Chirurgische Behandlung von chronischer Tonsillitis

Semi-chirurgische Methoden sind nur in den Fällen wirksam, wenn sie entsprechend den entsprechenden Indikationen und ohne signifikante pathologische Veränderungen im Parenchym der Mandeln und Metatonsillarkomplikationen durchgeführt werden. Im Wesentlichen sollten sie auf eine Hilfsmethode verwiesen werden, die die nachfolgende nichtoperative Behandlung optimiert. Es zielt vor allem darauf ab, Lakunen aufzudecken und deren Entleerung aus Detritus, eingekapselten Abszessen und der Eliminierung eingeschlossener Räume in den Amygdala-Geweben zu erleichtern. Dazu wurden in den vergangenen Jahren Galvanokaustik, Diathermokoagulation und Sezieren von Lakunen eingesetzt. Derzeit bleibt nur die Präparation von Lakunen in der lacunaren Form der chronischen Tonsillitis relevant.

Dazu wird eine von zwei Methoden angewandt: Präparation der Lakune mittels eines speziellen schmalen Skalpells (Lacunotoma), das in Form eines Geflechts oder galvanokaustischer Methode gekrümmt ist. In beiden Fällen am Vorabend der Intervention ist es ratsam, die Lakunen zu waschen und sie von pathologischen Inhalten zu befreien. Unmittelbar vor dem Eingriff wird die Lakune erneut mit einer kleinen Menge antiseptischer Lösung (Furacilin oder Antibiotikum) gewaschen und nach Anästhesie wird eine der oben genannten Methoden angewandt. Bei der Verwendung von Lacunotoma wird seine Klinge tief in die Lakune eingeführt, wobei versucht wird, ihren Boden zu erreichen und von außen nach außen zu zerschneiden, wodurch die Tonsille entlang des Verlaufs der Krypta gespalten wird. Dieselbe Manipulation wird mit den anderen Lücken durchgeführt, die für diese Methode verfügbar sind. Um eine Verschmelzung der Wundflächen zu vermeiden, werden sie mehrere Tage mit 5% Silbernitratlösung geschmiert. Wenn die Lakune nicht bis auf den Grund durchtrennt wird, besteht die Gefahr, den ungelösten Teil des Narbengewebes zu isolieren und einen geschlossenen Raum zu schaffen - geschlossene Infektionsherde und allergischer Organismus. In diesen Fällen wird die kompensierte Mandelentzündung allmählich dekompiliert und der Zustand des Patienten verschlechtert sich.

Die Lacunotomie mit Galvanokaustik wird wie folgt durchgeführt. Nach der oben beschriebenen Präparation wird eine gekrümmte Sonde in die Lakune hineingebogen und ausgehend vom Eingang der Lakune allmählich durch ihren glühenden Kauter bis zum Ende der Sonde zerstückelt. Bei Bedarf wird der galvanische Kauter bis zu einer Tiefe von 2-3 mm vorgeschoben (nicht mehr!), Um den Grund der Krypta zu erreichen.

Chirurgische Methoden zur Behandlung von chronischer Tonsillitis und physiologische Hypertrophie der Mandeln.

Seit der Zeit von Hippokrates und Celsus wird die chirurgische Behandlung chronischer Erkrankungen der Mandeln praktiziert. Also, Aulus Cornelius Celsus, der am Ende des 1. Jahrhunderts lebte. BC. E. Und in der ersten Hälfte des ersten Jahrhunderts. N. E., erzeugen die Entfernung des Tonsillen Nagels des Zeigefingers oder mit einem Skalpell geschnitten, während Narbe modifizierten Kapseln in 10-er Jahren des letzten Jahrhundert vor Christus „wieder“. E. Etius (Oetius) entfernte aus Angst vor Blutungen nur den freien Teil der Gaumenmandeln. Er empfahl nach dem Entfernen der Mandeln den Hals mit gekühltem Essigwasser abzuspülen. Paul von Engin (Paul dc Engina), der um 750 n. Chr. Praktizierte. E., reduziert die Indikation für die Entfernung von Gaumenmandeln auf ein Minimum. Abulkar (Abulkar) zu Beginn des II Millennium den Betrieb beschreibt die Tonsillen des Entfernens wie folgt: Der Kopf des Patienten zwischen der Knieoperation eingespannt ist, die Hilfskraft, die Zunge nach unten drückt, werden die Tonsillen durch einen Haken eingefangen und Schneiden mit einer Schere oder ein Messer mit einer bogenförmigen Klinge. Sushruta - der große alte indische Arzt und Wissenschaftler - Lexikographen, einer der Compiler von Ayurveda, bevor Abulkara vorgeschlagen, die Streichung der Mandeln durch seinen Haken zu erfassen und die sichel Messer schneiden.

