Cholera - Symptome

Bei Cholera besteht eine Inkubationszeit, die mehrere Stunden bis zu fünf Tagen, in der Regel jedoch zwei bis drei Tage, dauert. Danach treten die typischen Cholera-Symptome auf.

Aufgrund der Symptome der Cholera kann man die Krankheit in folgende Formen unterteilen: latent, leicht, mittelschwer, schwer und sehr schwer, abhängig vom Grad der Dehydration.

VI Pokrovsky identifiziert die folgenden Dehydrationsgrade:

• Stadium I, wenn die Patienten ein Flüssigkeitsvolumen von 1–3 % ihres Körpergewichts verlieren (abrasive und leichte Formen);
• II. Grad – Verluste erreichen 4–6 % (mittlerer Schweregrad);
• III. Grad - 7-9 % (schwer);
• Dehydration Grad IV mit einem Verlust von über 9 % entspricht einem sehr schweren Choleraverlauf.

Derzeit tritt Dehydration Grad I bei 50–60 % der Patienten auf, Grad II bei 20–25 %, Grad III bei 8–10 % und Grad IV bei 8–10 %.

Beurteilung des Schweregrads der Dehydration bei Erwachsenen und Kindern

	Gelöscht und leicht	Mäßiger Schweregrad	Schwer	Sehr schwer
	1-3	4-6	7-9	10 und mehr
Stuhl	Vorher (0 mal)	Bis zu 20 Mal	Mehr als 20 Mal	Ohne zu zählen
Sich erbrechen	Bis zu 5 Mal	Bis zu 10 Mal	Bis zu 20 Mal	Mehrfach (ungezähmt)
Durst	Schwach	Mäßig ausgedrückt	Scharf ausgedrückt	Unersättlich (oder unfähig zu trinken)
Diurese	Norm	Reduziert	Oligurie	Anurie

Man geht davon aus, dass die Symptome der Cholera nicht grundsätzlich von der Art des Erregers (Serotyp und Biovar) abhängen. Beobachtungen zeigen jedoch, dass das Biovar El-Tor V cholerae häufig mildere Formen der Krankheit verursacht.

Merkmale des klinischen Verlaufs der Cholera in Abhängigkeit vom Biovar des Erregers

Klinische Formen	V. cholerae
	Klassisch (Asiatisch)	El Tor
Schwer	11%	2 %
Mittelschwer	15 %	5 %
Lunge	15 %	18 %
Unscheinbar	59 %	75 %

Bei Cholera werden verschiedene klinische Formen der Krankheitsentwicklung beobachtet – von der asymptomatischen Übertragung von Vibrionen und subklinischen Formen bis hin zu extrem schweren und sogar fulminanten Formen mit rasch einsetzender Dehydration und möglichem Tod der Patienten innerhalb von 4–6 Stunden nach Ausbruch der Krankheit.

In einigen Fällen (10-15%) gehen dem akuten Ausbruch der Krankheit prodromale Symptome der Cholera voraus, die mehrere Stunden bis zu einem Tag andauern. Während dieser Zeit bemerken die Patienten das Auftreten von Schwäche, Unwohlsein, Schwindel, Kopfschmerzen, vegetativen Störungen in Form von Schwitzen, Herzklopfen und kalten Extremitäten.

Typischerweise beginnt Cholera akut, ohne Fieber oder Prodromalsymptome. Die ersten Symptome der Cholera sind plötzlicher Stuhldrang und der Abgang von breiigem oder zunächst wässrigem Stuhl. Anschließend wiederholt sich dieser Drang. Der Stuhl verliert seinen fäkalen Charakter und ähnelt oft Reisbrühe: durchscheinend, trüb-weiß, manchmal mit schwimmenden grauen Flocken, geruchlos oder mit dem Geruch von Süßwasser. Der Patient bemerkt Knurren und Beschwerden im Nabelbereich.

Bei Patienten mit einer leichten Form der Cholera wird der Stuhlgang höchstens 3-5 Mal täglich wiederholt, der allgemeine Gesundheitszustand bleibt zufriedenstellend, Schwächegefühl, Durst und Mundtrockenheit sind unbedeutend. Die Krankheitsdauer ist auf 1-2 Tage begrenzt.

