Chronische lymphatische Leukämie (chronische lymphatische Leukämie)

Die chronisch lymphatische Leukämie ist die häufigste Art von Leukämie im Westen und manifestiert sich durch reife abnormale neoplastische Lymphozyten mit einer ungewöhnlich langen Lebensdauer. Im Knochenmark, in der Milz und in den Lymphknoten findet Leukämie-Infiltration statt.

Symptome der Krankheit können fehlen oder umfassen Lymphadenopathie, Splenomegalie, Hepatomegalie und unspezifische Symptome aufgrund von Anämie (Müdigkeit, Unwohlsein). Die Diagnose basiert auf der Untersuchung des Abstrichs von peripherem Blut und Knochenmarkaspirat. Die Behandlung beginnt erst, wenn sich die Krankheitssymptome entwickeln, und ihr Zweck ist es, das Leben zu verlängern und die Symptome der Krankheit zu reduzieren. Die Therapie umfasst Chlorambucil oder Fludarabin, Prednisolon, Cyclophosphamid und / oder Doxorubicin. Monoklonale Antikörper wie Alemtuzumab und Rituximab werden zunehmend verwendet. Palliative Strahlentherapie wird bei Patienten eingesetzt, bei denen eine Lymphadenopathie oder Splenomegalie die Funktion anderer Organe stört.

Die Inzidenz chronischer lymphatischer Leukämie nimmt mit dem Alter zu; 75% aller Fälle werden bei Patienten über 60 Jahren diagnostiziert. Diese Krankheit tritt 2 mal häufiger bei Männern auf. Obwohl die Ursache der Krankheit unbekannt ist, gibt es in einigen Fällen eine Familiengeschichte der Krankheit. Chronische lymphatische Leukämie ist in Japan und China selten, und die Inzidenz scheint bei Expatriates in den USA nicht zu steigen, was auf einen genetischen Faktor hindeutet. Chronische lymphatische Leukämie ist bei Juden aus Osteuropa weit verbreitet.

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Pathophysiologie der chronischen lymphatischen Leukämie

Etwa 98% der malignen Transformation tritt CD4 ⁺ B - Zellen mit der ursprünglichen Akkumulation von Lymphozyten im Knochenmark und die anschließenden Vermehrung der Lymphknoten, anderen Lymphgewebe, was schließlich zu dem Kranz Produkt-nomegalii und Hepatomegalie. Mit dem Fortschreiten der Krankheit abnormal Hämatopoese führt zu Anämie, Neutropenie, Thrombozytopenie und die Reduktion von Immunglobulin - Synthese. Viele Patienten entwickeln eine Hypogammaglobulinämie und eine beeinträchtigte Antikörperproduktion, was auf eine Erhöhung der Aktivität von T-Suppressoren zurückzuführen sein kann. Patienten mit einem erhöhten Anfälligkeit für Autoimmunerkrankungen, wie Autoimmunhämolyse ( in der Regel Coombs-positiv) oder Thrombozytopenie und leicht erhöhtes Risiko für andere Krebsarten zu entwickeln.

In 2-3% der Fälle entwickeln Typ T-Zellen von klonalen Expansion und sogar in dieser Gruppe sind mehrere Subtypen (zB große granuläre Lymphozyten mit cytopenias). Darüber hinaus enthalten die chronische lymphatische Leukämie und andere chronische leukemoid Pathologie: Prolymphozytenleukämie, leukämischen Phase kutanen T-Zell-Lymphom (Sézary-Syndrom), Haarzell-Leukämie und Leukämie lymphomatoiden (leukämische Veränderungen in fortgeschrittener malignen Lymphom). Eine Differenzierung dieser Subtypen von einer typischen chronischen Lympholeukämie bereitet normalerweise keine Schwierigkeiten.

Symptome der chronischen lymphatischen Leukämie

Der Ausbruch der Krankheit ist normalerweise asymptomatisch; Chronische lymphatische Leukämie wird oft bei der Durchführung eines routinemäßigen Bluttests oder der Untersuchung einer asymptomatischen Lymphadenopathie diagnostiziert. Spezifische Symptome sind in der Regel nicht vorhanden, die Patienten klagen über Schwäche, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Atemnot bei Bewegung, Gefühl des Magens (mit vergrößerter Milz). In der Regel finden sich bei der Untersuchung eine generalisierte Lymphadenopathie, eine leichte oder mäßige Hepatomegalie und eine Splenomegalie. Mit dem Fortschreiten der Krankheit erscheint Blässe aufgrund der Entwicklung von Anämie. Infiltration der Haut, makulopapulöser oder diffuser Art, manifestiert sich üblicherweise bei T-Zell-chronischer lymphatischer Leukämie. Hypogammaglobulinämie und Granulozytopenie in den späten Stadien der chronischen lymphatischen Leukämie können für die Entwicklung von bakteriellen, viralen oder Pilzinfektionen, insbesondere Lungenentzündung prädisponieren. Häufig entwickelt sich Herpes zoster, dessen Ausbreitung meist dermatomisch ist.

