Chirurgische Behandlung der chronischen Tonsillitis

Halbchirurgische Methoden sind nur wirksam, wenn sie entsprechend den entsprechenden Indikationen durchgeführt werden und keine signifikanten pathologischen Veränderungen des Mandelparenchyms und keine metatonsillären Komplikationen vorliegen. Im Wesentlichen sollten sie als unterstützende Methode betrachtet werden, die die nachfolgende nichtchirurgische Behandlung optimiert. Ziel ist in erster Linie die Öffnung der Lakunen und deren Entleerung von Detritus und abgekapselten Abszessen sowie die Beseitigung von geschlossenen Räumen im Mandelgewebe. In früheren Jahren wurden hierfür Galvanokauterisation, Diathermokoagulation und Lakunendissektion eingesetzt. Derzeit ist bei der lakunären Form der chronischen Mandelentzündung nur noch die Lakunendissektion relevant.

Dazu wird eine von zwei Methoden verwendet – die Präparation der Lakune mit einem speziellen schmalen, gebogenen, sichelförmigen Skalpell (Lakunotom) oder die Galvanokauterisationsmethode. In beiden Fällen empfiehlt es sich, die Lakunen am Tag vor dem Eingriff zu spülen und sie von pathologischem Inhalt zu befreien. Unmittelbar vor dem Eingriff werden die Lakunen noch einmal mit einer kleinen Menge antiseptischer Lösung (Furacilin oder Antibiotikum) gespült und nach der Anästhesie wird eine der oben genannten Methoden angewendet. Bei Verwendung eines Lakunotoms wird dessen Klinge tief in die Lakune eingeführt, versucht, deren Boden zu erreichen, und mit einer Auswärtsbewegung wird sie präpariert, wodurch die Mandel entlang der Krypta gespalten wird. Dieselbe Manipulation wird mit den anderen Lakunen durchgeführt, die mit dieser Methode zugänglich sind. Um die Heilung der Wundoberflächen zu verhindern, werden sie mehrere Tage lang mit einer 5%igen Silbernitratlösung geschmiert. Wenn die Lücke nicht bis zum Grund durchtrennt wird, besteht die Gefahr, dass der ungeschnittene Teil durch Narbengewebe isoliert wird und ein geschlossener Raum entsteht - eine geschlossene Infektions- und Allergiequelle des Körpers. In diesen Fällen nimmt die kompensierte Mandelentzündung allmählich den Charakter einer Zersetzung an und der Zustand des Patienten verschlechtert sich.

Die Lakunotomie mittels Galvanokauterie wird wie folgt durchgeführt. Nach der oben beschriebenen Vorbereitung wird eine rechtwinklig gebogene Knopfsonde in die Lakune eingeführt und vom Eingang der Lakune ausgehend mit einem heißen Kauter schrittweise bis zum Ende der Sonde präpariert. Bei Bedarf wird die Galvanokauterie um 2–3 mm (nicht mehr!) weiter vorgeschoben, um den Boden der Krypta zu erreichen.

Chirurgische Behandlungsmethoden bei chronischer Mandelentzündung und physiologischer Hypertrophie der Gaumenmandeln.

Die chirurgische Behandlung chronischer Mandelerkrankungen wird seit Hippokrates und Celsus praktiziert. So entfernte Aulus Cornelius Celsus, der Ende des 1. Jahrhunderts v. Chr. und in der ersten Hälfte des 1. Jahrhunderts n. Chr. lebte, in den 10er Jahren des letzten Jahrhunderts v. Chr. die Mandeln mit dem Nagel seines Zeigefingers oder schnitt sie mit einem Skalpell heraus, wenn die Narbenkapsel „Widerstand“ leistete. Oetius entfernte aus Angst vor Blutungen nur den freien Teil der Mandeln. Er empfahl, nach der Entfernung der Mandeln mit gekühltem Essigwasser zu gurgeln. Paulus von Engina, der um 750 n. Chr. praktizierte, reduzierte die Indikationen für die Mandelentfernung auf ein Minimum. Abulkar (Abulkar) beschreibt zu Beginn des 2. Jahrtausends die Operation zur Entfernung der Gaumenmandeln wie folgt: Der Kopf des Patienten wird zwischen die Knie des Chirurgen geklemmt, der Assistent drückt die Zunge nach unten, die Mandeln werden mit einem Haken gegriffen und mit einer Schere oder einem Messer mit bogenförmiger Klinge herausgeschnitten. Sushruta - der große alte indische Arzt und Wissenschaftler - Enzyklopädist, einer der Verfasser des Ayurveda, schlug bereits vor Abulkar eine Operation zur Entfernung der Gaumenmandeln vor, indem man sie mit einem Haken greift und mit einem sichelförmigen Messer abschneidet.

