Chronische Herzinsuffizienz in der Schwangerschaft

Nach der Definition der WHO ist Herzversagen in der Schwangerschaft die Unfähigkeit des Herzens, das Körpergewebe in Übereinstimmung mit den metabolischen Bedürfnissen in Ruhe und / oder mit mäßiger körperlicher Anstrengung mit Blut zu versorgen. Die Hauptmanifestationen der Herzinsuffizienz sind eine Abnahme der Toleranz der körperlichen Aktivität und eine Verzögerung im Körper der Flüssigkeit.

Herzinsuffizienz (HF) - regelmäßiger und die schwerste Komplikation der verschiedenen Erkrankungen des Herz - Kreislauf - Systems (angeborene und erworbene Herzkrankheit, koronare Herzkrankheit, akute Myokarditis und Kardiomyopathie, Endokarditis, Bluthochdruck, Herzrhythmusstörungen und Leitung).

Im Herzen des Einsetzens und die Progression der Herzinsuffizienz während der Schwangerschaft ist zwei miteinander verbundene pathophysiologische Mechanismus - Remodellierung des Herzens (die eine Reihe von Änderungen in der Form und Größe des Hohlraums und die ventrikulären Masse definiert ist, sowie die Struktur, die Ultrastruktur und myokardiale Metabolismus) und die Aktivierung von neurohormonal Systemen und vor allem sympathoadrenal (NAC), Renin-Angiotensin (RAS), Vasopressin und Endothelin.

Schwangerschaft fördert die Entwicklung und das Fortschreiten der Herzinsuffizienz aufgrund erheblicher Veränderungen in der Hämodynamik (bcc Erhöhung, Herzfrequenz, peripheren Widerstand, Aussehen eines zusätzlichen Placentarkreislauf), die Beschleunigung des Stoffwechsels, ausgesprochen endokrinen und neurohumorale Verschiebungen. Am häufigsten tritt der Beginn und das Wachstum von Herzinsuffizienz innerhalb eines Zeitraums von 26 bis 32 Wochen auf. Schwangerschaft, dh während der maximalen hämodynamischen Belastung, und auch in der postpartalen Periode.

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Symptome von Herzversagen in der Schwangerschaft

Klinische Symptome einer Herzschwäche in der Schwangerschaft sind vielfältig und umfassen Anzeichen, die auf eine Abnahme der körperlichen Belastungstoleranz und Flüssigkeitsretention im Körper hindeuten. Über die Stagnation im kleinen Kreislauf der Blutzirkulation zeugen die Kurzatmigkeit, akrozyanos, das Herzasthma; in einem großen Kreis - eine Erhöhung der Leber, Schwellung und Pulsation der Jugularvenen, Aszites, Ödeme, Nykturie.

Akutes kongestives Herzversagen - Lungenödem

Akute Herzinsuffizienz während der Schwangerschaft ist eine ernsthafte Bedrohung für das Leben der Schwangeren und der Mutter bei der Geburt. Am häufigsten entwickelt es sich nach der Art der linksventrikulären Insuffizienz - Herzasthma oder Lungenödem.

Lungenödem ist eine akute Zunahme der Hydratation der Lungen aufgrund des Eindringens von Flüssigkeit aus den Kapillaren in das interstitielle Gewebe und die Alveolen, was zu einer Störung in ihrer Ventilation führt.

Pathophysiologische Mechanismen der Lungenödementwicklung sind:

• der Aufbau von hydrostatischem Druck in den Lungenkapillaren;
• verringerter onkotischer Blutdruck;
• erhöhte Permeabilität von Alveolar-Kapillar-Membranen;
• Verletzung der Lymphdrainage des Lungengewebes.

Nach dem ersten Mechanismus entwickelt sich ein kardiogenes Lungenödem (dh eine Linksherzinsuffizienz), drei weitere sind charakteristisch für ein nicht-kardiogenes Lungenödem.

Schwangerschaft bei weiblichen Patienten signifikant das Risiko eines Lungenödems erhöht, die auf die Besonderheiten der Hämodynamik zurückzuführen ist (ein signifikanter Anstieg der CBV) und neuro-humoralen Mechanismen der Regulation, die Neigung zur Flüssigkeitsretention und Natrium, Dysfunktion der Zellmembranen, konstanten emotionalen Stress, relativ Hypoproteinämie, was zu einer Abnahme der oncotic Blutdruck, und unzureichender Abfluss von Lymphe verbunden mit mechanischen Faktoren, insbesondere mit einem hohen Membranstand.

Kardiogene Lungenödeme - die häufigste Variante von akutem Versagen des linken Herzens führt, bei verschiedenen Herzfehlern auftritt, erworben und angeborene Herzfehler, Myokarditis, Kardiomyopathie, macrofocal cardiosclerosis, Hypertonie und etc. In den meisten schwangeren Lungenödem entwickelt Mitral. Stenose, deren pathogenetischer Hauptfaktor die Hypervolämie ist.

