Chronische hypertrophe Rhinitis

Unter chronischer hypertropher Rhinitis versteht man eine chronische Entzündung der Nasenschleimhaut, deren wichtigstes pathomorphologisches Merkmal ihre Hypertrophie ist, sowie des interstitiellen Gewebes und des Drüsenapparates, verursacht durch degenerative Gewebeprozesse, die auf der Verletzung adaptiv-trophischer Funktionsstörungen der Nasenschleimhaut beruhen. Chronische hypertrophe diffuse Rhinitis ist durch diffuse Hypertrophie intranasaler Gewebe mit vorherrschender Lokalisation im Bereich der Nasenmuscheln gekennzeichnet.

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Ursachen chronische hypertrophe Rhinitis

Chronische hypertrophe diffuse Rhinitis tritt häufiger bei Männern im fortgeschrittenen Alter auf und hat die gleichen Ursachen wie chronische katarrhalische Rhinitis. Eine bedeutende Rolle bei der Entwicklung einer chronischen hypertrophen diffusen Rhinitis spielen Infektionsherde in benachbarten HNO-Organen, ungünstige klimatische und industrielle Bedingungen, schlechte Haushaltsgewohnheiten und Allergien.

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Pathogenese

Bei der chronischen hypertrophen diffusen Rhinitis entwickeln sich langsam hypertrophe (hyperplastische) Prozesse, die zunächst die unteren, dann die mittleren Nasenmuscheln sowie die übrigen Bereiche der Nasenschleimhaut betreffen. Am stärksten ausgeprägt ist dieser Prozess im Bereich des vorderen und hinteren Endes der unteren Nasenmuscheln.

Bei der Pathogenese der chronischen hypertrophen diffusen Rhinitis spielen Faktoren wie chronische Entzündungen, gestörte Mikrozirkulation, Sauerstoffmangel im Gewebe, Perversion des Stoffwechsels, verminderte lokale Immunität und Aktivierung saprophytischer Mikroorganismen eine wichtige Rolle.

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Symptome chronische hypertrophe Rhinitis

Die subjektiven Symptome unterscheiden sich nicht grundsätzlich von denen einer chronischen katarrhalischen Rhinitis, aber die Verstopfung der Nasengänge durch hypertrophierte Strukturen der Nasenhöhle verursacht ständige Schwierigkeiten oder sogar das Ausbleiben der Nasenatmung. Die Patienten klagen über unwirksame abschwellende Nasenmittel, Mundtrockenheit, Schnarchen im Schlaf, ständigen schleimigen oder schleimig-eitrigen Ausfluss aus der Nase, ein Fremdkörpergefühl im Nasenrachenraum, schlechten Schlaf, zunehmende Müdigkeit, verminderten oder fehlenden Geruchssinn usw. Durch die Kompression der Lymph- und Venengefäße des hypertrophierten interstitiellen Gewebes werden auch die Durchblutung und der Lymphabfluss in der gesamten Nasenhöhle und im Vorderhirn gestört, was zu Kopfschmerzen, vermindertem Gedächtnis und verminderter geistiger Leistungsfähigkeit führt. In der ersten Phase einer chronischen hypertrophen diffusen Rhinitis klagen die Patienten oft über eine intermittierende Verschlechterung der Nasenatmung, die typisch für eine vasomotorische Rhinitis ist. Später werden die Schwierigkeiten oder das nahezu Ausbleiben der Nasenatmung dauerhaft.

Objektive Symptome

Der Patient bleibt ständig mit offenem Mund und schließt ihn nur, wenn er auf diesen "Defekt" achtet. Beim Gehen, Laufen und anderen körperlichen Aktivitäten ist die Sauerstoffversorgung des Körpers nur durch Mundatmung möglich. Im Ruhezustand, mit geschlossenem Mund, kann ein Patient mit schwerer Verstopfung der Nasengänge nur wenige Sekunden länger durch die Nase atmen als beim probeweisen Anhalten des Atems. Die Stimme der Patienten ist durch eine nasale Qualität gekennzeichnet; bei dieser Läsion, im Gegensatz zu der mit Lähmung des weichen Gaumens, wird geschlossene Nasenqualität (Rhynalalia clausa) genannt, bei Lähmung des weichen Gaumens - offene Nasenqualität (Rhynolalia operta).