Im frühen Mittelalter, bis ins 14. Jahrhundert, galt die Mandelentfernung als Allheilmittel für viele Krankheiten (übrigens wurde diese Methode in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts von einigen Therapeuten wiederbelebt). Um 1550 schlug der französische Arzt J. Guillemeau als erster die Verwendung einer Drahtschlinge zur Entfernung hypertrophierter Mandeln vor, deren Prinzip bis heute erhalten geblieben ist. Um 1900 wurde diese Methode vom Italiener Ficano und dem Franzosen Vacher verbessert.

Kryochirurgie der Gaumenmandeln. Kryochirurgie ist eine Methode der lokalen Einwirkung niedriger Temperaturen zur Zerstörung und Entfernung pathologisch veränderten Gewebes. Wie EI Kandel (1973), einer der Begründer der russischen Kryochirurgie, feststellte, wurden bereits in den 1940er Jahren Versuche unternommen, Gewebe durch Kälte zu zerstören. Der amerikanische Chirurg T. Frey kühlte Krebstumoren bei inoperablen Patienten lange Zeit und erreichte eine zwar vorübergehende, aber spürbare Verlangsamung des Wachstums und sogar die Zerstörung von Tumoren.

Die Methode ermöglicht die vollständige Zerstörung eines bestimmten Gewebevolumens sowohl an der Körperoberfläche als auch in der Tiefe eines Organs; sie verursacht keine Schäden an umliegenden gesunden Zellen. Kryodestruktionsstellen heilen in der Regel ohne Bildung grober Narben oder großer kosmetischer Defekte ab. In der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde wird die Kryochirurgie zur Entfernung von Mandel- und Kehlkopftumoren eingesetzt. Zelltod bei Temperaturen deutlich unter 0 °C tritt aus folgenden Gründen auf:

1. Dehydration der Zellen während der Bildung von Eiskristallen, die mit einem starken Anstieg der Elektrolytkonzentration einhergeht und zu einem „osmotischen Schock“ führt;
2. Denaturierung von Phospholipiden von Zellmembranen;
3. mechanische Beschädigung der Zellmembran infolge der Ausdehnung während des Gefrierens der intrazellulären Flüssigkeit sowie spitzwinklige äußere und intrazelluläre Eiskristalle;
4. Thermoschock;
5. Blutstauung in der Gefrierzone und Störung der Mikrozirkulation in den Kapillaren und Arteriolen, was zu ischämischer Nekrose führt. Derzeit werden drei Methoden des lokalen Einfrierens angewendet: Applikation (die Kryosonde wird auf den zu kryodestruierenden Bereich gelegt); intra-gewebenah (die scharfe Spitze der Kryosonde wird in die tiefen Gewebeabschnitte eingeführt); Spülung der Gefrierzone mit einem Kühlmittel.

Für kryochirurgische Eingriffe wurden sowohl universelle als auch funktionsarme Geräte und Apparate für den autonomen und stationären Einsatz entwickelt. Sie verwenden verschiedene Kühlmittel – flüssigen Stickstoff, Lachgas, festes Kohlendioxid und Freon. Tests mit Freon und anderen Kühlmitteln zeigten, dass flüssiger Stickstoff (-195,8 °C) für die Kryochirurgie am besten geeignet ist.

Die Kryochirurgie wird häufig in der Gehirnchirurgie eingesetzt. 1961 wurde sie in den USA erstmals bei stereotaktischen Operationen eingesetzt, um einen genau lokalisierten Zerstörungsherd von 7–9 mm Durchmesser in den tiefen subkortikalen Strukturen des Gehirns zu erzeugen.