Es gibt vier Entwicklungsstadien des Lungenödems:

• Ich stage - es gibt nur peribronchiale Ödeme;
• II Stadium - Flüssigkeit sammelt sich in interalveolaren Septen;
• II (Stufe - Flüssigkeit schwimmt in die Alveolen;
• IV (End-) Stadium - das Volumen der interstitiellen Flüssigkeit erhöht sich um mehr als 30% des Ausgangsniveaus und es erscheint in den großen Bronchien und Trachea.

In Übereinstimmung mit diesen Stadien werden Interstitielle (klinisch manifestiert durch Herzasthma) und Alveolarödem der Lungen diagnostiziert. Rasches und massives Schwitzen von Flüssigkeit in die Alveolen führt zu "blitzartigen" Lungenödemen, die mit Ersticken einhergehen und oft zum Tod führen. Die Ätiologie unterscheidet rheumatische und nicht-rheumatische Myokarditis; Letzteres kann infektiös sein - bakteriell, viral, parasitär und bei anderen Krankheiten.

Nicht-rheumatische Myokarditis sind das Ergebnis einer direkten oder indirekten Auswirkungen auf die Infektion Mechanismus der Allergie oder Autoimmunität nicht infektiöse oder ansteckende Faktor (Medizin, Molke, Lebensmittel, etc ..) auf das Myokard.

Cardiosclerosis (miokardiofibroz) - das ist die letzte Stufe der verschiedenen Herzkrankheiten: Myokarditis (myocarditic kardiosklerosis), Arteriosklerose, koronare Herz (arteriosklerotische Herz), Myokardinfarkt (Herzinfarkt). Bei Schwangeren gibt es hauptsächlich Myokarditis und Kardiosklerose (Myokardiofibrose).

Die Diagnose der Myokarditis bei Schwangeren wird anhand klinischer Daten (Dyspnoe, Palpitationen, Schmerzen im Herzen, Einschränkung der körperlichen Aktivität, Arrhythmie, CH-Erkennung), elektro- und echokardiographischen Studien festgestellt.

Indikationen für Abtreibung sind:

• akute Myokarditis;
• Kardiosklerose mit schweren Rhythmusstörungen;
• CH IIA Stufen und höher;
• III-IV FK;
• Zeichen der koronaren Pathologie.

Die Verdrängung von therapeutischen Maßnahmen bei Myokarditis: Neueinstellung von Foci von chronischen Infektionen, NSAIDs, Antibiotika, Steroide (ohne Wirkung auf NSAID), Desensibilisierungsmittel, metabolische Wirkungen von Drogen, Beta-Blocker.

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Klassifikation der Herzinsuffizienz in der Schwangerschaft

Die Klassifikation der Herzinsuffizienz in der Schwangerschaft, die vom VI. Nationalkongress der Kardiologen der Ukraine (2000) genehmigt wurde, beinhaltet die Definition des klinischen Stadiums, der funktionellen Klasse und der Option.

Klinische Stadien der Herzinsuffizienz (entspricht dem Stadium des chronischen Kreislaufversagens gemäß der Klassifikation von ND Strazhesko, V. Kh. Vasilenko):

• CH I - latent oder initial;
• CH II - ausgedrückt (unterteilt in IIA - der Beginn einer langen Stufe und IIB - das Ende dieser Stufe);
• CH III - das letzte, dystrophische.

Das Stadium der Herzinsuffizienz während der Schwangerschaft spiegelt das Stadium der klinischen Entwicklung dieses Prozesses wider, während die funktionelle Klasse des Patienten eine dynamische Eigenschaft ist, die sich unter dem Einfluss der Behandlung verändern kann.

Nach den Kriterien der NYHA werden vier funktionelle Klassen (FC) des Patienten unterschieden:

• I FC - ein Patient mit einer Herzerkrankung leidet an der üblichen körperlichen Anstrengung ohne Dyspnoe, müde von den Überresten oder Herzklopfen;
• II FK - ein Patient mit einer mäßigen Einschränkung der körperlichen Aktivität, bei dem Kurzatmigkeit, Müdigkeit, Herzklopfen beobachtet werden, wenn er sich körperlich anstrengt;
• III FC - es gibt eine signifikante Einschränkung der körperlichen Aktivität, es gibt keine Beschwerden in Ruhe, aber selbst bei geringer körperlicher Anstrengung, Kurzatmigkeit, Müdigkeit, Herzklopfen auftreten;
• IV FC - auf jedem Niveau der körperlichen Aktivität und im Ruhezustand, treten diese subjektiven Symptome auf.

Die Mehrzahl der schwangeren Frauen mit Herzpathologie gehört zu I und II FK, weniger als 20% der Patienten - III und IV FC.

Varianten der Herzinsuffizienz: mit systolischer Dysfunktion - systolische Herzinsuffizienz (Ejektionsfraktion, PV <40%), mit erhaltener systolischer Funktion - diastolische CH (PV> 40%).