Der klinische Verlauf der chronischen hypertrophen diffusen Rhinitis ist langfristig, schreitet langsam voran und kann ohne entsprechende Behandlung bis ins hohe Alter andauern.

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Bühnen

Folgende Phasen des hypertrophen Prozesses werden unterschieden:

• 1. Phase - die sogenannte weiche Hypertrophie der Nasenschleimhaut, gekennzeichnet durch Hyperämie und Ödem der Schleimhaut, mäßige Schädigung des Flimmerepithels; in dieser Phase sind die Muskelfasern der Venenplexus der unteren Nasenmuscheln noch nicht vom degenerativ-sklerotischen Prozess betroffen und ihre vasomotorische Funktion bleibt erhalten; in diesem Stadium des Prozesses bleibt die Wirksamkeit von abschwellenden Mitteln für die Nase erhalten; die unteren Nasenmuscheln behalten beim Abtasten ihre Elastizität und Geschmeidigkeit;
• Die 2. Phase ist gekennzeichnet durch Metaplasie des Flimmerepithels, Hypertrophie des Drüsenapparates, erste Anzeichen einer Degeneration der Gefäßmuskelfasern, lymphozytär-histiozytäre Infiltration und Verdickung der subepithelialen Schicht; diese Phänomene führen zur Kompression der Lymph- und Blutgefäße, Ödemen des interstitiellen Gewebes, wodurch die Schleimhaut blass wird oder eine weißlich-bläuliche Farbe annimmt; in diesem Stadium nimmt die Wirksamkeit von Vasokonstriktoren allmählich ab;
• Die 3. Phase wird in der ausländischen Literatur als "ödematöse", "myxomatöse" oder "polypoide Hypertrophie" bezeichnet und ist durch die Phänomene der intervaskulären Hyperkollagenose, der diffusen Infiltration aller Elemente der Schleimhaut, der Wände der Blut- und Lymphgefäße und des Drüsenapparates gekennzeichnet. Diese pathomorphologischen Veränderungen unterscheiden sich in unterschiedlichem Schweregrad, wodurch die Oberfläche der Nasenmuscheln ein anderes Aussehen annehmen kann - glatt, holprig, polypenartig oder eine Kombination dieser Arten von Hypertrophie.

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Formen

Der Unterschied zwischen chronischer hypertropher begrenzter Rhinitis und der oben beschriebenen CGDR besteht lediglich darin, dass die Zone des hypertrophen Prozesses einen begrenzten Bereich der Nasenmuschel abdeckt, während der Rest ihrer Teile praktisch normal bleibt. Je nach Lokalisation gibt es verschiedene Varianten dieses pathologischen Zustands: Hypertrophie der hinteren Enden der unteren Nasenmuschel, Hypertrophie der vorderen Enden der unteren Nasenmuschel, Hypertrophie der mittleren Nasenmuschel - Hypophyse oder in Form einer Concha bullosa, einer vergrößerten Zelle des Siebbeins.

Die Hypertrophie der hinteren Enden der unteren Nasenmuschel ist die häufigste Form der chronischen hypertrophen begrenzten Rhinitis. Die Ursachen dieses pathologischen Zustands sind die gleichen wie bei der chronischen hypertrophen diffusen Rhinitis, meist handelt es sich jedoch um einen chronischen Entzündungsprozess im Lymphapparat des Nasopharynx, im Siebbeinlabyrinth, der Keilbeinhöhle und eine Allergie. Patienten klagen über Schwierigkeiten bei der Nasenatmung, insbesondere während der Ausatmungsphase, wenn der hypertrophierte Teil der Nasenmuschel als eine Art Ventil fungiert, das die Choanen blockiert. Die Sprache wird nasal, ähnlich einer geschlossenen Nasalität. Patienten spüren das Vorhandensein eines Fremdkörpers oder eines Schleimklumpens im Nasopharynx und „schnauben“ daher ständig mit der Nase und versuchen, diesen „Klumpen“ in den Rachen zu drücken.