Pathomorphologische Veränderungen. Wie VS Pogosov et al. (1983) feststellten, bildet sich durch lokales Gefrieren eine Eiszone, die klar vom umgebenden Gewebe abgegrenzt ist. In der Zone der Eiskonglomeratbildung tritt Gewebenekrose auf, aber der Kryodestruktionsherd ist immer kleiner als die Gefrierzone. Die Kryonekrose entwickelt sich allmählich über mehrere Stunden und erreicht ihre maximale Entwicklung nach 1-3 Tagen. Bei der histologischen Untersuchung der Nekrosezone werden die Konturen der Zellelemente lange Zeit nachgezeichnet. Der Prozess endet mit der Bildung einer zarten Narbe. Wird das gewünschte Volumen der Gewebedestruktion durch eine Kryotherapie-Sitzung nicht erreicht, werden wiederholte Kryotherapie-Sitzungen durchgeführt. 1962 entwickelten die sowjetischen Wissenschaftler AI Shalnikov, EI Kandel und andere ein Gerät zur kryogenen Zerstörung tiefer Hirnformationen. Sein Hauptbestandteil ist ein dünnes Metallrohr (Kanüle) mit einem unabhängigen Reservoir, in das flüssiger Stickstoff eingefüllt und in einem Dewar-Gefäß aufbewahrt wird.

Verschiedene Gewebe reagieren unterschiedlich empfindlich auf Kryotherapie. Am empfindlichsten sind Gewebe mit hohem Wassergehalt (Parenchymorgane, Muskel- und Hirngewebe); Bindegewebe (Knochen, Knorpel, Narbengewebe) weist eine geringe Empfindlichkeit auf. Gut durchblutete Organe und Gewebe, einschließlich Blutgefäße, reagieren weniger empfindlich auf Kryotherapie als Gewebe mit geringerer Blutflussrate. Wie VS Pogosov et al. (1983) feststellten, ist das lokale Einfrieren sicher, unblutig und geht nicht mit nennenswerten Reflexreaktionen des Herz-Kreislauf-Systems einher; daher ist die lokale Kryotherapie als schonende und physiologische Methode einzustufen. Den Autoren dieser Methode zufolge ist sie die Methode der Wahl bei einigen HNO-Erkrankungen und kann in einigen Fällen erfolgreich eingesetzt werden, wenn Kontraindikationen für eine chirurgische Behandlung vorliegen; außerdem kann diese Methode mit letzterer kombiniert werden.

Es gibt verschiedene Modifikationen von Kryogeräten, die sowohl für den allgemeinen Gebrauch als auch speziell für die Kryo-Einwirkung auf einen bestimmten Bereich oder ein bestimmtes Organ entwickelt wurden. Für die Kryochirurgie der Gaumenmandeln können sowohl autonome als auch stationär betriebene Kryo-Applikatoren eingesetzt werden. Der Unterschied besteht darin, dass der autonome Kryo-Applikator einen wärmeisolierten Behälter mit 120 ml Kühlmittel und einem daran befestigten Kühlmittelleiter mit einer Arbeitsspitze kombiniert, die über ein Scharnier mit der Kanüle verbunden ist. Die Kühlung der Spitze bei Kryogeräten für die Kontakt-Kryo-Einwirkung erfolgt durch Zirkulation des Kühlmittels in der Spitze.

Kryotherapie bei chronischer Mandelentzündung. Die Kryotherapie der Gaumenmandeln wird bei Patienten mit chronischer Mandelentzündung angewendet, wenn Kontraindikationen für eine operative Entfernung der Gaumenmandeln vorliegen. Da das Vereisen der Gaumenmandeln praktisch nicht-invasiv ist und keine Schmerzen und pathologischen Reflexe auftreten, die bei einer operativen Entfernung der Mandeln auftreten, kann die lokale Vereisung bei Patienten mit schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Hypertonie Grad II–III, Herzfehlern unterschiedlicher Ätiologie, schwerer Arteriosklerose der Hirn- und Herzgefäße mit klinisch manifesten Anzeichen ihrer Insuffizienz angewendet werden. Die Autoren weisen darauf hin, dass die kryochirurgische Behandlung der Gaumenmandeln bei Erkrankungen zulässig ist, die mit Blutgerinnungsstörungen (Morbus Werlhof, Morbus Schönlein-Henoch, Hämophilie usw.), Nierenerkrankungen, Erkrankungen des endokrinen Systems, allgemeinen Neurosen mit Herz-Kreislauf-Reaktionen und in den Wechseljahren einhergehen. Darüber hinaus kann die Kryochirurgie der Gaumenmandeln bei älteren Menschen mit atrophischen Erscheinungen der oberen Atemwege, krankhaft veränderten Resten der Gaumenmandeln nach früherer Entfernung etc. die Methode der Wahl sein.