In mittelschweren Fällen (Dehydration zweiten Grades) schreitet die Krankheit fort, zum Durchfall gesellt sich Erbrechen, dessen Häufigkeit zunimmt. Erbrechen sieht aus wie Reisbrühe oder Kot. Charakteristisch ist, dass Erbrechen nicht von Anspannung oder Übelkeit begleitet wird. Bei zusätzlichem Erbrechen schreitet die Exsikose rasch fort. Der Durst wird unerträglich, die Zunge ist trocken und mit einem „kreideartigen Belag“ versehen, Haut, Schleimhäute der Augen und des Oropharynx werden blass, der Hautturgor nimmt ab. Stuhlgang bis zu 10-mal täglich, reichlich, das Volumen nimmt nicht ab, sondern zu. Es treten vereinzelte Krämpfe der Wadenmuskulatur, Hände, Füße, Kaumuskulatur, instabile Zyanose der Lippen und Finger sowie Heiserkeit auf. Es entwickeln sich mäßige Tachykardie, Hypotonie, Oligurie und Hypokaliämie.

Cholera in dieser Form dauert 4-5 Tage. Eine schwere Form der Cholera (Dehydration Grad III) ist gekennzeichnet durch ausgeprägte Anzeichen einer Exsikose aufgrund von reichlich Stuhl (bis zu 1–1,5 Liter pro Stuhlgang), der bereits in den ersten Stunden der Krankheit auftritt, und ebenso reichlichem und wiederholtem Erbrechen. Die Patienten leiden unter schmerzhaften Krämpfen der Gliedmaßen- und Bauchmuskulatur, die im Verlauf der Krankheit von seltenen klonischen zu häufigen übergehen und sogar tonischen Krämpfen weichen. Die Stimme ist schwach, dünn, oft kaum hörbar. Der Hautturgor nimmt ab, die in einer Falte gesammelte Haut glättet sich lange Zeit nicht. Die Haut an Händen und Füßen wird faltig („Waschfrauenhand“). Das Gesicht nimmt das für Cholera charakteristische Aussehen an: geschärfte Gesichtszüge, eingefallene Augen, Zyanose der Lippen, Ohrmuscheln, Ohrläppchen, Nase.

Bei der Palpation des Abdomens sind Flüssigkeitsströme im Darm und Spritzgeräusche zu hören. Die Palpation ist schmerzlos. Es tritt Tachypnoe auf, die Tachykardie steigt auf 110–120 Herzfrequenzen pro Minute an. Der Puls ist schwach („fadenförmig“), die Herztöne gedämpft. Der Blutdruck sinkt schrittweise unter 90 mmHg, zuerst auf das Maximum, dann auf das Minimum und den Puls. Die Körpertemperatur ist normal, die Harnausscheidung nimmt ab und hört bald auf. Die Blutverdickung ist moderat. Die Werte für relative Plasmadichte, Hämatokrit und Blutviskosität liegen im oberen Normbereich oder sind moderat erhöht. Es kommt zu Hypokaliämie, Hypochlorämie und moderater kompensatorischer Hypernatriämie von Plasma und Erythrozyten.

Eine sehr schwere Form der Cholera (früher Algid genannt) ist durch einen heftigen, plötzlichen Krankheitsverlauf gekennzeichnet, der mit massivem, anhaltendem Stuhlgang und starkem Erbrechen beginnt. Nach 3–12 Stunden entwickelt der Patient einen schweren Algid-Zustand, der durch einen Abfall der Körpertemperatur auf 34–35,5 °C, extreme Dehydration (die Patienten verlieren bis zu 12 % ihres Körpergewichts – Dehydration Grad IV), Kurzatmigkeit, Anurie und hämodynamische Störungen wie hypovolämischen Schock gekennzeichnet ist. Bis zur Aufnahme ins Krankenhaus entwickeln die Patienten eine Parese der Magen- und Darmmuskulatur, infolgedessen das Erbrechen aufhört (anstelle von krampfartigem Schluckauf) und Durchfall (klaffender After, freier Fluss von „Darmwasser“ aus dem After bei leichtem Druck auf die vordere Bauchdecke) auftritt. Durchfall und Erbrechen treten während oder nach Abschluss der Rehydratation erneut auf. Die Patienten sind in einem Zustand der Erschöpfung. Die Atmung ist häufig, flach, in einigen Fällen wird Kussmaul-Atmung beobachtet. Die Hautfarbe solcher Patienten nimmt einen aschfahlen Farbton an (totale Zyanose). „Dunkle Gläser um die Augen“ erscheinen, die Augen sind eingefallen, die Sklera ist stumpf. Der Blick blinzelt nicht, die Stimme fehlt. Die Haut fühlt sich kalt und klebrig an, sammelt sich leicht zu einer Falte und glättet sich lange Zeit (manchmal eine Stunde lang) nicht („Cholera-Falte“).