Während der anterioren Rhinoskopie mag das Bild normal erscheinen, aber während der posterioren Rhinoskopie werden fleischige, manchmal polypös veränderte Formationen festgestellt, die das Lumen der Choanen teilweise oder vollständig blockieren. Ihre Farbe variiert von zyanotisch bis rosa, aber meistens ist sie grauweißlich, durchscheinend. Ihre Oberfläche kann glatt sein oder einem Maulbeer- oder Papillom ähneln. In der Regel ist der Prozess bilateral, aber asymmetrisch entwickelt. Ähnliche Phänomene können im Bereich der hinteren Enden der mittleren Nasenmuscheln beobachtet werden.

Eine Hypertrophie der vorderen Enden der Nasenmuscheln ist seltener als eine Hypertrophie der hinteren Enden und wird häufiger im Bereich der vorderen Enden der mittleren Nasenmuscheln beobachtet. Die Ursachen für eine Hypertrophie der mittleren Nasenmuscheln sind dieselben wie für eine Hypertrophie der unteren Nasenmuscheln. Bei einem einseitigen Prozess liegt die Ursache meist in einer einseitigen Concha bullosa oder einer latenten Entzündung einer Nasennebenhöhle. Oft ist diese Art der Hypertrophie mit einer Hypertrophie des vorderen Endes der unteren Nasenmuscheln kombiniert.

Hypertrophie der Schleimhaut des hinteren Randes der Nasenscheidewand. Diese Art der chronischen hypertrophen begrenzten Rhinitis ist in den meisten Fällen mit einer Hypertrophie der hinteren Enden der unteren Nasenmuschel verbunden. Bei der posterioren Rhinoskopie wird der Rand der Nasenscheidewand auf einer, häufiger auf beiden Seiten, von eigentümlichen, in das Lumen der Choanen herabhängenden Gebilden eingerahmt, die im Rhythmus der Atembewegungen schweben, weshalb sie als "Flügel" oder "Schwänze" der Nasenscheidewand bezeichnet werden.

Die Hypertrophie der Nasenscheidewandschleimhaut ist das seltenste Phänomen und stellt eine Verdickung der Schleimhaut in Form von kissenförmigen, mehr oder weniger ausgedehnten Formationen dar. In der Regel ist der Prozess bilateral.

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Komplikationen und Konsequenzen

Akute und chronische Eustachitis und Tubootitis, verursacht durch Verstopfung der Nasen-Rachen-Öffnungen des Gehörgangs durch ödematöse und hypertrophierte Schleimhaut des Nasen-Rachenraums und der hinteren Enden der unteren Nasenmuscheln, Sinusitis, Adenoiditis, Mandelentzündung, Tracheobronchitis, Dakryozystitis, Konjunktivitis usw. Häufig führt eine chronische hypertrophe diffuse Rhinitis zu entzündlichen Erkrankungen der unteren Atemwege, Funktionsstörungen der Verdauungsorgane, des Herz-Kreislauf-Systems, verschiedenen Leber- und Nierensyndromen.

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Diagnose chronische hypertrophe Rhinitis

In typischen Fällen ist die Diagnose nicht schwierig. Sie basiert auf der Anamnese, den Beschwerden des Patienten sowie der funktionellen und endoskopischen Untersuchung des Nasennebenhöhlenbereichs. Bei der Diagnose sollte berücksichtigt werden, dass chronische hypertrophe diffuse Rhinitis häufig von einer latenten Sinusitis begleitet wird, meist einem polypös-eitrigen Prozess in den vorderen Nasennebenhöhlen.

Während der anterioren Rhinoskopie in der ersten pathomorphologischen Phase kann ein praktisch normaler Zustand der unteren Nasenmuscheln beobachtet werden, obwohl der Patient über Schwierigkeiten bei der Nasenatmung klagt. Dies ist auf die adrenerge situative Reaktion „auf den Arzt“ der Vasokonstriktoren des Venenplexus zurückzuführen, die ihre Funktion behalten. Dieselbe Reaktion in dieser Phase wird festgestellt, wenn die unteren Nasenmuscheln mit einer Adrenalinlösung geschmiert werden. Anschließend nimmt das Phänomen der Reflex- und Arzneimittelentstauung ab und verschwindet vollständig. Die Nasengänge werden durch vergrößerte, dichte untere und mittlere Nasenmuscheln verstopft, während die mittlere Nasenmuschel ein bullöses oder ödematöses Aussehen annimmt und auf die Höhe der unteren Nasenmuscheln absinkt. In den Nasengängen wird schleimiger oder schleimig-eitriger Ausfluss festgestellt. In der Phase der Bindegewebshypertrophie wird die Oberfläche der unteren Nasenmuscheln holprig, manchmal polypös verändert. Die Farbe der Nasenmuschelschleimhaut entwickelt sich je nach pathomorphologischer Phase – von rosa-bläulich bis hin zu ausgeprägter Hyperämie mit anschließender Annahme einer grau-bläulichen Farbe.