Während des frühen Mittelalters, bis zum 14. Jahrhundert, gab es eine Tendenz zur allgemeinen Entfernung von Mandeln als Allheilmittel für viele Krankheiten (übrigens von einigen Therapeuten in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wiederbelebt). Um 1550 verwendete der französische Arzt J. Guillemeau als erster eine Drahtschlaufe, um hypertrophierte Mandeln zu entfernen, deren Prinzip bis heute erhalten ist. Um 1900 wurde diese Methode vom Italiener Ficano und dem Franzosen Vacher perfektioniert.

Kryochirurgie von Gaumenmandeln. Kryochirurgie ist eine Methode der lokalen Exposition gegenüber niedrigen Temperaturen für die Zerstörung und Entfernung von pathologisch veränderten Geweben. Wie E.I.Kandel (1973) stellt fest, einer der Gründer des nationalen Kryochirurgie, versucht, die Kälte zu verwenden Gewebe zu zerstören in den 40er Jahren des XX Jahrhunderts aufgenommen wurden. Wenn der US Chirurg T.Frey lang bei inoperablen Patienten gekühlt Krebserkrankungen und empfangen werden, zwar eine vorübergehende, aber spürbare Verlangsamung des Wachstums und sogar Zerstörung von Tumoren.

Das Verfahren ermöglicht es, ein gegebenes Gewebevolumen sowohl auf der Körperoberfläche als auch in der Tiefe eines jeden Organs vollständig zu zerstören; verursacht keine Schäden an umliegenden gesunden Zellen. Foci der Kryodestruktion heilen in der Regel ohne die Bildung von großen Narben, große kosmetische Defekte. In der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde wird die Kryochirurgie zur Entfernung von Mandeln und Tumoren des Kehlkopfes eingesetzt. Der Tod von Zellen unter dem Einfluss der Temperatur ist aus folgenden Gründen viel niedriger als 0 ° C:

1. Dehydration von Zellen während der Bildung von Eiskristallen, was mit einem starken Anstieg der Konzentration von Elektrolyten einhergeht und zum "osmotischen Schock" führt;
2. Denaturierung von Phospholipiden von Zellmembranen;
3. mechanische Schädigung der Zellmembran als Folge der Expansion, wenn die intrazelluläre Flüssigkeit gefriert, sowie akute äußere und intrazelluläre Eiskristalle;
4. Thermoschock;
5. Stauung von Blut in der Gefrierzone und Störung der Mikrozirkulation in Kapillaren und Arteriolen, was zu ischämischer Nekrose führt. Derzeit werden drei Methoden zum lokalen Einfrieren angewendet: Anwendung (die Kryosonde wird auf dem zu kryodestrudierenden Bereich installiert); interstitiell (die scharfe Spitze der Kryosonde wird in die tiefen Gewebeschnitte injiziert); Kältemittel Kältezone.

Für den kryochirurgischen Eingriff wurden Vorrichtungen und Vorrichtungen geschaffen, die universell sind und einen engen funktionellen Zweck für autonome und stationäre Anwendungen haben. Sie verwenden verschiedene Kältemittel - flüssigen Stickstoff, Lachgas, festes Kohlendioxid, Freon. Der Versuch mit Freon und anderen Kältemitteln zeigte, dass flüssiger Stickstoff für die Kryochirurgie am besten geeignet ist (-195,8 ° C).

Die kryochirurgische Methode wird häufig für Operationen am Gehirn verwendet. Im Jahr 1961 wurde es erstmals in den USA bei stereotaktischen Operationen eingesetzt, um eine streng lokalisierte Destruktionsstelle 7-9 mm in tiefen subkortikalen Strukturen des Gehirns zu schaffen.

