaffenheit, Verformung der Kontur;
• Steine im Pankreasgang;
• Heterogenität der kontrastierenden Segmente der Drüse;
• Verletzung der Entleerung des Hauptganges der Bauchspeicheldrüse.

Computertomographie und Magnetresonanztomographie des Pankreas zeigen eine Abnahme oder Zunahme der Größe, Veränderungen der Drüsendichte, Verkalkung, Pseudozysten.

Radioisotope Scannen der Bauchspeicheldrüse mit Methionin, markiert mit Selen-75 - ist gekennzeichnet durch eine Zunahme oder Abnahme in ihren Dimensionen, diffuse ungleichmäßige Akkumulation des Isotops.

Differentialdiagnose der chronischen Pankreatitis

Ulkuskrankheit: eine charakteristische Anamnese, die Verbindung von Schmerzen mit der Nahrungsaufnahme, Saisonalität von Exazerbationen, Abwesenheit von Durchfall.

Cholelithiasis und Cholezystitis: wird durch Schmerzen im rechten oberen Quadranten gekennzeichnet nach rechts strahlenden und nach oben, in dem Rücken, unter dem rechten Schulterblatt, Schmerzen bei Palpation in den rechten oberen Quadranten, Kera Symptome Ortner, Murphy. Führen Sie Ultraschall und Cholezystographie durch, um Konkremente zu erkennen.

Entzündliche Erkrankungen des Dünn- und Dickdarms: gekennzeichnet durch das Fehlen ausgeprägter Verletzungen der exo- und endokrinen Funktionen der Bauchspeicheldrüse. Zur differentialdiagnostischen, röntgenologischen, endoskopischen Untersuchung von Dickdarm und je nach Indikation Dünndarm werden bakteriologische Stuhluntersuchungen eingesetzt.

Abdominalischämiesyndrom: systolisches Geräusch in der Oberbauchgegend und Veränderung oder Obstruktion des Truncus coeliacus oder der A. Mesenterica superior nach Aortogrammen.

Bauchspeicheldrüsenkrebs: Die entsprechenden Veränderungen sind typisch für Ultraschall, selektive Angiographie, CT, Laparoskopie mit Biopsie.

Hinweise für die Konsultation anderer Spezialisten

• Chirurg: falls erforderlich, chirurgische Behandlung.
• Onkologe: wenn Bauchspeicheldrüsenkrebs entdeckt wird.
• Endokrinologe: mit der Entwicklung von endokriner Insuffizienz und Diabetes.

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