Bei der posterioren Rhinoskopie fällt die bläuliche Verfärbung der Nasenschleimhaut und die hypertrophen, ödematösen, bläulichen, schleimbedeckten hinteren Enden der unteren Nasenmuscheln auf, die oft bis in den Nasenrachenraum reichen. Dieselben Veränderungen können auch die mittleren Nasenmuscheln betreffen. Dieselben Veränderungen können im Bereich des hinteren Randes der Nasenscheidewand beobachtet werden. Die hier auftretenden Ödeme und Hypertrophien der Schleimhaut befinden sich beidseitig in Form von nolipoartigen Gebilden, die im Ausland als „Flügel“ der Lungenembolie bezeichnet werden.

Bei Diaphanoskopien und Röntgenaufnahmen der Nasennebenhöhlen kann häufig eine Minderung der Transparenz einzelner Nebenhöhlen festgestellt werden, die auf eine Verdickung der Schleimhaut oder auf Transsudatmengen aufgrund der fehlenden Drainagefunktion der Austrittsöffnungen der Nebenhöhlen zurückzuführen ist.

Bei der Untersuchung des Zustandes der Nasenatmung und des Geruchssinns mit bekannten Methoden wird in der Regel eine deutliche Verschlechterung bis hin zum völligen Fehlen festgestellt.

Die Diagnose einer chronischen hypertrophen begrenzten Rhinitis bereitet in typischen Fällen keine Schwierigkeiten, bei atypischen Formen der Hypertrophie, beispielsweise kondylomartig, granulomatös mit Erosion, muss die Krankheit jedoch in erster Linie von Tumoren und einigen Formen der Tuberkulose und Syphilis der Nasenhöhle unterschieden werden.

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Differenzialdiagnose

Differentialdiagnostisch werden Deformationen der Nasenscheidewand, essentielle Hypertrophie der Nasenrachenmandeln, Angiofibrom des Nasopharynx, Atresie der Nasengänge und Choanen, polypöse Rhinitis, spezifische Infektionen der Nase (Tuberkulose, tertiäre Syphilis), bösartige Tumoren der Nase, Rhinolithiasis, Fremdkörper in der Nase durchgeführt (diese Erkrankungen werden in den folgenden Abschnitten besprochen).

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Behandlung chronische hypertrophe Rhinitis

Die Behandlung der chronischen hypertrophen diffusen Rhinitis wird in allgemeine und lokale Behandlungen unterteilt; lokal - symptomatisch, medikamentös und chirurgisch. Die allgemeine Behandlung unterscheidet sich nicht von der bei chronischer katarrhalischer Rhinitis. Die symptomatische Behandlung besteht in der Anwendung von abschwellenden Mitteln und Tropfen gegen Rhinitis, die medikamentöse Behandlung entspricht der oben beschriebenen lokalen Behandlung der chronischen katarrhalischen Rhinitis. Es ist jedoch zu beachten, dass bei einer echten Hypertrophie der endonasalen anatomischen Strukturen, insbesondere der unteren und mittleren Nasenmuschel, eine lokale nichtchirurgische Behandlung nur zu einer vorübergehenden Verbesserung der Nasenatmung führen kann. Die Hauptbehandlungsmethode für chronische hypertrophe diffuse Rhinitis ist die chirurgische, die jedoch nicht immer zur endgültigen Genesung führt, insbesondere bei einer konstitutionellen Veranlagung des Körpergewebes zu hypertrophen Prozessen.

Das allgemeine Prinzip der chirurgischen Behandlung der chronischen hypertrophen diffusen Rhinitis besteht in der thermischen, mechanischen oder chirurgischen Einwirkung auf den hypertrophierten Bereich der Nasenmuschel, um die Nasenatmung und den Geruchssinn wiederherzustellen und eine anschließende Vernarbung der Wundoberfläche zu erreichen, wodurch ein erneuter hypertropher Prozess verhindert wird. Die Anwendung der einen oder anderen Maßnahme richtet sich nach der Phase des hypertrophen Prozesses.