Schwere Cholera-Verläufe treten häufiger zu Beginn und auf dem Höhepunkt der Epidemie auf. Am Ende des Ausbruchs und in der interepidemischen Phase überwiegen leichte und latente Formen, die von Durchfallerkrankungen anderer Ätiologie nicht zu unterscheiden sind. Bei Kindern unter 3 Jahren sind die Cholera-Symptome am stärksten: Sie vertragen Dehydration schlechter. Darüber hinaus entwickeln Kinder sekundäre Schäden am Zentralnervensystem: Adynamie, klonische Anfälle, Bewusstseinsstörungen und sogar Koma werden beobachtet. Der anfängliche Grad der Dehydration bei Kindern ist schwer zu bestimmen. In solchen Fällen ist es aufgrund des großen extrazellulären Flüssigkeitsvolumens nicht möglich, sich auf die relative Plasmadichte zu verlassen. Daher ist es ratsam, die Patienten bei der Aufnahme zu wiegen, um den Grad der Dehydration möglichst zuverlässig zu bestimmen. Das klinische Bild der Cholera bei Kindern weist einige Besonderheiten auf: Die Körpertemperatur steigt häufig an, Apathie, Adynamie und eine Neigung zu epileptiformen Anfällen aufgrund der raschen Entwicklung einer Hypokaliämie sind ausgeprägter.

Die Krankheit dauert 3 bis 10 Tage, ihre weiteren Erscheinungsformen hängen von der Angemessenheit der Elektrolytersatztherapie ab.

Da die wichtigsten primären klinischen Symptome der Cholera flüssiger, wässriger Stuhl und Erbrechen sind, die zu Dehydration führen, werden der Schweregrad der Erkrankung und ihre Prognose von ihrem Schweregrad bestimmt. Eines der Hauptsymptome der Cholera ist die schnelle Entwicklung einer Dehydration, die für andere akute Durchfallerkrankungen untypisch ist. Eine Dehydration des IV. Grades kann sich bei Patienten bereits am ersten Krankheitstag entwickeln.

Derzeit wird in der Praxis die von VI Pokrovsky et al. (1978) vorgeschlagene klinische Klassifikation der Cholera verwendet, wonach vier (I-IV) Dehydrationsgrade unterschieden werden, abhängig von der Menge des Wasserverlusts im Verhältnis zum Körpergewicht und dementsprechend der Schwere der Erkrankung.

Dehydration 1. Grades. Der Flüssigkeitsverlust überschreitet nicht 3 % des Körpergewichts. Patienten bemerken einen plötzlichen Stuhldrang, begleitet von breiigem oder wässrigem Stuhl. Anschließend wiederholt sich dieser Drang, jedoch ohne Darmschmerzen. Meistens überschreitet die Stuhlfrequenz bei Dehydration 1. Grades nicht 5-10 Mal pro Tag. Erbrechen tritt bei höchstens der Hälfte der Patienten auf und tritt nicht häufiger als 1-2 Mal pro Tag auf. Patienten bemerken lediglich Mundtrockenheit, Durst und leichte Schwäche, ihr Allgemeinzustand und Wohlbefinden bleiben zufriedenstellend.

Dehydration 2. Grades. Der Flüssigkeitsverlust liegt zwischen 4 und 6 % des Körpergewichts. Erhöhte Wasser- und Elektrolytverluste äußern sich in häufigem wässrigem Stuhlgang (mehr als 10-mal täglich) und wiederholtem Erbrechen (5- bis 10-mal täglich). Charakteristischer reiswasserartiger Stuhlgang wird bei höchstens einem Drittel der Patienten beobachtet. In einigen Fällen dominiert Erbrechen das klinische Bild, während der Stuhl bei diesen Patienten weiterhin fäkal bleibt.

Patienten klagen über folgende Cholera-Symptome: trockene Mund-Rachen-Schleimhäute, starker Durst, Schwäche. Eine objektive Untersuchung zeigt blasse Haut und in einem Viertel der Fälle eine Zyanose des Nasolabialdreiecks und eine Akrozyanose. Die Zunge ist trocken und belegt. Tachykardie, Blutdruckabfall und Oligurie werden beobachtet. Etwa ein Drittel der Fälle erleben kurzfristige, krampfartige Zuckungen der Extremitätenmuskulatur.