Der kryochirurgische Eingriff an den Gaumenmandeln wird in einem Krankenhaus durchgeführt. Zwei Tage vor der Operation werden dem Patienten Beruhigungsmittel und Tranquilizer verschrieben. Bei Bedarf werden die Funktionen des Herz-Kreislauf-Systems, des Blutgerinnungssystems usw. korrigiert. Die präoperative Vorbereitung erfolgt wie bei der Tonsillektomie. Die Operation wird unter örtlicher Betäubung durchgeführt (Applikation von 2 ml 1%iger Dicainlösung, Infiltration durch den Vorderbogen in den Retrotonsillenraum von 10 ml 1%iger Novocain- oder Lidocainlösung).

Die Kryotherapie wird mit einem chirurgischen Kryoapplikator durchgeführt. Durch den Schlauch wird eine Kanüle, die entsprechend der Größe der Gaumenmandel ausgewählt wird, bis zum distalen Ende des Schlauchs geführt. An dessen Ende wird die mit dem Kryoapplikator gelieferte Spitze über einen Scharnierhalter befestigt. Das Lumen des Schlauchs sollte die an der Kanüle befestigte Spitze frei passieren. In diesem Zustand ist das Gerät für die Kryotherapie bereit. Die Spitze sollte der gefrorenen Oberfläche der Mandel entsprechen und einen engen Kontakt mit ihr gewährleisten. Unmittelbar vor der Kryotherapie wird der Behälter des Kryoapplikators mit flüssigem Stickstoff gefüllt. Der Eingriff beginnt, wenn die Spitze auf eine Temperatur von -196 °C abkühlt; dieser Zeitpunkt entspricht der Bildung transparenter Tropfen flüssiger Luft auf der Oberfläche der Spitze. Das lokale Einfrieren der Mandeln erfolgt im Zwei-Zyklen-Verfahren, d. h. während der Operation wird jede Mandel zweimal eingefroren und wieder aufgetaut. Der gesamte Eingriff besteht aus sechs Schritten:

1. Nachdem die Temperatur der Spitze auf das erforderliche Niveau gebracht wurde, wird das Röhrchen an die Oberfläche der Mandel gebracht und dort fixiert;
2. Führen Sie die Kanüle mit der Spitze entlang des Rohrs in Richtung Mandel vor und drücken Sie sie fest gegen diese.
3. die Mandeln 2–3 Minuten lang einfrieren;
4. Entfernen des Applikators mit der Spitze aus dem Oropharynx;
5. Auftauen der Mandeln;
6. Rohrentfernung.

Die Kryoanwendung bei chronischer Mandelentzündung erfordert spezielle Kenntnisse und Fähigkeiten, die nicht weniger komplex und präzise sind als die einer Tonsillektomie. Vor der Kryoanwendung wird die Mandeloberfläche gründlich mit einem Mulltupfer getrocknet, da sich sonst zwischen Spitze und Mandel eine Eisschicht bildet, die den Wärmeübergang von der Gaumenmandel zur Spitze verhindert. Die Position des Kryoapplikators und des Schlauchs im Verhältnis zur Oberfläche der Gaumenmandel bleibt während des Einfrierens unverändert. Besteht kein enger Kontakt zwischen Mandel und Spitze, erfolgt nur ein oberflächliches Einfrieren; zu hoher Druck auf den Applikator führt dazu, dass die gekühlte Spitze tief in die Mandel eindringt und vom gefrorenen Gewebe „eingefangen“ wird. In diesem Fall wird die Operation unkontrollierbar, da es nach der Gefrierzeit (2–3 Minuten) nicht mehr möglich ist, die Spitze zu entfernen (4. Operationsschritt) und die Kryoanwendung rechtzeitig zu beenden. Dies führt zu erheblichen reaktiven Veränderungen im Mandelbereich, an der Seitenfläche des Rachens und des Oropharynx sowie zu einer ausgeprägten allgemeinen Reaktion des Körpers (starke Halsschmerzen, Lähmung des weichen Gaumens und der Zunge, deutlicher Anstieg der Körpertemperatur usw.). Eine nicht ausreichend feste Befestigung des Schlauchs an der Mandeloberfläche führt dazu, dass Speichel in die Kryotherapiezone gelangt und die Spitze an der Mandel einfriert, sowie zur Ausbreitung der Gefrierzone über die Mandel hinaus.