Klinisches Staging von chronischer lymphatischer Leukämie

Klassifizierung und Bühne

Beschreibung

Rai

Stufe 0	Absolute Lymphozytose im Blut> 10.000 / μl und 30% im Knochenmark (notwendig für I-IV-Stadien)
Stufe I	Plus vergrößerte Lymphknoten
II Bühne	Plus Hepatomegalie oder Splenomegalie
III Bühne	Plus Anämie mit Hämoglobin <110 g / l
IV Bühne	Plus Thrombozytopenie mit einer Thrombozytenzahl von <100.000 / μL

Binet

Stufe A	Absolute Lymphozytose im Blut> 10.000 / μl und 30% im Knochenmark; Hämoglobin 100 g / l, Thrombozyten> 100 000 / μl, <2 betroffene Bereiche betroffen
Stufe B	Wie für Stadium A, aber 3-5 betroffenen Läsionen
Schritt C	Wie für Stufe A oder B, aber Thrombozyten <100 000 / μl

Die betroffenen Bereiche: zervikale, axilläre, Inguinal, Leber, Milz, Lymphknoten.

Diagnose von chronischer lymphatischer Leukämie

Chronische lymphatische Leukämie wird in der Studie des Abstrichs von peripherem Blut und Knochenmark bestätigt; Die Diagnosekriterien sind eine langfristige absolute periphere Blutlymphozytose (> 5000 / μl) und eine Zunahme der Lymphozyten im Knochenmark (> 30%). Die Differentialdiagnose erfolgt mittels Immunphänotypisierung. Andere diagnostische Anzeichen sind Hypogammaglobulinämie (<15% der Fälle), es gibt einen geringeren Anstieg der Lactatdehydrogenase. In 10% der Fälle wird eine moderate Anämie (meist immunhämolytisch) und / oder Thrombozytopenie festgestellt. In 2-4% der Fälle auf der Oberfläche von Leukämiezellen können monoklonale Immunglobulinserum vorhanden sein.

Das klinische Staging wird für die Prognose und Behandlung verwendet. Die am häufigsten verwendeten Staging-Systeme sind die Rai- und Binet-Systeme, die hauptsächlich auf hämatologischen Veränderungen und Läsionsvolumen basieren.

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Behandlung von chronischer lymphatischer Leukämie

Spezifische Therapie umfasst Chemotherapie, Glukokortikoide, monoklonale Antikörper und Strahlentherapie. Diese Mittel können die Symptome der Krankheit lindern, aber die Erhöhung der Überlebensrate von Patienten mit ihrer Verwendung ist nicht belegt. Übermäßige Behandlung ist gefährlicher als unzureichende Therapie.

Chemotherapie

Die Chemotherapie wird als Reaktion auf die Entwicklung von Krankheitssymptomen, einschließlich der allgemeinen Symptome (Fieber, Nachtschweiß, markiert Schwäche, Gewichtsverlust), signifikante Hepatomegalie, Splenomegalie und / oder Lymphadenopathie verabreicht; Lymphozytose mehr als 100 000 / mkl; Infektion, begleitet von Anämie, Neutropenie und / oder Thrombozytopenie. Mittel, insbesondere Chlorambucil als Monotherapie oder in Kombination mit Glucocorticoiden für eine lange Zeit bildete die Grundlage für die Behandlung von B-Zell-chronischen lymphatischer Leukämie, Fludarabin Alkylieren ist aber wirksames Medikament. Die Remissionszeiten bei der Anwendung sind länger als bei der Behandlung mit anderen Medikamenten, obwohl keine Verlängerung der Überlebenszeit der Patienten festgestellt wurde. Bei Haarzellenleukämie wurde die hohe Wirksamkeit von Interferon a, Desoxycomoformin und 2-Chlordeoxyadenosin nachgewiesen. Patienten mit prolymphozytärer Leukämie und lymphomatöser Leukämie benötigen in der Regel kombinierte Chemotherapien und haben oft nur eine partielle Remission der Therapie.