Pathomorphologische Veränderungen. Wie von V. Pogosov et al. (1983) wird durch lokales Gefrieren eine Eiszone gebildet, die vom umgebenden Gewebe deutlich abgegrenzt ist. In der Zone der Bildung des Eiskonglomerats tritt Gewebsnekrose auf, aber das Kryodestruktionszentrum ist immer kleiner als die Gefrierzone. Kryonekrose entwickelt sich allmählich über mehrere Stunden und erreicht ihre maximale Entwicklung in 1-3 Tagen. Bei der histologischen Untersuchung der Nekrosezone werden die Konturen der zellulären Elemente lange Zeit verfolgt. Der Prozess endet mit der Bildung einer sanften Narbe. Wenn als Ergebnis einer Kryo-Expositionssitzung die beabsichtigte Menge an Gewebezerstörung nicht erreicht wird, werden wiederholte Kryo-Effekte durchgeführt. Im Jahr 1962 schufen die sowjetischen Wissenschaftler AI Shalnikov, EI Kandel und andere ein Gerät zur kryogenen Zerstörung tiefer Hirnformationen. Sein Hauptteil ist eine dünne Metallröhre (Kanüle) mit einem autonomen Reservoir, in dem flüssiger Stickstoff gespeichert ist, der in einem Dewar-Gefäß gelagert wird.

Verschiedene Gewebe haben unterschiedliche Empfindlichkeit gegenüber Kryoprotektion. Die empfindlichsten Gewebe eine große Menge an Wasser (parenchymatösen Organe, Muskeln und Hirngewebe enthalten ;. Niedrige Empfindlichkeit hat ein Bindegewebe (Knochen, Knorpel, Narbengewebe) Organe und Gewebe sind gut mit Blut, einschließlich Blutgefäßen zugeführt wird, sind weniger empfindlich kriovozdejstvie als ein Stoff mit einer niedrigeren Rate von Blut hindurchströmende. Wie angemerkt V.S.Pogosov et al. (1983), nicht von signifikanten Reflexreaktionen begleitet serdech lokalen Einfrierens sicher, unblutigen, aber das Kreislaufsystem, also eine lokale Kryotherapie sollte auf den sanften und physiologischen Methoden bezeichnet werden. Nach Ansicht der Autoren dieser Methode ist es das Mittel der Wahl bei einigen Erkrankungen der oberen Atemwege und in einigen Fällen kann es erfolgreich mit Gegenanzeigen zur Operation verwendet werden, zusätzlich kann dieses Verfahren in Kombination mit letzterem verwendet werden.

Es gibt verschiedene Modifikationen von Kryopresourcen, die für den allgemeinen Gebrauch und speziell für die Kryoexposition zu einem bestimmten Bereich oder Organ geschaffen wurden. Für Kryochirurgie von Gaumenmandeln können als in sich geschlossene Kryoapplikatoren und Applikatoren im stationären Modus verwendet werden. Der Unterschied zwischen ihnen liegt darin, dass die autonome krioapplikator einen isolierten Tank integriert das Kühlmittel enthält, ein Fassungsvermögen von 120 ml, mit daran anbringbaren kasholi Leiterkältearbeitsspitze mit der Kanüle gekoppelt ist mittels eines Scharniers. Die Kühlung der Spitze in Kryo-Instrumenten für Kontakt-Kryo-Exposition wird aufgrund der Zirkulation von Kühlmittel in der Spitze erreicht.

Kryogene Reaktion bei chronischer Tonsillitis. Kryo-Behandlung auf den Gaumenmandeln ist bei Patienten mit chronischer Tonsillitis mit Gegenanzeigen verwendet Mandeln operativ zu entfernen. Praktisch nicht-invasive Art und Weise unter Berücksichtigung die Tonsillen und die Abwesenheit von Schmerz und pathologische Reflexe entstehen während chirurgischer Verfahren Tonsillektomie, lokales Einfrieren sie bei Patienten mit schweren Erkrankungen des kardiovaskulären Systems wie Hypertonie II-III-Ebene, verschiedenen Krankheitsursachen Herzerkrankungen verwendet werden, um einfrieren zerebrale Arteriosklerose und Herz mit klinisch manifestierte Symptomen ihrer Krankheit zum Ausdruck gebracht. Die Autoren zeigen, dass die Verwendung von kryochirurgischen Wirkung gegen Mandeln zulässig bei den mit Blutungsstörungen assoziierter Krankheiten (Thrombozytopenie Krankheit, Henoch -. Henoch, Hämophilie und andere), Nierenerkrankungen, Hormonsystem, in der Regel kardiovaskuläre Reaktionen Neurose Menopause. Darüber hinaus Kryotherapie auf den Mandeln kann die Methode der Wahl bei älteren Menschen, wenn sie atrophische Erscheinungen in den oberen Atemweg haben, das Vorhandensein von anormalen Rückständen Mandeln nach ihnen in der Vergangenheit und andere zu entfernen.