In der Phase der "weichen Hypertrophie" empfiehlt sich die Anwendung von Galvanokauterisation, kryochirurgischer Wirkung, Laser- oder Ultraschallzerstörung sowie intraturbinaler mechanischer Desintegration. Diese Methoden zielen darauf ab, einen Entzündungsprozess und eine anschließende Sklerose der submukösen Strukturen (hauptsächlich Gefäßplexus) der Nasenmuscheln zu provozieren, um deren Volumen zu reduzieren.

Galvanokauterie (Galvanothermie, Elektrokauterisation) ist eine Methode zur Kauterisation von Gewebe mit speziellen, durch elektrischen Strom erhitzten Metallspitzen (Iridium-Platin oder Stahl). Diese sind in speziellen Griffen befestigt, die mit einem an einen Abwärtstransformator angeschlossenen Stromschalter ausgestattet sind. Die Operation wird nach einer Anästhesie durchgeführt (2-3-fache Schmierung mit CO 5-10% Kokainlösung + 2-3 Tropfen 0,1% Adrenalinlösung). Anstelle von Kokain kann eine 5%ige Dicanumlösung verwendet werden. Für eine tiefere Anästhesie kann die Methode der Intra-Shell-Anästhesie mit Lösungen von Trimecain, Ultracain oder Novocain in der entsprechenden Konzentration verwendet werden. Das Verfahren ist wie folgt. Unter dem Schutz des Nasenspiegels wird das Ende des Galvanokauters zum entferntesten Teil der unteren Nasenmuschel gebracht, in einen funktionsfähigen Zustand gebracht, gegen die Oberfläche der Schleimhaut gedrückt, in das Gewebe der Muschel eingetaucht und in dieser Position über die gesamte Oberfläche der Muschel herausgeführt, wodurch eine tiefe lineare Verbrennung in Form von koaguliertem Gewebe zurückbleibt. Normalerweise werden zwei solcher parallelen Brandlinien übereinander gelegt. Am Ende der Aktion wird das Galvanokauter in glühendem Zustand aus dem Gewebe entfernt. Andernfalls bleibt es nach schneller Abkühlung im Gewebe daran haften und reißt einen Teil der koagulierten Oberfläche und der darunter liegenden Gefäße ab, was zu Blutungen führt.

Die Kryochirurgie erfolgt mit einem speziellen Kryoapplikator, der mit flüssigem Stickstoff auf -195,8 °C gekühlt wird. Die extrem niedrige Temperatur führt zu einem tiefen Einfrieren des Gewebes und seiner anschließenden aseptischen Nekrose und Abstoßung. Diese Methode ist nur bei diffuser polypöser Hypertrophie der unteren Nasenmuscheln anwendbar.

Die Laserzerstörung der unteren Nasenmuscheln erfolgt mit einem chirurgischen Laser, dessen Strahlungsleistung 199 W erreicht. Der Lasereinwirkungsfaktor auf das Gewebe ist ein fokussierter Laserstrahl einer bestimmten Wellenlänge im Bereich von 0,514–10,6 μm. Am häufigsten werden Kohlendioxidlaser eingesetzt. Der chirurgische Eingriff erfolgt unter örtlicher Betäubung und ist unblutig.

Die Ultraschallzerstörung erfolgt mit speziellen, auf eine bestimmte Ultraschallfrequenz abgestimmten, scharfen, kegelförmigen Emitterspitzen (chirurgisches Instrument), die mittels eines leistungsstarken Ultraschallgenerators in Schwingung versetzt werden, der die Gewebestruktur zerstört und auf das oben genannte chirurgische Instrument angewendet wird. Dabei werden Schwingungen mit einer Frequenz von 20–75 kHz und einer Schwingungsamplitude des Arbeitsteils von 10–50 μm verwendet. Die Technik der Ultraschallzerstörung: Nach der Anästhesie wird ein mit der Frequenz des zugeführten Ultraschalls vibrierendes chirurgisches Instrument in die Dicke der unteren Nasenmuschel bis zur Tiefe der erwarteten intramuskulären Zerstörung eingeführt.