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Glukokortikoid-Therapie

Immunhämolytische Anämie und Thrombozytopenie sind Indikationen für eine Glucocorticoidtherapie. Die Anwendung von Prednisolon 1 mg / kg oral einmal täglich bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer lymphatischer Leukämie führt manchmal zu einer erstaunlichen schnellen Besserung, obwohl die Dauer der Wirkung oft gering ist. Metabolische Komplikationen und eine Zunahme der Häufigkeit und Schwere von Infektionen erfordern Vorsichtsmaßnahmen bei längerem Einsatz von Prednisolon. Die Anwendung von Prednisolon mit Fludarabin erhöht das Risiko von Infektionen durch Pneumocystis jiroveci (früher P. Carinii) und Listerien.

Monoklonale Antikörpertherapie

Rituximab ist der erste monoklonale Antikörper, der erfolgreich zur Behandlung von lymphatischen Malignitäten eingesetzt wird. Der Anteil der partiellen Antwort bei Standarddosen bei Patienten mit chronischer lymphatischer Leukämie beträgt 10-15%. Bei zuvor unbehandelten Patienten betrug die Ansprechrate 75% mit vollständiger Remission bei 20% der Patienten. Die Responserate für Alemtuzumab bei vorbehandelten Patienten, die gegenüber Fludarabin refraktär sind, beträgt 75% und bei zuvor unbehandelten Patienten 75-80%. Probleme mit Immunsuppression sind häufiger mit der Verwendung von Alemtuzumab als Rituximab. Rituximab wird in Kombination mit Fludarabin oder mit Fludarabin und Cyclophosphamid angewendet; Diese Kombinationen erhöhen signifikant die Häufigkeit des Erreichens vollständiger Remissionen bei zuvor aufgenommenen und unbehandelten Patienten. Gegenwärtig wird Alemtuzumab in Kombination mit Rituximab und Chemotherapie zur Behandlung einer minimalen Resterkrankung eingesetzt, die zu einer wirksamen Entfernung der Knochenmarkinfiltration durch Leukämiezellen führt. Wenn Alemtuzumab verwendet wird, tritt eine Reaktivierung von Cytomegalovirus und anderen opportunistischen Infektionen auf.

Strahlentherapie

Zur kurzfristigen Linderung der Krankheitssymptome können Lymphadenopathie, Leber und Milz mit lokaler Strahlentherapie behandelt werden. Manchmal ist es wirksam, eine Ganzkörperbestrahlung in kleinen Dosen durchzuführen.

Prognose für chronische lymphatische Leukämie

Die mediane Lebensdauer von Patienten mit B-Zell-chronischer lymphatischer Leukämie oder deren Komplikationen beträgt etwa 7-10 Jahre. Überleben ohne Behandlung bei Patienten mit Stadium 0 und II zum Zeitpunkt der Diagnose ist 5 bis 20 Jahre. Patienten mit Stadium III oder IV sterben innerhalb von 3-4 Jahren nach dem Zeitpunkt der Diagnose. Die Progression mit der Entwicklung eines Knochenmarkmangels ist gewöhnlich mit einer kurzen Lebenserwartung verbunden. Bei Patienten mit chronischer lymphatischer Leukämie besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, sekundäre Krebsarten, insbesondere Hautkrebs, zu entwickeln.

Trotz der Progression der chronischen lymphatischen Leukämie fehlt bei einigen Patienten seit einigen Jahren die klinische Symptomatologie; Die Behandlung ist nicht indiziert, bis die Krankheit fortschreitet oder sich ihre Symptome entwickeln. Heilung ist in der Regel unerreichbar und die Behandlung lindert die Symptome und verlängert das Leben des Patienten. Supportive Therapie umfasst Transfusion von Erythrozytenmasse oder die Verwendung von Erythropoietin bei Anämie; Transfusion von Thrombozyten mit Blutung aufgrund von Thrombozytopenie; antimikrobielle Mittel gegen bakterielle, Pilz- oder Virusinfektionen. Da Neutropenie und Agammaglobulinämie die körpereigene Abwehr gegen Bakterien reduzieren, muss die antibiotische Therapie bakterizid sein. Bei Patienten mit Hypogammaglobulinämie und rezidivierenden oder refraktärer Infektion oder prophylaktisch bei der Entwicklung von mehr als zwei schweren Infektionen innerhalb von 6 Monaten sollte die Notwendigkeit für therapeutische Immunglobulin-Infusionen in Betracht ziehen.