Das Verfahren zur kryochirurgischen Intervention an Gaumenmandeln wird unter stationären Bedingungen durchgeführt. Für 2 Tage vor der Operation werden dem Patienten Sedativa und Beruhigungsmittel verordnet, wenn nötig, die Funktionen des Herz-Kreislauf-Systems, des Blutgerinnungssystems usw. Korrigiert. Die präoperative Vorbereitung ist die gleiche wie bei der Tonsillektomie. Die Operation wird unter örtlicher Betäubung durchgeführt (Applikation von 2 ml 1% iger Dicainlösung, Infiltration durch den vorderen Zahnbogen in den zamindalischen Raum, 10 ml 1% ige Lösung von Novocain oder Lidocain).

Kryotherapie erzeugen chirurgische krioapplikatorom mit einem Rohr, durch das das distale Ende des Rohrs geleimtes Tonsillen ist, fed Kanüle, durch die das Ende des Gelenkverriegelungsspitze angebracht krioapplikatoru befestigt. Das Lumen der Röhre muss frei durch die an der Kanüle befestigte Spitze verlaufen. Das in diesem Zustand montierte Gerät ist bereit für die Tieftemperaturbelichtung. Die Spitze sollte der Gefrierfläche der Amygdala entsprechen und einen engen Kontakt mit der Amygdala gewährleisten. Unmittelbar vor der Kryoaktion ist das Kryoapplikatorreservoir mit flüssigem Stickstoff gefüllt. Der Vorgang beginnt, wenn die Spitze auf eine Temperatur von 196 ° C abgekühlt ist; Dieser Zeitpunkt entspricht der Bildung von transparenten Tropfen flüssiger Luft auf der Oberfläche der Spitze. Das lokale Einfrieren der Amygdala wird durch ein Zwei-Zyklen-Verfahren durchgeführt, d. H. Während der Operation wird jede Mandel zweimal eingefroren und aufgetaut. Das gesamte Verfahren besteht aus 6 Phasen:

1. nachdem die Temperatur der Spitze auf das gewünschte gebracht ist, wird das Rohr an die Oberfläche der Amygdala gebracht und darauf fixiert;
2. die Kanüle mit der Spitze entlang der Röhre zur Amygdala vorschieben und fest gegen diese drücken;
3. Einfrieren der Amygdala für 2-3 Minuten;
4. Entfernung des Applikators mit einer Spitze aus dem Oropharynx;
5. Auftauen der Mandeln durchführen;
6. Entfernung der Röhre.

Die Durchführung des Verfahrens der Kryoapplikation bei chronischer Tonsillitis erfordert besondere Kenntnisse und Fähigkeiten, nicht weniger komplex und präziser als bei der Tonsillektomie. Bevor die Prozedur krioapplikatsii Oberfläche Tonsillen vorsichtig mit einer Gaze-Kugel getrocknet, sonst zwischen der Spitze und dem Amygdala Eisschicht gebildet ist, die verhindert, dass die Wärmeübertragung Gaumenmandel Spitze. Die Position des Kryoapplikators und des Röhrchens während des Einfrierens relativ zur Oberfläche der Gaumenmandel bleibt unverändert. Bei fehlendem engen Kontakt zwischen der Amygdala und der Spitze tritt nur ein oberflächliches Einfrieren auf; Übermäßiger Druck auf den Applikator führt zu einem tiefen Eintauchen der gekühlten Spitze in die Amygdala und zum "Einfangen" mit gefrorenem Gewebe. In diesem Fall wird die Operation unhandlich, weil es nach dem Aussetzen des Gefrierens (2-3 Minuten) unmöglich ist, die Spitze zu entfernen (Stufe 4 der Operation) und die Kryobelastung rechtzeitig zu stoppen. Dies führt zu erheblichen Veränderungen in der reaktiven Tonsillen, des Rachens Seitenfläche und der Mund-Rachenraum und die Reaktion durch die allgemeine Körper (starke Schmerzen im Hals, Parese des weichen Gaumens und der Zunge, einem deutlichen Anstieg der Körpertemperatur, etc.) zum Ausdruck gebracht. Bündelader Fixierung an der Oberfläche der Tonsillen führt zum Eindringen von Speichel in cryoexposure primorazhivaniyu Zone und der Spitze der Amygdala, sowie über die Gefrierzone Tonsillen auszubreiten.