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Diagnose von Herzversagen in der Schwangerschaft

Die Diagnose der Herzinsuffizienz während der Schwangerschaft auf klinischen Anzeichen basiert, Datenexploration Werkzeug Methoden Myokarddysfunktion und Umbau des Herzens (Echokardiographie mit Doppler, EKG und Röntgen) sowie die positiven Ergebnisse der Behandlung auf die Beseitigung von Durchblutungsstörungen gerichtet objektivieren.

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Lieferung von schwangeren Frauen mit Herzversagen

Mit CH IIA obigem Schritt, III und IV FC, unabhängig von der Art der Herzkrankheit erfordern schonende Methode der Lieferung: in unkomplizierten Fällen - Abschaltung Versuchen durch eine Operation einer Pinzette und unter ungünstiger Situation obstetrical (Steißgeburten schmales Becken) - Lieferung per Kaiserschnitt.

In den Phasen CH IIB und CH III ist die Beendigung der Laktation obligatorisch, wobei CH IIA die Nachtfütterung normalerweise ausschließt.

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Behandlung von Herzversagen in der Schwangerschaft

Die Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz bei Schwangeren bietet:

• Belastungsbegrenzung: mit CH IIA - ein Semi-Post-Regime und moderate körperliche Aktivität ("bequeme" motorische Regime); mit CH IIB und CH III - Bettruhe und Atemgymnastik im Bett;
• Therapie der Grundkrankheit, die CH verursachte;
• eine Diät mit einer begrenzten Aufnahme von Flüssigkeit und Natriumchlorid (weniger als 3 g / Tag bei I-II FC und weniger als 1,5 g / Tag bei III-IV FC).

Medikationstherapie

In der Schwangerschaft sind die am häufigsten in der Herzklinik zur Behandlung von Herzinsuffizienz verwendeten Inhibitoren von Angiotensin-Converting-Enzym. Präparate dieser Gruppe verursachen fetales Wachstumsretardierung, Kontrakturen der Gliedmaßen, Deformation des Schädels und Litha, Lungenhypoplasie, Hypopest und sogar vorgeburtlichen Tod. Neben direkten negativen Auswirkungen auf den Fetus führen sie zu Krampfzuständen der Gefäße des Uterus-Plazenta-Beckens, was das fetale Leiden weiter verschlimmert.

Auch Blocker von Angiotensin-II-Rezeptoren sind während der gesamten Schwangerschaft kategorisch kontraindiziert.

Für die Behandlung von CHF bei schwangeren Frauen Drogen verschiedener Gruppen verwenden:

• Diuretika mit offensichtlichen klinischen Anzeichen von Flüssigkeitsretention im Körper; das Mittel der Wahl ist Furosemid (40 mg / Zucker 2-3 mal pro Woche);
• Herzglykoside (Digoxin 0,25-0,50 mg / Tag) sind für die tachysystolische Form des Vorhofflimmerns vorgeschrieben. CH IIA und über den Stufen, III-IV FC;
• periphere Vasodilatatoren werden in CH mit Anzeichen einer Lungenstauung verwendet: Molsidomin 3-8 mg 3-mal täglich (im I-Trimester kontraindiziert);
• Metoprolol oder Atenolol (mit 6,25 bis 50 mg), Carvedilol (3,125 bis 25 mg), Bisoprolol (: Beta-Blocker sind vorgeschrieben für alle Patienten mit CHF FC II-IV, mit der minimalen Dosis beginnen, es allmählich auf die Zieldosis wöchentlich gesteigert von 1,25 bis 10 mg), Nebivolol (von 1,25 bis 10 mg). Bei der Ernennung sollte Betablockern bewusst sein, dass sie den Ton des Gebärmutter und die Bedrohung durch den Abbruch der Schwangerschaft erhöhen kann dazu führen, Fehlgeburt; Sie reduzieren auch den uteroplazentaren Blutfluss. Einer der bewährten negativen Effekte von Beta-Blockern während der Schwangerschaft ist fetale Wachstumsverzögerung. Da die Beta-Blocker Bradykardie und Hypotension bei Neugeborenen verursachen kann, sollte aufhören, sie 48 Stunden vor der Auslieferung unter;
• Medikamente, die den Stoffwechsel des Herzmuskels normalisieren: Riboxin (0,2 g 3-mal täglich), Vitamine, Kalium-Orotat (0,25 -0,5 g 3-mal täglich), Trimetazidin (20 mg 3-mal täglich).

Bei der Behandlung von kongestiver Herzinsuffizienz bei schwangeren Patienten mit linksventrikulären diastolischen Dysfunktion ist Verapamil, Beta-Blockern verwendet werden, sollte (oder nur sehr begrenzte Verwendung) von Herzglykosiden verworfen werden, Diuretika, Nitrate (bezeichnet als systolischer CH Ausführungsform).