Die intraturbinale mechanische Desintegration ist die einfachste und nicht weniger effektive Methode als die oben beschriebene. Ihr Kern besteht darin, einen Einschnitt entlang des vorderen Endes der unteren Nasenmuschel vorzunehmen, anschließend ein Raspatorium durch diesen Einschnitt einzuführen und das Parenchym der Muschel zu schädigen, ohne deren Schleimhaut zu perforieren. Die Operation endet mit einer vorderen Tamponade der Nase auf der entsprechenden Seite für einen Tag.

In der Phase der Bindegewebs- oder Faserhypertrophie erzielen die oben genannten Methoden eine zufriedenstellende Wirkung, während die kontraktile Funktion des Muskelapparates der Gefäßwände erhalten bleibt. In diesem Fall wird die Wahl der Desintegrationsmethode durch den Grad der Wirksamkeit der Vasokonstriktoren bestimmt. Bei ausgeprägter Hypertrophie der Nasenmuscheln und fehlender abschwellender Wirkung wird die Methode der Nasenmuschelresektion angewendet. Es ist zu beachten, dass zur Entfernung der unteren Nasenmuschel zusätzlich zur Schere Schneidschlingen und zur Entfernung von Nasenpolypen Reißschlingen verwendet werden.

Die Teilresektion der unteren Nasenmuschel erfolgt unter lokaler Applikations- und Infiltrationsanästhesie in zwei Schritten. Nach Befeuchtung der Schleimhaut mit einer Anästhesielösung werden 1–2 ml einer 2%igen Novocainlösung gemischt mit 2–3 Tropfen einer 0,1%igen Adrenalinlösung in die Nasenmuschel injiziert.

Zunächst wird die Concha vom vorderen Ende bis zur knöchernen Basis gekürzt. Anschließend wird eine Schneidschlinge auf den hypertrophierten Concha-Abschnitt aufgesetzt und abgeschnitten. Das hypertrophierte hintere Ende der unteren Nasenmuschel wird ebenfalls mit einer Schneidschlinge entfernt.

Bei einer Vergrößerung der Knochenbasis der unteren Nasenmuschel und einer Hypertrophie ihrer Weichteile werden diese entfernt. Anschließend wird die Knochenbasis der Muschel mit einer Luke-Zange gebrochen und an die Seitenwand der Nase verschoben, um den gemeinsamen Nasengang freizugeben.

Die Resektion der Nasenmuscheln geht oft mit erheblichen Blutungen einher, insbesondere bei der Entfernung der hinteren Enden der unteren Nasenmuschel. Daher wird die Operation mit einer vorderen Nasenschlingentamponade nach VI Voyachek abgeschlossen. In einigen Fällen ist eine hintere Nasentamponade erforderlich. Um Infektionen vorzubeugen, werden Tampons mithilfe einer Spritze und einer Nadel in eine antibiotische Lösung getaucht.

Behandlung der chronischen hypertrophen begrenzten Rhinitis

Die lokale medikamentöse und allgemeine Behandlung unterscheidet sich nicht von der bei chronischer hypertropher diffuser Rhinitis. Die chirurgische Behandlung variiert je nach Ort und Grad der Hypertrophie. So können bei Hypertrophie der hinteren oder vorderen Enden der unteren Nasenmuscheln, diagnostiziert in der Ödemphase und zufriedenstellender Funktion der Vasokonstriktoren, Desintegrationsmethoden gute Ergebnisse bringen. Bei diesen Eingriffen sollte man darauf achten, die Nasen-Rachen-Öffnung des Gehörgangs nicht zu beschädigen, da deren Verbrennung während der Galvanisierung und Laserbestrahlung zu einer narbigen Obliteration mit schwerwiegenden Folgen für das Mittelohr führen kann. Galvanokaustik ist bei Hypertrophie der mittleren Nasenmuschel aufgrund des Risikos einer Schädigung und Infektion des mittleren Nasengangs kontraindiziert.

Bei einer fibrösen oder polypösen Hypertrophie des vorderen oder hinteren Endes der unteren Nasenmuschel sowie der mittleren Nasenmuschel wird eine Conchotomie mittels Conchotomen, Schneidschlingen oder Nasenscheren durchgeführt.

Prognose

Die Prognose ist im Allgemeinen gut, kann aber ernst sein, wenn Komplikationen auftreten.

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