Nach der Belichtung des oropharyngealen Gefrierens entfernt nur den Applikator (mit Kanülenspitze daran befestigt ist), und auf dem Rohr befestigt Amygdala gelassen wird (sowohl während Einfrierens) und das Lumen Schwamm oder Baumwolle zu schließen. Die Amygdala, isoliert durch die Röhre aus der umgebenden warmen Luft und Gewebe, taut für 4-5 Minuten auf. Nach dem Ende des ersten Zyklus der Kryotherapie an der rechten Mandel wird derselbe Zyklus an der linken Mandel durchgeführt. Wiederholen Sie dann in derselben Reihenfolge den zweiten Gefrierzyklus zuerst rechts und dann links.

Nach Kryobelastung in Tonsillen treten folgende visuelle und strukturelle Veränderungen auf. Sofort nach dem Einfrieren wird die Amygdala weiß und nimmt ab und wird dicht. Nach dem Auftauen - geschwollen - kommt es zur paretischen Ausdehnung der Gefäße, wodurch der Eindruck entsteht, die Amygdala sei mit Blut gefüllt. Aus den Lakunen tritt eine klaffende Entladung. In den nächsten Stunden nimmt die Hyperämie zu und die Amygdala nimmt eine cyanotisch-violette Farbe an. Einen Tag später erscheint eine dünne weiße nekrotische Plaque mit einer deutlichen Abgrenzungsgrenze auf ihrer Oberfläche. Nach 2-3 Tagen verschwindet die Schwellung der Amygdala, nekrotische Plaque wird dichter und wird grau. Nach 12-21 Tagen ist die Oberfläche der Amygdala geklärt. Bei vollständiger Zerstörung der Gaumenmandel in der Nische bildet sich eine dünne, zarte, nicht wahrnehmbare Narbe, die den Bogen und den weichen Gaumen nicht verformt. Bei partieller Zerstörung der Gaumenmandeln wird Narbengewebe nicht festgestellt. Um eine positive therapeutische Wirkung zu erzielen, haben V. Pogosov et al. (1983) empfehlen, die Kryoexpositionssitzung in 4-5 Wochen zu wiederholen, um den größten Teil des Amygdalagewebes zu zerstören.

Die Wirksamkeit der Kryochirurgie bei chronischer Tonsillitis hängt von mehreren Faktoren ab. Vor allem wird es durch die Tiefe der Zerstörung der Amygdala bestimmt. Bei ausreichend vollständiger Elimination pathologisch veränderter Teile verschwinden die klinischen Anzeichen einer chronischen Tonsillitis, einschließlich Rückfällen, Exazerbationen, Anzeichen eines Tonsillokardialsyndroms, oder werden schwach exprimiert. Metatonzilläre Komplikationen des rheumatoiden, kardialen, renalen, etc. Charakters hören auf voranzukommen und werden durch entsprechende spezielle Behandlung wirksamer behandelt.

Spezialisten, die das Problem der Kälteexposition auf Gaumenmandeln untersuchen, empfehlen nicht, diese Methode in Tonsillen von großer Größe und in Gegenwart eines ausgeprägten, dreieckigen gefaltet mit der Amygdala zu verwenden. Wenn es keine Kontraindikationen für die Tonsillektomie gibt, sollte die Priorität bei der Behandlung der chronischen Tonsillitis genau auf diese Methode gelegt werden.

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