Dehydration III. Grades. Der Flüssigkeitsverlust entspricht 7-9 % des Körpergewichts. Da Wasser-Elektrolyt-Verluste durch das Gefäßbett auftreten, sind die klinischen Anzeichen einer Dehydration bei solchen Patienten stark ausgeprägt. Aufgrund der Aufrechterhaltung der lebenserhaltenden Funktionen des Herz-Kreislauf-Systems auf einem Mindestniveau wird dieses Stadium manchmal als unterkompensiert bezeichnet.

Bereits in den ersten Krankheitsstunden leiden die Patienten unter starkem, wiederholtem Stuhlgang und unkontrollierbarem Erbrechen, was schnell zu Dehydration führt. Lange, wiederkehrende, schmerzhafte Krämpfe in den Gliedmaßen treten frühzeitig auf und breiten sich möglicherweise auf andere Muskelgruppen (z. B. die Bauchdeckenmuskulatur) aus. Aufgrund der Abnahme des BCC kommt es zu einem fortschreitenden Abfall des arteriellen Blutdrucks, Tachykardie und der Entwicklung einer Oligurie.

Dehydration vierten Grades. Der Schweregrad der Wasser- und Elektrolytstörungen ist maximal, der Flüssigkeitsverlust entspricht 10 % oder mehr des Körpergewichts. Die Variante des Cholera-Verlaufs mit Dehydration vierten Grades ist durch eine sehr schnelle Entwicklung des Krankheitsbildes gekennzeichnet, wodurch bei den meisten Patienten bereits 6-12 Stunden nach Krankheitsbeginn zunehmende Anzeichen einer Dehydration festgestellt werden. Früher wurde dieser Dehydrationsgrad aufgrund des Nachweises einer Hypothermie bei Patienten als algid eingestuft. Der Zustand der Patienten ist äußerst ernst. Aufgrund von Elektrolytstörungen entwickelt sich manchmal eine Lähmung der glatten Muskulatur des Gastrointestinaltrakts, begleitet vom Aufhören des Erbrechens und dem Auftreten von Schluckauf. Eine Abnahme des Anustonus äußert sich in einem freien Abfluss von Darmflüssigkeit, der sich bereits bei leichter Palpation des Abdomens verstärkt. Typisch sind generalisierte Krämpfe. In den ersten Stunden mit Dehydration vierten Grades sind die Patienten bei Bewusstsein, aber schläfrig, apathisch; verbaler Kontakt mit ihnen ist aufgrund starker Schwäche und Aphonie schwierig. Mit fortschreitendem Wasser-Elektrolyt- und Säure-Basen-Ungleichgewicht kann es zu Stupor und Koma kommen. Trotz kritischer Wasser-Elektrolyt-Verluste, die sich in starkem Blutdruckabfall, fehlendem Puls in den peripheren Arterien und Anurie äußern, sind alle Veränderungen reversibel, und der Behandlungserfolg hängt vom Zeitpunkt des Beginns der Rehydratationstherapie und ihrer Angemessenheit ab.

Neben klinisch manifesten Formen, bei denen die Symptome der Cholera deutlich ausgeprägt sind, kann die Krankheit auch in subklinischer Form und in Form einer Vibrio-Übertragung auftreten. Die Vibrio-Übertragung kann rekonvaleszent (nach klinisch manifesten oder subklinischen Formen) und „asymptomatisch“ sein, wobei sich die Entwicklung des Infektionsprozesses nur auf die Bildung der Übertragbarkeit beschränkt. Klinische und Laboruntersuchungen von „asymptomatischen“ Trägern zeigen, dass die Patienten in der überwiegenden Mehrheit der Fälle (95 %) eine subklinische Form der Erkrankung haben.

Klinische und epidemiologische Merkmale der Cholera, die durch den El-Tor-Biotyp verursacht wird:

• eine Zunahme der Anzahl latenter, subklinischer Formen und der Übertragung von Vibrionen;
• Verlängerung der Rekonvaleszenzzeit der Vibrionen;
• eine Abnahme der Wirksamkeit der Etiotrol-Therapie aufgrund der Entwicklung einer Antibiotikaresistenz von Vibrio -Stämmen.

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Komplikationen der Cholera

Aufgrund von Hämostase- und Mikrozirkulationsstörungen werden bei älteren Patienten Herzinfarkt, Mesenterialthrombose und akutes zerebrales Kreislaufversagen beobachtet. Eine Phlebitis ist möglich (bei Venenkatheterisierung), und bei schweren Patienten tritt häufig eine Lungenentzündung auf.

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