Nach Ablauf der Gefrierzeit wird nur der Applikator (die Kanüle mit der daran befestigten Spitze) aus dem Oropharynx entfernt, der Schlauch bleibt (wie beim Einfrieren) auf der Mandel fixiert und sein Lumen mit einem Schwamm oder Watte verschlossen. Die durch den Schlauch von der umgebenden warmen Luft und dem Gewebe isolierte Mandel taut innerhalb von 4–5 Minuten auf. Nach dem ersten Kryotherapiezyklus an der rechten Mandel wird derselbe Zyklus an der linken Mandel durchgeführt. Anschließend wird in derselben Reihenfolge der zweite Gefrierzyklus zuerst an der rechten, dann an der linken Mandel wiederholt.

Nach der Kryotherapie treten die folgenden optischen und strukturellen Veränderungen an den Mandeln auf. Unmittelbar nach dem Einfrieren verfärbt sich die Mandel weiß, schrumpft und verdichtet sich. Nach dem Auftauen schwillt sie an und es kommt zu einer paretischen Gefäßerweiterung, wodurch der Eindruck entsteht, die Mandel sei mit Blut gefüllt. Aus den Lakunen tritt seröser Ausfluss aus. In den nächsten Stunden nimmt die Hyperämie zu und die Mandel verfärbt sich bläulich-violett. Einen Tag später bildet sich auf ihrer Oberfläche ein dünner weißer nekrotischer Belag mit einer deutlichen Abgrenzungslinie. Nach 2–3 Tagen klingt die Schwellung der Mandel ab, der nekrotische Belag verdichtet sich und wird grau. Nach 12–21 Tagen ist die Mandeloberfläche geklärt. Bei vollständiger Zerstörung der Gaumenmandel bildet sich in der Nische eine dünne, zarte, kaum wahrnehmbare Narbe, die den Bogen und den weichen Gaumen nicht deformiert. Bei teilweiser Zerstörung der Gaumenmandeln ist kein Narbengewebe erkennbar. Um einen positiven therapeutischen Effekt zu erzielen, empfehlen VS Pogosov et al. (1983), die Kryotherapiesitzung nach 4–5 Wochen zu wiederholen, um die Zerstörung des Großteils des Mandelgewebes zu erreichen.

Die Wirksamkeit der Kryochirurgie bei chronischer Mandelentzündung hängt von mehreren Faktoren ab. Sie wird vor allem durch die Tiefe der Zerstörung des Mandelgewebes bestimmt. Bei ausreichend vollständiger Eliminierung pathologisch veränderter Teile verschwinden die klinischen Symptome einer chronischen Mandelentzündung, einschließlich Rückfällen, Exazerbationen und Anzeichen eines Tonsillokardialsyndroms, oder werden abgeschwächt. Metatonsilläre Komplikationen rheumatoider, kardialer, renaler usw. Natur hören auf, fortzuschreiten und werden effektiver einer entsprechenden Spezialbehandlung unterzogen.

Experten, die sich mit der Kryotherapie der Gaumenmandeln befassen, raten von der Anwendung dieser Methode bei großen Mandeln und bei Vorhandensein einer ausgeprägten, mit der Mandel verwachsenen Dreiecksfalte ab. Liegen keine Kontraindikationen für eine Tonsillektomie vor, sollte dieser Methode bei der Behandlung einer chronischen Mandelentzündung Vorrang eingeräumt werden.

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